胸膜炎
(又稱:肋膜炎)就診科室: 呼吸與危重癥醫(yī)學科 胸外科 結(jié)核病科

精選內(nèi)容
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熬夜,吃外賣導致心痛?“心痛”沒那么簡單!
很多人常常有這樣的體驗,明明感覺自己很健康,但是莫名其妙的覺得自己心臟會突然疼痛一下,這種時候,一般人都會覺得有點恐懼,淡定一點的會上網(wǎng)查一下這是什么原因造成的,緊張一點的就直奔醫(yī)院的專家門診去了。那么這種偶發(fā)的“心痛”到底是什么原因造成的呢?是不是都要到醫(yī)院去看專家呢?有沒有什么方法可以預(yù)防呢?引發(fā)心/胸痛癥狀的疾病有很多種,首先要找對癥:有這種疑惑的人太多了,網(wǎng)上各種良莠不齊、說法各異的相關(guān)文章也就應(yīng)運而生了,其中有一些文章明顯謬誤百出或意思含糊不清,但居然流傳甚廣,容易誤導讀者。我最近就看了一篇文章,作者說“心痛”是由于熬夜、吃外賣和壓力大這三點原因造成的,心臟是一個智能系統(tǒng),它能檢測到心情變化等問題,知道你不能承受了所以來警告你,不能說一點道理沒有,但這個說話太玄乎了。比較危險的“心痛”冠心病:這是最常見的“心痛”原因,也是最危險的疾病之一。冠心病是指給心臟供血的血管冠狀動脈出現(xiàn)狹窄或堵塞,致使心肌嚴重供血不足,如不及時處理,還會導致猝死。冠心病常見的病因,除遺傳因素以外,主要是高血壓、糖尿病及高血脂,也就是我們通常所說的“三高”。另外,不健康的生活習慣,比如抽煙、酗酒、熬夜或工作壓力大等也是造成冠心病的罪魁禍首。冠心病引起的“心痛”比較有特點,主要表現(xiàn)為活動后的胸悶、胸痛,休息后可以緩解,出現(xiàn)這種情況,應(yīng)盡快去醫(yī)院就醫(yī)。主動脈夾層:發(fā)病原因與冠心病類似,主要表現(xiàn)為胸、背部撕裂樣疼痛,嚴重時呼吸困難、大汗淋漓,而且這種疼痛幾乎無法緩解。心肌炎:除了胸痛以外,通常還伴有發(fā)熱、心率加快及呼吸困難等癥狀。其它還有諸如心包炎、肥厚性心肌病及二尖瓣腱索斷裂等較為少見的疾病也可引起上述疼痛?!盁摹逼鋵嵤俏秆壮诵呐K引起的胸痛以外,肺部、胃及食管系統(tǒng)也會引起“心痛”或“胸痛”。胸膜炎:這是一種很常見的引起胸痛的原因,多半是由肺部的慢性感染引起,主要表現(xiàn)為針刺樣疼痛,在深呼吸或咳嗽時表現(xiàn)較為明顯。這種情況一般不需要特殊處理,注意休息和保暖即可。其它還有諸如肺栓塞、肺癌、氣胸等引起的胸痛,多伴有比較明顯的其它癥狀,比較好鑒別。胃炎或食管炎:我們的胃部會分泌胃酸,當我們的胃黏膜被破壞,或胃酸反流回食管,就會表現(xiàn)為胸部正中、劍突下的燒灼樣疼痛,也有人把這種疼痛稱為“燒心”。“莫名的心痛”與神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)一般的年輕人沒有上述基礎(chǔ)疾病,怎么也會出現(xiàn)“心痛”或者“胸痛”呢,還有些比較常見的肋骨、肌肉或神經(jīng)方面的原因會導致這些疼痛。肋骨痛:肋骨的疼痛位置相對比較固定,而且有按壓痛,深呼吸時疼痛加劇。引起肋骨疼痛的原因多半是外力撞擊后或炎癥。肌肉痛:肌肉疼痛多半是由于運動拉傷,有時候由于用力咳嗽也會導致胸部肌肉損傷,從而引起疼痛。神經(jīng)痛:多半是肋間神經(jīng)痛,部分是由于病毒感染引起來,疼痛可以表現(xiàn)為針刺痛或者感覺有捆綁感。除了上述器質(zhì)性疾病引起的胸痛外,很多心理問題也會導致反復心痛或胸痛,稱為“神經(jīng)官能癥”。這類病人多半為中青年,感覺心前區(qū)痛、心慌、胸悶等,病人非常緊張,反復上網(wǎng)查資料,學習冠心病、心肌炎相關(guān)知識,越看越覺得自己的癥狀符合上述疾病,要求做心電圖、胸部CT、心臟彩超等檢查。所有的檢查結(jié)果都是正常的,醫(yī)生告訴他們“沒什么問題,回家休息”,但他們還不放心,反復看專家門診、反復檢查。這類病人通常都可以診斷為“神經(jīng)官能癥”。這種病是由于神經(jīng)功能失調(diào)導致心臟血管功能紊亂的一組癥候群,其發(fā)生與長期壓力、精神緊張、熬夜、睡眠不佳、容易生氣等有關(guān)。對這一類人不能簡單的就說沒有問題,因為他們的心臟疼痛是實實在在的感受,對生活也造成很大困擾。通??梢怨膭畈∪硕鄥⒓渝憻捈吧缃?,并服用維生素或改進睡眠的藥物,特別嚴重的可以建議去看心理醫(yī)生。 “莫名其妙的心痛”其實并非真的莫名其妙,絕大部分“心痛”都是有非常明確的原因的。這種胸痛,既不能視而不見,也沒必要談虎色變。如果平時身體健康,生活習慣也比較規(guī)律,那么大部分偶發(fā)的“心痛”是不需要處理的,休息以后都可以緩解。 ” 那么出現(xiàn)哪種胸痛需要及時去醫(yī)院看醫(yī)生呢,主要包括下述情況:1. 有家族遺傳心血管疾病史,同時生活不規(guī)律、經(jīng)常熬夜、抽煙,沒有規(guī)律的鍛煉,容易好發(fā)冠心病。2. “心痛”從心前區(qū)開始,逐步向肩背部或牙頜部蔓延,3. 突然的疼痛并伴有呼吸困難、心率加快、大汗淋漓4. 持續(xù)胸痛不能緩解。
程才醫(yī)生的科普號2019年09月06日5333
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胸膜炎引起的胸痛有什么特點呢?
陶章醫(yī)生的科普號2019年05月29日2302
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嬰幼兒眼角有大量黃色分泌物,該怎么辦?(點托百士眼藥水7天左右,大部分3天左右就會完全好)
眼科科普2019年05月28日3700
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胸膜炎是怎么引起來的?
王世民醫(yī)生的科普號2019年05月14日1702
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史上最強胸痛攻略-胸痛是怎樣形成的
在胸外科門診,可以說大部分患者都有胸痛的癥狀,有些通過檢查能夠明確病因,比如冠心病,肋軟骨炎,肋間神經(jīng)炎,胸膜炎,肺部腫瘤,食管癌,胸腺瘤等等。而有些通過一系列檢查卻不能發(fā)現(xiàn)身體明確的疾病特征。那么這些胸痛是怎么形成的呢,究竟我們怎么區(qū)分這一系列的胸痛癥狀,他們之間有沒有什么區(qū)別呢。按胸痛的危險程度可以分為高危胸痛和低危胸痛,按胸痛發(fā)作的時間又分為急性胸痛和慢性胸痛。以下將詳細介紹各類胸痛的主要特征和其病因。 高危胸痛和急性胸痛主要包括以下幾種情況1、心絞痛、心肌梗死:由于心肌缺血引起,是最為常見且兇險的高危胸痛通常表現(xiàn)為緊縮感、壓迫感、壓榨樣、刀絞樣伴窒息感的胸痛,體力活動、情緒激動、寒冷刺激等情況下加重,休息時消失或者減輕。2、急性主動脈夾層:胸痛呈撕裂樣疼痛,這種情況非常兇險,如果夾層破裂往往來不及搶救。3、急性肺栓塞:最典型的表現(xiàn)是“肺栓塞三聯(lián)征”,即突然出現(xiàn)的呼吸困難、胸痛和咯血,這類患者往往有下肢靜脈或其他深靜脈血栓形成的病史。4、自發(fā)性氣胸:主要突發(fā)性胸痛為針刺樣或刀割樣,有時伴有胸悶和呼吸困難。一般的自發(fā)性氣胸不至于危及生命,但最為嚴重的是張力性氣胸發(fā)病較急,如不及時救治往往危及生命,需立即行胸腔排氣。 低危胸痛和慢性胸痛主要包括以下幾種情況:1、肺部腫瘤:往往是腫瘤侵犯胸膜或者對胸膜刺激所致,呼吸、咳嗽時加重。部分病人會出現(xiàn)刺激性咳嗽,胸悶氣短,甚至咯血等癥狀。2、肺炎胸膜炎:患者有上呼吸道感染的病史,胸痛以咳嗽或深吸氣時較明顯,急性感染期多伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。3、無菌性肋軟骨炎:疼痛部位多發(fā)生在胸骨旁邊的肋軟骨,病變的肋軟骨局部可腫大隆起,局部有明顯觸痛,皮膚表面沒有紅腫,有時與前胸相對應(yīng)的后背部也出現(xiàn)疼痛。有些患者可因上肢活動或咳嗽等動作使胸痛加重。4、肋間神經(jīng)痛:這種胸痛表現(xiàn)為胸部或背部針刺樣痛,瞬間即逝,但反復發(fā)作,持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘。往往存在在精神緊張、情緒不穩(wěn)及睡眠差等誘因?;颊呓?jīng)充分休息、適當鍛煉運動癥狀可消失。5、心臟神經(jīng)癥:胸痛部位常位于心尖區(qū)及左乳房下區(qū),常為刺痛或隱痛,為時數(shù)秒或數(shù)小時,常伴有胸悶、氣短、心悸、失眠等癥狀。這種胸痛多見于女性,常在休息時出現(xiàn),在情緒緊張、激動后誘發(fā),活動或轉(zhuǎn)移注意力后減輕。6、癔癥:多于情緒劇烈波動時出現(xiàn)呼吸急促,繼而出現(xiàn)劇烈胸痛、雙手麻木、抽搐,伴有胸悶氣短等癥狀。而控制呼吸頻率并做深吸氣動作后胸痛可明顯減輕。7、反流性食管炎:胸痛呈胸骨后燒灼感,有時為胸部隱痛,伴有反酸、燒心等癥狀,在飽餐或睡前出現(xiàn)。8、膽囊炎、膽囊結(jié)石:典型的膽囊炎或者膽囊結(jié)石癥狀為右上腹劇痛或絞痛,疼痛常突然發(fā)作,十分劇烈,或呈現(xiàn)絞痛樣;但是某些老年人臨床表現(xiàn)不典型,可自己感覺為胸痛,并伴有右肩部和右肩胛骨下角的疼痛。通過腹部B超檢查可明確診斷。除以上疾病外還有些查不出原因的胸痛。這些胸痛經(jīng)過臨床觀察主要特點是:1、胸痛時間較長,從幾個月到幾年不等;2、疼痛呈間歇性,發(fā)作無任何規(guī)律與運動、情緒變化均無確切關(guān)系;3、患者常有焦慮感,有多次就診經(jīng)歷,反復檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。這種類型的胸痛主要原因可能是患者身體的一種報警信號,因經(jīng)常熬夜、作息不規(guī)律,工作壓力大等原因產(chǎn)生的一種亞健康狀態(tài)。還有一種情況是部分患者胸腔內(nèi)有局部粘連,即肺與胸壁之間有一條粘連帶,隨著呼吸、體位改變會對壁層胸膜產(chǎn)生牽拉刺激引起疼痛,常表現(xiàn)為隱痛或者胸悶不適。
劉權(quán)興醫(yī)生的科普號2017年12月13日36570
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為什么胸膜炎拍片看不到?
臨床上經(jīng)常有胸痛病人到醫(yī)院就診,拍個胸片,什么也看不出來,其中就有胸膜炎。病人往往不理解,甚至非??漆t(yī)生會根據(jù)胸片報告,草率地告知病人沒有問題,以至于耽誤治療。那為什么胸膜炎拍片看不出來呢?我們今天和大家聊聊這個問題。 胸膜炎是由病毒或細菌等致病因子造成的胸膜炎性病變,多伴有胸痛、咳嗽、胸悶、呼吸困難等,胸痛以呼吸活動時明顯,可伴有或不伴有胸腔積液,病愈后容易遺留胸膜粘連。 人體的胸膜在哪里? 人體的胸膜位于胸腔內(nèi)部和肺臟外側(cè),由胸壁內(nèi)側(cè)的壁層胸膜和肺臟外側(cè)的臟層胸膜組成。同時兩層胸膜共同圍成一個封閉的狹窄腔隙,稱為胸膜腔,其中含有少量的液性成分,能夠在呼吸活動或胸廓運動中起到潤滑作用,并保持其胸膜腔的負壓。胸膜炎就是指這兩層胸膜發(fā)生了炎癥改變。 胸膜在身體內(nèi)部是怎樣發(fā)生炎癥的? 1、與胸膜相連的肺臟疾病可以直接累及胸膜; 2、致病微生物通過血液感染到胸膜; 3、病原體通過淋巴管也可直接感染胸膜; 4、外傷等因素直接造成胸膜腔與外界相通,引起感染; 5、免疫性疾病,通過反應(yīng)使胸膜發(fā)生非細菌性炎癥,如過敏、紅斑狼瘡等; 6、某些寄生蟲感染穿行、胰腺炎反應(yīng)、呼吸道吸入物沉積達胸膜等。 為什么胸膜炎拍片看不到? 1、胸膜比較薄,出現(xiàn)感染后胸片無法分辨; 2、胸膜炎癥部位如果位于膈肌后面,縱膈后等被遮擋,無法看到; 3、胸膜炎癥往往表現(xiàn)輕微,與胸壁影像不易分辨; 4、胸膜炎早期或干性胸膜炎沒有胸水等并發(fā)表現(xiàn)。 胸膜炎是常見的疾病,常見表現(xiàn)為胸痛,深呼吸或活動后加重明顯,當疾病發(fā)展到一定時期,出現(xiàn)胸腔積液時,相互摩擦的胸膜分離,可不再疼痛,容易被誤以為疾病好轉(zhuǎn)。再則,胸膜炎表現(xiàn)不典型,影像檢查難以發(fā)現(xiàn),也容易誤診。因此,提醒大家:年輕人無原因胸痛,排除心肺疾病,要注意胸膜炎的可能。 本文系趙煥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(bdsjw.cn)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。
趙煥醫(yī)生的科普號2017年04月20日21521
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結(jié)核性胸膜炎與癌性胸膜炎的鑒別診斷
1、臨床特點:結(jié)核性胸膜積液發(fā)病多在40歲以下,占2/3。起病較急、發(fā)熱、胸痛,多有中等量胸腔積液,草黃色、偏酸性。病情進展較緩,易控制,治療得當胸腔積液迅速吸收;癌性胸腔積液多發(fā)生于40歲以上(占2/3),一般無發(fā)熱和持續(xù)胸痛、有時咯血、胸腔積液為中大量,偏堿性,50%~90%血性,進展快,不易控制;2、細胞學檢查:癌性胸腔積液細胞學檢查其陽性率為32%~80%,假陽性為0.2%~5%,假陰性可達41%。為提高陽性率要求送檢的標本量要大、新鮮且要多次反復送檢。3、酶學檢查:對結(jié)核性與癌性胸腔積液鑒別診斷的生化檢查較多,主要有①腺苷脫氨酶(ADA):ADA診斷結(jié)核性胸腔積液的敏感性100%,特異性為97%;但是由于傷寒、風濕熱、肝炎、肝硬化、溶血性貧血和布魯菌病均能引起血清ADA升高,所以在判斷血清ADA升高的意義還要考慮以上因素;②癌胚抗原(CEA):惡性胸液中CEA明顯增高,結(jié)核性胸液中ACE不高,可作兩者鑒別之用。若以CEA10μg/L為界,則癌性胸液的特異性可達85%以上,胸液CEA〉20μg/L,特異性可達92%,若CEA〉55μg/L,則特異性可達98%。③溶菌酶(LZM):結(jié)核性胸腔積液中LZM〉30μg/L,惡性胸腔積液中一般無此類炎性細胞,LZM<30< span="">μg/L。4、細菌學檢查:如前所述,涂片和培養(yǎng)的陽性率均不高,PCR法檢查胸液中的結(jié)核菌可以提高陽性率,但最高亦不過50%左右。5、胸膜穿刺活檢:結(jié)核性胸膜炎陽性率為50%~80%,癌性胸膜炎胸膜活檢陽性率為39~75%。6、胸腔鏡檢查和電視輔助胸腔鏡檢查:對采用多種方法長期不能確診的病例,胸腔鏡活檢、細菌學檢查及病理學檢查有確診意義,胸腔鏡下活檢陽性率可達98.4%。電視輔助胸腔鏡技術(shù)(VATS)是近年開展比較成熟的技術(shù),可以取得以往開胸活檢的效果,敏感性85%,特異性100%。各種檢測方法應(yīng)遵循先易后難的原則選擇應(yīng)用。
盧水華醫(yī)生的科普號2015年12月14日27461
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結(jié)核性胸膜炎為何會產(chǎn)生疼痛?
大部分結(jié)核性胸膜炎病人在患病初期和治療的后期,都會產(chǎn)生一定程度的胸部疼痛不適,特別是在咳嗽、深呼吸時產(chǎn)生,這種胸痛病人一般是可以忍受的,比肺癌等惡性病變產(chǎn)生疼痛的程度明顯要輕些。那么胸膜炎病人為何會產(chǎn)生疼痛呢?首先應(yīng)從解剖角度進行分析。胸膜分為兩層,緊貼在肺表面一層為臟層胸膜,緊貼在胸壁內(nèi)表面的一層為壁層胸膜,兩層胸膜形成的一個密閉的潛在的腔隙,稱為胸膜腔,腔內(nèi)僅有少量液體,可減少呼吸時的摩擦,就如兩塊玻璃中間滴入一滴水時,兩層玻璃可以很方便的移動錯位,但要將兩塊玻璃垂直拉開,卻是十分的不容易。這樣,吸氣運動時,胸壁靠呼吸肌的運動向外移動,胸廓變大,此時肺也跟著被拉大了,肺內(nèi)形成負壓,新鮮空氣就通過氣管進入了肺內(nèi)。胸腔內(nèi)的負壓,還有利于靜脈血與淋巴液的回流。臟層胸膜的支配神經(jīng)為內(nèi)臟神經(jīng),一般不會產(chǎn)生胸疼的癥狀,壁層胸膜由肋間神經(jīng)支配,才會形成可以感覺到的胸痛癥狀。胸痛為胸膜炎最常見的癥狀。胸痛常突然出現(xiàn),可為不明確的不適或嚴重的刺痛,在患者深呼吸或咳嗽時出現(xiàn),亦可持續(xù)存在并因深呼吸或咳嗽而加劇。通常出現(xiàn)在正對著炎癥部位的胸壁。亦可表現(xiàn)為腹部、頸部或肩部的牽涉痛。 患病早期,胸膜因出現(xiàn)炎癥,表面有蛋白等滲出物,使胸膜表面粗糙,病人在呼吸和咳嗽時兩層胸膜因相互滑動產(chǎn)生摩擦,出現(xiàn)疼痛;如果胸水增多,并發(fā)生大量積聚,可致兩層胸膜相互分離,則胸痛可消失。大量胸腔積液可致呼吸時單側(cè)或雙側(cè)肺擴張受限,發(fā)生呼吸困難。隨著用藥和胸腔穿刺抽液等治療,胸水逐漸減少,兩層胸膜再次粘在一起,可再次出現(xiàn)胸痛癥狀。然后,隨著炎癥的徹底吸收好轉(zhuǎn),胸痛癥狀才會最終消失。部分病人由于治療不及時,或者治療不當,可于胸水吸收后,在胸膜腔內(nèi)留下大量原來滲出的粘性蛋白,并將兩層胸膜粘連在一起,醫(yī)學上稱為“胸膜粘連”,留下所謂的后遺癥,嚴重者因胸膜肥厚收縮,導致胸廓縮小變形,對以后的生活造成不同程度的影響。
李衛(wèi)彬醫(yī)生的科普號2013年01月11日41317
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你好,我做CT檢查得了胸膜炎,
福州肺科醫(yī)院胸外科吳鴻念: 你好,胸膜炎有50%是結(jié)核性的,因此有必要檢查PPD以及胸膜活檢,以排除結(jié)核的可能。胸膜是濕潤的雙層的粘膜,包繞著肺臟,緊貼肋骨。胸膜炎是致病因素刺激胸膜所致的胸膜炎癥。由多種病因引起,如感染、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、肺栓塞等。結(jié)核性胸膜炎是最常見的一種。干性胸膜炎時,胸膜表面有少量纖維滲出,表現(xiàn)為劇烈胸痛,似針刺狀。滲出性胸膜炎時,隨著胸膜腔內(nèi)滲出液的增多,胸痛減弱或消失,病人的咳嗽也可減輕,但可有呼吸困難。胸膜炎可使呼吸極度疼痛,如果不立即治療,可致胸膜滲出,滲于兩胸膜之間,稱為胸腔積液,嚴格地講,胸膜炎和胸膜滲出不是一種疾病,而是肺部感染或其他疾病,如充血性心衰、胸外傷等引起的胸膜滲出。病毒感染風濕性關(guān)節(jié)炎也可以刺激胸膜引起炎癥,胸膜炎和胸膜滲出通常和原發(fā)病一樣嚴重,要對原發(fā)病進行治療,應(yīng)引起高度注意。
吳鴻念醫(yī)生的科普號2011年08月02日34004
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結(jié)核性胸膜炎胸水吸收后胸膜結(jié)核球的形成及治療
一、發(fā)病機制結(jié)核性胸膜炎是胸腔積液最常見的原因,早期經(jīng)正規(guī)的抗結(jié)核治療,大多數(shù)病人胸水吸收順利,治療效果理想。但有少數(shù)病人在治療過程中甚至胸水完全吸收后一段時間內(nèi)(多在2~8月),胸片或胸部CT復查會出現(xiàn)同側(cè)肺野內(nèi)或胸膜上的結(jié)節(jié)或類圓形陰影,即胸膜結(jié)核球及肺結(jié)核球,使患者病情復雜化,以致醫(yī)生懷疑自己的診斷和治療效果,甚至考慮合并肺部腫瘤的可能。文獻證明,經(jīng)穿刺或手術(shù)或繼續(xù)抗結(jié)核治療有效證實了肺部或胸膜新發(fā)的類圓形陰影仍與結(jié)核有關(guān),多見于青、壯年,癥狀以胸痛、胸悶多見,可伴乏力、低熱等,多數(shù)患者既往有肺結(jié)核或結(jié)核性胸膜炎病史。國外ChoiYW等報道,16例結(jié)核性胸膜炎患者在正規(guī)抗結(jié)核治療隨診過程中,胸腔積液消失后肺內(nèi)出現(xiàn)新病灶,表現(xiàn)為單個或多個病灶,多發(fā)生在胸膜炎同側(cè),89%在肺外周胸膜下。確切的發(fā)病機制不明。結(jié)核性肉芽腫又叫結(jié)核結(jié)節(jié),是在細胞免疫基礎(chǔ)上形成的。由類上皮細胞,Langhans多核巨細胞加上外圍局部積聚的淋巴細胞和少量反應(yīng)性纖維母細胞構(gòu)成,變態(tài)反應(yīng)強時結(jié)核結(jié)節(jié)內(nèi)可現(xiàn)現(xiàn)干酪樣壞死。結(jié)核球是孤立的有纖維包裹的境界分明的球形干酪樣壞死,直徑2~5cm。胸膜結(jié)核性肉芽腫和胸膜結(jié)核球是局限于胸膜的結(jié)節(jié)或腫塊結(jié)核性病灶,可發(fā)生于臟層胸膜或壁層胸膜,之前多有同側(cè)的滲出性胸膜炎病史,多數(shù)學者認為可能是結(jié)核性胸膜炎在胸水吸收過程中形成包裹性胸膜炎,經(jīng)進一步濃縮形成纖維組織包裹的干酪球形病灶,是結(jié)核性胸膜炎的轉(zhuǎn)歸之一,即結(jié)核性胸膜炎在吸收過程中出現(xiàn)包裹,進一步吸收、濃縮、干涸,成為被纖維組織包裹的干酪樣團塊,即結(jié)核球,它占胸膜結(jié)核病的10%以上;胸膜結(jié)核球發(fā)生學的其他觀點為:(1)胸膜下淋巴結(jié)核穿入胸腔形成胸膜炎,胸膜炎吸收遺留廣泛胸膜粘連,原發(fā)于胸膜下的結(jié)核灶由纖維結(jié)締組織包繞,形成胸膜結(jié)核球;(2)結(jié)核菌血行播散或經(jīng)淋巴系統(tǒng)接種到胸膜的臟層或壁層,發(fā)展為干酪性團塊,纖維組織包繞形成結(jié)核球;(3)抗結(jié)核藥物的早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用,降低了人體對病原菌的炎性反應(yīng)及纖維蛋白溶解酶的作用,導致滲出性胸膜炎濃縮、干涸,進而形成胸膜結(jié)核球。肺部結(jié)核球的形成機制:結(jié)核性胸膜炎形成途徑之一可以為肺外周胸膜下的結(jié)核灶直接蔓延而來。因早期炎性滲出階段,病變顯影輕微、淡薄,所以胸片及CT均不能顯示病灶??菇Y(jié)核治療期特別是強化治療過程中,大量結(jié)核菌在短期內(nèi)被殺死,大量死菌菌體的游離成分是炎癥反應(yīng)和免疫系統(tǒng)的強有力誘導劑,作用于已經(jīng)處于高敏狀態(tài)的機體組織,發(fā)生更高的變態(tài)反應(yīng),毛細血管擴張,中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞聚集形成結(jié)節(jié)甚至病灶中出現(xiàn)壞死,此時肺部病灶干酪化纖維化,X線檢查出現(xiàn)明確的形態(tài)學改變。張艷等報道患者出現(xiàn)肺部結(jié)核球的時間大多在結(jié)核的強化治療階段,腫塊形成時間快,出現(xiàn)肺部新病變后癥狀不突出,肺部結(jié)節(jié)或腫塊貼近肺的表面,繼續(xù)抗結(jié)核治療病灶吸收支持這一論點。但有患者是在停藥后1個月或在抗結(jié)核方案藥效不夠強的情況下出現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)或腫塊,用變態(tài)反應(yīng)不能圓滿解釋,因此另一種可能是抗結(jié)核治療強化不夠或治療不徹底,原CT不能發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)核病灶出現(xiàn)局部的惡化。因此,患者抗結(jié)核療程結(jié)束后新出現(xiàn)的肺內(nèi)結(jié)核球應(yīng)考慮與抗結(jié)核治療不徹底有關(guān)。二、影像學表現(xiàn)臨床上將胸膜結(jié)核球分為兩種類型:單純型胸膜結(jié)核球和復合型肺胸膜結(jié)核球。前者是指僅限于胸膜的病變;后者是指胸膜與肺內(nèi)病灶融合者。本病的典型X線表現(xiàn)為:①多為單發(fā),少數(shù)為多發(fā),病變多位于胸腔下部,呈圓形或類圓形或不規(guī)則狀密度增高陰影, 均有寬基底與胸膜相連,腫塊邊界清楚;②卵圓形的病灶局限于胸膜腔內(nèi),邊緣光滑;乳頭狀形向肺內(nèi)突出較明顯,其邊緣可高低不平,一般向肺內(nèi)突出的距離仍小于附著于胸膜的長度。多數(shù)合并肺門鈣化或肺內(nèi)病灶,胸膜腔有嚴重粘連的影像,如肋膈角模糊、胸膜鈣化等;③胸部X線透視可見深呼吸時腫塊與肋骨平行運動。CT平掃時病灶多呈等或略高密度,病灶內(nèi)干酪性壞死液化可密度不均勻,增強后病灶呈不同程度強化。上述兩種檢查方法相比較而言,X線平片可以發(fā)現(xiàn)病灶,但仍有部分胸膜結(jié)核球的X線表現(xiàn)不易與肺癌、胸膜間皮瘤等相鑒別,而CT具有高密度分辨率及橫斷面成像的特點,因而在許多情況下能提供更多信息。MRI在胸膜結(jié)核球診斷中的應(yīng)用較少報道。其主要表現(xiàn)為胸膜腔球形異常信號灶,T1WI上呈略低~中信號,T2WI上呈低~略高信號不等。病灶內(nèi)信號強度取決于結(jié)核球的組織學構(gòu)成。從組織病理學角度分析,初期結(jié)核病灶為增生性結(jié)核結(jié)節(jié),隨后結(jié)節(jié)中心出現(xiàn)干酪性物質(zhì),周圍有炎性細胞浸潤和被膜形成,進而干酪性物質(zhì)出現(xiàn)不同程度的液化。結(jié)核病灶中心除富含類脂質(zhì)的干酪性物質(zhì)外,還有局部纖維變性、膠質(zhì)增生、巨細胞浸潤等成分。干酪性物質(zhì)與這些成分的比例決定T2WI的信號特點。MRI多序列的掃描可闡明病灶的組織學構(gòu)成。有報道少數(shù)病例出現(xiàn)T1WI上呈略低或中等信號,T2WI上呈略高信號,增強后病灶顯著均勻增強為主要表現(xiàn),與病灶為實質(zhì)性結(jié)核性肉芽腫(增殖性結(jié)核),有大量淋巴細胞、多核巨細胞及郎罕巨細胞浸潤,結(jié)構(gòu)均勻,無顯著壞死有關(guān)。而T1WI上呈低、等信號,T2WI上略高或混雜信號,增強后病灶中央呈低信號,周邊呈薄壁環(huán)形強化的現(xiàn)象,則與病灶內(nèi)部多為干酪樣壞死無血供,而周邊為肉芽腫、纖維和炎癥反應(yīng)帶等血供豐富有關(guān)。病灶鄰近增厚胸膜亦明顯強化。從形態(tài)學表現(xiàn)來說,胸膜結(jié)核球的MRI圖像顯示的征象并不比CT圖像更多,但MRI信號表現(xiàn)的多樣性變化更有助于其鑒別診斷。三、鑒別診斷由于周圍型肺癌、肺結(jié)核瘤、胸膜間皮瘤等常有胸膜改變,因此胸膜結(jié)核球必須與上述幾種疾病仔細鑒別。周圍型肺癌的部位不定,可有胸膜牽曳征和局部胸膜增厚。肺結(jié)核瘤多見于上葉尖后段、下葉背段,常引起局限性胸膜增厚、纖維化,而無胸膜牽曳征。胸膜間皮瘤患者常有石棉粉塵接觸史,X線表現(xiàn)為胸腔積液或不規(guī)則胸膜增厚。積液多為血性,抽液后注入空氣可顯示胸膜結(jié)節(jié)陰影。在結(jié)核性胸膜炎好轉(zhuǎn)期及治療期的隨訪過程中,如胸片新出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊,符合以下特點時應(yīng)考慮仍與結(jié)核有關(guān),應(yīng)予繼續(xù)抗結(jié)核治療:①復習原胸腔積液期的臨床資料,符合結(jié)核性胸腔積液的特點;②系統(tǒng)抗結(jié)核治療臨床癥狀好轉(zhuǎn)明顯,胸水吸收良好;③出現(xiàn)肺部腫塊后癥狀不明顯,胸水無增多現(xiàn)象;④腫塊形成時間快,與結(jié)核性胸膜炎處于同側(cè),多出現(xiàn)于強化治療階段;⑤CT顯示胸膜病變明顯優(yōu)于X線,CT表現(xiàn)為低密度軟組織塊影,增強掃描后強化不明顯,病灶位于胸膜或貼近肺的表面。但如病灶吸收緩慢時應(yīng)做胸膜、肺穿刺活檢、胸腔鏡檢查或手術(shù)等以進一步確診。四、治療結(jié)核性胸膜炎如不治療,在2年內(nèi)約1/4將發(fā)展成為活動性肺結(jié)核。早期正確的治療,多數(shù)胸水吸收順利,預(yù)后良好,而少數(shù)病例在經(jīng)積極抽液、抗結(jié)核化療、激素治療胸水減少或吸收過程中,甚至在療程結(jié)束后,會出現(xiàn)同側(cè)的胸膜或肺結(jié)核球。只要及時正確診斷,繼續(xù)堅持抗結(jié)核治療,預(yù)后良好,對小于3cm的早期病灶,經(jīng)積極正規(guī)抗結(jié)核治療,局部病灶能夠穩(wěn)定并逐漸吸收,結(jié)核中毒癥狀可以消失,從而避免手術(shù)。如葉彩兒等亦分析了6例結(jié)核性胸膜炎治療中矛盾反應(yīng)的表現(xiàn),全部病例在新病灶出現(xiàn)后,繼續(xù)原抗結(jié)核治療方案,于2~5個月后病灶明顯縮小或消失。但也有學者認為繼發(fā)于結(jié)核性胸炎的胸膜結(jié)核球,多有較厚的的壁,化療反應(yīng)差,應(yīng)該行手術(shù)治療,同時清除肺內(nèi)病灶、防止結(jié)核播散,并在術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療6~9個月,以免復發(fā)。手術(shù)目的是清除結(jié)核病灶,對于肺結(jié)核外侵包裹的病變同時行肺內(nèi)病灶切除。手術(shù)的適應(yīng)癥是:①直徑大于3cm,經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療,病灶無縮小、密度無增加,或仍有結(jié)核中毒癥狀者;②復合型胸膜結(jié)核球。在手術(shù)時應(yīng)注意:①選擇適當切口:術(shù)前在X線透視下定位,經(jīng)肋間以最短的距離在病灶部位進胸,多發(fā)性胸膜結(jié)核球以后外側(cè)切口為宜;②術(shù)中應(yīng)將病灶完整切除,以免污染胸膜;③術(shù)前疑診惡性腫瘤者,術(shù)中需行快速冰凍切片病理檢查,根據(jù)病檢結(jié)果作相應(yīng)處理。本病外科治療的效果良好,術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療6~9個月防止結(jié)核桿菌擴散、鞏固療效,以免復發(fā)。
郭新美醫(yī)生的科普號2011年05月14日24519
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