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性早熟

（又稱：青春期過(guò)早、性機(jī)能發(fā)育過(guò)早）

就診科室：兒科小兒內(nèi)分泌科兒童保健科

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2007中樞性(真性)性早熟診治指南
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文江舸主任醫(yī)師 沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院兒?？?/a> 《中華兒科雜志》2007年6月第45卷第6期（426-427）中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組性早熟是兒科內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見(jiàn)發(fā)育異常，為了規(guī)范中樞性(真性)性早熟的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組進(jìn)行了專題討論，制定以下指南供臨床參考。[定義]性早熟是指女童在8歲前，男童在9歲前呈現(xiàn)第二性征的發(fā)育異常性疾病。中樞性性早熟(CPP)是緣于下丘腦提前增加了促性腺激素釋放激素(GnRH)的分泌和釋放量，提前激活性腺軸功能，導(dǎo)致性腺發(fā)育和分泌性激素，使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。CPP又稱為GnRH依賴性性早熟，其過(guò)程呈進(jìn)行性發(fā)展，直至生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟。[病因] 1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變。2．外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來(lái)。3．特發(fā)性CPP(ICPP)無(wú)器質(zhì)性病變。女性患兒約80％～90％為ICPP；男性患兒則相反，80％以上是器質(zhì)性的。[診斷]應(yīng)首先確定是否為GnRH依賴性性早熟，繼之進(jìn)行病因的鑒別診斷。一、診斷依據(jù)1．第二性征提前出現(xiàn)：女童8歲前，男童9歲前。2．血清促性腺激素水平升高達(dá)青春期水平。(1)促性腺激素基礎(chǔ)值：如果第二性征已達(dá)青春中期程度時(shí)，血清促黃體生成素(LH)基礎(chǔ)值可作為初篩，如>5.0IU／L，即可確定其性腺軸已發(fā)動(dòng)，不必再進(jìn)行促性腺激素釋放激素(GnRH)激發(fā)試驗(yàn)。(2)GnRH激發(fā)試驗(yàn)：本試驗(yàn)對(duì)性腺軸功能已啟動(dòng)而促性腺激素基礎(chǔ)值不升高者是重要的診斷手段，GnRH可使促性腺激素分泌釋放增加，其激發(fā)峰值即可作為診斷依據(jù)。--GnRH激發(fā)試驗(yàn)方法：常規(guī)用GnRH(戈那瑞林)2.5 μg／kg或100μg／m2靜脈注射，于0min、30min、60min、90min時(shí)采血樣，測(cè)血清LH和卵泡刺激素(FSH)濃度(GnRHa經(jīng)典試驗(yàn)方法的120min可省略)，合成的GnRH類似物(GnRHa)的激發(fā)作用比天然者為強(qiáng)，峰值在60~120min出現(xiàn)，但不推薦其在常規(guī)診斷中使用。--診斷CPP的LH激發(fā)峰值的切割(cut-point)值：取決于所用的促性腺激素檢測(cè)方法，用放射免疫法測(cè)定時(shí)，LH峰值在女童應(yīng)>12.0IU／L、男童>25.0IU／L、LH峰/FSH峰>0.6～1.0時(shí)可診斷CPP（注：LH峰是指激發(fā)試驗(yàn)中各時(shí)間點(diǎn)的LH最高值，F(xiàn)SH峰是指激發(fā)試驗(yàn)中各時(shí)間點(diǎn)的FSH最高值）；用免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)測(cè)定時(shí)，LH峰值>5.0 IU／L、LH峰／FSH峰>0．6(兩性)可診斷CPP；如LH峰/FSH峰>0．3，但1m1，并可見(jiàn)多個(gè)直徑>4mm的卵泡；男童睪丸容積≥4ml，并隨病程延長(zhǎng)呈進(jìn)行性增大。4．線性生長(zhǎng)加速。5．骨齡超越年齡1年或1年以上。6．血清性激素水平升高至青春期水平。以上診斷依據(jù)中，1、2、3條是最重要而且是必具的。但是如就診時(shí)的病程很短，則GnRH激發(fā)值可能與青春前期值相重疊，達(dá)不到以上的診斷切割值；卵巢大小亦然。對(duì)此類患兒應(yīng)隨訪其副性征進(jìn)展和線性生長(zhǎng)加速情況，必要時(shí)應(yīng)復(fù)查以上檢測(cè)。女性患兒的青春期線性生長(zhǎng)加速一般在乳房發(fā)育開(kāi)始后半年～1年左右(B2～B3期)出現(xiàn)，持續(xù)1～2年；但也有較遲者，甚至有5％左右患兒在初潮前1年或初潮當(dāng)年始呈現(xiàn)。男童生長(zhǎng)加速發(fā)生在睪丸容積8～10ml左右時(shí)或變聲前一年，持續(xù)時(shí)間比女童長(zhǎng)。骨齡提前只說(shuō)明性激素水平增高已有一段時(shí)間，并非是診斷CPP的特異性指標(biāo)，病程短和發(fā)育進(jìn)程慢的患兒可能骨齡超前不明顯，而外周性性早熟亦可能有骨齡提前；性激素水平升高不能分辨中樞和外周性性早熟。綜上，CPP的診斷是綜合的，核心問(wèn)題是必須符合為GnRH依賴性，臨床隨訪性征發(fā)育呈進(jìn)行性有重要意義。二、病因診斷須注意收集與CPP病因有關(guān)的病史，如感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等相關(guān)癥狀；對(duì)所有確診為CPP的患兒應(yīng)排除腫瘤，需作頭顱鞍區(qū)的MRI或CT檢查。MRI對(duì)下丘腦和垂體器質(zhì)病變的分辨度優(yōu)于CT。三、鑒別診斷雖然GnRH激發(fā)試驗(yàn)?zāi)艽篌w上鑒別中樞性性早熟和外周性性早熟，但應(yīng)鑒別以下情況：1．單純性乳房早發(fā)育：即部分中樞性性早熟(PICPP)，GnRH激發(fā)后FSH明顯升高(正常青春前期女童激發(fā)后也會(huì)升高)，但LH升高不顯(多數(shù)1。但值得注意的是，在無(wú)任何臨床先兆表現(xiàn)的情況下，PICPP會(huì)轉(zhuǎn)化為CPP。因此，診斷PICPP后需定期隨訪，尤其是對(duì)乳房反復(fù)增大或持續(xù)不退者，必要時(shí)重復(fù)激發(fā)試驗(yàn)。2．由非中樞性性早熟轉(zhuǎn)化而來(lái)的CPP：如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、McCune-Albright綜合征等，必須在治療原發(fā)疾病過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)CPP的發(fā)生。3．先天性甲狀腺功能減低癥伴發(fā)的性早熟是性早熟的特殊類型，早期患兒的血LH基礎(chǔ)值升高，但在GnRH激發(fā)后不升高，病程較長(zhǎng)后才轉(zhuǎn)化為真正的CPP。身材矮小是其重要特征。[藥物治療]CPP的治療目的是以改善患兒的成年期身高為核心，還應(yīng)注意防止早熟和早初潮帶來(lái)的心理問(wèn)題。一般應(yīng)用GnRH類似物(gonadotroping releasing hormone analogue，GnRHa)治療CPP。國(guó)內(nèi)目前可供應(yīng)兒童用的緩釋型GnRHa制劑有曲普瑞林(Triptorelin)和醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin)；前者如DecapeptyI Dep和Diphereline；后者為Enantone。GnRHa能有效抑制LH分泌，使性腺暫停發(fā)育、性激素分泌回至青春前期狀態(tài)，從而延緩骨骺的增長(zhǎng)和融合，盡可能達(dá)到延長(zhǎng)生長(zhǎng)年限、改善最終成年期身高的目的。一、GnRHa的應(yīng)用指征1．為達(dá)改善成年期終身高目的，適用指征為生長(zhǎng)潛能明顯受損和同時(shí)還有剩余生長(zhǎng)潛能的患兒，即骨齡明顯超前而骺端尚未開(kāi)始融合者，具體建議如下：(1)骨齡：骨齡≥年齡2歲；女童≤11.5歲，男童≤12.5歲。(2)預(yù)測(cè)成年期身高：女童≤150 cm，男童≤160em，或低于其遺傳靶身高減2個(gè)SD者。(3)骨齡／年齡>1，骨齡／身高年齡>1，或以骨齡判斷的身高SDS＜—2SDS。(4)性發(fā)育進(jìn)程迅速，骨齡增長(zhǎng)／年齡增長(zhǎng)＞1。2．慎用的指征：有以下情況時(shí)改善成年身高的療效差，應(yīng)酌情慎用：(1)開(kāi)始治療時(shí)骨齡女童>11.5歲，男童＞12.5歲；(2)遺傳靶身高低于正常參考值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者 (-2SDS)。應(yīng)考慮其他導(dǎo)致矮身材原因。3．不宜應(yīng)用的指征：有以下情況者單獨(dú)應(yīng)用GnRHa治療對(duì)改善成年期身高效果不顯著：(1)骨齡女童≥12.0歲，男童≥13．5歲；(2)女童初潮后或男童遺精后1年。4．不需應(yīng)用的指征：(1)性成熟進(jìn)程緩慢(骨齡進(jìn)展不超越年齡進(jìn)展)者對(duì)成年期身高影響不大時(shí)，不需要治療。 (2)骨齡雖提前，但身高生長(zhǎng)速度快，使身高年齡大于骨齡，預(yù)測(cè)成年期身高不受損。然而，由于青春成熟進(jìn)程是動(dòng)態(tài)的，對(duì)每個(gè)個(gè)體的判斷也應(yīng)是動(dòng)態(tài)的，一旦CPP診斷確立，對(duì)初評(píng)認(rèn)為暫時(shí)不需治療者均需定期復(fù)查其身高和骨齡變化，定期再評(píng)估治療的必要性，按需制定治療方案。二、GnRHa應(yīng)用方法1．劑量：首劑80-100μg／kg，2周后加強(qiáng)1次，以后每4周1次(不超過(guò)5周)，劑量60-80μg／kg，劑量需個(gè)體化，根據(jù)性腺軸功能抑制情況(包括性征、性激素水平和骨齡進(jìn) 展)，抑制差者可參照首劑量，最大量為3.75 mg／次。為確切了解骨齡進(jìn)展的情況，臨床醫(yī)師應(yīng)親自對(duì)治療前后的骨齡進(jìn)行評(píng)定和對(duì)比，不宜僅憑放射科的報(bào)告作出判斷。2．治療中的監(jiān)測(cè)：治療過(guò)程中每2～3個(gè)月檢查第二性征以及測(cè)量身高；首劑3個(gè)月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗(yàn)，如LH激發(fā)值在青春前期值則表示劑量合適；此后，對(duì)女童只需定期復(fù)查基礎(chǔ)血清雌二醇(E2)濃度或陰道涂片(成熟指數(shù))，男童則復(fù)查血清睪酮基礎(chǔ)水平以判斷性腺軸功能的抑制狀況。每6-12個(gè)月復(fù)查骨齡1次，女童同時(shí)復(fù)查子宮、卵巢B超。3．療程：為改善成年期身高，GnRHa的療程一般至少需要2年，女童在骨齡12.0～12．5歲時(shí)宜停止治療，此時(shí)如延長(zhǎng)療程常難以繼續(xù)改善成年期身高。對(duì)年齡較小即開(kāi)始治療者，如其年齡已追趕上骨齡，且骨齡已達(dá)正常青春期啟動(dòng)年齡(≥8歲)，預(yù)測(cè)身高可達(dá)到遺傳靶身高時(shí)可以停藥，使其性腺軸功能重新啟動(dòng)，應(yīng)定期追蹤。三、停藥后的監(jiān)測(cè)治療結(jié)束后應(yīng)每半年復(fù)查身高、體重和副性征恢復(fù)以及性腺軸功能恢復(fù)狀況。女童一般在停止治療后2年內(nèi)呈現(xiàn)初潮。四、GnRHa治療中生長(zhǎng)減速的處理GnRHa治療頭半年的生長(zhǎng)速度與治療前對(duì)比改變不明顯，半年后一般回落至青春前期的生長(zhǎng)速率(5cm／年左右)，部分患兒在治療1～2年后生長(zhǎng)速度

2010年12月06日 3584 0 1
中樞性（真性）性早熟診治指南
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許小花主任醫(yī)師 湖州市第一人民醫(yī)院兒科中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組性早熟是兒科內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見(jiàn)發(fā)育異常，為了規(guī)范中樞性(真性)性早熟的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組進(jìn)行了專題討論，制定以下指南供臨床參考。[定義]浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科梁黎性早熟是指女童在8歲前，男童在9歲前呈現(xiàn)第二性征的發(fā)育異常性疾病。中樞性性早熟(CPP)是緣于下丘腦提前增加了促性腺激素釋放激素(GnRH)的分泌和釋放量，提前激活性腺軸功能，導(dǎo)致性腺發(fā)育和分泌性激素，使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。CPP又稱為GnRH依賴性性早熟，其過(guò)程呈進(jìn)行性發(fā)展，直至生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟。[病因]1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變。2．外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來(lái)。3．特發(fā)性CPP(ICPP)無(wú)器質(zhì)性病變。女性患兒約80％一9o％為ICPP；男性患兒則相反80％以上是器質(zhì)性的。[診斷】應(yīng)首先確定是否為GnRH依賴性性早熟，繼之進(jìn)行病因的鑒別診斷。一、診斷依據(jù)1．第二性征提前出現(xiàn)：女童8歲前，男童9歲前。2．血清促性腺激素水平升高達(dá)青春期水平。(1)促性腺激素基礎(chǔ)值：如果第二性征已達(dá)青春中期程度時(shí)，血清促黃體生成素(Ia-I)基礎(chǔ)值可作為初篩，如>5．0IU／L，即可確定其性腺軸已發(fā)動(dòng)，不必再進(jìn)行促性腺激素釋放激素(GnRH)激發(fā)試驗(yàn)。(2)GnRH激發(fā)試驗(yàn)：本試驗(yàn)對(duì)性腺軸功能已啟動(dòng)而促性腺激素基礎(chǔ)值不升高者是重要的診斷手段，GnRH可使促性腺激素分泌釋放增加，其激發(fā)峰值即可作為診斷依據(jù)。GnRH激發(fā)試驗(yàn)方法：常規(guī)用GnRH(戈那瑞林)2．5ug／kg或100 p,g／m2靜脈注射，于0 min、30 min、60 rain時(shí)采血樣，測(cè)血清LH和卵泡刺激素(FSH)濃度(GnRHa經(jīng)典試驗(yàn)方法的120 min可省略)，合成的GnRH類似物(GnRHa)的激發(fā)作用比天然者為強(qiáng)，峰值在60—120 rain出現(xiàn)，但不推薦其在常規(guī)診斷中使用。診斷CPP的LH激發(fā)峰值的切割(cut—point)值：取決于所用的促性腺激素檢測(cè)方法，用放射免疫法測(cè)定時(shí)，LH峰值在女童應(yīng)>12．0 IU／L、男童>25．0 IU／L、LH~[／FSH峰>0．6～1．0時(shí)可診斷CPP；用免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)測(cè)定時(shí)，LH峰值>5．0 IU／L、LH~[／FSH峰>0．6(兩性)可診斷CPP；如LH~／rSH峰>0．3，但<0．6時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床密切隨訪，必要時(shí)重復(fù)試驗(yàn)，以免漏診。3．性腺增大：女童在B超下見(jiàn)卵巢容積>1 ml，并可見(jiàn)多個(gè)直徑>4 mm的卵泡；男童睪丸容積≥4 ml，并隨病程延長(zhǎng)呈進(jìn)行性增大。4．線性生長(zhǎng)加速。5．骨齡超越年齡1年或1年以上。6．血清性激素水平升高至青春期水平。以上診斷依據(jù)中，1、2、3條是最重要而且是必具的。但是如就診時(shí)的病程很短，則GnRH激發(fā)值可能與青春前期值相重疊，達(dá)不到以上的診斷切割值；卵巢大小亦然。對(duì)此類患兒應(yīng)隨訪其副性征進(jìn)展和線性生長(zhǎng)加速情況，必要時(shí)應(yīng)復(fù)查以上檢測(cè)。女性患兒的青春期線性生長(zhǎng)加速一般在乳房發(fā)育開(kāi)始后半年～1年左右(B ～B，期)出現(xiàn)，持續(xù)1～2年；但也有較遲者，甚至有5％左右患兒在初潮前1年或初潮當(dāng)年始呈現(xiàn)。男童生長(zhǎng)加速發(fā)生在睪丸容積8～10ml左右時(shí)或變聲前一年，持續(xù)時(shí)間比女童長(zhǎng)。骨齡提前只說(shuō)明性激素水平增高已有一段時(shí)間，并非是診斷CPP的特異性指標(biāo)，病程短和發(fā)育進(jìn)程慢的患兒可能骨齡超前不明顯，而外周性性早熟亦可能有骨齡提前；性激素水平升高不能分辨中樞和外周性性早熟。綜上，CPP的診斷是綜合的，核心問(wèn)題是必須符合為GnRH依賴性，臨床隨訪性征發(fā)育呈進(jìn)行性有重要意義。二、病因診斷須注意收集與CPP病因有關(guān)的病史，如感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等相關(guān)癥狀；對(duì)所有確診為CPP的患兒應(yīng)排除腫瘤，需作頭顱鞍區(qū)的MRI或CT檢查。MRI對(duì)下丘腦和垂體器質(zhì)病變的分辨度優(yōu)于CT。三、鑒別診斷雖然GnRH激發(fā)試驗(yàn)?zāi)艽篌w上鑒別中樞性性早熟和外周性性早熟，但應(yīng)鑒別以下情況：1．單純性乳房早發(fā)育：即部分中樞性性早熟(PICPP)，GnRH激發(fā)后FSH明顯升高(正常青春前期女童激發(fā)后也會(huì)升高)，但LH升高不顯(多數(shù)<5 IU／L)，且FSH／LH>1。但值得注意的是，在無(wú)任何臨床先兆表現(xiàn)的情況下，PICPP會(huì)轉(zhuǎn)化為CPP。因此，診斷PICPP后需定期隨訪，尤其是對(duì)乳房反復(fù)增大或持續(xù)不退者，必要時(shí)重復(fù)激發(fā)試驗(yàn)。2．由非中樞性性早熟轉(zhuǎn)化而來(lái)的CPP如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、MeCune·Albright綜合征等，必須在治療原發(fā)疾病過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)CPP的發(fā)生。3．先天性甲狀腺功能減低癥伴發(fā)的性早熟是性早熟的特殊類型，早期患兒的血LH基礎(chǔ)值升高，但在GnRH激發(fā)后不升高，病程較長(zhǎng)后才轉(zhuǎn)化為真正的CPP。身材矮小是其重要特征。[藥物治療]CPP的治療目的是以改善患兒的成年期身高為核心，還應(yīng)注意防止早熟和早初潮帶來(lái)的心理問(wèn)題。一般應(yīng)用GnRH 類似物(gonadotroping releasing hormone analogue，GnRHa)治療CPP。國(guó)內(nèi)目前可供應(yīng)兒童用的緩釋型GnRHa制劑有曲普瑞林(Triptorelin)和醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin)；前者如Decapeptyl Dep和Diphereline；后者為Enantone。GnRI-Ia能有效抑制LH分泌，使性腺暫停發(fā)育、性激素分泌回至青春前期狀態(tài)，從而延緩骨骺的增長(zhǎng)和融合，盡可能達(dá)到延長(zhǎng)生長(zhǎng)年限、改善最終成年期身高的目的。一、GnRHa的應(yīng)用指征1．為達(dá)改善成年期終身高目的，適用指征為生長(zhǎng)潛能明顯受損和同時(shí)還有剩余生長(zhǎng)潛能的患兒，即骨齡明顯超前而骺端尚未開(kāi)始融合者，具體建議如下：(1)骨齡骨齡≥年齡2歲；女童≤11．5歲，男童≤12．5歲。(2)預(yù)測(cè)成年期身高女童<150 cm，男童<160 cm，或低于其遺傳靶身高減2個(gè)SD者。(3)骨齡／年齡>1，骨齡／身高年齡>1，或以骨齡判斷的身高SDS<一2SDS。(4)性發(fā)育進(jìn)程迅速，骨齡增長(zhǎng)／年齡增長(zhǎng)>1。2．慎用的指征：有以下情況時(shí)改善成年身高的療效差，應(yīng)酌情慎用：(1)開(kāi)始治療時(shí)骨齡女童>11．5歲，男童>12．5歲；(2)遺傳靶身高低于正常參考值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者(一2SDS)。應(yīng)考慮其他導(dǎo)致矮身材原因。3．不宜應(yīng)用的指征：有以下情況者單獨(dú)應(yīng)用GnRHa治療對(duì)改善成年期身高效果不顯著：(1)骨齡女童≥12．5歲，男童≥13．5歲；(2)女童初潮后或男童遺精后1年。4．不需應(yīng)用的指征：(1)性成熟進(jìn)程緩慢(骨齡進(jìn)展不超越年齡進(jìn)展)者對(duì)成年期身高影響不大時(shí)，不需要治療。(2)骨齡雖提前，但身高生長(zhǎng)速度快，使身高年齡大于骨齡，預(yù)測(cè)成年期身高不受損。然而，由于青春成熟進(jìn)程是動(dòng)態(tài)的，對(duì)每個(gè)個(gè)體的判斷也應(yīng)是動(dòng)態(tài)的，一旦CPP診斷確立，對(duì)初評(píng)認(rèn)為暫時(shí)不需治療者均需定期復(fù)查其身高和骨齡變化，定期再評(píng)估治療的必要性，按需制定治療方案。二、GnRHa應(yīng)用方法1．劑量：首劑80～100 g／kg，2周后加強(qiáng)1次，以后每4周1次(不超過(guò)5周)，劑量60—80 g／kg，劑量需個(gè)體化，根據(jù)性腺軸功能抑制情況(包括性征、性激素水平和骨齡進(jìn)展)，抑制差者可參照首劑量，最大量為3．75 ms／次。為確切了解骨齡進(jìn)展的情況，臨床醫(yī)師應(yīng)親自對(duì)治療前后的骨齡進(jìn)行評(píng)定和對(duì)比，不宜僅憑放射科的報(bào)告作出判斷。2．治療中的監(jiān)測(cè)：治療過(guò)程中每2—3個(gè)月檢查第二性征以及測(cè)量身高；首劑3個(gè)月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗(yàn)，如LH激發(fā)值在青春前期值則表示劑量合適；此后，對(duì)女童只需定期復(fù)查基礎(chǔ)血清雌二醇(E )濃度或陰道涂片(成熟指數(shù))，男童則復(fù)查血清睪酮基礎(chǔ)水平以判斷性腺軸功能的抑制狀況。每6～12個(gè)月復(fù)查骨齡1次，女童同時(shí)復(fù)查子宮、卵巢B超。3．療程：為改善成年期身高，GnRHa的療程一般至少需要2年，女童在骨齡12．0～12．5歲時(shí)宜停止治療，此時(shí)如延長(zhǎng)療程常難以繼續(xù)改善成年期身高。對(duì)年齡較小即開(kāi)始治療者，如其年齡已追趕上骨齡，且骨齡已達(dá)正常青春期啟動(dòng)年齡(t>8歲)，預(yù)測(cè)身高可達(dá)到遺傳靶身高時(shí)可以停藥，使其性腺軸功能重新啟動(dòng)，應(yīng)定期追蹤。三、停藥后的監(jiān)測(cè)治療結(jié)束后應(yīng)每半年復(fù)查身高、體重和副性征恢復(fù)以及性腺軸功能恢復(fù)狀況。女童一般在停止治療后2年內(nèi)呈現(xiàn)初潮。四、GnRHa治療中生長(zhǎng)減速的處理GnRHa治療頭半年的生長(zhǎng)速度與治療前對(duì)比改變不明顯，半年后一般回落至青春前期的生長(zhǎng)速率(5 cm／年左右)，部分患兒在治療1～2年后生長(zhǎng)速度<4 cm／年，此時(shí)GnRHa繼續(xù)治療將難以改善其成年期身高，尤其是骨齡已≥12．0歲(女)或13．5歲(男)時(shí)。減少GnRHa治療劑量并不能使生長(zhǎng)改善，反會(huì)有加速骨齡增長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。近年國(guó)際上多采用GnRHa和基因重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)聯(lián)用以克服生長(zhǎng)減速，但應(yīng)注意的是，對(duì)骨齡≥13．5歲(女)或15歲(男)的患兒，因骨生長(zhǎng)板的生長(zhǎng)潛能已耗竭，即使加用rhGH，生長(zhǎng)改善亦常不顯著。使用rhGH應(yīng)嚴(yán)格遵循應(yīng)用指征，一般僅在患兒的預(yù)測(cè)成年期身高不能達(dá)到其靶身高時(shí)使用；GH宜采用藥理治療量[0．15～0．20 U／(kg·d)]，應(yīng)用過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)副作用(rhGH應(yīng)用的禁忌證以及治療中的副作用監(jiān)測(cè)同其他生長(zhǎng)遲緩疾病)。[病因治療]對(duì)于非特發(fā)性CPP，應(yīng)強(qiáng)調(diào)同時(shí)進(jìn)行病因治療(如鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)治療，對(duì)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥合并CPP者應(yīng)同時(shí)給予皮質(zhì)醇等)。但是，下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤和蛛網(wǎng)膜囊腫患兒，如無(wú)顱壓升高表現(xiàn)則暫緩手術(shù)，僅按ICPP處理。綜上所述，性早熟是多病因的性發(fā)育異常，病因的鑒別至關(guān)重要。確定GnRH依賴性性早熟后應(yīng)排除中樞器質(zhì)病變，尤其是對(duì)男童和6歲以下發(fā)病者(兩性)。特發(fā)性CPP可考慮首選GnRHa治療，但需合理掌握應(yīng)用指征，治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)、判斷、掌握生成熟的平衡，才能達(dá)到改善成年身高的目的。(杜敏聯(lián)執(zhí)筆王慕逖審定)參與該指南討論和審閱的專家：王慕逖杜敏聯(lián)沈永年羅小平盧忠啟張璧濤王志超朱逞楊艷玲劉戈力李堂顧學(xué)范沈水仙王偉劉麗熊豐(收稿日期：2007-03—19)

2010年11月08日 2782 0 0
矮小、早熟兒童就診指南
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潘嘉嚴(yán)主任醫(yī)師 蕪湖市第一人民醫(yī)院兒童內(nèi)分泌科一、醫(yī)院的選擇矮小、早熟兒童就診一般要選擇有兒童內(nèi)分泌或生長(zhǎng)發(fā)育?？频恼?guī)醫(yī)院就診，以便為孩子進(jìn)行系統(tǒng)的內(nèi)分泌檢查。二、矮小、早熟就診時(shí)家長(zhǎng)需要向主診醫(yī)生詳細(xì)說(shuō)明哪些情況？●母親的妊娠和分娩情況，特別是孩子出生時(shí)有無(wú)缺氧史；●孩子的出生時(shí)間、出生時(shí)的身高/體重，特別是1周歲時(shí)是否有矮小對(duì)診斷方面有一定意義；●發(fā)現(xiàn)孩子矮小或出現(xiàn)早熟癥狀的時(shí)間，后期進(jìn)展情況和近一年來(lái)的身高增長(zhǎng)情況；●孩子飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、智力等情況，有無(wú)肝炎、腎炎、腦外傷等病史和其他特殊病史，是否用過(guò)影響生長(zhǎng)發(fā)育藥物和保健品等；●父母的身高、體重，有無(wú)發(fā)育較早或過(guò)遲發(fā)育史及家族中其他成員的身高情況；●有無(wú)腫瘤高發(fā)、糖尿病高發(fā)或其他特殊疾病的遺傳病等家族病史；●以往就診情況以及相關(guān)檢測(cè)結(jié)果和治療情況等（要攜帶孩子的病例以及以往檢查結(jié)果，關(guān)鍵檢查項(xiàng)目，或不需要重復(fù)檢查的項(xiàng)目，能復(fù)印一份帶上更好）。三、矮小兒童需要做哪些檢查引起矮小的原因很多，要治療最好能查清病因，做出正確診斷，然后再考慮如何治療。而要查清病因首先要通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史并仔細(xì)體格檢查、做相關(guān)化驗(yàn)和影像學(xué)檢查，根據(jù)詳細(xì)的資料和檢查結(jié)果，進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估、綜合分析、判斷引起兒童矮小的原因，最后確定治療方案。矮小、早熟兒童，首先拍左手正位X線片（骨齡片），以了解骨齡，判斷孩子骨發(fā)育程度（如果骨骺閉合，則再無(wú)治療可能）和生長(zhǎng)潛力。特別是通過(guò)詳細(xì)評(píng)估骨齡并做成年身高預(yù)測(cè)很重要，知道不治療到底能長(zhǎng)多高，才能知道是否需要治療或確定更合理治療方案（雖然預(yù)測(cè)成年身高只能按照正常生長(zhǎng)軌跡預(yù)測(cè)將來(lái)身高，身材矮小者過(guò)去未按正常生長(zhǎng)軌跡生長(zhǎng)，不治療后期也難按正常生長(zhǎng)軌跡生長(zhǎng)，實(shí)際成年身高常常會(huì)低于預(yù)測(cè)身高，早發(fā)育兒童，如果后期骨齡進(jìn)展過(guò)快，預(yù)測(cè)成年身高也有可能下降，且骨齡與年齡相差較大時(shí)，預(yù)測(cè)身高也不準(zhǔn)確，但至少可知道大致范圍，并可做治療前后對(duì)比，以便評(píng)估療效）。需要考慮生長(zhǎng)激素治療者，還要做肝腎功能、血糖、乙肝兩對(duì)半、血常規(guī)、尿常規(guī)和甲狀腺素，和生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)，以了解生長(zhǎng)激素水平[生長(zhǎng)激素呈峰值分泌，不做激發(fā)試驗(yàn)，無(wú)法知道生長(zhǎng)激素分泌情況，規(guī)范的生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)需要分別做兩種藥物的激發(fā)試驗(yàn)，共8~9個(gè)時(shí)間點(diǎn)（采用留置針，并不是反復(fù)扎針）]，和胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）、胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白（IGFBP-3）。未發(fā)育女孩矮小者，還要查染色體以排除“先天性卵巢發(fā)育不全癥（特納綜合癥）”，極個(gè)數(shù)男孩也可能需要檢查染色體。一般都需要檢查腦垂體磁共振（MRI）或CT，以及腫瘤標(biāo)志物（甲胎蛋白AFP、癌胚抗原CEA和絨促性腺激素HCG等）以排除垂體或其他部位相關(guān)腫瘤等不適合應(yīng)用生長(zhǎng)激素的因素。其他有關(guān)矮小疾病的其他特殊檢查，包括基因檢測(cè)、染色體芯片、質(zhì)譜檢測(cè)等請(qǐng)聽(tīng)取主診醫(yī)生的建議。四、性早熟兒童需要做哪些檢查1、對(duì)于性早熟兒童，首先同樣也是需要詳細(xì)評(píng)估骨齡并預(yù)測(cè)成年身高（性早熟初期，預(yù)測(cè)身高常常不低，同樣由于預(yù)測(cè)身高只能按照正常生長(zhǎng)軌跡預(yù)測(cè)，而性早熟兒童由于過(guò)早青春期起動(dòng)，生長(zhǎng)期過(guò)短，無(wú)法按正常生長(zhǎng)規(guī)律生長(zhǎng)，不治療常常會(huì)低于初期的預(yù)測(cè)身高，定期監(jiān)測(cè)很有必要），詳細(xì)評(píng)估骨齡并預(yù)測(cè)成年身高對(duì)選擇治療方案，和促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）的劑量正確調(diào)整也非常重要。其次是需要檢查性激素水平（一般檢查性激素六項(xiàng)，至少要包括FSH、LH和E2），和B超檢查乳腺、子宮、卵巢、卵泡大?。ɑ蚰泻⒉G丸大小，醫(yī)生檢查即可），判斷性發(fā)育狀況，還需要檢查腎上腺功能或B超（以排除腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤等引起的早熟，腎上腺也可分泌性激素），和甲狀腺素水平（甲減時(shí)可引起性早熟）；由于垂體是人體內(nèi)分泌中樞，特別是懷疑中樞性性早熟者，需要檢查垂體磁共振（MRI），部分性早熟兒童還需要檢查甲胎蛋白（AFP）和絨毛膜促性腺激素（HCG），以排除生殖細(xì)胞瘤等。2、對(duì)于考慮真性（中樞性）性早熟可能性較大者，特別是如果達(dá)到真性發(fā)育的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要盡早使用抑制針GnRHa（促性腺激素釋放激素類似物，常用的藥物有曲普瑞林如：達(dá)菲林、達(dá)必佳、或亮丙瑞林如：抑那通、貝依、博恩諾康）治療者，需要做GnRH（促性腺激素釋放激素）激發(fā)試驗(yàn)（可簡(jiǎn)稱性激素激發(fā)試驗(yàn)或稱LHRH激發(fā)試驗(yàn)）才能明確是否是真性性早熟。真性性早熟與假性性早熟治療方法從字面上看也不會(huì)相同。對(duì)于假性性早熟可能性極大，或即使達(dá)到真性，暫時(shí)也不需要應(yīng)用GnRHa治療者，可能暫時(shí)不做GnRH激發(fā)試驗(yàn)。因?yàn)?，如果激發(fā)試驗(yàn)提示為假性，不代表幾個(gè)月后仍然是假性，為減輕孩子痛苦或不必要的檢查，可能暫時(shí)不做，但必須定期復(fù)查，假性性早熟隨時(shí)都有轉(zhuǎn)為真性的可能。3、對(duì)于需要考慮抑制針GnRHa聯(lián)合生長(zhǎng)激素治療或骨齡不過(guò)多，預(yù)測(cè)成年身高不過(guò)低，而考慮單用生長(zhǎng)激素治療者，矮小癥兒童所需檢查項(xiàng)目中未查部分也要檢查。特別是生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)和IGF等。不知道孩子自身生長(zhǎng)激素分泌水平，很難確定更合理的生長(zhǎng)激素劑量。近年來(lái)有研究顯示，通過(guò)監(jiān)測(cè)IGF水平，調(diào)整生長(zhǎng)素劑量，較傳統(tǒng)的固定劑量效果更好，安全性更高。五、兒童生長(zhǎng)發(fā)育相關(guān)其他檢查??包括矮小、早熟、肥胖、其他生長(zhǎng)發(fā)育或內(nèi)分泌疾病以及青春期發(fā)育提前、身高偏矮或正常生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)兒童，骨密度和25羥維生素D最好能定期復(fù)查，特別是超聲骨密度（雖然準(zhǔn)確度不是很高，但無(wú)痛苦、無(wú)危害），每次就診，鼓勵(lì)最好能常規(guī)檢查。中國(guó)早就消滅絕對(duì)貧困了，現(xiàn)在的孩子，各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入絕大多數(shù)足夠了，各種微量元素、維生素、氨基酸等都不需要補(bǔ)，但現(xiàn)在的孩子，接受避光照射比農(nóng)耕時(shí)代少多了，每天400單位的維生素D鼓勵(lì)長(zhǎng)期用。如果能做相關(guān)檢查，有助于更恰當(dāng)補(bǔ)充。五、蕪湖市第一人民醫(yī)院、蕪湖市兒童醫(yī)學(xué)中心兒童內(nèi)分泌科就診指南通告：2015年3月21日起，蕪湖市第一人民醫(yī)院兒童內(nèi)分泌科正式搬遷至蕪湖市第一人民醫(yī)院東區(qū)新院址。位于蕪湖市鳩江區(qū)，赤鑄山東路1號(hào)。兒童內(nèi)分泌門診設(shè)在東區(qū)醫(yī)院門診綜合樓兒科樓一樓兒童內(nèi)分泌診區(qū)。1、預(yù)約掛號(hào)：醫(yī)院平臺(tái)僅可提前一周預(yù)約。預(yù)約方式：a、電話預(yù)約：蕪湖市一院門診部辦公室：0553-2676102（正常上班時(shí)間，含周六、周日上午）。最早提前一周開(kāi)始預(yù)約，周三、周六上午8點(diǎn)開(kāi)始分別預(yù)約下周三、周六門診）；b、微信公眾號(hào)預(yù)約：通搜索“蕪湖市第一人民醫(yī)院”微信公眾號(hào)并關(guān)注，點(diǎn)擊“門診掛號(hào)—掌上醫(yī)院—掛號(hào)預(yù)約—蕪湖一院本部—兒童醫(yī)學(xué)中心—兒童內(nèi)科-兒童內(nèi)分泌知名專家門診（僅提前一周預(yù)約，周三、周六上午8點(diǎn)開(kāi)始分別預(yù)約下周三、周六門診）。如果網(wǎng)絡(luò)預(yù)約已滿，不代表電話預(yù)約也滿了，還可再試試）；c、現(xiàn)場(chǎng)排隊(duì)預(yù)約：蕪湖一院門診一站式服務(wù)臺(tái)，周三、周六上午8點(diǎn)開(kāi)始分別預(yù)約下周三、周六門診。d、好大夫在線預(yù)約：電腦打開(kāi)“好大夫在線”或手機(jī)下載“好大夫在線”APP，進(jìn)入“潘嘉嚴(yán)大夫個(gè)人醫(yī)學(xué)網(wǎng)站”，點(diǎn)擊預(yù)約掛號(hào)。好大夫在線可提前2周預(yù)約（好大夫在線預(yù)約加班門診屬于轉(zhuǎn)診，僅對(duì)初診患者開(kāi)放。好大夫在線上加號(hào)已滿，不代表醫(yī)院沒(méi)有門診號(hào)了，正式號(hào)源還是通過(guò)醫(yī)院及相關(guān)平臺(tái)預(yù)約）。無(wú)論采用何種預(yù)約方式，都需要提供患者真實(shí)姓名、患者的身份證號(hào)碼和聯(lián)系電話，請(qǐng)?zhí)崆白龊脺?zhǔn)備。只要任何一種方式預(yù)約成功，就不能再用其他方式重復(fù)預(yù)約。特別提示：由于我院所有號(hào)源均對(duì)外開(kāi)放，如果未預(yù)約成功，不能輕易過(guò)來(lái)。預(yù)約滿員后，門診窗口不再有號(hào)源（因?yàn)槿绻袅?個(gè)號(hào)，但來(lái)了50個(gè)人就沒(méi)辦法滿足了）。2、交通方式：南京機(jī)場(chǎng)離蕪湖距離僅70公里，10：00～22：00之間機(jī)場(chǎng)候機(jī)樓前有直達(dá)蕪湖的機(jī)場(chǎng)大巴，1小時(shí)左右一班，車程僅50多分鐘。蕪湖宣城機(jī)場(chǎng)，離蕪湖一院約34公里，有機(jī)場(chǎng)大巴來(lái)往于機(jī)場(chǎng)和市區(qū)之間。目前蕪湖市高鐵站有蕪湖站、蕪湖南站和蕪湖北站，三個(gè)高鐵站，其中，蕪湖站是主要站點(diǎn)，離蕪湖一院也最近。蕪湖站地下廣場(chǎng)，有蕪湖市軌道交通2號(hào)線，可直達(dá)蕪湖一院（往萬(wàn)春湖路方向，徽州路站下車）。蕪湖站打車到蕪湖一院，出租車價(jià)格在20元左右。3、已經(jīng)做過(guò)的檢查，盡量把原始資料都帶來(lái)，特別是近期已經(jīng)檢查過(guò)的項(xiàng)目，只要做得相對(duì)規(guī)范且時(shí)間相隔不過(guò)長(zhǎng)，不需要重復(fù)檢查（由于多數(shù)相關(guān)檢查結(jié)果我院都需要留存，特別是需要治療時(shí)，沒(méi)有相應(yīng)檢查依據(jù)留存，不方便開(kāi)處方。因此，當(dāng)?shù)貦z查結(jié)果，事先最好能復(fù)印一份）。4、對(duì)于身材矮小需要考慮應(yīng)用生長(zhǎng)素治療者，由于肝腎功能、血糖、甲狀腺素、乙肝兩對(duì)半、血常規(guī)、尿常規(guī)、染色體和腫瘤標(biāo)志物等可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，并將化驗(yàn)報(bào)告復(fù)印一份帶過(guò)來(lái)，也可來(lái)我院后與激發(fā)試驗(yàn)一起做，可減少采血次數(shù)。但有些檢查，如胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-1、IGFBP-3）不同醫(yī)院，檢測(cè)結(jié)果偏過(guò)大，不好對(duì)比，在我院治療者，需要在我院做，且可與激發(fā)試驗(yàn)一起做，盡量考慮到我院一起做。垂體磁共振（MRI）能在當(dāng)?shù)貦z查，并把報(bào)告復(fù)印一份帶來(lái)更好，來(lái)我院檢查也可考慮，但最好提前與我科工作人員溝通，提前開(kāi)檢查單到我院影像科預(yù)約，有時(shí)可能要等待1、2天才能預(yù)約上。激發(fā)試驗(yàn)最好來(lái)我院做，目前不少醫(yī)院激發(fā)試驗(yàn)為圖省事，不夠規(guī)范，且我院做激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，還會(huì)放幻燈片講解相關(guān)知識(shí)，使家長(zhǎng)對(duì)治療的相關(guān)問(wèn)題和注意事項(xiàng)能有更充分的了解。5、對(duì)于性早熟兒童，就診前注意事項(xiàng)與矮小兒童類似，。垂體磁共振（MRI）能在當(dāng)?shù)貦z查更好，并把報(bào)告復(fù)印一份帶來(lái)更好，來(lái)我院檢查也可考慮，但最好提前與我科工作人員溝通，提前開(kāi)檢查到，到我院影像科預(yù)約，有時(shí)可能要等待1、2天才能預(yù)約上。其他檢查如：骨齡、B超等，來(lái)我院再做完全可以，也可考慮當(dāng)?shù)叵茸?。需要考慮聯(lián)合或單用生長(zhǎng)素者，也需要檢查肝腎功能、血糖、血常規(guī)等。6、如果就診前一天能提前到我院，可于下午4點(diǎn)半前到我院兒科門診樓一樓兒童內(nèi)分泌科，開(kāi)骨齡片、B超等相關(guān)檢查，并詳細(xì)評(píng)估骨齡，以方便次日就診。就診當(dāng)天多數(shù)不需要空腹（部分性早熟初診需要空腹檢查腎上腺皮質(zhì)功能或生長(zhǎng)素治療需要復(fù)查空腹血糖、肝腎功能者，要早晨9點(diǎn)前到達(dá)，超過(guò)時(shí)間，空腹沒(méi)有意義），先到門診服務(wù)臺(tái)領(lǐng)預(yù)約號(hào)，再掛號(hào)至專家門診（或直接微信公眾號(hào)上掛號(hào)），先測(cè)量身高、體重，助手詢問(wèn)病史，開(kāi)骨齡片（近期已有骨齡片不需要重拍）和相關(guān)檢查的申請(qǐng)單，詳細(xì)評(píng)估骨齡并預(yù)測(cè)成年身高（交70元評(píng)估費(fèi)）后，等候就診。但性早熟需要考慮做B超者，需要多飲水并憋尿。我們就診順序上骨齡片交到科室先后排號(hào)，提前做好檢查者，可能提前就診。7、如果就診后需要做激發(fā)試驗(yàn)，只能在就診時(shí)和醫(yī)生預(yù)約，不能同門診部預(yù)約。因?yàn)榧议L(zhǎng)事先很難判斷是否需要做激發(fā)試驗(yàn)。做生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)者，一般在門診次日中午12：00前能結(jié)束激發(fā)試驗(yàn)并辦理出院，加上書(shū)寫(xiě)病歷和提出治療方案時(shí)間（按理說(shuō)，需要等全部檢查結(jié)果都出來(lái)后才能給出治療方案，為方便外地患者減少路途往返，一般是先根據(jù)估計(jì)情況寫(xiě)出治療方案，患者先回家，暫時(shí)不治療，待檢查結(jié)果出來(lái)后，再通過(guò)手機(jī)信息通告家長(zhǎng)，確定最后方案，收到信息后家長(zhǎng)需要回復(fù)并確認(rèn)），中午1：00后可安排回程。激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，醫(yī)生、助手和護(hù)士都在場(chǎng)，就診當(dāng)天未咨詢的問(wèn)題，激發(fā)試驗(yàn)時(shí)還可再咨詢，且激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，會(huì)放幻燈片介紹有關(guān)矮小、早熟相關(guān)知識(shí)，激發(fā)試驗(yàn)注意事項(xiàng)和生長(zhǎng)素治療與后期復(fù)查相關(guān)問(wèn)題，還會(huì)教家長(zhǎng)一些藥品選擇技巧和如何節(jié)約費(fèi)用的方法等。且有些醫(yī)院，為圖省事或住院床位緊張，可能只做簡(jiǎn)化的激發(fā)試驗(yàn)，可靠性較低，因此，鼓勵(lì)激發(fā)試驗(yàn)來(lái)我院做。（由于激發(fā)試驗(yàn)需要安排床位，我院目前激發(fā)試驗(yàn)按照“日間病房“形式，就診當(dāng)天辦理住院手續(xù)，晚間不需要睡在醫(yī)院內(nèi)，次日早晨，7：45分左右達(dá)到兒童內(nèi)分泌科做激發(fā)試驗(yàn)，當(dāng)天中午就可辦理出院手續(xù)）。8、生長(zhǎng)素激發(fā)試驗(yàn)注意事項(xiàng)：就診當(dāng)天與醫(yī)生預(yù)約后，當(dāng)天先辦理住院手續(xù)（預(yù)交費(fèi)用2000元）。由于是屬于“日間病房”，晚間不需要睡在醫(yī)院內(nèi)，次日早晨7：45前到達(dá)兒童內(nèi)分泌科病房（東區(qū)醫(yī)院住院部五樓），最遲在早晨8點(diǎn)之前到達(dá)，遲于8點(diǎn)可能無(wú)法再做。激發(fā)試驗(yàn)前一天正常飲食，激發(fā)試驗(yàn)當(dāng)天需要空腹，可適當(dāng)飲水，但不能喝含糖飲料。由于激發(fā)試驗(yàn)時(shí)需要口服藥物，家長(zhǎng)需要帶礦泉水一瓶或帶有涼開(kāi)水的水杯。生長(zhǎng)素激發(fā)試驗(yàn)是兩種藥物（一種口服、一種靜脈用）分別做，總共8個(gè)時(shí)間點(diǎn)，整個(gè)過(guò)程需要3.5小時(shí)，試驗(yàn)結(jié)束后才能吃東西（可事先備少量面包、水果等點(diǎn)心），期間由于睡眠（可樂(lè)定有嗜睡作用）和靜脈用高濃度精氨酸（氨基酸的一種）一般不會(huì)太餓，但由于可樂(lè)定有降血壓作用，中途上衛(wèi)生間需要有家長(zhǎng)陪同。做生長(zhǎng)素激發(fā)試驗(yàn)者一般中午11點(diǎn)左右可辦理出院手續(xù)，中午1點(diǎn)前可安排回程。生長(zhǎng)素激發(fā)試驗(yàn)費(fèi)用：生長(zhǎng)素激發(fā)試驗(yàn)住院、護(hù)理，診察費(fèi)等200元左右、檢查、化驗(yàn)費(fèi)：200+320元左右（其中藥費(fèi)因體重不同稍有差異），如果再加上肝腎功能、血糖、乙肝兩對(duì)半、甲狀腺素、IGF-1、IGFBP-3（我院配備有國(guó)內(nèi)檢測(cè)IGF最先進(jìn)的德國(guó)西門子公司的IMMULITE2000化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)，次日即可出報(bào)告）共計(jì)約560元左右。需要做染色體檢查者，還需要增加300元。9、GnRH激發(fā)試驗(yàn)（性激素激發(fā)試驗(yàn)）注意事項(xiàng)：性激素激發(fā)試驗(yàn)相對(duì)簡(jiǎn)單，不需要空腹。就診當(dāng)天辦理住院手續(xù)，預(yù)交費(fèi)用1500元。由于是屬于“日間病房”，晚間不需要睡在醫(yī)院內(nèi),次日上午8：00前到兒童內(nèi)分泌科病房做激發(fā)試驗(yàn)。分用藥前、用藥后30分鐘、60分鐘、90分鐘四個(gè)時(shí)間點(diǎn)，總時(shí)間1.5小時(shí)，不需要過(guò)早，因?yàn)?點(diǎn)前優(yōu)先做生長(zhǎng)素激發(fā)試驗(yàn)，生長(zhǎng)素激發(fā)試驗(yàn)時(shí)間更長(zhǎng)。激發(fā)試驗(yàn)當(dāng)天上午10點(diǎn)左右即可辦理出院手續(xù)，中午11點(diǎn)左右一般可回去。GnRH激發(fā)試驗(yàn)費(fèi)用：住院、護(hù)理，診察費(fèi)等200元左右，檢查、化驗(yàn)費(fèi)：580元，加上激發(fā)試驗(yàn)藥物達(dá)必佳131.04元。如果需要檢查甲狀腺素，需再加120元，性早熟排除性化驗(yàn)檢查如：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原、絨毛膜促性腺激素（HCG）、促性上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（CORT）等，約180元。醫(yī)院收費(fèi)處可以刷卡或微信、支付寶掃碼支付。出院時(shí)會(huì)提供正式出院小結(jié)和結(jié)賬發(fā)票，方便報(bào)銷。門診就診或出院后，通過(guò)關(guān)注“蕪湖市第一人民醫(yī)院微信公眾號(hào)”——門診掛號(hào)——掌上醫(yī)院——檢驗(yàn)報(bào)告，輸入門診號(hào)或住院號(hào)后7位，可查詢?nèi)块T診或住院化驗(yàn)報(bào)告。10、治療問(wèn)題：重組人生長(zhǎng)激素（rhGH)治療，都是在每晚睡前1小時(shí)左右由家長(zhǎng)或孩子自己注射（會(huì)有廠家售后人員上門當(dāng)面教會(huì)家長(zhǎng)注射方法），注射生長(zhǎng)素的BD針?lè)浅＜?xì)，細(xì)到一定程度痛感就不明顯了，打針灸時(shí)痛感輕就是因?yàn)獒樉尼樂(lè)浅＜?xì)。rhGH治療后3個(gè)月只需要復(fù)查血糖和甲狀腺素，外地病人可以在當(dāng)?shù)貦z查，治療半年時(shí)需要來(lái)我院復(fù)查一次。對(duì)于需要促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）如達(dá)菲林、達(dá)必佳、貝衣、抑那通等治療者，由于每4周需要注射一次，本地患者可以在我院注射，外地患者一般都是建議到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或社區(qū)診所注射，一般也是半年左右需要來(lái)我院復(fù)查一次。

2010年06月24日 251105 94 212
中樞性(真性)性早熟診治指南《中華兒科雜志》2007
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潘嘉嚴(yán)主任醫(yī)師 蕪湖市第一人民醫(yī)院兒童內(nèi)分泌科（注：文章最后，本人在“讀后小結(jié)”中有對(duì)主要問(wèn)題解釋，請(qǐng)?jiān)敿?xì)參閱）中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組性早熟是兒科內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見(jiàn)發(fā)育異常，為了規(guī)范中樞性(真性)性早熟的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組進(jìn)行了專題討論，制定以下指南供臨床參考。[定義]性早熟是指女童在8歲前，男童在9歲前呈現(xiàn)第二性征的發(fā)育異常性疾病。中樞性性早熟(CPP)是緣于下丘腦提前增加了促性腺激素釋放激素(GnRH)的分泌和釋放量，提前激活性腺軸功能，導(dǎo)致性腺發(fā)育和分泌性激素，使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。CPP又稱為GnRH依賴性性早熟，其過(guò)程呈進(jìn)行性發(fā)展，直至生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟。[病因] 1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變。2．外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來(lái)。3．特發(fā)性CPP(ICPP)無(wú)器質(zhì)性病變。女性患兒約80％～90％為ICPP；男性患兒則相反，80％以上是器質(zhì)性的。[診斷]應(yīng)首先確定是否為GnRH依賴性性早熟，繼之進(jìn)行病因的鑒別診斷。一、診斷依據(jù)1．第二性征提前出現(xiàn)：女童8歲前，男童9歲前。2．血清促性腺激素水平升高達(dá)青春期水平。(1)促性腺激素基礎(chǔ)值：如果第二性征已達(dá)青春中期程度時(shí)，血清促黃體生成素(LH)基礎(chǔ)值可作為初篩，如>5.0IU／L，即可確定其性腺軸已發(fā)動(dòng)，不必再進(jìn)行促性腺激素釋放激素(GnRH)激發(fā)試驗(yàn)。(2)GnRH激發(fā)試驗(yàn)：本試驗(yàn)對(duì)性腺軸功能已啟動(dòng)而促性腺激素基礎(chǔ)值不升高者是重要的診斷手段，GnRH可使促性腺激素分泌釋放增加，其激發(fā)峰值即可作為診斷依據(jù)。GnRH激發(fā)試驗(yàn)方法：常規(guī)用GnRH(戈那瑞林)2.5 μg／kg或100μg／m2靜脈注射，于0min、30min、60min、90min時(shí)采血樣，測(cè)血清LH和卵泡刺激素(FSH)濃度(GnRHa經(jīng)典試驗(yàn)方法的120min可省略)，合成的GnRH類似物(GnRHa)的激發(fā)作用比天然者為強(qiáng)，峰值在60~120min出現(xiàn)，但不推薦其在常規(guī)診斷中使用。診斷CPP的LH激發(fā)峰值的切割(cut-point)值：取決于所用的促性腺激素檢測(cè)方法，用放射免疫法測(cè)定時(shí)，LH峰值在女童應(yīng)>12.0IU／L、男童>25.0IU／L、LH峰/FSH峰>0.6～1.0時(shí)可診斷CPP（注：LH峰是指激發(fā)試驗(yàn)中各時(shí)間點(diǎn)的LH最高值，F(xiàn)SH峰是指激發(fā)試驗(yàn)中各時(shí)間點(diǎn)的FSH最高值）；用免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)測(cè)定時(shí)，LH峰值>5.0 IU／L、LH峰／FSH峰>0．6(兩性)可診斷CPP；如LH峰/FSH峰>0．3，但<0．6時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床密切隨訪，必要時(shí)重復(fù)試驗(yàn)，以免漏診。< p="">3．性腺增大：女童在B超下見(jiàn)卵巢容積>1m1，并可見(jiàn)多個(gè)直徑>4mm的卵泡；男童睪丸容積≥4ml，并隨病程延長(zhǎng)呈進(jìn)行性增大。4．線性生長(zhǎng)加速。5．骨齡超越年齡1年或1年以上。6．血清性激素水平升高至青春期水平。以上診斷依據(jù)中，1、2、3條是最重要而且是必具的。但是如就診時(shí)的病程很短，則GnRH激發(fā)值可能與青春前期值相重疊，達(dá)不到以上的診斷切割值；卵巢大小亦然。對(duì)此類患兒應(yīng)隨訪其副性征進(jìn)展和線性生長(zhǎng)加速情況，必要時(shí)應(yīng)復(fù)查以上檢測(cè)。女性患兒的青春期線性生長(zhǎng)加速一般在乳房發(fā)育開(kāi)始后半年～1年左右(B2～B3期)出現(xiàn)，持續(xù)1～2年；但也有較遲者，甚至有5％左右患兒在初潮前1年或初潮當(dāng)年始呈現(xiàn)。男童生長(zhǎng)加速發(fā)生在睪丸容積8～10ml左右時(shí)或變聲前一年，持續(xù)時(shí)間比女童長(zhǎng)。骨齡提前只說(shuō)明性激素水平增高已有一段時(shí)間，并非是診斷CPP的特異性指標(biāo)，病程短和發(fā)育進(jìn)程慢的患兒可能骨齡超前不明顯，而外周性性早熟亦可能有骨齡提前；性激素水平升高不能分辨中樞和外周性性早熟。綜上，CPP的診斷是綜合的，核心問(wèn)題是必須符合為GnRH依賴性，臨床隨訪性征發(fā)育呈進(jìn)行性有重要意義。二、病因診斷須注意收集與CPP病因有關(guān)的病史，如感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等相關(guān)癥狀；對(duì)所有確診為CPP的患兒應(yīng)排除腫瘤，需作頭顱鞍區(qū)的MRI或CT檢查。MRI對(duì)下丘腦和垂體器質(zhì)病變的分辨度優(yōu)于CT。三、鑒別診斷雖然GnRH激發(fā)試驗(yàn)?zāi)艽篌w上鑒別中樞性性早熟和外周性性早熟，但應(yīng)鑒別以下情況：1．單純性乳房早發(fā)育：即部分中樞性性早熟(PICPP)，GnRH激發(fā)后FSH明顯升高(正常青春前期女童激發(fā)后也會(huì)升高)，但LH升高不顯(多數(shù)<5iu／l)，且fsh／lh>1。但值得注意的是，在無(wú)任何臨床先兆表現(xiàn)的情況下，PICPP會(huì)轉(zhuǎn)化為CPP。因此，診斷PICPP后需定期隨訪，尤其是對(duì)乳房反復(fù)增大或持續(xù)不退者，必要時(shí)重復(fù)激發(fā)試驗(yàn)。2．由非中樞性性早熟轉(zhuǎn)化而來(lái)的CPP：如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、McCune-Albright綜合征等，必須在治療原發(fā)疾病過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)CPP的發(fā)生。3．先天性甲狀腺功能減低癥伴發(fā)的性早熟是性早熟的特殊類型，早期患兒的血LH基礎(chǔ)值升高，但在GnRH激發(fā)后不升高，病程較長(zhǎng)后才轉(zhuǎn)化為真正的CPP。身材矮小是其重要特征。[藥物治療]CPP的治療目的是以改善患兒的成年期身高為核心，還應(yīng)注意防止早熟和早初潮帶來(lái)的心理問(wèn)題。一般應(yīng)用GnRH類似物(gonadotroping releasing hormone analogue，GnRHa)治療CPP。國(guó)內(nèi)目前可供應(yīng)兒童用的緩釋型GnRHa制劑有曲普瑞林(Triptorelin)和醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin)；前者如DecapeptyI Dep和Diphereline；后者為Enantone。GnRHa能有效抑制LH分泌，使性腺暫停發(fā)育、性激素分泌回至青春前期狀態(tài)，從而延緩骨骺的增長(zhǎng)和融合，盡可能達(dá)到延長(zhǎng)生長(zhǎng)年限、改善最終成年期身高的目的。一、GnRHa的應(yīng)用指征1．為達(dá)改善成年期終身高目的，適用指征為生長(zhǎng)潛能明顯受損和同時(shí)還有剩余生長(zhǎng)潛能的患兒，即骨齡明顯超前而骺端尚未開(kāi)始融合者，具體建議如下：(1)骨齡：骨齡≥年齡2歲；女童≤11.5歲，男童≤12.5歲。(2)預(yù)測(cè)成年期身高：女童≤150 cm，男童≤160em，或低于其遺傳靶身高減2個(gè)SD者。(3)骨齡／年齡>1，骨齡／身高年齡>1，或以骨齡判斷的身高SDS＜—2SDS。(4)性發(fā)育進(jìn)程迅速，骨齡增長(zhǎng)／年齡增長(zhǎng)＞1。2．慎用的指征：有以下情況時(shí)改善成年身高的療效差，應(yīng)酌情慎用：(1)開(kāi)始治療時(shí)骨齡女童>11.5歲，男童＞12..5歲；(2)遺傳靶身高低于正常參考值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者 (-2SDS)。應(yīng)考慮其他導(dǎo)致矮身材原因。3．不宜應(yīng)用的指征：有以下情況者單獨(dú)應(yīng)用GnRHa治療對(duì)改善成年期身高效果不顯著：(1)骨齡女童≥12.5歲，男童≥13．5歲；(2)女童初潮后，或男童遺精后1年。4．不需應(yīng)用的指征：(1)性成熟進(jìn)程緩慢(骨齡進(jìn)展不超越年齡進(jìn)展)者對(duì)成年期身高影響不大時(shí)，不需要治療。 (2)骨齡雖提前，但身高生長(zhǎng)速度快，使身高年齡大于骨齡，預(yù)測(cè)成年期身高不受損。然而，由于青春成熟進(jìn)程是動(dòng)態(tài)的，對(duì)每個(gè)個(gè)體的判斷也應(yīng)是動(dòng)態(tài)的，一旦CPP診斷確立，對(duì)初評(píng)認(rèn)為暫時(shí)不需治療者均需定期復(fù)查其身高和骨齡變化，定期再評(píng)估治療的必要性，按需制定治療方案。二、GnRHa應(yīng)用方法1．劑量：首劑80-100μg／kg，2周后加強(qiáng)1次，以后每4周1次(不超過(guò)5周)，劑量60-80μg／kg，劑量需個(gè)體化，根據(jù)性腺軸功能抑制情況(包括性征、性激素水平和骨齡進(jìn)展)，抑制差者可參照首劑量，最大量為3.75 mg／次。為確切了解骨齡進(jìn)展的情況，臨床醫(yī)師應(yīng)親自對(duì)治療前后的骨齡進(jìn)行評(píng)定和對(duì)比，不宜僅憑放射科的報(bào)告作出判斷。2．治療中的監(jiān)測(cè)：治療過(guò)程中每2～3個(gè)月檢查第二性征以及測(cè)量身高；首劑3個(gè)月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗(yàn)，如LH激發(fā)值在青春前期值則表示劑量合適；此后，對(duì)女童只需定期復(fù)查基礎(chǔ)血清雌二醇(E2)濃度或陰道涂片(成熟指數(shù))，男童則復(fù)查血清睪酮基礎(chǔ)水平以判斷性腺軸功能的抑制狀況。每6-12個(gè)月復(fù)查骨齡1次，女童同時(shí)復(fù)查子宮、卵巢B超。3．療程：為改善成年期身高，GnRHa的療程一般至少需要2年，女童在骨齡12.0～12．5歲時(shí)宜考慮停止治療，此時(shí)如延長(zhǎng)療程常難以繼續(xù)改善成年期身高。對(duì)年齡較小即開(kāi)始治療者，如其年齡已追趕上骨齡，且骨齡已達(dá)正常青春期啟動(dòng)年齡(≥8歲)，預(yù)測(cè)身高可達(dá)到遺傳靶身高時(shí)可以停藥，使其性腺軸功能重新啟動(dòng)，應(yīng)定期追蹤。三、停藥后的監(jiān)測(cè)治療結(jié)束后應(yīng)每半年復(fù)查身高、體重和副性征恢復(fù)以及性腺軸功能恢復(fù)狀況。女童一般在停止治療后2年內(nèi)呈現(xiàn)初潮。四、GnRHa治療中生長(zhǎng)減速的處理GnRHa治療頭半年的生長(zhǎng)速度與治療前對(duì)比改變不明顯，半年后一般回落至青春前期的生長(zhǎng)速率(5cm／年左右)，部分患兒在治療1～2年后生長(zhǎng)速度<4 cm／年，此時(shí) GnRHa繼續(xù)治療將難以改善其成年期身高，尤其是骨齡已≥12.0歲(女)或13.5歲(男)時(shí)。減少GnRHa治療劑量并不能使生長(zhǎng)改善，反會(huì)有加速骨齡增長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。近年國(guó)際上多采用GnRHa和基因重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)聯(lián)用以克服生長(zhǎng)減速，但應(yīng)注意的是，對(duì)骨齡≥13.5歲(女)或15歲 (男)的患兒，因骨生長(zhǎng)板的生長(zhǎng)潛能已耗竭，即使加用rhGH，生長(zhǎng)改善亦常不顯著。使用rhGH應(yīng)嚴(yán)格遵循應(yīng)用指征，一般僅在患兒的預(yù)測(cè)成年期身高不能達(dá)到其靶身高時(shí)使用；GH宜采用藥理治療量[0.15~0.20U／(k g搠)]，應(yīng)用過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)副作用(rhGH應(yīng)用的禁忌證以及治療中的副作用監(jiān)測(cè)同其他生長(zhǎng)遲緩疾病)。[病因治療]對(duì)于非特發(fā)性CPP，應(yīng)強(qiáng)調(diào)同時(shí)進(jìn)行病因治療(如鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)治療，對(duì)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥合并CPP者應(yīng)同時(shí)給予皮質(zhì)醇等)。但是，下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤和蛛網(wǎng)膜囊腫患兒，如無(wú)顱壓升高表現(xiàn)則暫緩手術(shù)，僅按ICPP處理。綜上所述，性早熟是多病因的性發(fā)育異常，病因的鑒別至關(guān)重要。確定GnRH依賴性性早熟后應(yīng)排除中樞器質(zhì)病變，尤其是對(duì)男童和6歲以下發(fā)病者(兩性)。特發(fā)性CPP可考慮首選GnRHa治療，但需合理掌握應(yīng)用指征，治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)、判斷、掌握生長(zhǎng)／成熟的平衡，才能達(dá)到改善成年身高的目的。(杜敏聯(lián) 執(zhí)筆王慕逖審定)參與該指南討論和審閱的專家：王慕逖杜敏聯(lián) 沈永年羅小平盧忠啟張璧濤王志超朱逞楊艷玲劉戈力李堂顧學(xué)范沈水仙王偉劉麗熊豐讀后小結(jié)：近幾年兒科內(nèi)分泌代謝專業(yè)發(fā)展迅速，許多疾病逐漸被大家認(rèn)識(shí)，CPP作為兒科內(nèi)分泌疾病中性發(fā)育異常的一個(gè)主要疾病，隨著社會(huì)大環(huán)境的變化，CPP的發(fā)病逐漸增多，大家對(duì)其認(rèn)識(shí)也逐漸加深。這篇指南的制訂，對(duì)指導(dǎo)臨床治療是非常有意義的，因?yàn)椋?.國(guó)內(nèi)兒科?？漆t(yī)生對(duì)CPP的認(rèn)識(shí)程度是參差不齊的；2.治療常常不規(guī)范，有擴(kuò)大化趨勢(shì)；3.藥物治療昂貴，GnRHa（亮丙瑞林或曲普瑞林）是目前治療真性性早熟唯一的療效肯定的治療藥物。指南的治療方法中對(duì)中藥治療真性性早熟只字未提。這篇指南重點(diǎn)在于診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療監(jiān)測(cè)、隨訪。4.在臨床上診斷方面，還有一點(diǎn)指南中未提出，但目前已作為診斷依據(jù)即：“女性10歲前出現(xiàn)初潮，可作為性早熟的診斷依據(jù)”。對(duì)于骨齡診斷方面，國(guó)內(nèi)廣泛常用的GP圖譜法準(zhǔn)確度有限，有條件最好能采用TW3評(píng)分法，并做成年身高預(yù)測(cè)（由于預(yù)測(cè)身高只能通過(guò)當(dāng)時(shí)的骨齡、年齡和身高，按照正常生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律去預(yù)測(cè)成年身高。而真性性早熟兒童不能按照正常生長(zhǎng)規(guī)律生長(zhǎng)，預(yù)測(cè)身高可靠性有限，還需要定期監(jiān)測(cè)變化情況。但至少可為制定初始治療方案時(shí)提供參考依據(jù)，和用于治療前后對(duì)比）。雖然指南中對(duì)于CPP的診療，強(qiáng)調(diào)了“臨床醫(yī)師應(yīng)親自對(duì)治療前后的骨齡進(jìn)行評(píng)定和對(duì)比，不宜僅憑放射科的報(bào)告作出判斷?！钡F(xiàn)在有很多醫(yī)師由于工作過(guò)忙，不能親自評(píng)估，這對(duì)用藥劑量的適時(shí)調(diào)整明顯不利。骨齡評(píng)估，從骨化中心計(jì)數(shù)法，到圖譜法，再到評(píng)分法，精確度越來(lái)越高，也是發(fā)展趨勢(shì)，總是以上世紀(jì)五十年代發(fā)布骨齡圖譜為依據(jù)，已經(jīng)跟不上時(shí)代。還有指南中的測(cè)定值的問(wèn)題，GnRH激發(fā)值可能與青春前期值相重疊，達(dá)不到以上的診斷切割值，卵巢大小也是這樣的。這需要在診斷時(shí)需動(dòng)態(tài)觀察、綜合分析，骨齡提前并非是診斷CPP的特異性指標(biāo)。鑒別診斷中要注意的是單純性乳房發(fā)育，很容易誤診，導(dǎo)致治療擴(kuò)大化。女孩8歲前，男孩9歲出現(xiàn)性發(fā)育跡象才可下性早熟的診斷。但女孩判斷是否有性發(fā)育跡象，不僅僅看乳房是否有發(fā)育，更要看卵巢、卵泡是否有增大？性早熟兒童B超檢查卵巢（睪丸）大小時(shí)，需要三維診斷報(bào)告（即卵巢大小需要有長(zhǎng)*寬*厚3個(gè)數(shù)據(jù)），計(jì)算卵巢和睪丸體重的方法是：卵巢容積=長(zhǎng)×寬×厚cm×0．5233（結(jié)果為毫升）；睪丸容積=長(zhǎng)×寬×厚cm×0．71（結(jié)果為毫升）。女孩卵巢體積大于1毫升，男孩睪丸體積大于4毫升，才認(rèn)為有發(fā)育跡象。另外，發(fā)育除了早晚之外，還有進(jìn)展快慢之分，女孩從乳房發(fā)育到初潮，時(shí)間上不同人相差很大，有相差4~5年者，有不足1年者，因此需要區(qū)別對(duì)待，不能絕對(duì)化。發(fā)育年齡超過(guò)性早熟診斷標(biāo)準(zhǔn)年齡，但女孩10前，男孩11歲前出現(xiàn)發(fā)育跡象，如果預(yù)測(cè)成年身高較低時(shí)，可下青春期發(fā)育提前的診斷，可以考慮進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)。5.治療方面:對(duì)于GnRHa應(yīng)用指征，指南中首次詳細(xì)的描述了慎用、不宜和不需治療的指征。指南所列慎用或不宜使用指征是針對(duì)CPP治療的共性指標(biāo)，雖然相對(duì)保守，，同樣的骨齡大小，年齡或身高不同，處理方法上可能有差異，特殊情況下可適當(dāng)放寬骨齡指標(biāo)，但放寬骨齡指標(biāo)一般以不超過(guò)0.5歲宜，如果骨齡過(guò)大，使用GnRHa，至少對(duì)提高終身高意義不大。對(duì)于治療中生長(zhǎng)減速的處理，指出了詳細(xì)的處理原則，對(duì)于rhGH的使用指征必須嚴(yán)格控制，rhGH+GnRHa聯(lián)合治療費(fèi)用昂貴。GnRHa治療劑量是個(gè)難點(diǎn)，需要個(gè)體化，即不同病人，不同時(shí)期用量可能都不一樣。尤其是治療的前半年需要定期復(fù)查。治療后第一個(gè)月，之后每3個(gè)月都要復(fù)查身高增長(zhǎng)情況、性發(fā)育控制情況、B超、性激素水平等，每半年復(fù)查骨齡，以便適時(shí)調(diào)整劑量。劑量過(guò)大，生長(zhǎng)過(guò)于緩慢，對(duì)提高成年身高幫助不大，劑量過(guò)小，青春期難以控制，達(dá)不到治療目的。對(duì)于骨齡較大者，首劑加強(qiáng)更有必要。在某些有關(guān)性早熟治療的科研觀察項(xiàng)目中，為了便于觀察治療結(jié)果，建議體重20KG以上真性性早熟兒童，GnRHa劑量一律全針，20KG以下，一律半支。近期國(guó)內(nèi)也有專家建議（特別是一些大型醫(yī)院，由于患者過(guò)多，精細(xì)化治療難以做到），對(duì)于真性性早熟治療，“不論年齡、體重，GnRHa一律全針，不加強(qiáng)、不減量”。這樣雖然可以減少醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，也可減少接受治療者復(fù)查的次數(shù)和檢查費(fèi)用，但有可能造成抑制過(guò)度或骨齡、體重過(guò)大者不加強(qiáng)可能造成抑制不足。目前也確實(shí)有部分以歐洲為代表的兒童內(nèi)分泌專家建議，GnRHa使用高劑量，盡可能抑制骨齡增長(zhǎng)，生長(zhǎng)減速時(shí)聯(lián)合生長(zhǎng)素。但歐洲醫(yī)療保障制度完善，家長(zhǎng)不需要承擔(dān)費(fèi)用，且歐洲GnRHa有3.75mg、7.5mg，還有11.25mg的劑型（3個(gè)月長(zhǎng)效劑型，不方便劑量調(diào)整），而國(guó)內(nèi)只是3.75mg和1.87mg兩種劑型，對(duì)于體重、骨齡較大，性發(fā)育旺盛者，不加強(qiáng)有可能使性發(fā)育和骨齡不能得到及時(shí)控制。同時(shí)，目前也有以日本為代表的兒童內(nèi)分泌專家建議嚴(yán)格定期復(fù)查，適時(shí)調(diào)整GnRHa劑量的精細(xì)化治療。精細(xì)化治療，雖然復(fù)查可能需要更詳細(xì)，醫(yī)生也需要付出更多精力，但常常能獲得更好的治療效果。畢竟終身高結(jié)果方面，有可能對(duì)兒童、青少年造成終身影響，家長(zhǎng)治療的主要目的也常常是為了提高終身高。本人積極建議最好能精細(xì)化治療！GnRHa治療初期，由于性發(fā)育處于較旺盛階段，GnRHa治療常常需要較大劑量或首劑加強(qiáng)。在性發(fā)育得到一定控制后，GnRHa的用量多數(shù)需要適當(dāng)減少（當(dāng)然，還需要考慮不同體重等因素），如果長(zhǎng)時(shí)間劑量過(guò)大，或小體重使用大劑量，身高增長(zhǎng)可能抑制過(guò)度。治療時(shí)間不宜過(guò)短，由于GnRHa的使用初期，有短時(shí)間的促進(jìn)性發(fā)育和促進(jìn)骨齡增長(zhǎng)的作用，之后才有性激素的緩慢下降，治療時(shí)間過(guò)短停藥，還有可能有反跳作用。再說(shuō)任何治療都需要有一個(gè)目的，時(shí)間過(guò)短，治療的意義不大。 GnRHa之所以能起比較長(zhǎng)時(shí)間的作用（長(zhǎng)效）的原理是做制成崩解時(shí)限不同的微囊，微囊最長(zhǎng)釋放時(shí)間不超過(guò)28天，過(guò)度延長(zhǎng)注射時(shí)間是不合適的！6、治療長(zhǎng)期性，需要事先詳細(xì)評(píng)估，制訂周密的長(zhǎng)期規(guī)劃。由于這方面治療是個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，事先需要詳細(xì)評(píng)估，尤其需要詳細(xì)評(píng)估骨齡后，做個(gè)成年身高預(yù)測(cè)。知道不治療能長(zhǎng)多高，才能知道是否需要治療或制訂更合理的治療方案?，F(xiàn)在有很多醫(yī)生，治療前未詳細(xì)評(píng)估，缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)計(jì)劃?！跋扔糜每矗L(zhǎng)慢了就加生長(zhǎng)素”。如果用藥前預(yù)測(cè)成年身高相對(duì)正常，使用GnRHa后，即使不能明顯提高成年身高，至少要能防止因?yàn)樵缡欤驱g進(jìn)展過(guò)快，造成的預(yù)測(cè)成年身高下降，否則使用GnRHa的意義就小了。預(yù)測(cè)成年身高較正常的情況下，為什么還要用生長(zhǎng)素？如果身高增長(zhǎng)過(guò)慢，首先需要做的是詳細(xì)評(píng)估性發(fā)育情況，必要時(shí)適時(shí)調(diào)整GnRHa的劑量。對(duì)于骨齡較大，預(yù)測(cè)成年身高過(guò)低，生長(zhǎng)素的時(shí)間已經(jīng)很有限的，就需要盡早聯(lián)合生長(zhǎng)素，如果等待時(shí)間過(guò)久，治療機(jī)會(huì)就會(huì)越少。另外，用藥需要有相應(yīng)的用藥指征，停藥也需要有相應(yīng)的停藥指標(biāo)，治療前，還要考慮什么樣的方案，能更早達(dá)到停藥指標(biāo)。7、指南中“首劑3個(gè)月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗(yàn)”只能作為治療是否有效的指標(biāo)之一，并不能作為最佳劑量調(diào)整指標(biāo)。因?yàn)閯┝吭酱?，能有效控制可能性越大?/a>

2009年04月19日 261848 45 67

性早熟相關(guān)科普號(hào)

朱然科醫(yī)生的科普號(hào)

朱然科 主治醫(yī)師

廣東省婦幼保健院

兒童保健科

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鞏純秀醫(yī)生的科普號(hào)

鞏純秀 主任醫(yī)師

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院

內(nèi)分泌遺傳代謝中心

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盛志強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)

盛志強(qiáng) 副主任醫(yī)師

濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院

兒童保健康復(fù)科

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