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葉進主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 兒科 （1）生長發(fā)育加速：由于營養(yǎng)的改善、家庭生活條件優(yōu)越、疾病減少等因素的作用，兒童生長和發(fā)育出現(xiàn)了加速趨勢，導致性發(fā)育提前及性早熟者增多。（2）環(huán)境類激素作祟： 近年來國外有大量文獻報告，洗滌劑、農藥及塑料工業(yè)向環(huán)境排放的物質及其分解產物，可在自然界產生一系列類激素污染物。如洗滌劑中的烷基化苯酚類，制造塑料制品過程中使用的添加劑、增塑劑鄰苯二甲酸酯類及雙酚A等，多達七十余種，這些物質每天都被大量排放到環(huán)境中。 此外，有機氯農藥雖然目前已很少使用，但是當時的大量施放，至今在土壤、水及植物中的殘毒量仍然較高，這些污染物在自然界降解到一定程度后，被發(fā)現(xiàn)具有雌激素樣的活性。它們在自然界中的濃度雖低，但是相互間的聯(lián)合協(xié)同作用甚強。如果污染水源、食物或經皮膚吸收，被兒童攝入，即可引起生殖器官及骨骼的發(fā)育異常。因此，環(huán)境類激素污染物可作為假性性早熟的直接病因。如果在胚胎早期受到此類物質的作用還可導致性別分化障礙。（3）盲目進補：性早熟與太講究進補有關。煲湯是非常具有代表性的廣東食文化，也是廣東人的烹飪強項。他們當中有許多人在煲湯時將動物內臟一起煲，其中動物的甲狀腺、性腺等內分泌腺體含有激素物質，通過進餐可進入人體。另外，有些家長不分析兒童厭食的真正原因，盲目地給不愛吃飯的孩子服用可以增強食欲的保健品。殊不知，一般能夠增加食欲的保健品常常含有激素成分，長期服用，可引起兒童血液中激素水平上升，進而導致性早熟。當今社會，有很多因素可造成性早熟。外周性性早熟有兩大原因，一個是內源性的，一個是外源的。外源性的如誤食避孕藥，過量攝入補品、保健品等。內源性的，多因體內有腫瘤，特別是性腺的腫瘤?，F(xiàn)在，由食物及環(huán)境因素導致的假性性早熟近年來增長尤為明顯。（4）誤服避孕藥：一位5歲的小女孩，以為媽媽服的避孕藥是好吃的糖丸，便在媽媽不注意的時候吃了6丸，結果來了月經。當時家長很緊張，到醫(yī)院后經對女孩進行內分泌檢查，測出雌激素增高。這種現(xiàn)象已屢見不鮮，尤其在農村發(fā)生較多。雖然經過藥物調整治療，女孩的病情得到了緩解，但家長們一定要引以為戒，千萬要把避孕藥放在兒童拿不到的地方。否則，即使是七八歲的孩子，哪怕只吃1丸也有可能誘發(fā)性早熟。（5）過早的心理刺激： 隨著電視、VCD等的普及，一些兒童很早就可以從影視里接觸一些超越其心理年齡的行為畫面。從統(tǒng)計資料看，較閉塞地區(qū)比開放地區(qū)的性早熟患者要少得多，農村患兒明顯少于城市患兒，農村女孩較城市女孩月經初潮年齡明顯滯后，這些都是心理因素起作用的明證。（6）受某些疾?。ㄈ顼B內腫瘤、遺傳等因素）的影響：家長們要注意觀察兒童的發(fā)育情況，特別是毛發(fā)、生殖器、胡須、喉結等是否過早發(fā)育。一旦發(fā)現(xiàn)孩子過早出現(xiàn)第二性征，應該及時到內分泌科檢查診治，以免病情發(fā)展。（7）激素水果可導致兒童性早熟：細心的家長會發(fā)現(xiàn)，近年來市場上的水果個頭越來越大，但買回來一嘗，可能會大失所望。這是因為這些水果使用了含有激素的肥料。那么如何辨認激素水果呢？一般來說，凡是激素水果，其形狀特大且異常，外觀色澤光鮮，果肉味道平淡。反季節(jié)蔬菜和水果幾乎都是激素催成的，如早期上市的長得特大的草莓、外表有方棱的大獼猴桃，大都是打了膨大劑；果梗是紅色的荔枝和切開后瓜瓤鮮紅卻瓜子不熟、味道不甜的西瓜等，多是施用了催熟劑；一些特大的無籽大葡萄多是因為噴了雌激素的結果。（8）光線過度使兒童早熟：光線也是導致性早熟的重要原因之一。人腦中的松果體分泌褪黑激素，一旦分泌增多時，便抑制人類性腺的發(fā)育。醫(yī)學家研究發(fā)現(xiàn)，松果體細胞受光線的影響，黑暗能增強它的活動，光明則起抑制作用。人類的松果體一般在兒童中期發(fā)育至高峰，從而抑制了性腺的過早發(fā)育。但從7—10歲起，松果體開始逐漸退化，性機能隨之慢慢增強。兒童若受過多的光線照射，會通過減少松果體褪黑激素的分泌，導致性早熟。這種增加的光照，既可來自陽光，也可來自燈光，尤其是人造燈光的廣泛應用，更是極大地改變了人們的生活規(guī)律。據(jù)統(tǒng)計，近百年來，女性成熟年齡不斷提前，差不多每12年提前4個月，男性性成熟年齡也大為提前，其燈光的影響絕不可等閑視之 。（9）時尚飲食吃出性早熟：大量的調查表明，許多食物與性早熟有關。性早熟的孩子都愛吃肉(各種肉類)、兒童營養(yǎng)液和食品、保健品和補品，雖然這些林林總總的食物都可能是“嫌疑”，但是迄今用研究證實的只有人參蜂王漿，它的確造成了兒童的性早熟。專業(yè)人員認為，食物尤其是肉類中的一些激素，比如，雌激素、生長激素、各種抗生素、食物添加劑、催熟蔬菜、水果的各種催熟劑(如乙烯利和脫落酸)等等，不僅與兒童性早熟有關，也與青春期發(fā)育提前和今天的各種文明病，如癌癥、糖尿病、心血管病等有關。禽肉，特別是禽頸，現(xiàn)今市場上出售的家禽，絕大部分是用拌有快速生長劑的飼料喂養(yǎng)的，禽肉中的“促熟劑”殘余主要集中在家禽頭頸部分的腺體中，因此，吃雞、鴨、鵝的頸部，就成為“促早熟”的高危行為。反季節(jié)蔬菜和水果，冬季的草莓、葡萄、西瓜、西紅柿等，春末提前上市的梨、蘋果、橙和桃，幾乎都是在“促熟劑”的幫助下才反季或提早成熟，一定要避免給幼兒食用。油炸類食品，特別是炸雞、炸薯條和炸薯片，過高的熱量會在兒童體內轉變?yōu)槎嘤嗟闹?，引發(fā)內分泌紊亂，導致性早熟；而且，食用油經反復加熱使用后，高溫使其氧化變性，也是引發(fā)“性早熟”的原因之一。每周光顧洋快餐兩次以上，并經常食用油炸類膨化食品的兒童，“性早熟”的可能性是普通兒童的2.5倍。某些兒童口服液，針對兒童市場的很多標榜“長高長壯”的補劑和口服液，相當部分含有激素成分。這些激素使孩子在五六歲時長得比同齡兒童高大壯實，其骨齡已達8歲或10歲。而等孩子進入正常發(fā)育階段時，反而不見長了?？扇胨幍拇笱a類食品包括冬蟲夏草、人參、桂圓干、荔枝干、黃芪、沙參等。中醫(yī)指出，越是大補類的藥膳，越易改變孩子正常的內分泌環(huán)境，造成其身心發(fā)展不平衡。（10）社會環(huán)境的影響：現(xiàn)在社會上的各種傳播媒體，如電視、電影、報刊、雜志等內容中，與性有關的內容比以前顯著增多，兒童耳濡目染，不自主地被潛移默化，他們比上一代人普遍“開化”得早。由于人的大腦皮層與下丘腦之間存在豐富的神經聯(lián)系，所以會造成下丘腦—垂體—性腺軸的啟動相應提前。2013年04月12日
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肖園主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 兒內科 每年寒暑假期間，總是兒科內分泌?？谱罘泵Φ臅r候，其中由“性早熟”前來帶孩子就診的家長可以說是絡繹不絕。只不過最終診斷為性早熟并需要治療的只是其中一小部分。一方面由于現(xiàn)在家長較之幾年前對孩子的健康發(fā)育越來越重視，另一方面發(fā)病率確實在增高（部分新聞報道上海地區(qū)發(fā)病率為1%，暫時只見新聞報道，未查閱到相關文獻；之前普遍認為性早熟的發(fā)病率為0.6%）。在就醫(yī)過程中，家長們除了關心性早熟的后果以及是否需要治療以外，問的最多的就是一句“為什么？”。從網絡上搜索到的答案不僅五花八門，而且似乎和吃總脫不了關系：可樂、漢堡等垃圾食品首當其沖；各種滋補品紛至沓來；嬰兒奶粉經常躺槍；環(huán)境污染難辭其咎……不一而足。那么在兒科內分泌醫(yī)生眼里，性早熟的原因究竟是什么？不同類型的性早熟病因不同我們常把性早熟簡單的分為兩類：一類稱作外周性性早熟，也叫假性性早熟；另一類稱做中樞性性早熟，也做真性性早熟。前一類的病因大都比較明確，如誤服藥物、分泌性激素的腫瘤、性腺（卵巢、睪丸）不受高級神經中樞控制而自主激活等。對于真性性早熟，情況更加復雜，可以由其他疾病引起（器質性），但是大多數(shù)情況還是特發(fā)性的（即找不到其他病因）。當然性別不同，情況也不同。男孩子真性性早熟，器質性疾病是主要原因，可以占到25%~90%不等，常見的病因如下丘腦錯構瘤（這不是真正意義上的腫瘤）、顱腦外傷、中樞神經系統(tǒng)感染、放化療等等；而女孩子的真性性早熟大都找不到病因，即特發(fā)性，這約占70%~98%。因此，當您詢問醫(yī)生性早熟的原因時，很可能得到的答案是“說不清”或“不知道”！青春發(fā)育的啟動機制是一個非常復雜的神經-內分泌調控過程。即使人們已經發(fā)現(xiàn)一些體內的細胞因子、激素的變化可提示或證實青春期的到來，但對于為何在某一時段，這些因子出現(xiàn)特征性改變的機制還不清楚。連正常情況下青春發(fā)育的機制都沒有完全闡明，何況異常情況下的性早熟呢？這些因素和性早熟的發(fā)生相關雖然性早熟確切的原因目前還不清楚，但通過一些橫斷面的調查研究，有些因素看起來和性早熟的發(fā)生是有一定關聯(lián)的。性別：女孩子較易發(fā)生性早熟。一般認為女孩子中樞性性早熟的發(fā)病是男孩子的10倍左右。當然，不同的研究結果有差異，但兩性比例幾乎集中在3:1~23:1（女：男）。遺傳：青春發(fā)育有顯著的遺傳傾向，包括性早熟和性發(fā)育延遲。媽媽初潮早，一般女兒的發(fā)病年齡也早。而且在一些性早熟的家系中也發(fā)現(xiàn)過某些基因出現(xiàn)了突變。營養(yǎng)：營養(yǎng)狀態(tài)對性發(fā)育的影響非常大。隨著30多年來我國兒童營養(yǎng)狀況的改善，城市女孩平均初潮年齡已經從1979年的13.5歲降至2005年12.3歲。國外也有類似的情況發(fā)生：到20世紀中葉前的100年里，青春發(fā)育年齡一直在下降，其中生活條件的改善被認為是主要因素。許多研究也發(fā)現(xiàn)，肥胖的女孩發(fā)生性早熟的風險增大；但在男孩子中沒有發(fā)現(xiàn)這樣的問題。胎兒宮內發(fā)育：目前的許多研究還發(fā)現(xiàn)，如果胎兒在宮內發(fā)育不好，比如出生體重達不到相應胎齡的標準——醫(yī)學上稱作小于胎齡兒，這些孩子將來患某些疾病的風險將增加，其中包括性早熟、代謝綜合征、多囊卵巢等。生活環(huán)境：老外們還發(fā)現(xiàn)被跨國收養(yǎng)的孩子中，性早熟發(fā)生風險可增至10-20倍；缺少父親的單親家庭中，孩子發(fā)生性早熟的風險也增大。至于原因，還是那句話，目前不清楚。內分泌干擾物最后不得不提到近年來十分熱門的一個詞——內分泌干擾物，英文名叫做Endocrine disrupting chemicals，簡稱EDCs。這是一大類物質，我們生活當中可以說已經無所不在，而且離不開，比如各種塑料制品、洗滌劑、農藥等。由于這些物質具有類似激素的作用或者干擾了體內激素正常的作用途徑，因此現(xiàn)在普遍認為其和某些內分泌疾病的發(fā)生有關。而近15年來，美國、歐洲發(fā)現(xiàn)女孩的乳房發(fā)育年齡又開始提前，這顯然已經不能用營養(yǎng)改善來解釋，因此很多人便把目光投向了具有模擬雌激素作用的EDCs，這其中包括了想大名鼎鼎的雙酚A（BPA），其他諸如廣泛使用DEHP（一種塑化劑）、農藥中的DDE，阻燃劑多溴聯(lián)苯（PBB）以及鉛制品等等。一些動物實驗也證實其中這些物質具有模擬雌激素以及抗雄激素的作用，并出現(xiàn)一定的病理表現(xiàn)，比如雄性動物睪丸發(fā)育不良。而各國在人群中進行的一些橫斷面調查結果各異，不過大部分提示上述物質和乳房早發(fā)育、初潮年齡提前有關。但由于這些研究混雜因素太多，EDCs干擾青春發(fā)育仍未有統(tǒng)一結論，目前還處于假設之中。綜上所述，其實性早熟和吃什么真的沒有太大的關系，除非孩子營養(yǎng)過?；蛘邤z入含大量性激素的物質，而后者一般多發(fā)生于意外事件中，例如誤服藥物。如何預防既然特發(fā)性中樞性性早熟確切的原因還不知道，那么談到如何預防基本不太可能。能做的包括：1）防止意外——比如收好家中的避孕藥物，包括一些皮膚科外用藥物（部分含有皮質類固醇激素）、美容產品（尤其是有色化妝品和指甲油，含鉛）；2）合理飲食+運動，不要超重或肥胖；3）減少嬰幼兒接觸EDCs的風險，如：不要反復使用裝飲料的塑料瓶，因為這些塑料瓶設計時并未考慮反復使用的問題，使用時間太長會造成其中的塑化劑釋出；避免塑料制品盛放過熱物質或微波加熱；嬰兒盡量使用玻璃奶瓶或不含雙酚A的塑料奶瓶等等。而對于坊間傳言頻繁吃雞翅、洋快餐、碳酸飲料等所謂垃圾食品導致性早熟的報道，基本屬于胡謅，除非您孩子吃的太胖。當然，這里不是說這些快餐食品好，雖然和性早熟沒甚關系，但還是會造成孩子肥胖、齲齒、骨鈣丟失等問題。最后，對打著各種旗號的滋補品、助長藥需要敬而遠之，是不是會造成性早熟倒不知道，只是您孩子不需要也不應當通過這些途徑補充所謂的營養(yǎng)。因此在正常的飲食情況下,發(fā)生性早熟和吃什么真的關系不大。參考文獻：1.Precocious Puberty，The new england journal of medicine，2008;358:2366-772.中樞性性早熟的診斷和治療，實用兒科雜志，2006年，21卷，20期，1367-13703. Onset of Breast and Pubic Hair Development and Menses in Urban Chinese Girls，Pediatrics 2009;124;e2694. Hypothesis: exposure to endocrine-disrupting chemicals may interfere with timing of puberty，International Journal of Andrology 33 (2010), 346–3595. Endocrine disrupters and human puberty，international journal of andrology 29 (2006) 264–2716. Early Puberty: Causes and Consequences， from ，http://children.webmd.com/causes-symptoms?page=22012年08月11日21542
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趙曉紅副主任醫(yī)師 大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團)希望廣場兒童院區(qū) 內分泌科 專家列出性早熟三大罪魁：含激素的禽類、早產的水果、色情讀物3歲女孩就來月經，5歲男孩出現(xiàn)第二性征，別以為這些事都匪夷所思，其實，這事就發(fā)生在我們身邊。記者日前在大連市兒童醫(yī)院采訪時了解到，兒童性早熟問題越來越嚴重。專家指出，別以為孩子個頭長得高、長得胖、懂事早是好事，性早熟可導致兒童到生長期不發(fā)育(該長個時不長)以及其他一系列社會問題。病例：吃含激素雞肉 3歲女孩來月經日前，大連市兒童醫(yī)院內分泌科來了一位小病人，小非(化名)今年才3歲。有一天，媽媽發(fā)現(xiàn)小飛的下身有血流出，以為是得了什么大病，趕緊來到醫(yī)院，醫(yī)生檢查完告訴她，小非流出的是經血，全家人都驚呆了。醫(yī)生開始查找病源，經過提醒小非的媽媽想起，小非特別喜歡吃雞肉，于是每周吃一次雞成為家里的慣例。大連市兒童醫(yī)院內分泌科趙主任分析說，孩子可能是因為吃了含有大量激素的肉食雞才導致性早熟的。據(jù)介紹，像小非這樣性早熟的孩子，10年前一年都難發(fā)現(xiàn)一兩名，而近幾年每年都會有十幾個性早熟的孩子來看病。大連市兒童醫(yī)院兒科的趙主任說，來他們醫(yī)院治療性早熟的孩子最小的5歲，目前有一名8歲來月經的女孩正在該院治療，該女孩得病的原因也是由于吃了大量含激素類的食物。影響：孩子性早熟 個子長不高趙主任說，女孩性早熟的主要癥狀是乳房發(fā)育和月經初潮。如果女孩在10歲到12歲之間來月經、10歲之前出現(xiàn)乳房發(fā)育，男孩在任何時期出現(xiàn)乳房發(fā)育的情況，家長都應該帶孩子到醫(yī)院診治，否則會延誤最佳的治療時機。據(jù)趙主任介紹，性早熟是十分有害的，它會影響孩子正常長高和正常發(fā)育。由于性早熟的孩子青春期和生長期都提前，所以骨骺提前閉合，骨骼提前終止生長。這些兒童在發(fā)育初期身材較同齡兒童高，成年后身高卻往往達不到154厘米。同時，性早熟也影響孩子的性格及心理，患兒可能因自己在體型上與周圍的小伙伴不同，而產生自卑、恐懼和不安，影響其正常生活和學習。權威剖析：性早熟大多是吃出來的大連市兒童醫(yī)院曾經做過統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)在該院治療的性早熟孩子，六成以上是吃出來的，受社會環(huán)境影響而產生的只占到四成，而非特異性病因(不明原因)的數(shù)量相當小。趙主任說，激素或類激素過多是患兒性早熟發(fā)病的主要原因，兒童不應食用含有激素的食品，比如說各種禽肉，其中以禽的頸及肝臟最為危險。其次，反季節(jié)蔬菜和水果中也含有激素，這些水果大多是在“促熟劑”的作用下才反季或提早成熟，一定要避免給兒童食用。另外，食用各種快餐等許多食品和飲料含有的激素，從醫(yī)學上講，也可以導致孩子性早熟。記者踏察：激素廣泛應用于禽類、果蔬在大連市某路上的一個市場，記者問一個賣雞的商販，雞是不是肉食雞？含不含激素？記者被告知，市場里賣的都是肉食雞，而喂肉食雞的飼料里都含有激素，否則雞就不會長那么大、那么快。記者問商販，雞都是經過有關部門檢疫過的嗎？商販回答，市場里的雞均有檢疫證明?，F(xiàn)在在大街小巷都能看見與這個季節(jié)不相符的水果，而據(jù)了解，為了提早上市，果農有時會用違規(guī)手法對水果“催熟”。據(jù)有關醫(yī)學資料記載：“如長期食用催熟的瓜果，會導致一些小孩發(fā)育紊亂，出現(xiàn)異于同齡人的生理狀況，產生性早熟等不良反應?！倍舜呤欤獾禺a水果往往因長途運輸而需要對水果進行保鮮，而保鮮劑中也含有激素。激素檢測：國家沒有制定統(tǒng)一標準記者從大連市農產品質量檢測中心了解到，目前對水果的檢測只是一些常規(guī)檢測，比如說農藥殘留量、重金屬含量等，而對于提前上市的反季節(jié)水果中保鮮防腐、催熟劑中含有的激素因為國家沒有制定統(tǒng)一標準，因此，對該項指標未做檢測。對于目前市場上的這種情況，專家提醒說，對于一些“早產”的水果應盡量慎購，多吃應季或真正的反季節(jié)果蔬，而小孩則要盡量避免嘴直接接觸水果表皮。專家呼吁：孩子性心理落后 性教育要提前據(jù)深圳市計生所統(tǒng)計，深圳市青少年女生初潮平均年齡為13.13歲，最早為9歲；男生初次遺精年齡為14.42歲，最早為6歲。40年前則分別為14歲和16.6歲。種種情況顯示：深圳的孩子“性”早熟了。而記者昨天從大連市計生部門了解到，目前，大連市沒有這方面的統(tǒng)計，但兒童出現(xiàn)第二性征、性早熟提前是一個不爭的事實?！靶栽缡斓耐瑫r，性心理卻落后，必然導致性無知，家長和老師談性色變，一味恐懼，不是辦法，莫不如讓性教育盡早走進課堂，使青少年公開、坦然地接受健康、科學的性教育，對他們一生都將會有幫助?！?/a>2012年02月21日6552
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紅霞主任醫(yī)師 巴彥淖爾市醫(yī)院 兒科 1、顱內來源的性早熟 下丘腦或垂體病變導致的生殖道發(fā)育或功能的過早出現(xiàn)，除了卵巢卵泡成熟與排卵發(fā)生過早外，與見于正常兒童的發(fā)育相同。 2、原因不明的性早熟 約80～90%體質性性早熟無明顯原因。按病因分類常被歸于中樞神經來源的性早熟，因病人可能有小而未經證實的下丘腦病變。有些患者有性早熟的家庭史。 3、卵巢腫瘤所致性早熟 卵巢瘤作為性早熟的原因值得強調，但在兒童期實際上以女性化腫瘤為常見。 4、其他原因性早熟 產生激素的腎上腺腫瘤，可引起異性或混合型性早熟。外源性雌激素多由于用藥不當或其他來源。幼女誤服其母的避孕藥丸偶可致性早熟；甲狀腺功能低下的患兒偶亦可發(fā)生性早熟。 5、暫時性性早熟 少，但不罕見。患兒常有一種或多種第二性征加速發(fā)育。此類兒童多數(shù)出現(xiàn)身體發(fā)育及乳房發(fā)育（約50%）。有陰道流血者達45%。此種性發(fā)育過早現(xiàn)象持續(xù)數(shù)月可恢復正常發(fā)育，以后于正常年齡進入正常青春期。2011年08月27日4933
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于立君主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 兒內科 兒童攝人外源性的性激素可導致性早熟嗎？兒童攝人外源性的性激素，如誤服一定劑量的口服避孕藥會導致典型的假性性早熟表現(xiàn)：女孩可出現(xiàn)乳房增大，乳暈及小陰唇色素沉著呈深褐色，陰道分泌物增多。當藥物被機體代謝清除后，外源性性激素血濃度下降，可出現(xiàn)不規(guī)則的陰道出血，甚至有時會被誤為初潮。男孩也可有乳房增大，乳暈色素沉著，但一般無睪丸增大。有些家長為了促進孩子食欲，增強孩子的抵抗力等，給孩子服用含有蜂王漿、花粉、雞胚、或牛初乳等制劑后，一方面孩子食欲增加了、精神活躍和生長加速了；另一方面，長期大量服用，在男孩、女孩都有可能出現(xiàn)上述的假性性早熟。 兒童服用含有性激素的藥物或補品后，是否出現(xiàn)假性性早熟，與攝人量的多少、時間長短及小兒自身的體質有密切關系。如果攝人的性激素量較多、時間較長，兒童機體本身對這些制劑中所含性激素和促性腺激素樣物質的敏感性又較高，可出現(xiàn)假性性早熟的臨床表現(xiàn)。這些患兒下丘腦-垂體-性腺軸激素檢查不支持中樞性性早熟，盆腔B超檢查雖提示子宮增大，但卵巢仍處于青春前期狀態(tài)。在停止服用含有性激素的藥物或補品后，患兒增大的乳房幾個月后可逐漸退縮至發(fā)育前狀態(tài)。一般無需特殊治療。2011年07月20日2936
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樊啟紅副主任醫(yī)師 荊州市第一人民醫(yī)院 兒科 一、關于兒童微小青春期出生時，下丘腦-垂體-性腺（睪丸或卵巢）軸作為體內重要內分泌調節(jié)系統(tǒng)之一，雖還不像成年人那般穩(wěn)定，但已基本完成建立。出生前，在母親體內由于胎盤產生大量的雌激素，使該系統(tǒng)暫時被擱置。出生后，隨著臍帶被剪斷，胎兒與母親失去了連接的紐帶，胎兒內分泌系統(tǒng)必須開始學會獨自承擔重任。離開母體后不久，尤其是未來的男子漢們，在數(shù)分鐘之內就開始調試其生殖內分泌系統(tǒng)的運行功能，分泌的雄激素水平最高可達到正常成年男性水平的低值。此時，睪丸輕度增大、有陰莖勃起，甚至可一過性地表現(xiàn)為顏面少許粉刺，此現(xiàn)象可持續(xù)到約半歲左右；與男嬰相比，女嬰的反應稍慢一些，但也要在幾小時之內開始調試自己的生殖內分泌系統(tǒng)。此時，這一系統(tǒng)還不十分穩(wěn)定，可間斷地分泌雌激素。在此期間，雌二醇水平可波動于0到50pg/ml（相當于正常成年女性的雌激素水平下限）之間。部分對雌激素敏感的女嬰可出現(xiàn)較明顯的乳房發(fā)育。由于雌激素水平的波動，甚至極少數(shù)女嬰還可出現(xiàn)類似青春少女月經的少許出血現(xiàn)象。這些表現(xiàn)一般持續(xù)時間不長并且不十分明顯，但可出現(xiàn)在2歲之前。嬰幼兒期的這種表現(xiàn)，極其類似于真正青春發(fā)育的過程。因此，醫(yī)學上形象地把它稱之為“微小青春期（minipuberty）”?？梢园盐⑿∏啻浩诳闯墒菙?shù)年之后真正的“大”青春期的一次小型預演。目前，對微小青春期的實際意義并不十分清楚，其表現(xiàn)也因人而異。常常被我們忽略，但它的的確確是存在于我們生命早期的一種生理現(xiàn)象。二、關于兒童性早熟性早熟是個相對的時間概念，是指第二性征出現(xiàn)的年齡比同時代、同種族、同性別的正常人群要早。正常人群的青春發(fā)育年齡隨時代而不同，有不斷提前的趨勢。就目前而言，女孩在8歲前出現(xiàn)明顯的第二性征和/或9歲前出現(xiàn)月經初潮，男孩在9歲前出現(xiàn)第二性征和/或一側睪丸容積≥4ml，就被認為是性早熟。提示應該進行必要的醫(yī)學檢查，以除外體內存在的影響健康的疾病。三、兒童性早熟的種類性早熟有各種不同的分類方法。為指導病因診斷和治療，臨床上主要根據(jù)其發(fā)病機制不同分為：中樞性（真性）性早熟和周圍性（假性）性早熟。中樞性性早熟與真正的青春發(fā)育過程完全相同，它有下丘腦—垂體—性腺（睪丸或卵巢）軸系的參與，能產生生殖細胞，可具有生育的能力；周圍性性早熟僅有性激素作用導致的第二性征發(fā)育，沒有下丘腦—垂體—性腺軸系的參與，不能產生精子或卵子，因而不具備有生育的能力。真性性早熟的發(fā)生原因復雜，既可因顱內感染、外傷或腫瘤等器質性疾病觸動青春發(fā)育的“開關”所致，也可是找不到任何原因的所謂特發(fā)性的中樞性性早熟；周圍性性早熟導致第二性征發(fā)育的性激素可來自體內或體外。體內可來自分泌性激素的各種腫瘤，體外可來源于食物或藥物。根據(jù)第二性征發(fā)育的程度分為：完全性（真性）性早熟、部分性（假性）性早熟、單純性乳房發(fā)育、單純性陰毛早熟等。根據(jù)下丘腦-垂體-性腺軸是否真正啟動分為：促性腺激素依賴性（真性）和促性腺激素非依賴性（假性）性早熟兩類。用長效促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）進行治療，前者有效,后者則無效?？傊鞣N分類方法之間可有相互重疊。四、關于單純乳房早發(fā)育和嬰兒會發(fā)生單純乳房早發(fā)育單純乳房早發(fā)育是指女孩僅有乳房發(fā)育提前，不伴有其他性征（如陰毛、腋毛）的出現(xiàn)，也沒有骨齡的提前和生長加速。大多數(shù)發(fā)生在6個月～2歲年齡嬰幼兒，常為微小青春期所致。單純乳房早發(fā)育也可以發(fā)生在兒童期（2～8歲），發(fā)生機制與嬰幼兒期不完全相同。除了下丘腦-垂體-性腺軸不穩(wěn)定外，兒童期發(fā)生單純乳房早發(fā)育可能與以下因素有關：長期高蛋白飲食、環(huán)境中類雌激素污染物的影響、攝入含有性激素的食物、經常接觸與性有關的傳媒?？梢悦鞔_的是，單純乳房早發(fā)育者下丘腦-垂體-性腺軸尚未完全啟動。五、關于兒童假性早熟周圍性性早熟也稱假性性早熟或促性腺激素非依賴性性早熟，是指患兒僅有第二性征的發(fā)育提前，而無性腺功能(排卵或精子生成)的成熟，無下丘腦-垂體-性腺軸的真正啟動，而是與下丘腦GnRH無關的內或外源性性激素水平升高有關。其性早熟癥狀往往是某種基礎疾病的臨床表現(xiàn)之一，并非為一種獨立性的疾病。因此，對假性性早熟患者的治療，應切斷產生性激素的來源，用治療中樞性性早熟的藥物—長效促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）治療無效。假性性早熟的病因很多，無論男孩或女孩，分泌性激素的生殖腺腫瘤、腎上腺皮質增生癥或腫瘤和攝入或反復大量地接觸外源性性激素是引起假性性早熟的最常見病因。六、關于女孩乳房發(fā)育規(guī)律女孩出生至青春發(fā)育成熟，生理的情況下有3個年齡段可見乳房發(fā)育性增大。第一個是新生兒生后1周內，可見乳房腫大，觸之質地稍硬，甚至有少量乳汁溢出；此狀態(tài)是母體的雌激素經胎盤進入兒體所致，出生后來自母體的雌激素很快被孩子自身代謝清除，故無需處理。2周后腫大的乳房自然消退，民間認為要擠壓出乳汁使其消退的處理是錯誤的。第二個乳房會自然增大的年齡段是嬰兒期。女嬰的卵巢在出生時已具備分泌雌激素的功能，但雌激素分泌要接受來自腦部的指令，此控制系統(tǒng)稱之為下丘腦－垂體－性腺軸，3個月末的胎兒此系統(tǒng)已具備調節(jié)功能。出生后早期，下丘腦－垂體－性腺軸功能處于相對生理性活躍狀態(tài)，下丘腦－垂體會活躍地釋放信號使卵巢分泌雌激素，使部分女嬰在沒有任何外界因素干擾下，乳房發(fā)育增大。此狀態(tài)被稱之為“微小青春期”，但此時乳房直徑一般不超過2－3厘米，而且不會進行性增大，不需任何治療，數(shù)月后自行消退。1歲后此活躍狀態(tài)逐步抑制（使增大的乳房自行逐步消退），至兒童期其功能基本靜止。此后乳房再次發(fā)育是真正的青春期開始。中華醫(yī)學會兒科分會，兒科內分泌遺傳代謝學組2005年組織了全國九大城市的青春發(fā)育調查，結果顯示，中國城市女童青春期乳房發(fā)育開始的平均年齡是9.2歲（7.7－10.95歲），與國際上青春發(fā)育年齡提前的年代趨勢一致。七、單純乳房早發(fā)育不會影響兒童生長發(fā)育對乳房早發(fā)育，最重要的是排除真性（中樞性）和假性（外周性）性早熟。一般來說，單純乳房早發(fā)育會自然消退，不會對兒童的生長發(fā)育造成不良影響，故不需要治療。但是，避免有害因素的刺激和加強隨訪是有必要的。家長必須注意，有一部分在最初診斷為單純乳房早發(fā)育患兒也有可能同時有潛在病因，若此種病因不及時去除而長期存在，乳房持續(xù)不消退抑或繼續(xù)增大，有可能會繼發(fā)真性性早熟。如果發(fā)生了真性性早熟，則會影響兒童的終身高和心理健康。因此，應強調定期復診，拍X-光片復查骨齡、行子宮和卵巢B超，必要時行LHRH激發(fā)試驗，及時發(fā)現(xiàn)真性性早熟，并治療潛在疾病。八、關于雌激素及其類型雌激素是調節(jié)機體生理機能的重要信使物質。體內雌激素主要有雌酮(E1)、雌二醇(E2)、雌三醇 (E3)三種。E2是婦女體內的主要雌激素。雌激素可促進女性第二性征的發(fā)育，如乳房發(fā)育、子宮內膜增厚、月經周期形成等，同時雌激素對男性生殖系統(tǒng)如精子發(fā)育等也具有重要作用，對維持男性骨骼健康也是必需的。九、雌激素有哪些來源雌激素是人體或動物機體自然產生的類固醇甾體激素，也可經口腔攝入通過消化道吸收，還可透過皮膚或黏膜吸收。十、關于國內牛奶雌激素含量的研究有報道顯示我國市售盒裝液態(tài)牛奶雌二醇激素含量117—199.3±42.5ng/l,孕酮含量為0.49—2.81±0.4ug/l。十一、關于檢測奶粉樣品的來源圣元乳粉樣品來自湖北省患兒家中剩余乳粉，以及湖北武漢和北京市場銷售的優(yōu)博、優(yōu)聰樣品，共計42份樣品。還抽取了國內外其他14家企業(yè)的20個品牌產品，共31份樣品。十二、關于動物源食品激素檢測方法穩(wěn)定性同位素稀釋的液相色譜-串聯(lián)質譜法是國內外動物源食品激素殘留常用的檢測方法，用于確證和定量測定。我國將該檢測方法用于2008年北京奧運會中奧運食品的激素檢測，適用于動物源食品，如牛奶、牛肉等的雄激素、雌激素、孕激素和糖皮質醇激素的測定，檢測的組分包括機體中內源性的性激素及外源性的合成激素。十三、檢測方法與國際上通行方法是一致的本次檢測采用的液相色譜-串聯(lián)質譜法是食品中多組分目標化合物檢測的靈敏可靠、特異確證的檢測技術，是激素等殘留化合物檢測中普遍使用和推薦的方法，具有國際先進性。十四、關于圣元奶粉檢測結果在送檢的42份圣元優(yōu)博乳粉中，未檢出外源性的己烯雌酚和醋酸甲孕酮，僅檢出低含量的內源性雌激素和孕激素。檢出的雌激素總量為0.2-2.3μg/kg，孕激素總量為13-72μg/kg。其中患兒家中存留樣品中檢出的雌激素和孕激素分別為0.5μg/kg和33μg/kg。以上檢測結果符合國內外文獻報道的含量范圍。十五、關于其它品牌奶粉的測定結果為科學評價檢測結果，本次還抽取了國外品牌和國內其他品牌奶粉，從湖北省和北京市共抽取了14家企業(yè)、20個品牌共31份樣品，檢出了內源性的雌激素和孕激素，含量均在文獻報道范圍內。十六、關于文獻報道范圍的牛奶中內源性雌激素含量文獻資料顯示，美國、韓國、荷蘭等原料奶和市售牛乳中雌激素含量在0.16- 4.4μg/kg，孕酮最高數(shù)值是98.0μg/kg（將液態(tài)奶按8:1換算為乳粉的含量）。一般情況下，牛初乳的雌激素水平較高。0-2天的牛初乳雌激素含量為一般乳粉含量的10倍以上；第7天的牛初乳雌激素含量則為乳粉的 5倍左右。十七、關于牛奶中雌激素含量影響因素乳牛在乳汁分泌的調節(jié)過程中，除體內催乳素作用外，還有雌激素、孕激素、生長激素、甲狀腺素、腎上腺皮質激素、胰島素等激素的共同參與才可完成泌乳這個過程。牛奶中激素含量受母體品種、不同生理階段、受孕次數(shù)、飼料營養(yǎng)等影響。一般來說，無論是生乳還是市售奶中雌激素和孕激素含量范圍變化較大。另外乳品脂肪和蛋白質含量高，激素水平也會相對高。這是因為雌激素和孕酮都是脂溶性的，部分雌激素可以與乳中蛋白質結合，因此乳品激素含量會有所提高。十八、關于人母乳中的雌激素含量有文獻報道，人母乳中雌激素范圍為7.9-18.5ug/L，孕酮為10-40 ug/L。十九、關于國內外兒童性早熟的發(fā)病情況據(jù)國外文獻報道，兒童性早熟的發(fā)病率是1/萬至2/萬。具有中樞神經系統(tǒng)紊亂或病變的兒童的發(fā)病率比正常兒童高。具體而言，對于女孩，小于2歲時，發(fā)病率約為0.5/萬；2-4歲時，發(fā)病率約為0.05/萬，5-9歲時，發(fā)病率約為8/萬； 對于男孩而言，小于8歲時，發(fā)病率為高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病的發(fā)生率，有利于成年期代謝性疾病的預防。2011年07月15日5730
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2011年05月11日5267
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鄭宏主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 兒科 在嬰幼兒期，如果無法進行母乳喂養(yǎng)或者母乳不足，可采用嬰兒配方奶粉人工喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)來滿足嬰幼兒生長發(fā)育的需要。近期，奶粉喂養(yǎng)是否會引起性早熟(precocious puberty)引起廣泛的社會關注。性早熟表現(xiàn)為青春期特征提前出現(xiàn)，嚴重影響兒童的成年身高和心理健康。性早熟在醫(yī)學上有嚴格的定義，引起性早熟的原因也非常復雜。性早熟是一個復雜的健康和社會問題，受諸多方面因素的影響。進入2l世紀，內分泌干擾物質(endocrine disrupting chemicals，EDCs，也稱環(huán)境激素)對發(fā)育的影響備受關注。一、環(huán)境激素是指存在于環(huán)境中的人工合成或天然的物質，它能模仿或阻斷激素，從而改變體內正常的激素水平和內分泌功能。研究較為深入的環(huán)境激素有二氯二苯三氯乙烷(DDT)、二嚼英和雙酚A(BPA)。這些物質可能存在于食物、生活用水、塑料袋、護膚護發(fā)產品、兒童玩具中。一些資料還顯示環(huán)境激素存在于母乳中。除了存在于環(huán)境和食品中的環(huán)境激素外，一些社會心理因素，如大眾媒體和書刊中頻繁、過度的性描述，超重肥胖及應激也可能導致性早熟。二、牛奶及其雌激素水平環(huán)境激素主要通過其激素樣作用干擾性發(fā)育。性器官發(fā)育主要決定于內源性性激素，雌激素(estrogen)是由卵巢和胎盤產生的一種女性激素，包括雌酮(E1)、雌二醇(E2)和雌三醇(E3)，其中活性最強的是17βE2。除了作用于性器官，雌激素對維持人體正常的生理發(fā)育和物質代謝也很重要。許多食品，尤其是動物性食品，均含有微量的雌激素。Sadek等的測定發(fā)現(xiàn)埃及超市所售雞肉中E2的含量為0．3—0．7彬kg，私人小販所售雞肉中E2的含量略高。Daxenberger等估計禽肉、豬肉和牛肉中雌激素含量相似。牛奶是一種營養(yǎng)素齊全、比例適宜的優(yōu)質天然食品。它來自雌性動物，和大多數(shù)動物食品一樣，人們每日飲用的市售牛奶中存在一定量的雌激素。因此有必要深入研究牛奶中存在的雌激素對飲用者健康的影響。從20世紀50年代，人們就開始檢測牛奶中的雌激素含量。文獻報道，市售全脂牛奶中雌激素水平在不同的國家之間有所差別。袁麗君等測定了6個品牌市售全脂奶中的E2，其含量在(14．8 4-4．4)和(37．2±13．4)pg／ml之間，這與周虹等測定的國內市場奶的結果相一致。Qin等在2000年分析了日本不同品種奶牛的情況，發(fā)現(xiàn)市場銷售的Holstein和Jersey牛所產奶中的E2分別是(36±5)和(39±12)pg／ml，這與我國市場奶中雌激素水平非常接近。Pape-Zambito等測定的美國市售全脂牛奶中17βE2的含量為1．1 pg／ml，低于中國和日本的結果。中國和日本市售牛奶的測定用的是酶聯(lián)免疫吸附方法(ELISA)，而美國市售牛奶采用放射免疫分析方法(RIA)測定，均未提及該試劑盒為牛奶測定專用，因此不同的前處理方法對結果也會造成不同的影響。另外美國市售牛奶中E2為17βE2，而中國和日本牛奶是17α、17βE2的總量。總之，牛奶中雌激素含量低，干擾測定的物質多，無論在臨床測定和食品衛(wèi)生分析方面，尚未得到重視，所以測定的難度較大。因此，為了統(tǒng)一方法，便于比較和評價，有必要制定有關食品中雌激素測定的標準方法，我國正在積極進行該方面的工作。牛奶中雌激素含量受諸多因素影響。不同奶制品其雌激素含量有較大差別，一般脂肪含量高的牛奶或奶制品雌激素水平高于脂肪含量低的牛奶。三、牛奶中雌激素對生殖系統(tǒng)的影響世界糧農組織和世界衛(wèi)生組織(FAO／WHO)聯(lián)合專家委員會指出，<8歲的女童每天體內也要產生400 ng的內源性雌激素(E2)。按照中國營養(yǎng)學會的推薦，每天飲用300 g牛奶，牛奶對女童雌激素貢獻值只有體內生理分泌量的2．25％左右。所以，相對于體內每天的分泌量來說，從牛奶中攝入的雌激素微乎其微。關于牛奶中的激素對性發(fā)育和生殖系統(tǒng)的影響，1998--2003年日本曾進行過系統(tǒng)的研究，觀察了長期飲用牛奶對大鼠親代與子代生殖功能的影響，實驗組親代大鼠(P)用市售牛奶喂養(yǎng)10周后交配產仔(F1)，P代在懷孕、哺乳期間繼續(xù)用牛奶喂養(yǎng)，F(xiàn)l代斷奶后用牛奶喂養(yǎng)10周后交配產仔(F2)。另設對照組，飼料中不含酪蛋白和大豆成分。實驗觀察了大鼠血清性激素和孕激素含量，交配生殖能力(交配率、生殖率、哺乳率等)、生殖器官的發(fā)育等(雄性：睪丸、附睪重量、精子數(shù)、精子活力、精子形態(tài)；雌性：卵巢、子宮重量)，結果發(fā)現(xiàn)除了牛奶組子代大鼠體重高于對照組外，牛奶組大鼠的血清性激素、孕激素和對照組差異無統(tǒng)計學意義，長期、大量攝食牛奶對生殖器官的發(fā)育、性成熟、生殖能力均無影響?？傊栽缡焓且环N個體發(fā)育上的變異，病因復雜。大部分是原發(fā)性的，原因不明；一部分和社會環(huán)境，以及接觸環(huán)境、食品中的內分泌干擾物質等有關。牛奶等動物性食品含有內源性激素，但含量很低，沒有發(fā)現(xiàn)對人體的內分泌功能有影響；一些植物性食品含有植物雌激素，但激素活性甚微，對人體主要是有益的作用，如降低血脂、預防骨質疏松等。一些人把個例嬰幼兒的“性早熟”和奶粉聯(lián)系到一起，最大的原因是受三鹿奶粉事件所引起的對奶粉食品安全信任危機的影響。但是，根據(jù)目前所掌握的研究證據(jù)，很難把性早熟歸咎于牛奶或某一特定食品。2011年01月27日10413
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文江舸主任醫(yī)師 沈陽市兒童醫(yī)院 兒保科 《中華兒科雜志》2007年6月第45卷第6期（426-427） 中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組 性早熟是兒科內分泌系統(tǒng)的常見發(fā)育異常，為了規(guī)范中樞性(真性)性早熟的診斷和治療，中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組進行了專題討論，制定以下指南供臨床參考。[定義]性早熟是指女童在8歲前，男童在9歲前呈現(xiàn)第二性征的發(fā)育異常性疾病。中樞性性早熟(CPP)是緣于下丘腦提前增加了促性腺激素釋放激素(GnRH)的分泌和釋放量，提前激活性腺軸功能，導致性腺發(fā)育和分泌性激素，使內、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。CPP又稱為GnRH依賴性性早熟，其過程呈進行性發(fā)展，直至生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟。[病因] 1．中樞神經系統(tǒng)器質性病變。2．外周性性早熟轉化而來。3．特發(fā)性CPP(ICPP)無器質性病變。女性患兒約80％～90％為ICPP；男性患兒則相反，80％以上是器質性的。[診斷]應首先確定是否為GnRH依賴性性早熟，繼之進行病因的鑒別診斷。一、診斷依據(jù)1．第二性征提前出現(xiàn)：女童8歲前，男童9歲前。2．血清促性腺激素水平升高達青春期水平。(1)促性腺激素基礎值：如果第二性征已達青春中期程度時，血清促黃體生成素(LH)基礎值可作為初篩，如>5.0IU／L，即可確定其性腺軸已發(fā)動，不必再進行促性腺激素釋放激素(GnRH)激發(fā)試驗。(2)GnRH激發(fā)試驗：本試驗對性腺軸功能已啟動而促性腺激素基礎值不升高者是重要的診斷手段，GnRH可使促性腺激素分泌釋放增加，其激發(fā)峰值即可作為診斷依據(jù)。--GnRH激發(fā)試驗方法：常規(guī)用GnRH(戈那瑞林)2.5 μg／kg或100μg／m2靜脈注射，于0min、30min、60min、90min時采血樣，測血清LH和卵泡刺激素(FSH)濃度(GnRHa經典試驗方法的120min可省略)，合成的GnRH類似物(GnRHa)的激發(fā)作用比天然者為強，峰值在60~120min出現(xiàn)，但不推薦其在常規(guī)診斷中使用。--診斷CPP的LH激發(fā)峰值的切割(cut-point)值：取決于所用的促性腺激素檢測方法，用放射免疫法測定時，LH峰值在女童應>12.0IU／L、男童>25.0IU／L、LH峰/FSH峰>0.6～1.0時可診斷CPP（注：LH峰是指激發(fā)試驗中各時間點的LH最高值，F(xiàn)SH峰是指激發(fā)試驗中各時間點的FSH最高值）；用免疫化學發(fā)光法(ICMA)測定時，LH峰值>5.0 IU／L、LH峰／FSH峰>0．6(兩性)可診斷CPP；如LH峰/FSH峰>0．3，但1m1，并可見多個直徑>4mm的卵泡；男童睪丸容積≥4ml，并隨病程延長呈進行性增大。4．線性生長加速。5．骨齡超越年齡1年或1年以上。6．血清性激素水平升高至青春期水平。以上診斷依據(jù)中，1、2、3條是最重要而且是必具的。但是如就診時的病程很短，則GnRH激發(fā)值可能與青春前期值相重疊，達不到以上的診斷切割值；卵巢大小亦然。對此類 患兒應隨訪其副性征進展和線性生長加速情況，必要時應復查以上檢測。女性患兒的青春期線性生長加速一般在乳房發(fā)育開始后半年～1年左右(B2～B3期)出現(xiàn)，持續(xù)1～2年；但也有較遲者，甚至有5％左右患兒在初潮前1年或初潮當年始呈現(xiàn)。男童生長加速發(fā)生在睪丸容積8～10ml左右時或變聲前一年，持續(xù)時間比女童長。骨齡提前只說明性激素水平增高已有一段時間，并非是診斷CPP的特異性指標，病程短和發(fā)育進程慢的患兒可能骨齡超前不明顯，而外周性性早熟亦可能有骨齡提前；性激素水平升高不能分辨中樞和外周性性早熟。綜上，CPP的診斷是綜合的，核心問題是必須符合為GnRH依賴性，臨床隨訪性征發(fā)育呈進行性有重要意義。二、病因診斷須注意收集與CPP病因有關的病史，如感染、中樞神經系統(tǒng)病變等相關癥狀；對所有確診為CPP的患兒應排除腫瘤，需作頭顱鞍區(qū)的MRI或CT檢查。MRI對下丘腦和垂體器質病變的分辨度優(yōu)于CT。三、鑒別診斷雖然GnRH激發(fā)試驗能大體上鑒別中樞性性早熟和外周性性早熟，但應鑒別以下情況：1．單純性乳房早發(fā)育：即部分中樞性性早熟(PICPP)，GnRH激發(fā)后FSH明顯升高(正常青春前期女童激發(fā)后也會升高)，但LH升高不顯(多數(shù)1。但值得注意的是，在無任何臨床先兆表現(xiàn)的情況下，PICPP會轉化為CPP。因此，診斷PICPP后需定期隨訪，尤其是對乳房反復增大或持續(xù)不退者，必要時重復激發(fā)試驗。2．由非中樞性性早熟轉化而來的CPP：如先天性腎上腺皮質增生癥、McCune-Albright綜合征等，必須在治療原發(fā)疾病過程中注意監(jiān)測CPP的發(fā)生。3．先天性甲狀腺功能減低癥伴發(fā)的性早熟是性早熟的特殊類型，早期患兒的血LH基礎值升高，但在GnRH激發(fā)后不升高，病程較長后才轉化為真正的CPP。身材矮小是其重要特征。[藥物治療]CPP的治療目的是以改善患兒的成年期身高為核心，還應注意防止早熟和早初潮帶來的心理問題。一般應用GnRH類似物(gonadotroping releasing hormone analogue，GnRHa)治療CPP。國內目前可供應兒童用的緩釋型GnRHa制劑有曲普瑞林(Triptorelin)和醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin)；前者如DecapeptyI Dep和Diphereline；后者為Enantone。GnRHa能有效抑制LH分泌，使性腺暫停發(fā)育、性激素分泌回至青春前期狀態(tài)，從而延緩骨骺的增長和融合，盡可能達到延長生長年限、改善最終成年期身高的目的。一、GnRHa的應用指征1．為達改善成年期終身高目的，適用指征為生長潛能明顯受損和同時還有剩余生長潛能的患兒，即骨齡明顯超前而骺端尚未開始融合者，具體建議如下：(1)骨齡：骨齡≥年齡2歲；女童≤11.5歲，男童≤12.5歲。(2)預測成年期身高：女童≤150 cm，男童≤160em，或低于其遺傳靶身高減2個SD者。(3)骨齡／年齡>1，骨齡／身高年齡>1，或以骨齡判斷的身高SDS＜—2SDS。(4)性發(fā)育進程迅速，骨齡增長／年齡增長＞1。2． 慎用的指征：有以下情況時改善成年身高的療效差，應酌情慎用：(1)開始治療時骨齡女童>11.5歲，男童＞12.5歲；(2)遺傳靶身高低于正常參考值2個標準差者 (-2SDS)。應考慮其他導致矮身材原因。3． 不宜應用的指征：有以下情況者單獨應用GnRHa治療對改善成年期身高效果不顯著：(1)骨齡女童≥12.0歲，男童≥13．5歲；(2)女童初潮后或男童遺精后1年。4． 不需應用的指征：(1)性成熟進程緩慢(骨齡進展不超越年齡進展)者對成年期身高影響不大時，不需要治療。 (2)骨齡雖提前，但身高生長速度快，使身高年齡大于骨齡，預測成年期身高不受損。然而，由于青春成熟進程是動態(tài)的，對每個個體的判斷也應是動態(tài)的，一旦CPP診斷確立，對初評認為暫時不需治療者均需定期復查其身高和骨齡變化，定期再評估治療的必要性，按需制定治療方案。二、GnRHa應用方法1．劑量：首劑80-100μg／kg，2周后加強1次，以后每4周1次(不超過5周)，劑量60-80μg／kg，劑量需個體化，根據(jù)性腺軸功能抑制情況(包括性征、性激素水平和骨齡進 展)，抑制差者可參照首劑量，最大量為3.75 mg／次。為確切了解骨齡進展的情況，臨床醫(yī)師應親自對治療前后的骨齡進行評定和對比，不宜僅憑放射科的報告作出判斷。2．治療中的監(jiān)測：治療過程中每2～3個月檢查第二性征以及測量身高；首劑3個月末復查GnRH激發(fā)試驗，如LH激發(fā)值在青春前期值則表示劑量合適；此后，對女童只需定期復查基礎血清雌二醇(E2)濃度或陰道涂片(成熟指數(shù))，男童則復查血清睪酮基礎水平以判斷性腺軸功能的抑制狀況。每6-12個月復查骨齡1次，女童同時復查子宮、卵巢B超。3．療程：為改善成年期身高，GnRHa的療程一般至少需要2年，女童在骨齡12.0～12．5歲時宜停止治療，此時如延長療程常難以繼續(xù)改善成年期身高。對年齡較小即開始治療者，如其年齡已追趕上骨齡，且骨齡已達正常青春期啟動年齡(≥8歲)，預測身高可達到遺傳靶身高時可以停藥，使其性腺軸功能重新啟動，應定期追蹤。三、停藥后的監(jiān)測治療結束后應每半年復查身高、體重和副性征恢復以及性腺軸功能恢復狀況。女童一般在停止治療后2年內呈現(xiàn)初潮。四、GnRHa治療中生長減速的處理GnRHa治療頭半年的生長速度與治療前對比改變不明顯，半年后一般回落至青春前期的生長速率(5cm／年左右)，部分患兒在治療1～2年后生長速度2010年12月06日3584
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徐旭主任醫(yī)師 無錫市人民醫(yī)院 兒內分泌科 孩子的飲食對于生長發(fā)育很重要，家長要樹立正確、科學的觀念?，F(xiàn)代社會經濟快速發(fā)展，孩子不再是營養(yǎng)不夠，而是要注意營養(yǎng)搭配合理，也就是葷素搭配合理，多吃些本季節(jié)的蔬菜水果。對于葷菜類食物，不是某樣好的可以天天吃，也不是某樣不好的不能碰，最好換著種類吃。以下例舉某些種類的食物，盡量避免過多攝入：1、人工養(yǎng)殖的動物類食品 攝入過量的人工養(yǎng)殖動物類食品，不僅易造成兒童肥胖，同時也攝入了過多的動物飼料中的添加劑。2、反季節(jié)蔬菜和水果冬季的草莓、葡萄、西瓜、西紅柿等，春末提前上市的梨、蘋果、橙和桃等。過于鮮艷的水果，可能有催熟劑誘發(fā)成熟，應注意避免。3、大補類食品冬蟲夏草、人參、桂圓干、荔枝干、黃芪、沙參等。中醫(yī)指出，越是大補類的藥膳，越易改變孩子正常的內分泌環(huán)境，造成其身心發(fā)展不平衡。其他如：蠶蛹、雞胚、胎盤、蜂王漿、牛初乳、蟑奶、花粉制劑營養(yǎng)滋補品含有性激素，是誘發(fā)性早熟的原因。4、油炸類食品炸雞、炸薯條和炸薯片，其過高的熱量以及食用油，反復使用而致氧化變性，不僅致肥胖，也能引發(fā)性早熟。5、某些兒童口服液市場上很多標榜“長高長壯或增加食欲”的補劑和口服液，可能含有激素成分。還有一些保健品，如蛋白粉之類，除非患有一些特殊病，否則正常兒童沒有必要去用。補充微量元素的藥品或保健品也不能隨意服用，微量元素決不是多多益善！6、其他除了食物、補品、保健品之外，還有一些誘發(fā)性早熟的原因：如光照過度，特別是夜間長時間光照會影響大腦中的內分泌器官松果體的正常工作，可能導致促性腺激素的提前分泌，從而導致性早熟，所以夜間不要開著燈睡覺；某些化妝品；不良信息：如某些圖片、文字信息、語言信息等；環(huán)境污染，含氯類農藥的過量使用等，也是造成性早熟增加的重要原因；誤服避孕藥，這是小年齡兒性早熟的常見“元兇”。2010年12月01日28899
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