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2020年12月26日
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王亞副主任醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 兒童保健科 中華醫(yī)學會兒科學分會內(nèi)分泌遺傳代謝學組性早熟是兒科內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見發(fā)育異常，為了規(guī)范中樞性(真性)性早熟的診斷和治療，中華醫(yī)學會兒科學分會內(nèi)分泌遺傳代謝學組進行了專題討論，制定以下指南供臨床參考。[定義]性早熟是指女童在8歲前，男童在9歲前呈現(xiàn)第二性征的發(fā)育異常性疾病。中樞性性早熟(CPP)是緣于下丘腦提前增加了促性腺激素釋放激素(GnRH)的分泌和釋放量，提前激活性腺軸功能，導致性腺發(fā)育和分泌性激素，使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。CPP又稱為GnRH依賴性性早熟，其過程呈進行性發(fā)展，直至生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟。[病因]1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變。2．外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來。3．特發(fā)性CPP(ICPP)無器質(zhì)性病變。女性患兒約80％～90％為ICPP；男性患兒則相反，80％以上是器質(zhì)性的。[診斷]應(yīng)首先確定是否為GnRH依賴性性早熟，繼之進行病因的鑒別診斷。一、診斷依據(jù)1．第二性征提前出現(xiàn)：女童8歲前，男童9歲前。2．血清促性腺激素水平升高達青春期水平。(1)促性腺激素基礎(chǔ)值：如果第二性征已達青春中期程度時，血清促黃體生成素(LH)基礎(chǔ)值可作為初篩，如>5.0IU／L，即可確定其性腺軸已發(fā)動，不必再進行促性腺激素釋放激素(GnRH)激發(fā)試驗。(2)GnRH激發(fā)試驗：本試驗對性腺軸功能已啟動而促性腺激素基礎(chǔ)值不升高者是重要的診斷手段，GnRH可使促性腺激素分泌釋放增加，其激發(fā)峰值即可作為診斷依據(jù)。GnRH激發(fā)試驗方法：常規(guī)用GnRH(戈那瑞林)2.5 μg／kg或100μg／m2靜脈注射，于0min、30min、60min、90min時采血樣，測血清LH和卵泡刺激素(FSH)濃度(GnRHa經(jīng)典試驗方法的120min可省略)，合成的GnRH類似物(GnRHa)的激發(fā)作用比天然者為強，峰值在60~120min出現(xiàn)，但不推薦其在常規(guī)診斷中使用。診斷CPP的LH激發(fā)峰值的切割(cut-point)值：取決于所用的促性腺激素檢測方法，用放射免疫法測定時，LH峰值在女童應(yīng)>12.0IU／L、男童>25.0IU／L、LH峰/FSH峰>0.6～1.0時可診斷CPP（注：LH峰是指激發(fā)試驗中各時間點的LH最高值，F(xiàn)SH峰是指激發(fā)試驗中各時間點的FSH最高值）；用免疫化學發(fā)光法(ICMA)測定時，LH峰值>5.0 IU／L、LH峰／FSH峰>0．6(兩性)可診斷CPP；如LH峰/FSH峰>0．3，但<0．6時，應(yīng)結(jié)合臨床密切隨訪，必要時重復試驗，以免漏診。< p="">3．性腺增大：女童在B超下見卵巢容積>1m1，并可見多個直徑>4mm的卵泡；男童睪丸容積≥4ml，并隨病程延長呈進行性增大。4．線性生長加速。5．骨齡超越年齡1年或1年以上。6．血清性激素水平升高至青春期水平。以上診斷依據(jù)中，1、2、3條是最重要而且是必具的。但是如就診時的病程很短，則GnRH激發(fā)值可能與青春前期值相重疊，達不到以上的診斷切割值；卵巢大小亦然。對此類 患兒應(yīng)隨訪其副性征進展和線性生長加速情況，必要時應(yīng)復查以上檢測。女性患兒的青春期線性生長加速一般在乳房發(fā)育開始后半年～1年左右(B2～B3期)出現(xiàn)，持續(xù)1～2年；但也有較遲者，甚至有5％左右患兒在初潮前1年或初潮當年始呈現(xiàn)。男童生長加速發(fā)生在睪丸容積8～10ml左右時或變聲前一年，持續(xù)時間比女童長。骨齡提前只說明性激素水平增高已有一段時間，并非是診斷CPP的特異性指標，病程短和發(fā)育進程慢的患兒可能骨齡超前不明顯，而外周性性早熟亦可能有骨齡提前；性激素水平升高不能分辨中樞和外周性性早熟。綜上，CPP的診斷是綜合的，核心問題是必須符合為GnRH依賴性，臨床隨訪性征發(fā)育呈進行性有重要意義。二、病因診斷須注意收集與CPP病因有關(guān)的病史，如感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等相關(guān)癥狀；對所有確診為CPP的患兒應(yīng)排除腫瘤，需作頭顱鞍區(qū)的MRI或CT檢查。MRI對下丘腦和垂體器質(zhì)病變的分辨度優(yōu)于CT。三、鑒別診斷雖然GnRH激發(fā)試驗?zāi)艽篌w上鑒別中樞性性早熟和外周性性早熟，但應(yīng)鑒別以下情況：1．單純性乳房早發(fā)育：即部分中樞性性早熟(PICPP)，GnRH激發(fā)后FSH明顯升高(正常青春前期女童激發(fā)后也會升高)，但LH升高不顯(多數(shù)<5iu／l)，且fsh／lh>1。但值得注意的是，在無任何臨床先兆表現(xiàn)的情況下，PICPP會轉(zhuǎn)化為CPP。因此，診斷PICPP后需定期隨訪，尤其是對乳房反復增大或持續(xù)不退者，必要時重復激發(fā)試驗。2．由非中樞性性早熟轉(zhuǎn)化而來的CPP：如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、McCune-Albright綜合征等，必須在治療原發(fā)疾病過程中注意監(jiān)測CPP的發(fā)生。3．先天性甲狀腺功能減低癥伴發(fā)的性早熟是性早熟的特殊類型，早期患兒的血LH基礎(chǔ)值升高，但在GnRH激發(fā)后不升高，病程較長后才轉(zhuǎn)化為真正的CPP。身材矮小是其重要特征。[藥物治療]CPP的治療目的是以改善患兒的成年期身高為核心，還應(yīng)注意防止早熟和早初潮帶來的心理問題。一般應(yīng)用GnRH類似物(gonadotroping releasing hormone analogue，GnRHa)治療CPP。國內(nèi)目前可供應(yīng)兒童用的緩釋型GnRHa制劑有曲普瑞林(Triptorelin)和醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin)；前者如DecapeptyI Dep和Diphereline；后者為Enantone。GnRHa能有效抑制LH分泌，使性腺暫停發(fā)育、性激素分泌回至青春前期狀態(tài)，從而延緩骨骺的增長和融合，盡可能達到延長生長年限、改善最終成年期身高的目的。一、GnRHa的應(yīng)用指征1．為達改善成年期終身高目的，適用指征為生長潛能明顯受損和同時還有剩余生長潛能的患兒，即骨齡明顯超前而骺端尚未開始融合者，具體建議如下：(1)骨齡：骨齡≥年齡2歲；女童≤11.5歲，男童≤12.5歲。(2)預測成年期身高：女童≤150 cm，男童≤160em，或低于其遺傳靶身高減2個SD者。(3)骨齡／年齡>1，骨齡／身高年齡>1，或以骨齡判斷的身高SDS＜—2SDS。(4)性發(fā)育進程迅速，骨齡增長／年齡增長＞1。2．慎用的指征：有以下情況時改善成年身高的療效差，應(yīng)酌情慎用：(1)開始治療時骨齡女童>11.5歲，男童＞12..5歲；(2)遺傳靶身高低于正常參考值2個標準差者(-2SDS)。應(yīng)考慮其他導致矮身材原因。3．不宜應(yīng)用的指征：有以下情況者單獨應(yīng)用GnRHa治療對改善成年期身高效果不顯著：(1)骨齡女童≥12.5歲，男童≥13．5歲；(2)女童初潮后，或男童遺精后1年。4．不需應(yīng)用的指征：(1)性成熟進程緩慢(骨齡進展不超越年齡進展)者對成年期身高影響不大時，不需要治療。(2)骨齡雖提前，但身高生長速度快，使身高年齡大于骨齡，預測成年期身高不受損。然而，由于青春成熟進程是動態(tài)的，對每個個體的判斷也應(yīng)是動態(tài)的，一旦CPP診斷確立，對初評認為暫時不需治療者均需定期復查其身高和骨齡變化，定期再評估治療的必要性，按需制定治療方案。二、GnRHa應(yīng)用方法1．劑量：首劑80-100μg／kg，2周后加強1次，以后每4周1次(不超過5周)，劑量60-80μg／kg，劑量需個體化，根據(jù)性腺軸功能抑制情況(包括性征、性激素水平和骨齡進展)，抑制差者可參照首劑量，最大量為3.75 mg／次。為確切了解骨齡進展的情況，臨床醫(yī)師應(yīng)親自對治療前后的骨齡進行評定和對比，不宜僅憑放射科的報告作出判斷。2．治療中的監(jiān)測：治療過程中每2～3個月檢查第二性征以及測量身高；首劑3個月末復查GnRH激發(fā)試驗，如LH激發(fā)值在青春前期值則表示劑量合適；此后，對女童只需定期復查基礎(chǔ)血清雌二醇(E2)濃度或陰道涂片(成熟指數(shù))，男童則復查血清睪酮基礎(chǔ)水平以判斷性腺軸功能的抑制狀況。每6-12個月復查骨齡1次，女童同時復查子宮、卵巢B超。3．療程：為改善成年期身高，GnRHa的療程一般至少需要2年，女童在骨齡12.0～12．5歲時宜考慮停止治療，此時如延長療程常難以繼續(xù)改善成年期身高。對年齡較小即開始治療者，如其年齡已追趕上骨齡，且骨齡已達正常青春期啟動年齡(≥8歲)，預測身高可達到遺傳靶身高時可以停藥，使其性腺軸功能重新啟動，應(yīng)定期追蹤。三、停藥后的監(jiān)測治療結(jié)束后應(yīng)每半年復查身高、體重和副性征恢復以及性腺軸功能恢復狀況。女童一般在停止治療后2年內(nèi)呈現(xiàn)初潮。四、GnRHa治療中生長減速的處理GnRHa治療頭半年的生長速度與治療前對比改變不明顯，半年后一般回落至青春前期的生長速率(5cm／年左右)，部分患兒在治療1～2年后生長速度<4 cm／年，此時GnRHa繼續(xù)治療將難以改善其成年期身高，尤其是骨齡已≥12.0歲(女)或13.5歲(男)時。減少GnRHa治療劑量并不能使生長改善，反會有加速骨齡增長的風險。近年國際上多采用GnRHa和基因重組人生長激素(rhGH)聯(lián)用以克服生長減速，但應(yīng)注意的是，對骨齡≥13.5歲(女)或15歲(男)的患兒，因骨生長板的生長潛能已耗竭，即使加用rhGH，生長改善亦常不顯著。使用rhGH應(yīng)嚴格遵循應(yīng)用指征，一般僅在患兒的預測成年期身高不能達到其靶身高時使用；GH宜采用藥理治療量[0.15~0.20U／(k g搠)]，應(yīng)用過程中需密切監(jiān)測副作用(rhGH應(yīng)用的禁忌證以及治療中的副作用監(jiān)測同其他生長遲緩疾病)。[病因治療]對于非特發(fā)性CPP，應(yīng)強調(diào)同時進行病因治療(如鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)治療，對先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥合并CPP者應(yīng)同時給予皮質(zhì)醇等)。但是，下丘腦錯構(gòu)瘤和蛛網(wǎng)膜囊腫患兒，如無顱壓升高表現(xiàn)則暫緩手術(shù)，僅按ICPP處理。綜上所述，性早熟是多病因的性發(fā)育異常，病因的鑒別至關(guān)重要。確定GnRH依賴性性早熟后應(yīng)排除中樞器質(zhì)病變，尤其是對男童和6歲以下發(fā)病者(兩性)。特發(fā)性CPP可考慮首選GnRHa治療，但需合理掌握應(yīng)用指征，治療中應(yīng)監(jiān)測、判斷、掌握生長／成熟的平衡，才能達到改善成年身高的目的。(杜敏聯(lián) 執(zhí)筆 王慕逖 審定)參與該指南討論和審閱的專家： 王慕逖 杜敏聯(lián) 沈永年 羅小平 盧忠啟 張璧濤 王志超 朱逞 楊艷玲 劉戈力 李堂 顧學范 沈水仙 王偉 劉麗 熊豐2020年11月12日2323
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2020年10月07日2737
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董傳莉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院蚌埠醫(yī)院 兒科 常用的抑制性發(fā)育的藥物有:亮丙瑞林、曲普瑞林等。治療劑量是個難點，需要個體化，即每個人，不同時期用量可能都不一樣。治療后3個月~半年都要復查身高增長情況、性發(fā)育控制情況、B超(女孩子宮卵巢，男孩只需測睪丸大小)、性激素水平等檢查決定是否調(diào)整劑量。劑量過大，生長過于緩慢，對提高成年身高幫助不大，劑量過小，青春期難以控制，達不到治療目的。按照性早熟指南要求，間隔6個月復查骨齡。聯(lián)合應(yīng)用生長素者，還需要復查生長激素治療后相關(guān)項目。GnRHa的劑量調(diào)整主要在前半年，半年后，如果沒有特殊情況變化，一般是半年一次骨齡，復查項目同半年時復查。目前在GnRHa治療3-6月，醫(yī)師依據(jù)患兒具體情況決定復查時機，時常采用檢查注射GnRHa后1小時左右的性激素的方法，這樣相當于一次簡易激發(fā)試驗，快捷，便利。GnRHa停藥指標:應(yīng)用一般不少于兩年，在骨齡與年齡相當，且達到或接近正常性發(fā)育年齡，預測身高稍高于目標身高時(一般要高出2-3cm)時可考慮停藥。對于女孩，一般在骨齡不過大的情況下，年齡要大于10歲，身高在150CM左右才考慮停藥。因為停藥后，還有2一3個月的骨齡生長較緩慢時間，但部分人在之后的2一4個月有可能有骨齡較快生長期，后期骨齡快速生長可能會降低預測身高?；蛘咴谂⒐驱g大13.5歲，男孩骨齡大于15歲時停藥，此時即使聯(lián)合使用生長素，也不能起到提高終身高作用了，但生長素還可考慮繼續(xù)用。達到GnRHa停藥指標時，可以直接停藥，一般不需要做特殊檢查。2020年09月03日3109
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肖延風主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 如何判斷孩子早發(fā)育？①女孩在8歲之前女孩乳房隆起，出現(xiàn)硬結(jié)，或者是出現(xiàn)陰毛和腋毛的生長。西安交通大學第二附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科肖延風②女孩10歲之前月經(jīng)初潮。③男孩9歲之前睪丸的增大，陰囊出現(xiàn)褶皺。④如果出現(xiàn)了勃起過早，但睪丸并不大，這種異常情況也需要注意。⑤孩子的毛發(fā)生長比較明顯，如唇毛、背毛等。⑥男孩遺精或女孩月經(jīng)初潮時，意味著性發(fā)育成熟，骨骺提前閉合，生長空間比較有限。性早熟的分類：1.GnRH依賴性性早熟:又稱為中樞性性早熟或真性性早熟。是HPGA真正的啟動，不僅有第二性征的提前出現(xiàn)。其發(fā)育程序與正常青春期發(fā)育相同，其成熟過程呈進行性直至最終發(fā)育為具有生育能力的個體。2.非GnRH依賴性性早熟:又稱為外周性性早熟或假性性早熟。僅有某些第二性征的出現(xiàn)，無性腺和性功能的發(fā)育成熟，即無性腺軸的啟動。3.不完全性中樞性性早熟:又稱正常變異型青春發(fā)育或部分性性早熟。是指某種第二性征單獨提前出現(xiàn)，是由于HPGA的部分發(fā)動，一般為自限性。包括:單純性乳房早發(fā)育；單純性陰毛早發(fā)育；單純初潮早現(xiàn)等。4.青春期發(fā)育提前:女孩8歲之前出現(xiàn)性發(fā)育才算是性早熟。但女孩我們以乳房發(fā)育為最初發(fā)育跡象，與男孩以睪丸增大為發(fā)育跡象相比，不是很科學。理想一點來說女孩也應(yīng)該以卵巢發(fā)育為最初跡象更合理，因為卵巢發(fā)育后性激素才會增加，之后才會有乳房發(fā)育，但卵巢在腹腔內(nèi)，不做B超無法事先知道。且乳房發(fā)育距初潮時間不同人相差很大，有相差4~5年者，有不足一年者，因此不能絕對化。不論男孩、女孩，只在在青春期前出現(xiàn)發(fā)育跡象，如果預測成年身高較低，可下青春期發(fā)育提前的診斷，可以進行醫(yī)學干預。注：特發(fā)性中樞性性早熟（Icpp）是小兒真性性早熟的常見原因，約占女孩性早熟的80-90％，男孩性早熟的40-50％女孩明顯多于男孩，女孩多為偶發(fā)性，男孩則一般具有家族性傾向，可能為性聯(lián)鎖遺傳。性早熟檢查注意事項：①性激素激發(fā)檢查： 該檢查必須早上空腹抽血。檢查前先到藥房取好激發(fā)用的藥，先打針然后再抽血，該檢查共需抽血4次，全程必須空腹。②性激素激發(fā)后部分孩子會出現(xiàn)短暫乳房發(fā)育，家長不需要過度緊張。③超聲檢查：女孩需進行子宮超聲，乳腺超聲。男孩需進行睪丸超聲，需在4樓超聲科預約。④骨齡檢查：負一樓影像科拍片，一小時后出結(jié)果（拿到片子后骨齡測評室找黃老師評估）⑤垂體核磁：需要提前影像科預約，做核磁對孩子沒有過多輻射，家長不必擔心。早發(fā)育的孩子需要注意哪些問題：①女孩8歲之前，男孩9歲前有發(fā)育跡象需及時就醫(yī)。②不要過度憂慮及緊張、性早熟可防可治、掌握科學的育兒方法。③飲食方面盡量避免：反季節(jié)水果蔬菜、少吃動物內(nèi)臟、零食、油炸快餐、甜食，少喝飲料。④慎用保健品及各種護膚品，化妝品。⑤盡量避免使用塑料制品吃飯、喝水。⑥少用補品，例如蜂蜜，蜂王漿，人參，烏雞等。⑦家長定期檢查孩子的發(fā)育情況。2020年08月15日4585
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2020年07月14日4714
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董傳莉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院蚌埠醫(yī)院 兒科 1.骨齡是怎么回事?是不是骨齡越小越好?骨齡代表的是骨骼發(fā)育的年齡，正常應(yīng)該與年齡一致，往往與性發(fā)育及其他內(nèi)分泌功能成熟同步。骨齡太大提示發(fā)育過早，例如性早熟、肥胖癥、腎上腺皮質(zhì)功能亢進等，成長的空間較小。太小往往與生長發(fā)育遲緩有關(guān)，例如生長激素缺乏、 甲狀腺功能低下、維生素D缺乏、營養(yǎng)不良等，說明生長發(fā)育落后。所以骨齡太大太小都是不好的，不要認為骨齡小是好事情。當然如果身高還可以，骨齡小一點說明長高空間較大，比骨齡偏大的生長潛能更大。蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院兒科董傳莉2.骨齡增大有什么壞處?該怎么控制?真性性早熟、肥胖及部分內(nèi)分泌系統(tǒng)功能亢進的孩子一般骨齡偏大，身高現(xiàn)在可能會比其他孩子高，但生長空間比正常骨齡的孩子小，所以成年身高反而會矮。還有肥胖等患兒骨齡也會增大?？刂乒驱g的主要辦法是抑制性早熟，也就是打亮丙瑞林、曲普瑞林等針。中成藥大補陰丸、知柏地黃丸等中藥只能控制乳房增大等性征進展，沒用抑制骨齡的作用。3.哪些生活方式有助于長高延緩骨骺閉合?促進長高的主要生活方式包括加強縱向運動、平衡營養(yǎng)飲食、保證睡眠時間，也就是讓孩子多跳跳、不挑食、早睡覺。其中縱向運動可以促進骨骺的軟骨增生、避免骨骺愈合，促進長高、延緩骨齡，對女孩骨齡15歲以下，男孩骨齡17歲以下的孩子都是有作用的。4.吃鈣片和維生素D會引起骨骺閉合嗎?適當補充維生素D、適當補鈣補鋅不會促進骨骺愈合，所以骨齡不會增大。2020年07月01日3495
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張立鳳副主任醫(yī)師 濟南市人民醫(yī)院 婦科 性早熟指任何一個性征出現(xiàn)的年齡早于正常人群平均年齡的2個標準差。女性性早熟定義為女孩在8歲前出現(xiàn)第二性征發(fā)育或10歲前月經(jīng)來潮。根據(jù)下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA）功能是否提前啟動通常將女性性早熟分為中樞性性早熟（CPP）、外周性性早熟（PPP）和不完全性性早熟。為了使國內(nèi)各級醫(yī)師更新知識、提高技能，更好地診治此類患者，同時使女性性早熟患者能得到充分的重視和必要的干預，特制定本共識，以期為臨床醫(yī)生正確應(yīng)用提供理論依據(jù)。 女性性早熟的診斷一.臨床表現(xiàn)根據(jù)性早熟的不同類型，其臨床特征有各自特點。1.關(guān)于中樞性性早熟① 第二性征發(fā)育8歲前出現(xiàn)第二性征發(fā)育，順序與正常青春期發(fā)育順序相似?？捎腥榉堪l(fā)育，出現(xiàn)結(jié)節(jié)或有疼痛，乳頭乳暈變大著色，陰毛、腋毛出現(xiàn)。② 生殖系統(tǒng)發(fā)育外生殖器的大陰唇豐滿、隆起，小陰唇漸變厚，陰道出現(xiàn)白色分泌物，卵巢容積增大伴有卵泡發(fā)育。10歲前有月經(jīng)初潮。一般性發(fā)育過程可持續(xù)3～4年。③ 生長速度與骨齡生長突增，同時體重增長加快，部分女孩出現(xiàn)體重超重或肥胖。骨齡超前實際年齡1歲或1歲以上，骨骺提前閉合，如果發(fā)育時原身高較低，則可導致成年身高低于遺傳靶身高。2.關(guān)于外周性性早熟①發(fā)生年齡一般早于中樞性性早熟，與內(nèi)源性或外源性性激素水平有關(guān)，見于如卵巢腫瘤、McCune-Albright綜合征、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥等基礎(chǔ)疾病，或大量、長期服用含性激素藥品或食品等；②沒有明顯及規(guī)律的性發(fā)育順序，多無卵巢容積增加及卵泡發(fā)育；③嚴重而長期的PPP未治療者可誘發(fā)CPP。3.關(guān)于不完全性性早熟臨床表現(xiàn)為單純?nèi)榉吭绨l(fā)育、單純陰毛、腋毛提前出現(xiàn)、月經(jīng)初潮提前，但無其它性征的發(fā)育。具體病因不明，可能與卵巢、腎上腺皮質(zhì)一過性少量激素分泌、早期腦部損傷或有隱匿腫瘤有關(guān)。二.診斷標準根據(jù)女孩出現(xiàn)第二性征的年齡、臨床表現(xiàn)、實驗室的生殖激素檢測及影像學檢查，判斷是否為CPP，并進行相關(guān)的病因診斷，見圖1。1.生殖激素的檢測① 基礎(chǔ)血清促性腺激素水平黃體生成素（LH）升高達到青春期水平，3.1～5.0IU/Ｌ可作為初篩的標準，如LH＞5.0IU/Ｌ，可確定其性腺軸啟動，無需進行促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗而確診。目前卵泡刺激素（FSH）水平尚不能用于女性性早熟的診斷。② 促性腺激素釋放激素刺激試驗當基礎(chǔ)LH值不穩(wěn)定時，可考慮行GnRH刺激試驗以確診。方法：使用GnRH（如戈舍瑞林）2.5μgkg-1次-1，最大劑量100μg/次，皮下或靜脈注射，分別在0、30、60、90分鐘時采血樣，檢測LH、FSH數(shù)值。一般應(yīng)用免疫化學發(fā)光法測定時的LH峰值＞5.0IU/Ｌ或LH峰/FSH峰＞0.6，可診斷CPP。2盆腔B超檢查卵巢容積＞1mL，并可見多個直徑＞4mm的卵泡。3.磁共振檢查可作為CPP病因診斷的輔助檢查，尤其是6歲以下的CPP患者。當存在進展性CPP時，考慮與顱內(nèi)病變相關(guān)為頭顱磁共振檢查（MRI）的指征，以評估是否存在下丘腦的病變。4其他檢查對CPP患者可進行一些遺傳學檢查，如特定基因的突變等以發(fā)現(xiàn)遺傳代謝性疾病。 女性性早熟的處理治療目的是使性早熟患者的第二性征漸消退，性激素恢復至青春期前水平，延緩骨骼過快成熟和改善最終成人身高，避免心理行為問題。1病因治療應(yīng)針對病因進行治療，如切除腫瘤、切斷外源性雌激素接觸，使提前出現(xiàn)的性征消退。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的CPP患者可考慮手術(shù)或放療，對非進行性損害的顱內(nèi)腫瘤或先天異常，如下丘腦錯構(gòu)瘤等，則宜謹慎處理，但伴有難治性癲癇或顱內(nèi)高壓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的大錯構(gòu)瘤或如出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的腫瘤多需手術(shù)。McCune-Albright綜合征一般不推薦手術(shù)治療，因為容易復發(fā)且有可能影響生育能力。確診為性腺、腎上腺腫瘤所致的PPP患兒建議盡早手術(shù)。2.藥物治療1促性腺激素釋放激素類似物的應(yīng)用治療目的為抑制或延緩性發(fā)育（阻止女性月經(jīng)來潮），抑制骨骼成熟，改善成人期最終身高，恢復相應(yīng)年齡應(yīng)有的心理行為。此為治療CPP的一線藥物。① 治療指征骨齡大于年齡2歲或以上，但骨齡≤11.5歲；預測成年身高：女孩＜150cm，或以骨齡判斷的身高SD＜-2SD（按正常人群參照值或遺傳靶身高判斷）；發(fā)育進程迅速，骨齡增長/年齡增長＞1。② 治療劑量首劑80～100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次；體重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3.75mg；已有初潮者，首劑后2周宜強化1次；維持劑量個體化；對以上處理性腺軸功能的抑制作用仍不佳者可酌情縮短注射時間或增量。③ 治療有效性的評估生長速率正?；蛳陆?；乳腺組織回縮或未繼續(xù)增大；骨齡進展延緩；HPGA處于抑制狀態(tài)。GnRH激動劑治療對青春期提前女性的成年最終身高有明顯的改善作用，并且與生長激素聯(lián)合使用效果更顯著。有學者分析發(fā)現(xiàn)，與GnRH單獨治療相比，聯(lián)合治療可以顯著改善患者身高增長值，預期成人身高及骨齡身高標準差。有研究指出，曲普瑞林肌注24小時后雌二醇水平＜14pg/mＬ可作為CPP治療中一種可靠的及簡便的監(jiān)測卵巢功能抑制狀況的指標。④ 治療中的監(jiān)測在促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）治療過程中，應(yīng)每3個月監(jiān)測性發(fā)育情況、生長速度及身高，每半年監(jiān)測1次骨齡，監(jiān)測任意或激發(fā)后的激素水平以評估性腺軸抑制情況。劑量過大時會抑制生長，如生長速度每年＜4cm，應(yīng)在不影響性腺抑制療效的前提下適當減量，年齡＜6歲劑量可減半。由于骨骼發(fā)育至青春期完成，所以治療至少應(yīng)堅持到12～13歲。⑤ GnRHa對女性將來生育的影響應(yīng)用GnRHa治療的CPP患兒的月經(jīng)周期、懷孕率、活產(chǎn)率等長期生殖結(jié)局均較正常人無明顯差異。2.大劑量性激素的治療甲羥孕酮（安宮黃體酮）用于女孩性早熟，每日口服劑量為10～30mg，出現(xiàn)療效后減量維持；環(huán)丙孕酮為17-羥孕酮衍生物，劑量每日70～150mg/m2。上述兩藥并不能改善成人期身高。3.鈣劑和維生素D的補充對于骨礦含量和骨密度低于同齡兒的性早熟患者應(yīng)及時給予足夠的鈣劑和維生素D治療。青春期每天需元素鈣1200mg，維生素D 400～500IU，因此對此種患兒每天應(yīng)補充鈣劑500～600mg，維生素D 200IU，其余部分可從日常飲食中攝入。三.不需治療的情況①性早熟進程緩慢（骨齡進展不超過年齡進展）而對成年身高影響不顯著者；②如骨齡雖然提前，但身高生長速度亦快，預測成年身高不受到影響者。青春發(fā)育是一個動態(tài)的過程，故對個體的指標需動態(tài)觀察，對于暫不需治療者應(yīng)進行定期復查和評估。四.其他治療對性早熟患者及其父母進行營養(yǎng)知識教育和咨詢指導，強調(diào)患者保持適當體重、增加體育活動以控制肥胖GnRHa在治療開始時脂肪會增加，因而影響女性的心理，值得重視?？傊柚匾暸孕栽缡旎颊卟∫蛟\斷，并進行針對性治療，掌握GnRHa治療指征，注重個體化治療，給予心理咨詢及營養(yǎng)膳食指導，密切關(guān)注療效及不良反應(yīng)。此外，需進一步探索CPP對患者健康狀況長期影響及GnRHa治療對生育力及后代健康的影響。女性性早熟的預防一.培養(yǎng)良好的生活方式1減少環(huán)境因素的影響一些具有雌激素活性的內(nèi)分泌干擾化學物質(zhì)如雙酚A（BPA）可能導致青春期早期發(fā)病和/或快速發(fā)展，尤其是對于女孩。此外，廣泛分布于食物、牛奶和飲用水中的玉米赤霉烯酮（ZEA）是一種非甾體真菌霉素，其雌激素效應(yīng)的生物特性對生物體的生長發(fā)育產(chǎn)生的干擾作用也應(yīng)引起人們的重視。故而減少和避免兒童長期接觸塑料制品、一次性餐盒及進食各種存在嚴重農(nóng)藥殘留等食物，可減少環(huán)境因素對內(nèi)分泌系統(tǒng)造成的影響。2改善膳食習慣推薦改善膳食習慣，按時吃早餐，減少晚餐的食物攝入量，減慢進餐的速度，減少高熱量、油炸、膨化食品的攝入，增加食物種類等，來幫助控制體重并預防性早熟的發(fā)生。3增加體育鍛煉建議逐步延長兒童的運動時間，而不是一次增加小時數(shù)；當不能保證固定的鍛煉時間，可建議利用其它機會鍛煉，如爬樓梯、在上學路上快步行走、步行或在看電視時做伸展運動。4減少電子產(chǎn)品的使用控制和減少兒童使用電子產(chǎn)品。經(jīng)常使用電視、電腦、手機等電子產(chǎn)品可能引發(fā)兒童性早熟，這主要是由于電視或電腦的強光照可導致褪黑激素水平降低，誘發(fā)性早熟。5.改善家庭養(yǎng)育環(huán)境，形成良好的教育氛圍有研究表明，以貧困、家庭沖突，父親缺位和消極養(yǎng)育等部分或全部為特征的早期不利環(huán)境與女孩月經(jīng)初潮時間有關(guān)。二.加強兒童期的保健，普及健康教育加強女性性早熟的公眾健康教育，改變傳統(tǒng)錯誤的育兒觀念。倡導多學科聯(lián)合，為家長提供營養(yǎng)、運動、教育、心理等方面的健康資訊，從而預防和降低女性性早熟。來源：中國婦幼健康研究2018年2月第29卷第2期2020年05月30日2428
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潘璐主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 兒科 在日常工作中，經(jīng)常會被家長問：“我家孩子是不是矮??？”，“我家孩子以后能長多高？”，“孩子最近不怎么長個了，還能再長個嗎？”，“我家孩子矮，會不會是晚長呢？”要想回答這些問題?；径夹枰o孩子拍個骨齡。首先，骨齡是什么？骨齡就是骨頭的年齡。相對于實際年齡、身高、體重，骨齡更能反映孩子的真正發(fā)育水平與身體成熟程度。醫(yī)生通過骨齡X光片觀察左手掌指骨、腕骨及尺、橈骨下端的骨化中心的發(fā)育程度，來確定骨齡。 我們的骨骼系統(tǒng)的生長發(fā)育從自出生到成人，始終遵循著一定規(guī)律，不斷的發(fā)育成熟，每一個骨的發(fā)育過程都具有連續(xù)性和階段性，每個階段具有特定的形態(tài)特點，會在X線片上表現(xiàn)出一定的征象，稱作“成熟標志”。在孩子的骨齡片中，我們可以發(fā)現(xiàn)骨的兩端存在著有別于成人的一個區(qū)域——骨骺和生長板，骨骼的變長就是通過這一區(qū)域的生長來實現(xiàn)的。隨著年齡的增長，骨骺的生長逐漸緩慢，生長板逐漸變薄，最終完全與骨骺融合，骨就不能再生長，人也就不能繼續(xù)長高了。需要家長了解的是，兒童骨齡可能接近實際年齡，也可能和實際年齡不符。很多因素會影響骨骼成熟的過程，包括營養(yǎng)、遺傳、激素、藥物和疾病狀況等等。那么通過拍攝骨齡我們能知道哪些信息呢？了解孩子發(fā)育水平和成熟程度，并可以區(qū)分“早熟”和“晚長”。性早熟的孩子一般骨齡大于實際年齡2歲以上。而晚長的孩子骨齡往往落后實際年齡2歲以上。大致預測孩子的生長潛能。（看下面這個表）骨齡完成成年終身高的%剩余生長空間（cm）生長速度（cm/年）11女：90.6 男：80.4女：12-16 男：23-26女：6-8 男：512女：92.3 男：83.4女：7-9 男：17-22女：3-4 男：7-813女：96.7 男：87.6女：3-4 男：10-14女：2-3 男：6-714女：98.0 男：92.7女：≤2 男：5-8女：1 男：3-4如果看不懂，我給您舉個例子。兩個同樣都是11歲的女孩子，A身高145厘米，還沒有月經(jīng)初潮。B身高150厘米，已經(jīng)來月經(jīng)半年了。通過檢查發(fā)現(xiàn)，A的骨齡是11歲，與實際年齡一致，而B的骨齡已經(jīng)是13歲了，比她的實際年齡大了2歲。讓我們計算一下她們成人之后的終身高。A女孩的生長潛力是12-16厘米，也就是說成人之后，她的身高可以達到160左右，而B女孩只有3-4厘米的生長空間了，最終的成人身高只有不到155。對診斷和排除疾病有很大幫助。如生長激素缺乏的孩子骨齡常常小于實際年齡2歲以上。肥胖癥可導致骨齡提前。某些腦部腫瘤和畸形、性腺腫瘤均可能會引發(fā)性早熟，導致骨齡提前。腎上腺腫瘤和腎上腺疾病（如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥）會伴有骨齡提前。此外，特殊的骨骼形態(tài)可幫助診斷遺傳代謝性疾病等。判斷性早熟治療效果并指導用藥劑量的調(diào)整。有家長擔心拍攝骨齡會對孩子有損害。其實，拍攝骨齡時的輻射量非常少，幾乎可以忽略不計。同時拍攝時，還將對未投射位置采取最大限度防護。所以，拍攝骨齡是很安全的。最后，提醒家長，如果孩子在班里總是最矮的，一條褲子穿1，2年都不用換。或是孩子三四年級時身高突然長得比同齡人快。或是肥胖的孩子。都需要及時到醫(yī)院拍個骨齡片。當然，如果您擔心孩子長不高，想了解孩子能長多高，也可以拍骨齡評估一下。2020年05月09日3119
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王云峰主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 兒科 一個孩子如果診斷性早熟后，首先就是要區(qū)分是真性性早熟（也就是中樞性性早熟）、還是假性性早熟（也就是外周性性早熟），其中的關(guān)鍵就是判斷下丘腦-垂體-性腺軸功能是否已經(jīng)啟動，血清促性腺激素是否達到了青春期水平（參見我的文章：什么是真性性早熟？）。評估下丘腦-垂體-性腺軸功能是否啟動，需要檢測促性腺激素的基礎(chǔ)水平，包括黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH），在真性性早熟的診斷過程中，LH較FSH更具有臨床意義。當基礎(chǔ)LH＞3.0~5.0 IU/L（免疫化學發(fā)光法檢測）時，提示下丘腦-垂體-性腺軸功能已經(jīng)啟動。但基礎(chǔ)LH水平的檢測意義有限，因為LH為脈沖式分泌，而且它的水平也受檢測方法的影響而差異較大。更重要的是，很多青春發(fā)育時間較短的孩子，他（她）的基礎(chǔ)LH水平還未能升高達到青春期水平，所以，根據(jù)基礎(chǔ)的LH結(jié)果可能無法區(qū)分是真性還是假性性早熟。此時，憑LH基礎(chǔ)值不能確診時就需要性激素激發(fā)試驗，或稱GnRH激發(fā)試驗，試驗方法是需要應(yīng)用藥物進行。GnRH激發(fā)試驗是診斷真性性早熟的金標準，也是鑒別真性和假性性早熟的重要依據(jù)。具體方法是：應(yīng)用一定劑量的藥物GnRH，通常用戈那瑞林靜脈推注，在用藥前和用藥后30分鐘、60分鐘、90分鐘分別抽血1次，化驗每次的LH和FSH，并進行結(jié)果的判斷。在正常的青春期個體，GnRH刺激后LH、FSH在20~30分鐘升高，60分鐘左右開始降低。如何判斷結(jié)果呢？如果激發(fā)試驗的檢測結(jié)果中，LH峰值≥5.0 IU/L，同時LH峰值/FSH峰值>0.6，考慮青春期啟動，即診斷為真性性早熟。但如果檢測結(jié)果以FSH分泌為主，LH/FSH峰值比＞0.3，但＜0.6，對于有真性性早熟的典型臨床表現(xiàn)的孩子，在排除其他導致乳房發(fā)育因素后，仍可考慮性腺軸功能已經(jīng)啟動，也就是真性性早熟的早期。需要注意的是，對于一部分病程比較短的孩子，在乳房開始發(fā)育的早期、未出現(xiàn)明顯的生長加速、骨齡未出現(xiàn)明顯超前時，GnRH激發(fā)試驗可能為假陰性。對這一類孩子要密切隨訪他們的性征發(fā)育情況、生長速率、骨齡等，必要時應(yīng)重復進行GnRH激發(fā)試驗。還需要說明的是，在診斷真性性早熟時，不能以性激素水平（即男孩的睪酮水平、女孩的雌二醇水平）作為真性性早熟的診斷指標。雌二醇的水平變異比較大，低水平的雌二醇也不能排除真性性早熟。但是，如果雌二醇水平異常增高時，比如雌二醇水平>367 pmol/L（100 pg/ml）時要高度警惕卵巢囊腫或腫瘤的可能。參考文獻：中樞性性早熟診斷與治療共識(2015). 中華兒科雜志，2015，53（6）2020年04月26日36581
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