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張棟梁主任醫(yī)師 北京口腔醫(yī)院（王府井部） 口腔正畸科 孩子在10歲以前做擴(kuò)弓有一個(gè)好處，就是腭中縫可以增加相應(yīng)的寬度，如果過了生長(zhǎng)發(fā)育高峰期再擴(kuò)，很有可能是牙齒假象傾斜的擴(kuò)弓。但我認(rèn)為并不是盲目的說，看到擁擠或者牙凸就要去擴(kuò)弓，一般理論上來講小于6歲的時(shí)候，這個(gè)時(shí)候最好不要做快擴(kuò)，如果要是給孩子做快擴(kuò)的話，很有可能把鼻基底部擴(kuò)寬了。如果孩子牙弓狹窄但正處于換牙期，乳牙已經(jīng)松動(dòng)，沒辦法給擴(kuò)弓器提供足夠的支撐，這種情況暫時(shí)也不適合擴(kuò)弓。實(shí)際上擴(kuò)弓所獲得的間隙還是比較有限的，我們?cè)?jīng)做過研究說，當(dāng)把牙弓的寬度增加1毫米，這個(gè)時(shí)候整個(gè)牙弓周長(zhǎng)會(huì)增加0.7，所以其實(shí)擴(kuò)弓獲得間隙的情況并不是很多，而且擴(kuò)弓往往是不穩(wěn)定的。所以說并不是說所有的案例都需要去擴(kuò)弓，我的觀點(diǎn)是當(dāng)這個(gè)孩子在使勁微笑的時(shí)候，我們來看后牙的傾斜角度，我說的是上牙后牙是往里摳進(jìn)來的，這個(gè)時(shí)候可以做一些擴(kuò)弓，來擴(kuò)大牙弓的寬度。如果說后牙已經(jīng)比較直立了，這個(gè)時(shí)候通常我就不會(huì)去做擴(kuò)弓。給非適應(yīng)癥的孩子盲目擴(kuò)弓，不僅會(huì)出現(xiàn)滿嘴牙的情況，如果沒有把握好擴(kuò)弓施加力度的大小和周期，還可能會(huì)導(dǎo)致孩子出現(xiàn)疼痛難忍、上腭骨的創(chuàng)傷性分離、口腔關(guān)節(jié)的損傷、后牙外突傾斜等一系列并發(fā)癥。因此我所遇到的這些早期矯治的案例，好像有很大一部分，其實(shí)是不需要擴(kuò)弓的。只有像II類患者或者孩子前伸下頜至目標(biāo)位時(shí)，側(cè)方牙弓出現(xiàn)覆蓋過小，甚至反頜的情況，可以考慮擴(kuò)弓。另外擴(kuò)弓擴(kuò)的是頜骨，并不是擴(kuò)大顱面所有骨頭的寬度，臉型不光跟牙弓寬度有關(guān)系，還跟顴骨高度、咬肌、頰肌和下頜角的寬度密切相關(guān)，更多的變化是垂直向的變化、咬合平面的控制、前后向的的變化、矢狀向的變化。所以說并不是說單純擴(kuò)弓這一個(gè)因素影響面型，我覺得應(yīng)該是一個(gè)三維的因素都要去考慮到，所以并不用擔(dān)心會(huì)讓臉變大變寬，影響孩子面型。2024年10月24日
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張棟梁主任醫(yī)師 北京口腔醫(yī)院（王府井部） 口腔正畸科 首先需要先了解什么是骨性Ⅱ類面型？從外觀上看，骨性Ⅱ類面型通常表現(xiàn)為下頜后縮，即下巴短小、后縮，而上頜相對(duì)前突。側(cè)面觀時(shí)，面部輪廓呈現(xiàn)出凸面型，嘴唇可能顯得較為突出。同時(shí)，患者可能還伴有牙齒的錯(cuò)位排列，如上前牙唇傾、下前牙舌傾等。造成骨性Ⅱ類面型的原因較為復(fù)雜，一方面，遺傳因素在其中起著重要作用，如果家里父母有骨性問題，那么后代出現(xiàn)這種面型的概率可能會(huì)增加；另一方面，不良的口腔習(xí)慣，如口呼吸、吮指等，也可能影響孩子上下頜骨發(fā)育異常。骨性II類面型由于存在上頜生長(zhǎng)過度，下頜生長(zhǎng)不足，通常不會(huì)隨著生長(zhǎng)得到自我糾正，因此，出現(xiàn)以下三種情況需要早期治療干預(yù)：（1）前牙外傷風(fēng)險(xiǎn)；（2）高角；（3）患者存在心理問題。骨性II類矯治的難點(diǎn)在于下頜后縮，但兒童的生長(zhǎng)發(fā)育潛力對(duì)于改善下頜后縮是有幫助的，但是我們還要考慮下頜骨的生長(zhǎng)。為了更好地理解下頜骨生長(zhǎng)，我們可以把下頜骨分為內(nèi)下頜骨和外下頜骨。內(nèi)下頜骨指的是圍繞下頜神經(jīng)管附近的下頜骨組織結(jié)構(gòu)。外下頜骨指的是下頜骨的邊緣突結(jié)構(gòu)：牙槽突，髁狀突，下頜升支，下頜骨下緣。內(nèi)下頜骨的位置變化很容易被外下頜骨（升支，下頜骨下緣，牙槽突）的改建所掩蓋，因此下頜骨的真實(shí)旋轉(zhuǎn)和下頜平面旋轉(zhuǎn)并不相同。（1）內(nèi)下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)通常導(dǎo)致II類高角。（2）內(nèi)下頜骨逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)對(duì)頦部前后向位置的影響要比髁狀突和關(guān)節(jié)窩改建更重要。（3）內(nèi)下頜骨的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，可以導(dǎo)致下頜頦部前移。內(nèi)下頜骨每逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)1°，下頜頦部前移1.3mm。（4）內(nèi)下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致II類高角，內(nèi)下頜骨逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)保持正常的下頜骨位置。相比正常生長(zhǎng)型的下頜骨，高角的內(nèi)下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，下頜髁狀突生長(zhǎng)量少，而且髁狀突向后。（5）內(nèi)下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致下頜生長(zhǎng)量小，下頜牙弓長(zhǎng)度小，導(dǎo)致下頜前牙擁擠，下前牙骨壁薄，下前牙伸長(zhǎng)。因此矯治時(shí)機(jī)很重要，過早矯治，還沒有到下頜生長(zhǎng)快速期，往往事倍功半。如果人為地延長(zhǎng)了矯治時(shí)間，孩子治療的疲憊感增加，效果不明顯，恰當(dāng)?shù)某C治時(shí)機(jī)應(yīng)該在生長(zhǎng)發(fā)育的高峰期前。一般在替牙中期孩子上下4顆門牙換完，是比較好的干預(yù)時(shí)機(jī)，再就是女孩替牙晚期，只剩上下第二乳磨牙還沒有脫落；男孩剛剛結(jié)束替牙期，正處于年輕恒牙列階段，還有機(jī)會(huì)引導(dǎo)下頜向前生長(zhǎng)。鑒別下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育的潛力要從如下幾點(diǎn)來看：（1）髁狀突頸部越粗，說明下頜骨發(fā)育越好，越細(xì)說明下頜骨發(fā)育越差。（2）下頜骨正中聯(lián)合越厚，說明下頜骨發(fā)育越好，越薄說明下頜骨發(fā)育越差。（3）下頜角前切跡越小，說明下頜骨發(fā)育越好，越深說明下頜骨發(fā)育越差。（4）下頜升支越寬，說明下頜骨發(fā)育越好，越窄說明下頜骨發(fā)育越差。（5）下頜升支長(zhǎng)軸傾斜角度越向下，說明下頜骨發(fā)育越好，越向前說明下頜骨發(fā)育越差。決定著II類下頜后縮矯治的關(guān)鍵因素是垂直向的控制。由于上下頜生長(zhǎng)差異，在生長(zhǎng)發(fā)育期下頜相比上向前向下生長(zhǎng)的速度更快些，生長(zhǎng)量也更多些。因此在上頜和下頜之間應(yīng)該存在一個(gè)空間。這個(gè)上下頜骨之間的空間能夠允許下頜逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，這個(gè)空間就是頜間間隙，這應(yīng)該是正畸醫(yī)生唯一一次能夠利用生長(zhǎng)引導(dǎo)下頜逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)的生長(zhǎng)調(diào)控的機(jī)會(huì)。但是臨床上我們觀察不到頜間間隙的存在，因?yàn)殡S著上下頜骨差異性生長(zhǎng)，上下后牙逐漸萌出填塞了頜間間隙。因此II類功能矯治的重點(diǎn)就是在引導(dǎo)下頜向前的同時(shí)，抑制上下后牙萌出，從而保留頜間間隙，引導(dǎo)下頜逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，頦部前移，獲得面型的改善。臨床中如何矯治下巴后縮問題？人類的生長(zhǎng)模式是千變?nèi)f化的，這并不是千真萬確的標(biāo)準(zhǔn)。只是我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，大概率上預(yù)測(cè)是合理的。即便遇到生長(zhǎng)趨勢(shì)不好的孩子，在患者家長(zhǎng)能理解接受的前提下，我們依然要給予積極的治療。II類下頜后縮的矯治關(guān)鍵點(diǎn)是三個(gè)：（1）上前牙壓低，控制轉(zhuǎn)矩內(nèi)收，為下頜逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)生長(zhǎng)創(chuàng)造空間。（2）下前牙壓低，直立內(nèi)收，創(chuàng)造前牙咬合的覆蓋，上下前牙之間的水平向和垂直向的距離是下頜逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)生長(zhǎng)的空間。（3）整平下頜后部Spee曲線，是通過咬合引導(dǎo)下頜逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)生長(zhǎng)的關(guān)鍵。那么替牙期引導(dǎo)下頜向前的方法其實(shí)比較多，我們常用的有2x4口外弓、TwinBlock、斜導(dǎo)工具、隱形牙套+II類頜間牽引、Activitor肌激動(dòng)器、FrankelⅡ等。如果讓我來界定這幾種功能矯治器使用的標(biāo)準(zhǔn)，我認(rèn)為如果是個(gè)高角的病例，你還想引導(dǎo)下頜前伸，我覺得TwinBlock應(yīng)該是比較好的，畢竟后部有個(gè)樹脂塊，戴上的時(shí)候后部的頜間距離就會(huì)增加到大于4毫米以上，一旦你大于4毫米，整個(gè)這個(gè)面部肌肉就被拉伸了，拉伸的時(shí)候肌肉就會(huì)收縮。所以肌肉一旦發(fā)現(xiàn)收縮的時(shí)候，就會(huì)通過這個(gè)頜板產(chǎn)生壓縮的作用，對(duì)后牙會(huì)產(chǎn)生壓低的效果，那高角當(dāng)然后牙壓低會(huì)好。如果是均角或者是低角病例，我覺得常規(guī)的斜導(dǎo)就足夠了，所以沒有必要去做那種復(fù)雜的裝置。另外我們比較過固定托槽矯治和無托槽矯治技術(shù)，現(xiàn)在大量的病例也在證明，整平下頜后部頜平面的效果，無托槽矯治器壓低后牙整平下頜后部頜平面效果最好，做一些頜間牽引，同樣可以引導(dǎo)下頜再前移，而且效果也會(huì)非常的好。II類牽引是最有效的方式，無托槽矯治技術(shù)中的上下牙套去除了上下后牙的咬合接觸，因此去除了下頜后退的咬合鎖結(jié)關(guān)系。同時(shí)透明牙套對(duì)牙冠的全包裹固位方式產(chǎn)生足夠大的力矩，對(duì)牙根的控制力更好，因此II類牽引能夠有效地促進(jìn)下頜前伸，通常我們使用狐貍或者兔子皮筋做II類牽引?？傊?，我覺得技術(shù)在不斷的進(jìn)步，在幫助孩子改善骨性下巴后縮問題的同時(shí)，選擇適合孩子，且讓孩子舒適的矯治器是很重要的。2024年10月09日562
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張棟梁主任醫(yī)師 北京口腔醫(yī)院（王府井部） 口腔正畸科 不同面型嘴凸高角和低角情況，在牙齒矯正中有不同的思路：低角嘴凸下巴后縮，由于面部垂直高度較小，下頜平面角較平，牙齒矯正的重點(diǎn)之一是打開咬合，增加面部的垂直高度，我們也叫升高后牙垂直高度，然后前牙內(nèi)收，低角嘴凸情況不拔牙要占主要的內(nèi)容。高角嘴凸下頜后縮，面部垂直高度較大，下頜平面角較陡，那要降低垂直高度，所以拔牙的確是比較有利的。但如果說你不想拔牙，通常會(huì)用種植支抗，植入在下頜的齦方，它對(duì)下頜產(chǎn)生內(nèi)收的作用，同時(shí)由于骨釘在整個(gè)牙列的齦方，會(huì)產(chǎn)生一個(gè)壓低的效應(yīng)。所以我覺得高角嘴凸下頜后縮的患者，如果你還不想拔牙想解決面型，促進(jìn)下頜前伸那么壓低后牙，充分的直立上牙是關(guān)鍵點(diǎn)，下頜的種植支抗是關(guān)鍵。2024年09月12日137
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張棟梁主任醫(yī)師 北京口腔醫(yī)院（王府井部） 口腔正畸科 孩子出現(xiàn)深覆合、下巴后縮、地包天，幾歲適合做早期矯正？這也是家長(zhǎng)們問的比較多的問題，我知道家長(zhǎng)也是怕耽誤或者錯(cuò)過孩子的最佳矯正時(shí)間。我來先說說深覆合吧，其中孩子最常見的叫閉鎖性深覆合，除了本身骨骼形態(tài)發(fā)育不足的問題外，閉鎖性深覆合的咬合關(guān)系也會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)上頜前凸和下頜后縮。理論上來講，深覆合早期矯正比較好的時(shí)機(jī)，是在替牙期上頜2到2和下頜2到2萌出時(shí)，當(dāng)然也有孩子牙齒萌出或早或晚，大概是8歲左右，這個(gè)時(shí)候，可以很好的控制和引導(dǎo)頜骨按照正常的軌跡生長(zhǎng)。那根據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于閉鎖性深覆合乳牙期是一個(gè)比較好的治療時(shí)機(jī)，大概4、5歲左右，這個(gè)時(shí)候早期矯正的時(shí)間會(huì)短一些。我們專門設(shè)計(jì)了一種叫做Grace個(gè)性化定制硅膠牙套，我們可以把牙齒掃描到電腦里，然后把上牙按照標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行排列整齊，并且設(shè)計(jì)好角度。接下來就是重點(diǎn)關(guān)注后牙咬合平面，因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)有一些孩子的后牙咬合平面是傾斜向下的，這會(huì)非常容易導(dǎo)致下頜在吃東西的時(shí)候出現(xiàn)后退。所以我經(jīng)常跟家長(zhǎng)說，這個(gè)咬合平面的角度還是很重要的，另外肌肉的力量也會(huì)影響咬合平面，所以你會(huì)發(fā)現(xiàn)孩子換牙前長(zhǎng)得特別好，換牙后下巴越來越后縮，嘴越來越凸。我們的治療的重點(diǎn)后部咬合平面要調(diào)平，但其實(shí)整平后部咬合平面挺難的，如果孩子換完牙或者成年了，就需要用到一些包括骨釘之類的復(fù)雜的裝置。但是在孩子換牙期間整平后部咬合平面相對(duì)就會(huì)簡(jiǎn)單，在換牙的時(shí)候，只需要在上部咬合平面做一個(gè)頜板，壓低磨牙。像這種Grace個(gè)性化定制硅膠牙套，孩子可以每天晚上睡覺的時(shí)候佩戴，可以非常好的解決閉鎖性深覆合帶來的上頜前突、下頜后縮問題。下巴后縮幾歲矯正比較好？也就是上面提到的是在替牙期上頜2到2和下頜2到2萌出時(shí)，是比較好的時(shí)機(jī)。導(dǎo)致出現(xiàn)下巴后縮問題有2個(gè)原因：第一個(gè)原因就是這個(gè)骨骼本身長(zhǎng)得就小，骨頭長(zhǎng)得就小，這個(gè)就跟個(gè)高個(gè)矮一樣，和基因遺傳有很大的關(guān)系。第二個(gè)原因就是骨骼本身大小是可以的，但是由于它的咬合關(guān)系導(dǎo)致的，比如上面提到的深覆合導(dǎo)致下頜處于較被迫后退的位置。所以這個(gè)時(shí)候我們應(yīng)該怎么做呢？基因結(jié)構(gòu)我們可能改變不了，但是我想我們能夠改變的就是外部的咬合關(guān)系對(duì)生長(zhǎng)環(huán)境的影響。所以說正畸最關(guān)鍵一個(gè)點(diǎn)，就是我們要去除掉不良咬合關(guān)系，影響到頜骨正常發(fā)育的牙頜面的一些錯(cuò)頜畸形的問題。當(dāng)去除掉這些因素后，孩子的頜骨就能夠按照原有的基因遺傳真正的表達(dá)出來。因此矯正重點(diǎn)就是在引導(dǎo)下頜向前的同時(shí)，抑制上下后牙萌出，從而保留頜間間隙，引導(dǎo)下頜逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，頦部前移，獲得面型的改善。地包天是什么時(shí)候做矯正最好呢？我目前認(rèn)為五歲左右是比較好的時(shí)期。實(shí)際上來講地包天的骨骼結(jié)構(gòu)，決定它是牙齒矯正中的一個(gè)“急診”的問題，發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)反頜的問題就應(yīng)該做矯正干預(yù)。因?yàn)轱B頜面是由很多骨頭拼起來的，尤其上頜骨跟好多的骨頭在一起，骨頭和骨頭之間也是有很多骨縫的，而這個(gè)骨縫里面是有很多纖維組織，這個(gè)時(shí)候如果牽引會(huì)比較好促進(jìn)上頜骨發(fā)育。但纖維組織會(huì)隨著年紀(jì)的增長(zhǎng)會(huì)慢慢的骨化，骨與骨之前的連接慢慢閉合了，再想促進(jìn)骨骼發(fā)育就會(huì)比較難。我們的臨床表明上頜骨的A點(diǎn)，作為一個(gè)上頜骨最前的位置的這個(gè)點(diǎn)，十歲是一個(gè)關(guān)鍵時(shí)期，十歲以前促進(jìn)頜骨的生長(zhǎng)，可以更多地期待上頜骨A點(diǎn)前移。但是如果大于十歲之后，可能上頜骨發(fā)育就骨縫閉合了，前移的量不是那么好，可能會(huì)出現(xiàn)牙前移。我們會(huì)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)孩子，一般都相對(duì)的會(huì)發(fā)育的要稍微晚一些，有時(shí)候這個(gè)孩子可能是十歲，但在臨床，我們?cè)u(píng)價(jià)他的骨齡可能也就九歲、八歲半。所以說這些數(shù)據(jù)是臨床的一個(gè)參考，具體還是需要正畸醫(yī)生去做好鑒別。2024年08月22日574
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牙頜畸形相關(guān)科普號(hào)
臧洪瑞醫(yī)生的科普號(hào)
臧洪瑞 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院
耳鼻咽喉科
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戈旌醫(yī)生的科普號(hào)
戈旌 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院
口腔外科
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方婕醫(yī)生的科普號(hào)
方婕 主治醫(yī)師
四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院
正畸科
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