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黃濤副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 隨著生活水平的提高以及外界文化傳媒、環(huán)境等的刺激，促使兒童生長發(fā)育的潛力容易充分發(fā)揮出來。近幾年來，性早熟就診的兒童逐年增多，女童明顯多于男童，女孩與男孩發(fā)病比例大約9:1。性早熟兒童由于提前出現(xiàn)性發(fā)育，使心理負(fù)擔(dān)加重，過早地性發(fā)育也使兒童生長期縮短，從而影響到成年身高。因此，盡早有效地控制性早熟的癥狀發(fā)展，使骨骺成熟速率減緩，有效延長性早熟兒童的生長期，改善成年身高很有必要。此外，還能減輕兒童的心理壓力和保持良好的身心健康發(fā)展。性早熟一，性早熟的定義：通俗地說，就是過早地出現(xiàn)性發(fā)育。正常性發(fā)育的年齡，隨著生活水平的提高，也在不斷前移。全國兒童內(nèi)分泌學(xué)組目前的定義是：女孩在8歲以前，出現(xiàn)乳房發(fā)育等第二性征（或在10歲以前出現(xiàn)月經(jīng)初潮）；男孩在9歲以前出現(xiàn)睪丸增大等第二性征，并伴有體格的過快發(fā)育，稱之為性早熟。二，性早熟的分類病因分類（按下丘腦--垂體--性腺軸是否提前發(fā)動）中樞性性早熟由于下丘腦--垂體--性腺軸功能提前啟動，患兒除有第二性征的發(fā)育外，還有卵巢或睪丸的發(fā)育。性發(fā)育的過程與正常青春期發(fā)育順序一致，只是年齡提前。外周性性早熟亦稱假性性早熟。第二性征出現(xiàn)且性激素水平升高，但下丘腦--垂體--性腺軸不成熟、無性腺的發(fā)育。部分性性早熟單純?nèi)榉堪l(fā)育、單純性陰毛早現(xiàn)、單純性早初潮。但要警惕有可能向真性性早熟轉(zhuǎn)變。三，性早熟有哪些特征？真性性早熟第二特征發(fā)育的順序與正常發(fā)育是一樣的，女性在8歲之前先有乳房發(fā)育，以后陰毛生長增多，且身體脂肪增加，先有無排卵的月經(jīng)，數(shù)月后變成有排卵的規(guī)律的月經(jīng)。男孩在9歲前發(fā)生睪丸增大，逐漸陰莖增大，以后陰毛生長增多。且有其他體征：胡須、痤瘡、喉結(jié)增大、聲音變粗、體格肌肉發(fā)達、遺精等。B超女孩子宮和卵巢增大，男孩睪丸增大。四，導(dǎo)致性早熟的原因1，生活水平的提高2，文化傳媒的作用很多影視作品有不少性內(nèi)容的鏡頭和文字，使孩子耳濡目染，性開化提前。他們大腦中調(diào)節(jié)青春發(fā)育的神經(jīng)中樞提前啟動，誘發(fā)了性早熟。3，目前許多營養(yǎng)保健品均不同程度含有激素成分。過多服用某些營養(yǎng)品，如牛初乳、蜂王漿、花粉、雞胚等。兒童應(yīng)慎服，否則容易導(dǎo)致性早熟。4，食物：過量的動物類食品、反季節(jié)蔬菜水果、油炸類食品、某些兒童口服液。5，父母的遺傳因子、服用性激素藥物、誤服避孕藥、環(huán)境污染、化妝品等原因均可導(dǎo)致兒童性早熟。五，性早熟的診斷診斷流程和輔助檢查（一）確定中樞性或外周性性早熟，除按臨床特征初步判斷外，需作以下輔助檢查：1.基礎(chǔ)性激素測定?；A(chǔ)促黃體生成激素（LH）有篩查意義，如LH＜0.1 IU/L提示未有中樞性青春發(fā)動，LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中樞性發(fā)動。憑基礎(chǔ)值不能確診時需進行激發(fā)試驗。β-HCG和甲胎蛋白（AFP）應(yīng)當(dāng)納入基本篩查，是診斷分泌HCG生殖細(xì)胞瘤的重要線索。雌激素和睪酮水平升高有輔助診斷意義。2.促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗。（1）方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大劑量100μg）皮下或靜脈注射，于注射的0、30、60和90min測定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。（2）判斷：如用化學(xué)發(fā)光法測定，激發(fā)峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判斷真性發(fā)育界點，同時LH/FSH比值＞0.6時可診斷為中樞性性早熟。目前認(rèn)為以激發(fā)后30-60min單次的激發(fā)值，達到以上標(biāo)準(zhǔn)也可診斷。如激發(fā)峰值以FSH升高為主，LH/FSH比值低下，結(jié)合臨床可能是單純性乳房早發(fā)育或中樞性性早熟的早期，后者需定期隨訪，必要時重復(fù)檢查。3.子宮卵巢B超。單側(cè)卵巢容積≥1-3ml，并可見多個直徑≥4 mm的卵泡，可認(rèn)為卵巢已進入青春發(fā)育狀態(tài)；子宮長度＞3.4-100px可認(rèn)為已進入青春發(fā)育狀態(tài)，可見子宮內(nèi)膜影提示雌激素呈有意義的升高。但單憑B超檢查結(jié)果不能作為CPP診斷依據(jù)。4.骨齡。是預(yù)測成年身高的重要依據(jù)，但對鑒別中樞和外周性無特異性。（二）病因?qū)W診斷。1.中樞性性早熟病因診斷：確診為中樞性性早熟后需做腦CT或MRI檢查（重點檢查鞍區(qū)），尤其是以下情況：（1）確診為CPP的所有男孩。（2）6歲以下發(fā)病的女孩。（3）性成熟過程迅速或有其他中樞病變表現(xiàn)者。2.外周性性早熟病因診斷：按照具體臨床特征和內(nèi)分泌激素初篩后進行進一步的內(nèi)分泌檢查，并按需做性腺、腎上腺或其他相關(guān)器官的影像學(xué)檢查。如有明確的外源性性甾體激素攝入史者可酌情免除復(fù)雜的檢查。六：性早熟的治療性早熟（CPP）患者治療目標(biāo)是以改善患兒的成年終身高為核心的同時減輕患兒的心理負(fù)擔(dān)和對患兒身心健康的影響。治療方案：1，通過骨齡預(yù)測終身高，如果家長能夠接受未來的身高則可單用促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）治療。2，如果性早熟患者已到發(fā)育晚期，且骨骺即將閉合，則可單用生長激素治療，盡最大限度追趕終身高。3，用GnRHa治療會出現(xiàn)生長減速，聯(lián)合生長激素（GH）治療可有效改善生長減速。采用生長激素（GH）聯(lián)合GnRHa治療更有效，因為在用GnRHa控制骨齡過快增長及發(fā)育過快的同時，用生長激素促進兒童身高的增長，共同達到改善終身高的目的。性早熟診治指南推薦生長激素（GH）聯(lián)合治療劑量0.15--0.2IU/kg/d。因此，盡早發(fā)現(xiàn)孩子性早熟除日常生活中多留心觀察孩子是否有第二性征過早出現(xiàn)意外，10歲以前孩子身高增長突然加速往往是性早熟的一個信號，此時家長不應(yīng)盲目樂觀。如懷疑孩子有這方面的問題時，家長應(yīng)及時帶孩子到兒童內(nèi)分泌?？苹虬“Y、性早熟?？频恼?guī)醫(yī)院咨詢、就診。本文系黃濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月26日
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谷偉軍主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 內(nèi)分泌科 別讓花兒開的太早！性早熟是兒科內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見發(fā)育異常，是指女童在8歲前，男童在9歲前呈現(xiàn)第二性征發(fā)育的異常性疾病。中樞性性早熟（CPP）是緣于下丘腦提前增加了促性腺激素釋放激素（GnRH）的分泌和釋放量，提前激活性腺軸功能，導(dǎo)致性腺發(fā)育和分泌性激素，使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。CPP又稱為GnRH依賴性性早熟，其過程呈進行性發(fā)展，直至生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟。那么性早熟是由什么原因引起的呢？下圖總結(jié)了引發(fā)兒童性早熟的6大因素。 下面再給大家介紹兩種性早熟的疾病：睪丸中毒癥伴男性性早熟：本病又稱家族性男性非促性腺激素依賴性性早熟伴Leydig細(xì)胞和生殖細(xì)胞發(fā)育提前癥?；颊弑憩F(xiàn)為陰莖增大，有的出生時即有肥大的陰莖。睪丸的Leydig、Sertoli細(xì)胞提前成熟并有精子生成，有時伴Leydig細(xì)胞增生?；純旱目v向生長和骨齡提前，肌肉發(fā)達，有陰莖勃起和排精者可有生育能力。少數(shù)成人患者精子生成障礙。絕大多數(shù)為家族性發(fā)病，少數(shù)為散發(fā)性。其病因為LH/HCG受體基因(2p21)發(fā)生錯義突變。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥治療后引起性早熟：先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥如11β-羥化酶和21-羥化酶缺陷癥患者，經(jīng)糖皮質(zhì)激素或同時鹽皮質(zhì)激素治療后，血漿ACTH水平受抑制，腎上腺產(chǎn)生的性腺類固醇減少，但由于此期延誤診斷和治療，患者骨齡提前，如已達到青春期啟動的界限值，患者可出現(xiàn)下丘腦-垂體-性腺軸功能的激活，引起性早熟，同樣，以往曾用性腺類固醇治療的患者也可如此。 那么發(fā)現(xiàn)性早熟后需要做哪些檢查呢？ （一）病史 詳細(xì)詢問患者的出生年齡，生長發(fā)育等基本情況，有無內(nèi)分泌疾病史或服用性激素史，有無顱部腫瘤、外傷和手術(shù)史。 （二）癥狀與體征 1.注意觀察有無神經(jīng)系統(tǒng)病變的癥狀與體征：如視力障礙、顱內(nèi)高壓、癲癇、癱瘓等。 2.仔細(xì)觀察內(nèi)分泌系統(tǒng)病變的癥狀與體 征：如肥胖、毛發(fā)增多、血壓增高等。 3.認(rèn)真檢查外生殖器、男性睪丸的發(fā)育情況。 （三）實驗室檢查 1.血清睪酮或雌激素、促性腺激素釋放激素（CnRH）促卵泡刺激素（FSH人促黃體生成素（LH）催乳素（PRL）等激素水平的測定。 2.血、尿17一酮類固醇、17一羥皮質(zhì)類固醇、ACTH等水平測定。 3.其他檢驗：如地塞米松抑制試驗，枸檬酸克羅米芬刺激試驗等。 （四）影像檢查 懷疑有顱內(nèi)腫瘤者可用多普勒超聲、CT、抗磁共振等檢查，對于腎上腺皮質(zhì)、卵巢腫瘤也可做腹部B超、CT或核磁共振。鑒別 確切的說，性早熟屬于一種內(nèi)分泌疾病。只要是病都會給患者帶來無盡傷害。性早熟更是讓人驚恐。稍不注意，孩子就會被性早熟害了一生而無法自拔。一般認(rèn)為女孩性早熟高于男孩子性早熟。因此，對于女孩子家長更要加倍關(guān)注。目前發(fā)現(xiàn)女孩性早熟有三大危害，你知道嗎? 女孩性早熟危害一， 卵巢發(fā)育有一定規(guī)律性，女性一生幾個卵子是定的，生育能力只有三四十年，卵巢這么早就開始發(fā)育、排卵，以后卵巢會有早衰的問題。 女孩性早熟危害二， 性征提早出現(xiàn)的同時，往往伴隨有骨骼生長的加速，暫時看起來比同年齡的兒童長得快、長得高，但由于其骨骺提前融合，所以最終身高往往比正常人矮小，這對孩子的正常發(fā)育并不利。 女孩性早熟危害三， 對孩子整個人生的成長道路都會產(chǎn)生非常大的影響。如會讓孩子感到很自卑等。性早熟嚴(yán)重影響孩子的身心健康。由于其青春期提前，性征提早出現(xiàn)，在女孩往往還在上小學(xué)的年齡就出現(xiàn)乳房發(fā)育，甚至月經(jīng)來潮，此時孩子的智力和性心理尚未成熟，生活上還不會完全自理，容易引發(fā)多種問題。而且性早熟的孩子，可能因自己在體型上與周圍小伙伴不同，而產(chǎn)生恐懼和不安，影響其正常的生活與學(xué)習(xí)，因此也給家長造成精神上和照料上的負(fù)擔(dān)。到目前為止，在大多數(shù)醫(yī)院臨床接收的性早熟的病例中，90%以上是女孩。當(dāng)然，這并不代表男孩子對這種疾病具有性別上的優(yōu)勢，相反，在這僅有的10%的早熟男孩中，多數(shù)卻是因為腫瘤引起的，更需引起家長的高度重視。當(dāng)然，兒童性早熟的危害有很多方面，上面談到了對女孩的危害，下面針對于患兒自身的危害總結(jié)有如下四類： 1、極易對患兒造成心理障礙：性早熟兒童雖然性征發(fā)育提前，但心理、智力發(fā)育水平仍為實際年齡水平，過早的性征出現(xiàn)和生殖器官發(fā)育會導(dǎo)致未成熟孩子產(chǎn)生心理障礙，尤其是看到自己與周圍人不同的性狀特征極易引起孩子的自卑的心理，這種心理，很可能在其成年后都留有遺癥。 2、使患兒分心、影響其讀書學(xué)習(xí)。應(yīng)該說，性征的出現(xiàn)和生殖器官的發(fā)育肯定會使孩子分心，尤其是女生，過早來月經(jīng)往往會令其感到不安、害羞和緊張。同時，女孩身體發(fā)育過早，沒有能力處理好月經(jīng)給生活帶來的影響，加之由于生理和心理發(fā)展的不平衡，也給生活帶來了諸多不便，這勢必會影響孩子的讀書學(xué)習(xí)。 3、影響患兒身高，導(dǎo)致其最終身高矮于同齡人。性早熟的孩子往往伴隨骨骼生長加速，使其看起來比同年齡的兒童長得高。其實，這僅僅是一個暫時的現(xiàn)象，由于性激素的提前催發(fā)，導(dǎo)致骨骺閉合也將大大提前，生長期則相應(yīng)縮短，即：長骨骨干與骨骺提前閉合而停止生長。一般情況下，女孩在初潮后、男孩在首次遺精后3年內(nèi)平均只能長約5厘米左右，所以，性早熟兒童的最終身高反而會矮于同齡人。 4、可致患兒系統(tǒng)性內(nèi)分泌失調(diào)。我們知道，性早熟本身就是一種內(nèi)分泌疾病，只不過，患兒自身的內(nèi)分泌失調(diào)程度存在著個體差異，即，有輕重緩急之分。癥狀較輕的患兒主要表現(xiàn)為性激素水平的失調(diào)，而癥狀嚴(yán)重的患兒就會導(dǎo)致系統(tǒng)性內(nèi)分泌失調(diào)，比如腎上腺皮質(zhì)功能亢進會引發(fā)患兒全身性多毛癥狀，反之，腎上腺皮質(zhì)功能低下的患兒則表現(xiàn)為毛發(fā)減少、干枯，甚至伴隨陰毛和腋毛的脫落;而甲狀腺功能亢進者可見毛發(fā)細(xì)軟或過早灰白，同一功能低下的患兒會出現(xiàn)生長期毛發(fā)減少，退行期毛發(fā)增多的癥狀……這僅僅是內(nèi)分泌失調(diào)在毛發(fā)上的外在表現(xiàn)，還有很多全身性的癥狀，不能一一詳述。總之，性早熟對于兒童自身的危害很大，請家長們密切觀察孩子的生長發(fā)育情況，一旦發(fā)現(xiàn)孩子有早發(fā)育的跡象，務(wù)必及時到專業(yè)醫(yī)院就診。本文系谷偉軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月26日7804
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譚麗蘭副主任醫(yī)師 南昌市第三醫(yī)院 兒科 身材矮小現(xiàn)已成為兒童生長發(fā)育中常見的內(nèi)分泌疾病之一，也是兒童自身、家長、社會日益關(guān)心和關(guān)注的問題。身材矮小不僅使兒童苦惱、產(chǎn)生自卑心理，還直接影響了兒童自身的身心健康以及未來的求學(xué)、擇業(yè)和擇偶。此外，家長對孩子的身高認(rèn)識主要存在以下誤區(qū)：1.營養(yǎng)缺乏而食補。2.“晚長”的老觀念，一拖再拖。3.對增高產(chǎn)品的過度迷信。4.忽略過早發(fā)育的孩子。而矮小癥早發(fā)現(xiàn)是完全可以治愈的。3-9歲是兒童身高增長的黃金時期，也是矮小癥患兒治療的最佳時期。因此，臨床上建議早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。生長激素缺乏癥（GHD）孩子從嬰兒生長到成年，是一個非常復(fù)雜的過程，良好的營養(yǎng)、運動和休息對孩子健康都是至關(guān)重要的。生長受到體內(nèi)很多化學(xué)物質(zhì)的調(diào)節(jié)，這些化學(xué)物質(zhì)稱之為激素?？刂粕L最主要的激素是生長激素（GH）。怎么判斷生長激素缺乏癥（GHD）？身高低于同種族、同年齡、同性別健康兒童的-2SD（即兩個標(biāo)準(zhǔn)差）或低于生長曲線第三百分位。年生長速率低于5cm呈勻稱性矮小，無青春發(fā)育體征排除慢性肝腎疾病、糖尿病等骨齡落后兩歲以上生長激素激發(fā)試驗GH<10ng/ml：GH<5ng/ml 生長激素完全缺乏5ng/ml2016年06月25日19817
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徐寶珍主任醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 兒童保健科 這里討論的性早熟治療是指特發(fā)性真性性早熟的治療。目前對性早熟的治療有中藥和西藥兩類。中醫(yī)的理論是，早熟屬于陽氣過盛，用滋陰降火的中藥，使機體處于平衡狀態(tài)，目前常用的藥有知柏地黃丸和大補陰丸。在性早熟的早期，乳房、睪丸剛剛開始長大，骨齡超前不明顯，服用知柏地黃丸和大補陰丸，可以控制女孩的乳房發(fā)育、男孩遺精，穩(wěn)定情緒，推遲發(fā)育。如果能堅持有規(guī)律地服藥，同時適當(dāng)控制飲食，葷菜不要太多，科學(xué)合理營養(yǎng)，葷素搭配，不要亂吃補品，效果還是很好的。在我治療的性早熟的孩子中，有的就只用中藥，沒有打針，也達到了比較好的效果。中藥費用低，服用方便。但要天天吃藥，有的孩子堅持不下來，吃吃停停；有的孩子不能控制飲食，葷菜吃得過多，也影響效果。最主要的是，中藥治療要在發(fā)育的早期，多數(shù)家長不關(guān)注孩子的發(fā)育，往往是孩子發(fā)育很明顯了才帶孩子來看，這個時候用中藥效果不好。中藥對骨齡的控制不是很好，如果孩子的骨齡超前比較明顯，需要用西藥治療。西藥是針劑，目前有兩種：亮丙瑞林、曲普瑞林，通常一個月打一針，控制發(fā)育的效果很好。即使已經(jīng)來月經(jīng)，也可以暫時不來月經(jīng)，停藥后，過一段時間再恢復(fù)月經(jīng)。正常第二性征發(fā)育是從腦部的下丘腦開始的，當(dāng)下丘腦產(chǎn)生促性激素釋放激素時，青春發(fā)育開始啟動。促性腺激素釋放激素作用于腦垂體，腦垂體產(chǎn)生促性腺激素，即卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH），卵泡刺激素和黃體生成素作用于卵巢、睪丸，使卵巢、睪丸產(chǎn)生雌激素、雄激素，雌激素、雄激素使人體開始第二性征發(fā)育。針劑的結(jié)構(gòu)與丘腦產(chǎn)生的促性腺激素釋放激素像似，但沒有它的功能，卻可以競爭腦垂體，使腦垂體暫時不產(chǎn)生大量卵泡刺激素和黃體生成素，回到童年水平，發(fā)育也暫時停止。在治療期間，生長速度回到發(fā)育前，身高一年長5-6厘米，骨齡增長一年不超過一歲，這樣就延長了生長時期，贏得了長個子的時間，因此，改善成年身高。身高的增長需要足夠的時間，如果女孩的骨齡已14-15歲，男孩的骨齡已15-16歲，身高的增長空間不是很大了，這個時候再希望通過治療來改善身高，效果不好。如果想改善身高，需要早期開始治療，治療的時間也要足夠長。性早熟和性發(fā)育偏早的治療屬于選擇性治療范疇，需要醫(yī)生和家長充分交流和討論，根據(jù)孩子發(fā)育開始的年齡、身高、生長潛力、第二性征發(fā)育的狀態(tài)等多種因素，綜合考慮，確定治療方法。很多家長都希望孩子個子高一些，近年來，生長激素用得越來越普遍。生長激素原本用來治療生長激素缺乏的孩子，對于這樣的孩子通常治療效果很好。性早熟的孩子一般不是生長激素缺乏，為了改善身高，也有加用生長激素的。一般情況下，性早熟的孩子不需要加生長激素，但對于那些基礎(chǔ)身高偏矮、治療偏晚的孩子，如果經(jīng)濟條件允許，可以試用同時打生長激素。有一部分孩子同時用生長激素，生長速度加快，增加了成年身高，也有的效果不好，可以一邊治療，一邊觀察，綜合分析。充足的運動和睡眠、合理營養(yǎng)是預(yù)防早熟、促使身高增長的基礎(chǔ)，因此在治療期間，同樣要保證孩子的睡眠和運動，多樣化平衡營養(yǎng)。本文系徐寶珍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年02月06日18148
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鄧姍主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 首次用藥通常在月經(jīng)周期的1-5天開始，以后每4周一次。通常的療程為3-6個月，根據(jù)病情的不同需要可在醫(yī)生指導(dǎo)下酌情增減。用藥第1個月內(nèi)，大部分人可能出現(xiàn)不規(guī)則出血現(xiàn)象。第二個月通常開始閉經(jīng)。用藥期間可能的副作用通常在注射第2針后開始出現(xiàn)，常見表現(xiàn)如下：潮熱、陰道干澀、性欲降低、抑郁、易怒、疲勞、頭痛、皮膚結(jié)構(gòu)改變和睡眠差。應(yīng)及時向主診大夫反饋，可以采用輔助藥物調(diào)整。用藥2個月以上需添加鈣片，增加有氧鍛煉，注意飲食及休息。停止治療后，卵巢功能恢復(fù)。以3個月療程為例，末次用藥后平均58天出現(xiàn)排卵，平均70-80天后出現(xiàn)第一次月經(jīng)。月經(jīng)如果沒有如期復(fù)潮，首先應(yīng)除外懷孕。停藥后4個月仍無月經(jīng)來潮，建議就診。反向添加治療：過度低落的雌激素水平會使人迅速產(chǎn)生類似圍絕經(jīng)期的各種癥狀，如潮熱、易怒、陰道干澀、睡眠差等，長療程使用甚至?xí)绊懝谴x，使骨質(zhì)丟失增加。所以有學(xué)者提出“反向添加”理論和策略，在GnRHa使用期間，補充小劑量雌激素既不影響GnRHa療效，又可改善癥狀。但畢竟反向添加有部分抵消GnRHa藥效的作用，短療程或癥狀輕微則盡量不使用為宜。聯(lián)合調(diào)節(jié)：是指GnRHa和植物性神經(jīng)調(diào)節(jié)劑聯(lián)合使用，既不改變低雌激素狀態(tài)，也能緩解低雌激素癥狀。其代表藥物為黑升麻提取物（商品名：莉芙敏），由于它起效較慢，通常在連續(xù)服用二~四周后起效，所以建議從注射第一針開始使用，而不是有癥狀了在使用。另外，莉芙敏還有一個缺點就是屬于自費藥且價格較貴，每天的費用大概為20元，需量力而行。2015年02月21日21751
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馮梅副主任醫(yī)師 山西省兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌科 患者：檢查及化驗：女孩，2001年12月4日出生，出生時一切正常，父親身高162公分，母親身高148公分。 9歲2個月時，即2011年2月，華西婦兒院檢查，身高128厘米，體重33公斤，骨齡11.3歲，右卵巢查見4-5個卵泡，最大直徑0.7，左卵巢查見2-3個卵泡，最大0.6。 當(dāng)時， 馬上注射全支達菲林3.75。之后，每月注射達菲林2.5，一直打到2012年8月2日，共打了一年半。期間，半年時復(fù)查身高130.6厘米，體重36公斤，骨齡11.4歲，左右卵巢未見確切發(fā)育卵泡；一年后復(fù)查，身高132.4厘米，體重39公斤，骨齡11.2歲，左右卵巢未見卵泡；一年半后，即2012年8月29日,10歲9個月時復(fù)查，身高133.5厘米，體重39.5公斤，骨齡12.1歲，右卵巢見5-6個卵泡，最大0.5,，左卵巢未顯示。醫(yī)生說不打達菲林了，考慮打生長激素安蘇萌6個單位。治療情況：2012-10-3日在華西醫(yī)院做MRI顱腦普通掃描，準(zhǔn)備打生長激素。但是，結(jié)果診斷為 1、第三腦室蛛網(wǎng)膜囊腫2、垂體MRI平掃：未見明顯異常。因為要打生長激素，做檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的，平時無任何明顯癥狀。于是，于11月6日在北京天壇醫(yī)院由張玉琪教授主刀做了囊腫切除手術(shù)，效果良好。但是，現(xiàn)在孩子11歲1個月了，身高才1米36，體重卻由手術(shù)前的80斤長到了現(xiàn)在的100斤。 9歲2個月起至10歲8個月，每月注射達菲林2.5,2012年8月3日即10歲8個月停止注射。 2012年11月6日 在北京清華大學(xué)玉泉醫(yī)院做了蛛網(wǎng)膜囊腫切除手術(shù)。病史：從出生幾個月起身高就不達標(biāo)，之后，一直比正常身高偏矮，其他一切正常,智力也不差，從2010年2月打達菲林到2012年8月，共打了一年半，2012年9月停用達菲林至今已半年，暫時還沒來月經(jīng)。請問：1、孩子怎樣才能長高？這種情況怎樣治療才是最佳方案？只吃L 賴氨酸能長高嗎？ 2、孩子這種情況能打生長激素嗎？會不會造成他的蛛網(wǎng)膜囊腫復(fù)發(fā)的幾率增大？ 聽說打生長激素 會使以后患腫瘤的幾率加大? 生長激素 是用安蘇萌好還是用珍怡好？ 水劑好還是粉劑好？一個焦急的母親，急盼回答，謝謝！山西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科馮梅：1. 對于性早熟的孩子，骨齡超前，會影響終身高，可以聯(lián)合生長激素治療。只吃賴氨酸肯定不是最佳方案。2. 使用生長激素的前提是做更全面的相關(guān)檢查，除外其他器質(zhì)性疾病，尤其腫瘤。3. 打生長激素，可能會使蛛網(wǎng)膜囊腫復(fù)發(fā)，有這種可能性，但有的顱咽管腫瘤2-5年不復(fù)發(fā)也可以打，這就要做父母的權(quán)衡。4. 生長激素粉劑和水劑均可，水劑更方便些，但價格比粉劑貴，金賽、安蘇萌、珍怡質(zhì)量均可，根據(jù)自己的經(jīng)濟情況而定。2013年02月16日11174
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王堅主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 內(nèi)分泌科 性早熟（Precocious Puberty；Sexual Precocity）是常見的兒童發(fā)育異常，具有異質(zhì)性，對患兒生理和心理上有雙重不利影響。調(diào)查數(shù)據(jù)表明在過去一個多世紀(jì)以來，初潮年齡發(fā)生了顯著的變化，19世紀(jì)初期，初潮約在17歲左右，而到了20世紀(jì)則出現(xiàn)在13歲左右。從19世紀(jì)70年代開始，歐洲和美國女童月經(jīng)出現(xiàn)的年齡標(biāo)準(zhǔn)均有所降低［1］。性早熟一般指男童在9歲前，女童在8歲前呈現(xiàn)第二性征［2］。根據(jù)是否提前啟動下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA）及臨床表現(xiàn)可分為中樞性性早熟（CPP）、外周性性早熟（PPP）及部分性性早熟［3］。男女兒童中性早熟的發(fā)生率約為0.6%，女性多于男性，女性約占全部病例的3/4［4］。近年來性早熟尤其是特發(fā)性性早熟發(fā)病率的較快增長可能與下列因素有關(guān)：（1）隨著生活水平的提高,兒童普遍營養(yǎng)充足,生長發(fā)育呈提前和加速之趨勢；（2）環(huán)境污染與環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的影響或誤服性激素類藥物等；（3）濫用含有激素成分或具有激素樣效應(yīng)的保健品、滋補品，如花粉、蜂王漿、雞胚等；（4）遺傳因素； (5)不良文化傳媒等社會心理因素的影響：在很多音像制品和書刊等大眾傳媒中過多出現(xiàn)的性內(nèi)容, 可使孩子性啟蒙提前, 對性早熟有一定誘發(fā)作用。1.病因與分類:1.1中樞性性早熟: 中樞性性早熟（central precocious puberty, CPP）又稱為真性性早熟，具有與正常青春發(fā)育類同的下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA）發(fā)動、成熟的程序性過程，直至生殖系統(tǒng)成熟；即由下丘腦提前分泌和釋放促性腺激素釋放激素（GnRH），激活垂體分泌促性腺激素使性腺發(fā)育并分泌性激素，從而使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)；同時有體型改變、身高生長加速、心理及行為的變化過程，可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。1.1.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變［5］：其中最常見的是顱內(nèi)腫瘤。（1）顱內(nèi)腫瘤：如顱咽管瘤、星形細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤、室管膜瘤、膠質(zhì)瘤、神經(jīng)纖維瘤1型、Sturge-Weber綜合癥、下丘腦錯構(gòu)瘤和各種松果體腫瘤，其中松果體區(qū)域的腫瘤是導(dǎo)致CPP的最常見顱內(nèi)腫瘤。松果體和松果體區(qū)域的腫瘤包括生殖細(xì)胞瘤、畸胎瘤、松果體細(xì)胞瘤、松果體母細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)神經(jīng)膠質(zhì)瘤、星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤等，以及松果體區(qū)域的囊腫或海綿狀血管瘤，而生殖細(xì)胞瘤又是最為常見的松果體腫瘤；（2）頭顱的先天性異常：腦積水、蛛網(wǎng)膜下腔囊腫、室隔發(fā)育不良、孔洞腦畸形、顱狹窄畸形、小頭畸型、空泡蝶鞍綜合征、腦脊膜膨出、泰-薩克斯?。唬?）感染或炎癥所致：腦炎、腦膜炎、粟粒型結(jié)核、腦膿腫、結(jié)節(jié)性硬化癥、肉芽腫??；（4）其他原因：頭部創(chuàng)傷后、頭顱腫瘤放療后、未正規(guī)治療的甲狀腺功能低下者等。1.1.2 由外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來：已有研究證明，20%的外周性性早熟最終可發(fā)展為CPP，并且多發(fā)生于使用性激素治療后。1.1.3 未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的，稱為特發(fā)性中樞性性早熟（idiopathic CPP, ICPP）。女孩的中樞性早熟80%-90%為特發(fā)性；而男孩則相反，80%系中樞器質(zhì)性病變所致［6］。1.2. 外周性性早熟: 外周性性早熟（PPP）又稱為假性性早熟，其發(fā)病不依賴于下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA）的激活，而是由垂體外促性腺激素或性激素的分泌增多，或者外源性性激素攝入增多所致。僅有第二性征出現(xiàn)，無性腺和性功能發(fā)育成熟，可為同性性早熟（早現(xiàn)的第二性征與患兒原性別相同）或異性性早熟（早現(xiàn)的第二性征與患兒原性別相反）。外周性性早熟的病因多種多樣，最新有研究表明［7］，其最常見的病因是外源性性激素的攝入，其次是卵巢囊腫、遺傳性卵巢功能異常如McCune-Albright綜合征（MAS綜合征）、先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH）、腎上腺皮質(zhì)腫瘤、卵巢畸形、分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或卵巢腫瘤，少見的包括可分泌GnRH的異位絨毛促性腺激素癌（如松果體絨毛膜癌）、肝細(xì)胞癌及畸胎瘤等，同時還有部分病因不明的外周性性早熟。病因不同可直接影響預(yù)后。1.3.部分性性早熟:即不完全性中樞性性早熟，是CPP的特殊類型，指患兒有第二性征的早現(xiàn)，其控制機制也在于下丘腦-垂體-性腺軸的發(fā)動，但性征發(fā)育呈自限性；包括單純性乳房早發(fā)育，單純性陰毛早發(fā)育及單純性月經(jīng)初現(xiàn)。1.3.1單純性乳房發(fā)育： 乳房開始發(fā)育是女童雌激素開始活躍最明顯的標(biāo)志，過去20年女童乳房初發(fā)育的年齡也有明顯的減小，目前美國女童約在10歲左右開始發(fā)育［1］。單純性乳房發(fā)育是部分性性早熟的最常見類型，指女孩8歲以前出現(xiàn)孤立性乳房發(fā)育而無其他內(nèi)源性雌激素分泌增多的征象，其病理生理學(xué)機制目前尚不清楚。患兒血清促性腺激素及性激素水平與正常發(fā)育期兒童相同，當(dāng)然也不排除部分有FSH和抑制素B升高的情況［8］。若發(fā)生于2歲以內(nèi)，可能是由于下丘腦-性腺軸處于生理性活躍狀態(tài)，又稱為“小青春期”。表現(xiàn)為3歲以內(nèi)出現(xiàn)單純性單側(cè)或雙側(cè)乳房發(fā)育，乳暈無著色，可在數(shù)月內(nèi)自行消失或持續(xù)至青春期；骨齡及生長速率正常，無創(chuàng)性超聲波檢查有助于診斷。1.3.2單純陰毛早現(xiàn)： 陰毛出現(xiàn)是腎上腺產(chǎn)生雄激素增多的結(jié)果，與卵巢的活動無關(guān)。陰毛早現(xiàn)指女童在8歲之前，男童在9歲之前出現(xiàn)陰毛［8］，患兒血DHEA、DHEAS、及尿17-酮升高。本癥女孩比男孩更常見，可伴有腋毛出現(xiàn)、生長速率增快、骨齡輕微提前（但對終身高影響并不明顯），同時可出現(xiàn)輕微痤瘡、油性皮膚，無其他第二性征。陰毛早現(xiàn)亦常為不典型遲發(fā)型CAH的唯一臨床表現(xiàn)，也可有多毛表現(xiàn)，需注意鑒別。另外，肥胖兒童更易出現(xiàn)陰毛早現(xiàn)［9］。1.3.3單純性月經(jīng)初現(xiàn)： 單純性月經(jīng)初現(xiàn)指八歲前出現(xiàn)單純性陰道流血，而無其他性早熟征象，骨齡不超前，促性腺激素及雌激素在青春期前水平。機理不明，可持續(xù)1-6天后自行停止，此征象多出現(xiàn)在冬季且無周期性。診斷時應(yīng)通過詳細(xì)的病史及外生殖器的檢查排除其他引起陰道出血的原因，如女孩生殖道腫瘤、炎癥、損傷及陰道異物。2. 診斷:2.1. 診斷程序：首先應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)確定是否為性早熟，然后應(yīng)詳細(xì)詢問病史，尤其是有無性激素接觸史；有無腦部手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥史，是否有頭痛、視野缺損、抽搐等癥狀；須進行仔細(xì)的體格檢查，如甲狀腺有無腫大，皮膚有無咖啡斑；并在此基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)膶嶒炇覚z查及影像學(xué)檢查。根據(jù)結(jié)果判斷性早熟是中樞性還是外周性，并進而找出病因。2.2 真性性早熟的診斷依據(jù)［10］2.2.1 第二性征早現(xiàn)：真性性早熟第二性征發(fā)育的順序與正常發(fā)育一致，患兒多在8歲之前出現(xiàn)乳房發(fā)育或陰毛生長增多和（或）10歲前出現(xiàn)月經(jīng)初潮，性發(fā)育過程呈持續(xù)性、進行性。2.2.2 性腺增大： 超聲示睪丸容積≥4ml（男童）；雙側(cè)卵巢增大，卵泡直徑增大，單側(cè)卵巢容積≥1ml（女童）；子宮容積增大對中樞性性早熟及外周性性早熟的鑒別診斷意義不大。2.2.3 線性生長加速：生長突然增快是性早熟最早的癥狀。真性性早熟第二性征提前出現(xiàn)（符合定義的年齡，即女孩8歲前，男孩9歲前），并按照正常發(fā)育程序進展。如女孩發(fā)育順序通常是：乳房發(fā)育，身高增長速度突增，陰毛發(fā)育，一般在乳房開始發(fā)育2年后初潮呈現(xiàn)。男孩發(fā)育順序通常是：睪丸和陰莖增大，身高增長速度突增，陰毛發(fā)育，一般在睪丸開始增大后2年出現(xiàn)變聲和遺精。2.2.4 骨齡提前1年以上。2.3 外周性性早熟的診斷依據(jù)：2.3.1 第二性征提前出現(xiàn)（符合定義的年齡）。2.3.2 性征發(fā)育不按正常發(fā)育程序進展。2.3.3 性腺大小在青春前期水平。2.3.4 促性腺激素在青春前期水平。2.3.5 McCune-Albright綜合征有典型的臨床表現(xiàn)，多見于女童，男童罕見，常伴有皮膚咖啡斑及骨纖維囊性增生。2.4 輔助檢查：判斷真性性早熟和假性性早熟，除了基本的臨床特征外，還需要特殊的輔助檢查。2.4.1基礎(chǔ)性激素測定： 基礎(chǔ)促黃體生成激素（LH）有篩查意義，如LH＜0.1 IU/L提示尚未有中樞性青春發(fā)動，LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中樞性發(fā)動［11］。憑基礎(chǔ)值不能確診時需進行激發(fā)試驗。β-HCG和甲胎蛋白（AFP）目前可作為診斷分泌HCG生殖細(xì)胞瘤的重要線索。雌激素和睪酮水平升高有輔助診斷意義。2.4.2促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗：本試驗對那些性腺軸功能已啟動而促性腺激素基礎(chǔ)值不升高的患者具有重要的診斷意義。GnRH可使促性腺激素分泌和釋放增加，其激發(fā)峰值即可作為診斷依據(jù)。（1）方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大劑量100μg）皮下或靜脈注射，于注射后的0、30、60和90min抽血，測定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。（2）判斷：如用化學(xué)發(fā)光法測定，激發(fā)峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判斷真性性發(fā)育的臨界點，同時LH/FSH比值＞0.6時可診斷為中樞性性早熟。也有人認(rèn)為以激發(fā)后30-60min單次的激發(fā)值，達到以上標(biāo)準(zhǔn)也可診斷［12］。如激發(fā)峰值以FSH升高為主，LH/FSH比值低下，結(jié)合臨床可能是單純性乳房過早發(fā)育或中樞性性早熟的早期，后者需定期隨訪，必要時重復(fù)檢查。外周性性早熟的GnRH興奮試驗反應(yīng)低下，血清FSH及LH激發(fā)值均與基礎(chǔ)值無異，提示垂體對GnRH無反應(yīng)。同時要注意區(qū)分正常青春期女孩，其對GnRH激發(fā)試驗有反應(yīng)，以FSH升高為主。2.4.3子宮卵巢B超： 單側(cè)卵巢容積≥1ml，并可見多個直徑≥4 mm的卵泡，表明卵巢已進入青春發(fā)育狀態(tài)；子宮長度＞3.4-4cm亦可認(rèn)為已進入青春發(fā)育狀態(tài)，可見子宮內(nèi)膜影提示雌激素呈有意義的升高。但單憑B超檢查結(jié)果不能作為CPP的診斷依據(jù)。2.4.4骨齡： 是預(yù)測成年身高的重要依據(jù)，但對鑒別中樞和外周性性早熟無特異性。真性性早熟95%骨齡提前；假性性早熟骨齡一般與年齡相符。 目前的診斷依據(jù)主要是性激素激發(fā)試驗，但由于其昂貴的費用、耗時較多、以及因需多次抽靜脈血給患者帶來不必要的痛苦，而有一定的局限性；簡單的臨床檢驗，如血液或尿液的檢測，分子標(biāo)志物的缺乏，目前是臨床診斷和評價的PP瓶頸；近年來有研究通過特定的尿代謝物的測定來幫助診斷及預(yù)后評估，如尿中5-羥色胺酸、5-羥色胺、5-吲哚乙酸、吲哚乙酸等水平在真性性早熟中有十分顯著的改變［13］。2.5 病因?qū)W診斷：2.5.1 中樞性性早熟病因診斷：確診為中樞性性早熟后需行顱腦CT或MRI檢查（重點檢查鞍區(qū)），尤其是確診為CPP的所有男孩、6歲以下發(fā)病的女孩及性成熟過程迅速或有其他中樞病變表現(xiàn)者均需作此項檢查。2.5.2 外周性性早熟病因診斷：按照具體臨床特征和內(nèi)分泌激素初篩后進行進一步的內(nèi)分泌檢查，并按需作性腺、腎上腺或其他相關(guān)器官的影像學(xué)檢查。如有明確的外源性性甾體激素攝入史者可酌情免除復(fù)雜的檢查。3 治療:3.1 中樞性性早熟的治療:治療目標(biāo)依次為：發(fā)現(xiàn)并消除引發(fā)性早熟的病因，發(fā)現(xiàn)并治療顱內(nèi)腫瘤；抑制過早或過快的性發(fā)育，防止或緩釋患兒或家長因性早熟所致的相關(guān)的社會或心理問題；改善因骨齡提前而減損的成年身高及減少乳房過早發(fā)育所致的乳腺癌高發(fā)率也是重要的目標(biāo)。但并非所有的部分性性早熟都需要治療。3.1.1 GnRH類似物（GnRHa） 目前首選GnRH類似物。GnRHa可有效抑制垂體促性腺激素分泌以及降低GnRH受體的活性，從而促使性腺受到抑制而回復(fù)到青春期前水平，改善臨床癥狀。其能改善患兒的終身高，并且多數(shù)實驗證明6歲之前的患兒使用療效最好［10］。國內(nèi)目前可供兒童使用的緩釋型GnRHa制劑有醋酸曲普瑞林和醋酸亮丙瑞林。3.1.1.1應(yīng)用指征［14］：（1）骨齡大于年齡2歲或以上，但需女孩骨齡≤11.5歲，男孩骨齡≤12.5歲者。（2）預(yù)測成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。（3）或以骨齡判斷的身高SDS＜-2SD（按正常人群參照值或遺傳靶身高判斷）。（4）發(fā)育進程迅速，骨齡增長/年齡增長＞1。3.1.1.2 慎用的指征：(1)開始治療時骨齡女童>11.5歲，男童＞12.5歲；(2)遺傳靶身高低于正常參考值2個標(biāo)準(zhǔn)差者 (-2SDS)。3.1.1.3 不宜應(yīng)用的指征：(1)骨齡女童≥12.5歲，男童≥13．5歲；(2)女童初潮后或男童遺精后＞1年。(3)激發(fā)峰值LH<4.0U/L的患兒。3.1.1.4 不需應(yīng)用的指征：(1)性成熟進程緩慢(骨齡進展不超越年齡進展)者對成年期身高影響不大時，不需要治療。(2)骨齡雖提前，但身高生長速度快，使身高年齡大于骨齡，預(yù)測成年期身高不受損。但一旦CPP診斷確立，對初評認(rèn)為暫時不需治療者均需定期復(fù)查其身高和骨齡變化，定期再評估治療的必要性，按需制定治療方案。3.1.1.5 GnRHa劑量： GnRHa月制劑（每月注射1次）已廣泛應(yīng)用于臨床真性性早熟的治療，其能穩(wěn)定的釋放藥物，提高短期及長期療效，且相關(guān)副作用較小。3月劑型制劑的GnRHa（3月劑型的曲普瑞林11.25mg）,前已在臨床治療中應(yīng)用，與GnRHa月制劑相比，更能提高治療的有效性及患者的依從性［15］，從而提高患兒的生活質(zhì)量。國內(nèi)指南則指出，最初的治療方案是首劑80-100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，體重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首劑后2周宜強化1次。但需強調(diào)的是，維持劑量應(yīng)當(dāng)個體化，根據(jù)性腺軸功能抑制情況而定（包括性征、性激素水平和骨齡進展），男孩劑量可偏大。常見的副作用是陰道流血（首劑量使用后多見）、惡心及血管反應(yīng)。3.1.1.6 治療監(jiān)測和停藥決定：治療過程中每3-6個月測量身高以及性征發(fā)育狀況（陰毛進展不代表性腺受抑狀況）；首劑3-6個月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗，LH峰值在青春前期水平提示劑量合適。其后對女孩需定期復(fù)查基礎(chǔ)血清雌二醇（E2）和子宮、卵巢B超；男孩需復(fù)查基礎(chǔ)血清睪酮濃度以判斷性腺軸功能抑制狀況。每半年復(fù)查骨齡1次，結(jié)合身高增長，預(yù)測成年身高改善情況。對療效不佳者需仔細(xì)評估原因，調(diào)整治療方案。為改善成年身高為的目的療程至少應(yīng)2年，但具體療程需個體化。一般建議在年齡11.0歲，或骨齡12.0歲時停藥，可望達最大成年身高，開始治療較早者（<6歲）成年身高改善較為顯著。但骨齡并非絕對的單個最佳依據(jù)參數(shù)，仍有個體差異。< p="">最新的研究表明，促性腺激素類似物聯(lián)合來曲唑片（Letrozole）治療CPP尤其是對MAS綜合征所致的性早熟可取得良好的效果，能有效改善患兒的最終身高［16］。單純性乳房過早發(fā)育多呈自限病程，一般不需藥物治療，但需強調(diào)定期隨訪，小部分患兒可能轉(zhuǎn)化為中樞性性早熟，尤其在4歲以后起病者。3.1.2.中藥的應(yīng)用：3.1.2.1 從腎論治性早熟： 蔡德培等人［17］發(fā)現(xiàn)性早熟患兒均存在怕熱、口渴、煩躁易怒、便秘等，按中醫(yī)辨證為陰虛火旺證，歸于滋腎陰瀉相火的中藥，如生地、制龜板、黃柏、知母等，中成藥可用大補陰丸等，對病程較短，病情較輕的患兒療效較好，不僅可使性征消退，且可明顯延緩骨骼成熟。傅緒梅［18］報道，擬滋陰養(yǎng)腎、兼以清瀉肝火法，以知柏地黃湯化裁，控制患兒飲食，以清淡食物為主。服藥時間最短的 1周，最長的 2個月，均取得良好效果。3.1.2.2 從肝論治性早熟 治療上采用以疏肝解郁，清心瀉火為治療原則的方劑，目前多數(shù)醫(yī)家采用丹梔逍遙散、柴胡疏肝散，龍膽瀉肝湯，或其加減。夏瑋［19］用柴胡疏肝散加減治療部分性性早熟，組方柴胡、黃芩、當(dāng)歸、郁金、香附、白芍、生地、生麥芽、生甘草，總有效率 90%。金傳相［20］用加味逍遙散（柴胡、當(dāng)歸、赤芍、夏枯草、延胡索）治療真性性早熟。水煎服，1個月為一療程，較為有效。亦有人采用逍遙散加減治療真性性早熟，水煎服，每個療程服藥3周，停1周，3個療程后觀察療效，癥狀改善， FSH、LH均降至正常水平，且副作用較小。3.2 外周性性早熟的治療:按不同病因分別處理，如各類腫瘤的手術(shù)治療，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥予以皮質(zhì)醇替代治療等。3.2.1. 手術(shù)治療：適用于腎上腺、卵巢及睪丸腫瘤，目前研究表明也可根據(jù)情況進行放療和化療，可取得較好療效，但未得出定論［8］。3.2.2 藥物治療3.2.2.1孕激素治療 能抑制垂體促性腺激素的分泌外，還能通過抑制類固醇的合成途徑的數(shù)種酶而抑制性激素的合成。治療睪丸腫瘤與MAS綜合征［21］，常用的有安宮黃體酮，常規(guī)劑量是10~50mg，肌肉注射每2周一次。劑量根據(jù)臨床癥狀而調(diào)整。不良反應(yīng)包括水腫、慢性頭痛、體質(zhì)量增加、皮膚發(fā)紺及腎上腺功能減退。3.2.2.2抗雄激素藥物： 包括雄激素受體阻滯劑和雄激素合成抑制劑兩類。（1）雄激素受體阻滯劑： 如螺內(nèi)酯和環(huán)丙孕酮，二者均能與雄激素競爭外周組織的雄激素受體，達到抗雄激素的作用。環(huán)丙孕酮還因有孕酮樣作用，在垂體水平部分抑制促性腺激素的分泌。劑量為螺內(nèi)酯100mg/d,環(huán)丙孕酮50~100mg/d，分2~3次口服。不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)，男性乳房發(fā)育。環(huán)丙孕酮還可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能低下，因此注意監(jiān)測腎上腺皮質(zhì)功能。（2）雄激素合成抑制劑： 如酮康唑。劑量200mg/d，分2~3次口服。主要不良反應(yīng)是肝臟損害，其他不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高、腎上腺功能減退等。3.2.2.3抗雌激素藥物： 包括雌激素受體調(diào)節(jié)劑和雌激素合成抑制劑兩類。（1）雌激素受體調(diào)節(jié)劑： 如他莫昔芬，屬選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑家族。劑量為10~20mg/d，分2~3次口服。不良反應(yīng)有肝功能損害、多毛。其他雌激素受體阻滯劑如氟維斯群理論上有效，但尚無臨床經(jīng)驗。（2）雌激素合成抑制劑：即芳香化酶抑制劑?？捎行е委熌泻⒒蚺⒌腜PP及McCune-Albright綜合征。常用的藥物有阿那曲唑（1mg/d）、來曲唑片（2.5mg/d）。3.2.3. 病因治療：用甲狀腺素治療甲狀腺功能低下；先天性腎上腺皮質(zhì)增生所致假性性早熟需終身服用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，糖皮質(zhì)激素首選氫化可的松，鹽皮質(zhì)激素首選9a氟氫可的松，治療過程中需要定期檢測皮質(zhì)醇、ACTH睪酮、孕酮、尿17KS及血漿腎素活性，以指導(dǎo)藥物劑量的調(diào)整?！緟⒖嘉墨I】略 。2013年02月10日13790
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李志潔主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 小兒內(nèi)科 兒童性早熟是指兒童性發(fā)育的開始年齡顯著提前,通常是指男、女兒童性征初現(xiàn)特征（如女孩乳房發(fā)育，男孩外生殖器增大等）的年齡較正常兒童的平均年齡提前兩個標(biāo)準(zhǔn)差以上者，稱為兒童性早熟。目前全世界仍普遍認(rèn)為，女孩在8歲前、男孩在9歲前呈現(xiàn)第二性征者臨床可判斷為性早熟。不是所有的性早熟都需要治療 不需治療的指征： （1）性成熟進程緩慢（骨齡進展不超越年齡進展）而對成年身高影響不顯者。 （2）骨齡雖提前，但身高生長速度亦快，預(yù)測成年身高不受損者。因為青春發(fā)育是一個動態(tài)的過程，故對每個個體的以上指標(biāo)需動態(tài)觀察。對于暫不需治療者均需進行定期復(fù)查和評估，調(diào)整治療方案。治療目標(biāo)為抑制過早或過快的性發(fā)育，防止或緩釋患兒或家長因性早熟所致的相關(guān)的社會或心理問題（如早初潮）；改善因骨齡提前而減損的成年身高也是重要的目標(biāo)。GnRH類似物（GnRHa）是當(dāng)前主要的治療選擇，目前常用制劑有曲普瑞林和亮丙瑞林的緩釋劑。 絕大多數(shù)性早熟可以治好，但早期發(fā)現(xiàn)、及時治療非常重要。只要提早發(fā)現(xiàn)和及時治療，性早熟的患者可以獲得正常的心理狀態(tài)及期望達到的成人期身高，且越早治療效果越好。如何盡早發(fā)現(xiàn)孩子性早熟呢？除日常生活中多留心觀察孩子是否有第二性征過早以外，10歲以前孩子身高增長突然加速往往是性早熟的一個信號，此時家長不應(yīng)盲目樂觀。如懷疑孩子有這方面的問題時，家長應(yīng)及時帶孩子去醫(yī)院咨詢、就診，以免錯過最佳治療時機。如果女孩等到月經(jīng)來潮，男孩等到已出現(xiàn)變聲、喉結(jié)、痤瘡才開始治療，則對改善身高來說為時已晚。2012年07月08日8071
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周立娜副主任醫(yī)師 無錫市兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 患者： 乳頭發(fā)育發(fā)現(xiàn)應(yīng)該有一二個月了，當(dāng)時沒有重視，前二周問過其它小朋友，說沒有這種情況,才于4月10日去廣州XX就診，4月17日拿到檢查報告，從抽血激素指標(biāo)看，醫(yī)生確定是真性早熟（屬于2期），但說先觀察三個月再過來檢查，沒有開藥，但在骨齡判斷上與X光放射科判斷存在較大差別，X光放射科說是6歲多，醫(yī)生說是七歲多，跟年齡相近。小孩子比較喜歡吃肉，經(jīng)常吃雞，不知道是否關(guān)系較大？做過驗血，B超，結(jié)論是“性早熟”，B超描述：超聲描述 子宮輪廓尚清楚。子宮體長徑：14MM，宮頸前后徑：10MM，橫徑：16MM 。宮肌回聲均勻，宮腔線隱約可見。右卵巢大小約18MM×8MM×12MM，內(nèi)見4個細(xì)小液暗區(qū)，最大約6MM×5MM，其旁見液暗區(qū)與11MM×19MM×7MM；左卵巢大小約22MM×12MM×14MM，內(nèi)見6個細(xì)小液暗區(qū)，最大約7MM×6MM。 CDFI:子宮與雙附件區(qū)未見明顯異常流血信號。 超聲提示 子宮容積1.87ML 右卵巢容積0.90ML，左卵巢容積1.92ML 盆腔少量積液。 目前不知道如何治療，現(xiàn)在非常擔(dān)心不知道如何處理。多謝?。。o錫市人民醫(yī)院兒內(nèi)分泌科周立娜： 1.年齡在8歲前出現(xiàn)乳房的發(fā)育，屬于性早熟范疇2.性激素激發(fā)試驗峰值LH大于5U/L，您孩子有20多，指標(biāo)達到中樞性性早熟診斷標(biāo)準(zhǔn)3.骨齡一般都由兒內(nèi)分泌專科大夫自己讀片，不以放射科為準(zhǔn)，從您所提供片子看，骨齡至少應(yīng)該有6歲10月了（圖像不很清新，僅供參考）4.由于骨齡和年齡相仿，預(yù)測身高不受損，所以建議觀察，一是觀察性征發(fā)育情況，二是動態(tài)復(fù)查骨齡，如果骨齡的增速明顯超過年齡的增速，需考慮打GnRHa干預(yù)，一般骨齡每半年復(fù)查一次?；颊撸悍浅８兄x周大夫的回復(fù)，總算放心點了。還有一個問題：如果按現(xiàn)在發(fā)展情況，多久可能出現(xiàn)月經(jīng)？聽醫(yī)生說骨齡到了12-13歲才會出現(xiàn)，總擔(dān)心早熟會提前太早來，會嚴(yán)重影響心理。多謝！??！無錫市人民醫(yī)院兒內(nèi)分泌科周立娜：目前這個時間點看，孩子的骨齡與年齡相仿，所以目前可以說預(yù)測月經(jīng)不會提前來，但一定要看今后的發(fā)展情況，動態(tài)復(fù)查骨齡，如果骨齡的增速明顯超過年齡的增速，使得骨齡大于年齡，月經(jīng)則會提前來，比如說骨齡如果超過年齡一年，就意味著月經(jīng)提前一年來。您目前不要有太多擔(dān)心，重視孩子的發(fā)育情況，平時多觀察，定期隨訪。患者：真感謝您周醫(yī)生，你回答得詳細(xì)、清楚明白，萬分感謝！過一段時間再檢查時有結(jié)果再麻煩咨詢你了。2012年04月27日7394
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周立娜副主任醫(yī)師 無錫市兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 患者： 真性性早熟，實際年齡8周歲6個月，骨齡11歲，醫(yī)生建議用進口的抑那通兩年。 不曾治療過 連續(xù)用抑那通兩年，會不會造成生長停滯不前，以后要用生長激素，現(xiàn)在的身高是140厘米，父親身高170厘米，母親157厘米，如果用藥后，大約能達到多少身高？還有一定要連續(xù)使用抑那通嗎，中間不能有所中斷嗎，如果中斷，會產(chǎn)生什么后果？連續(xù)用兩年，有什么副作用？盼答復(fù)，謝謝！無錫市人民醫(yī)院兒內(nèi)分泌科周立娜：您孩子的遺傳身高在157.5CM左右，根據(jù)目前的骨齡預(yù)測成年身高在154cm左右，不打針骨齡如果繼續(xù)加速，那可能還要再矮些，如果您想讓孩子的成年身高高些，一定要達到或超過遺傳身高，可考慮打針，即打GnRHa。由于您孩子的骨齡超過實際年齡2年半，意味著孩子骨骺提前2年半閉合，損失了2年半的生長期，如果想要延長其生長期，讓孩子骨骺慢點閉合，抑那通、達菲林等GnRHa類藥物是有確切效果的，打了之后的確會發(fā)生生長速率的減慢，那是由于孩子性激素水平下降，回到青春期前的生長速度的關(guān)系，什么時候發(fā)生，下降多少，因人而異，一般而言，骨齡越大的孩子越早發(fā)生，依您孩子的骨齡，也許在半年至一年后出現(xiàn)生長速率的下降，如果下降到一定程度，即年身高增長速率不足5CM，則需聯(lián)合應(yīng)用生長激素，才能達到改善成年身高的目的。GnRHa一月一針，這是根據(jù)藥物代謝周期決定的，中斷治療，體內(nèi)藥物濃度衰減，就達不到抑制性激素的作用，當(dāng)然也就抑制不了骨齡。有關(guān)抑那通治療時間該多長，請參看我網(wǎng)站上的文章——用促性腺激素釋放激素類似物治療性早熟治療時間該多長？還有一篇文章——停用GnRHa后會有正常的生長發(fā)育嗎？也可看一下，這個藥物已有27年的用藥歷史，有大量的臨床用藥經(jīng)驗積累，也是我國衛(wèi)生部《性早熟診療指南》中主要治療用藥，副作用小，有很少部分女孩在治療之初（頭一、二針）可能出現(xiàn)少量陰道出血，一般無需特別處理，偶有過敏反應(yīng)、惡心、嘔吐、體重增加等。再有就是前面說到的生長速率的下降，下降的程度、速度因人而異。2012年04月25日30636
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