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2019年07月28日
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許詩瓊副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 眼眶淋巴瘤主要發(fā)生于淚腺、眼眶球后及結膜。多為單側發(fā)病，也可雙側同時發(fā)病。99%為非霍奇金淋巴瘤，根據(jù)2019年美國眼科雜志對于7家國際眼腫瘤中心的回顧性研究，97%以上為B細胞淋巴瘤，其中多數(shù)又為黏膜相關淋巴瘤即（MALT），另外還包括彌漫大B細胞淋巴瘤，套細胞淋巴瘤，和漿細胞淋巴瘤。 不同淋巴瘤類型的治療方法不同，預后也大相徑庭。 懷疑淋巴瘤的患者，應作全面徹底的全身檢查，以發(fā)現(xiàn)和確定任何有關系統(tǒng)的受累范圍及程度。包括：全血計數(shù)、胸片、肝、腎、腦、骨穿等。常規(guī)行眼眶核磁共振。眼眶的病變應行眼眶腫物活檢，以確定病變性質。 明確病變性質的淋巴瘤（指確診淋巴瘤，同時確定分型、分期），應根據(jù)亞型，選擇放療（30-60cgy不等）、化療（CHOP, R-CHOP即美羅華－CHOP）。放化療后應長期隨訪，一般以5-10年為單位進行隨訪，1月，3月，6月，1年，2年，3年，以此類推。2019年06月10日10482
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 袁醫(yī)生的點評：眼眶手術包含眼眶腫瘤摘除、眼眶異物取出、甲狀腺眼病的眼眶減壓、眼眶骨折的眼眶成型術等，此類手術的最大并發(fā)癥之一是手術后視力喪失，任何醫(yī)生職業(yè)生涯幾乎不能完全避免，除非從來只選擇做相對簡單的手術或者在手術過程中“相對保守”。在臨床上經(jīng)常遇到的是兩個極端，要么不受影響，甚至因為病變的解決而有所視力提高，要么就是視力喪失，連光感都不存在。視力喪失原因有三：一、眼眶腫瘤鄰近眼眶深部或視神經(jīng)，兩者有密切粘連，希望完整摘除腫瘤時分離粘連損傷視神經(jīng)。術前的瞳孔、眼底、視野，影像學檢查經(jīng)常會有所預判。二、眼眶手術中由于眶內的操作，特別是肌錐內和眶尖部的操作可以導致視神經(jīng)或視網(wǎng)膜供應血管栓塞引發(fā)視力喪失，此類情況有時發(fā)生于術中，有時在術后前幾日。比如甲狀腺眼病的眼眶減壓手術中為充分去除深部骨質達到最佳效果，術中暴露牽拉始終存在風險，尤其是術前病情就很危重者。醫(yī)生的追求“完美”有時會帶來風險，但傾向于保守策略往往達不到最佳療效。三、眼眶手術后的出血引發(fā)的眼眶壓力增高有時也可以導致視力喪失，因此術后的包扎、護理等各個環(huán)節(jié)非常重要。也許前兩個病因更多取決于病情的復雜性和患者自身的血管因素等，但第三點有賴于整個團隊的盡職盡責，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題予以合理診治。對高危患者的術后視力檢測，以及在術后的加壓包扎紗布中放置燈泡監(jiān)測有時候可以早期發(fā)現(xiàn)問題。上述情況發(fā)生后能夠第一時間發(fā)現(xiàn)，給予必要的診治，盡管成功率有限，但最起碼盡到全力。當然針對這種最讓人難以接受的并發(fā)癥，醫(yī)生在術前會考慮替代方案，比如眼眶深部良性腫瘤的眼眶減壓或定向放療有時比摘除腫瘤冒的風險要小一些。有經(jīng)驗的醫(yī)生也會在眼眶骨折和眼眶減壓手術中在療效和風險中尋求最佳平衡點。有一個經(jīng)驗是：當醫(yī)生和你反復提及此類風險時，說明概率很大，務必有足夠思想準備和承受能力；醫(yī)生按常規(guī)談話列出此類風險時，說明風險存在，是概率問題，就如同飛機遇險，飛行員和乘客其實都不愿意遇到。今天引用的文章來自眼眶組手術團隊的美小護，她們和麻醉醫(yī)生一樣其實是許多患者不知道的幕后英雄，她們的嫻熟配合加快了手術進程，她們的細致發(fā)現(xiàn)了許多隱患苗頭，她們的責任心對于手術期安全必不可少。難得的是文筆清新，讀起來少了有些醫(yī)學類科普的那種冰冷，希望每一位即將經(jīng)歷眼眶手術的患者術前看一看，知道醫(yī)護人員會為你做的最大努力，知道你自己如何配合完成手術蘇醒后的檢查步驟....當然不希望你因為閱讀而緊張。醫(yī)護人員與你同在，希望我們能共闖難關！正文：眼眶組那些不得不說的事——術后視力監(jiān)測曾經(jīng)笑問來眼眶組輪轉的研究生，“你對眼眶組是什么感覺呀，能讓你輪轉了一個月后又申請重回眼眶組？”對方毫不猶豫的回答說：“酷”！的確，在眼眶組，主刀時不時與視神經(jīng)來個親密接觸，行走在刀刃邊緣，外表從容淡定內心強大，此所謂“酷“也！眼眶腫瘤在眶尖這個狹小的空間里生長，往往會擠壓視神經(jīng)或者與視神經(jīng)粘連，有的腫瘤過于羞澀，稍微一接近，就馬上給我們顏色看——瞳孔瞬間變大;有的雖然允許觸碰，但是每一步手術如履薄冰，術中一些牽拉或者出血，也直接會影響病人的視力，視神經(jīng)它是如此敏感、脆弱，更需要我們加倍呵護，容不下半點閃失。所以，術后監(jiān)測眼眶腫瘤病人視力非常重要，需要做到準確及時，對于手術后麻醉初醒的病人來說，看似簡單，卻暗藏玄機。其中之一是病人眼瞼部有傷口，很難睜開眼，需要動作更加輕柔，協(xié)助病人一起完成。其中之二是如何做到準確是監(jiān)測的重點。比如場景一，來到病人旁邊，就直截了當問病人：“有亮光嗎？”，有的病人會把沒有手術的眼睛睜得大大的，說：“有的，有的”；場景二，問病人：“你看得見一閃一閃的亮光嗎？”“你看得見二根手指頭嗎”，病人本來對病情的擔心，加之引導式的詢問方式，有時會影響到病人回答的準確性。因此，術后監(jiān)測視力，我們可以先告知病人：“您的手術已經(jīng)完成了，再配合完成一個術后的視力檢查就可以回病房了，”接著把健側眼睛用紗布遮蓋住，采用開放式提問，“請告訴我現(xiàn)在眼前看到什么？”“請您描述一下現(xiàn)在與剛才的區(qū)別”，以便得到一個準確的回答，及時反饋給主刀醫(yī)生，采取合適的治療。每當病人能清楚表達看到2根、三根手指了，或者看到燈一閃一閃時，內心總是有種按耐不住的喜悅，是的，醫(yī)務人員就是那個最希望你安好的人！2019年04月10日5750
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魏銳利主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 眼科 眼眶怎么也會得腫瘤？我們說眼睛是心靈的窗口，大家對眼球都非常熟悉，那么對眼眶這個名詞呢，就覺得非常陌生了。在狹義的角度來講呢，我們講眼眶的眶壁，我這里邊有一個圖，可以簡單的解釋一下這個眼眶的一個構造。我們可以看到人是有兩個眼眶，這兩個眼眶實際上是很多骨壁組成的一個腔；那么這個腔起到什么作用呢，它起到一個容納眼球還有眼球后面軟組織、神經(jīng)、血管的作用，它里面有很多脂肪，很軟。假如眼球受到外傷以后呢，就像一個運動員從撐竿跳是跳到一個軟墊子上，它起到一個保護的作用。我們把這個眼眶中所有發(fā)生的腫瘤，都叫眼眶腫瘤，就是說除了眼球上的，包括發(fā)生在眼球后面跟眼眶骨壁之間的腫瘤，這里面含有肌肉、神經(jīng)、脂肪什么的，都可以發(fā)生腫瘤。眼眶腫瘤發(fā)生的原因有多種，有的人是先天性的，還有的是有一些免疫異常，另外有遺傳的因素，更多見的是一個基因的變異，原因還是比較復雜的。眼眶腫瘤都有哪些？眼眶腫瘤可分成兩大類，一類就是良性的，一類是惡性的。良性的腫瘤只是一個膨脹性的生長，從小到大。那么在膨脹性生長的過程中呢，在眼球后面如果長了腫瘤，如果是個良性腫瘤的話，如果從體積上，從個頭上比較大的話，就會壓迫周圍的神經(jīng)、血管和肌肉，如果壓迫我們視神經(jīng)了，那這個患者可能就會失明了。這是良性的病變，常見的有海綿狀血管瘤、神經(jīng)鞘瘤、淚腺多形性腺瘤等。那么惡性腫瘤是什么樣呢，惡性腫瘤它可以向周圍生長，比如說它向周圍的這些孔隙來生長，還有眼眶深部；甚至可以往腦子里生長，甚至可以順血流生長，就可以直接危及生命。常見的眼眶惡性腫瘤有成人的淋巴瘤、淚腺多形性腺癌，小孩的橫紋肌肉瘤等。眼眶腫瘤患者有哪些感覺和表現(xiàn)？眼眶腫瘤剛開始時一般病人沒有什么異常感覺，只有腫瘤發(fā)展到一定程度才發(fā)現(xiàn)。有些時候病人如果感覺有眼睛的脹痛，甚至頭暈、頭痛的感覺，或者發(fā)現(xiàn)一些眼睛的腫脹、眼球輕度的突出，或者視力模糊、視物重影，這個時候還是要重視起來，最好到醫(yī)院去查一下。因為有時候比如說年紀大的人覺得有視力下降了，可能以為是白內障什么的，沒有及時到醫(yī)院去看，那么如果年輕人發(fā)生視力不好，有時候覺得我是工作辛苦了、勞累了，容易忽略這些癥狀。眼眶腫瘤早期典型癥狀：1、外形：眼球突出；2、感覺：眼部腫脹、頭痛頭暈；3、視物：重影或模糊；4、自檢：摸到腫塊。醫(yī)生如何確定患者得了眼眶腫瘤？有時候眼眶腫瘤在早期的時候，它長的并不是很大，它沒有壓迫眼球，也沒有壓迫視神經(jīng)，可能眼球突出的癥狀不是很明顯，視力下降的情況也不是很明顯，是比較隱秘的；如果腫瘤慢慢長大了，壓迫了眼球了，使眼球變形了，可能造成眼底水腫，造成視物變形的情況，或者壓迫了視神經(jīng)了，視力要下降。那么怎么去判斷它呢，我們做一些檢查就可以明確是不是得了眼眶腫瘤，我們可以做眼眶的B超、核磁共振、CT檢查，通過這些影像學的檢查可以判斷有還是沒有眼眶的腫瘤?；颊呷绾巫詼y得了眼眶腫瘤？如果出現(xiàn)了眼眶腫瘤的早期表現(xiàn)，就需要格外注意。另外，對一般健康人有個小提醒，我們在閑暇之余可以做一些自我的檢查，比如說把兩個手的食指放在我們眼球的中間，然后輕輕的按壓我們的眼球，看兩個手指的感覺是不是一樣。如果有問題的話，我們推壓眼球的時候會有一個阻力，我們叫眶壓增高，這是一個簡單的方法；還有就是可以輕輕的在眼眶的周圍進行一些檢查，當然不能用很大的力氣了，要輕輕地去檢查，照鏡子雙眼對照。還有哪些病很像眼眶腫瘤？我們已經(jīng)知道眼眶腫瘤最常出現(xiàn)眼球的突出。當然，除了眼眶腫瘤以外，有很多疾病也會出現(xiàn)眼球的突出，比如甲亢性突眼、眼眶炎性假瘤、淚腺炎等眼眶的炎癥；另外，眼眶還會有寄生蟲、細菌的感染，有的時候還會有眼眶的血管變異，這些時候同樣也有眼球突出。不過，通過前面提到的影像學檢查可以判斷是腫瘤還是其它毛病。眼眶腫瘤有哪些治療方法？一旦發(fā)現(xiàn)眼眶長了腫瘤了，應該是手術切除，但是我們也不是一概而論的。有些眼眶腫瘤是不必要急于去開刀的，比如說幼兒長了腫瘤之后，由于孩子太小身體條件差，不需要及時去手術，當然我們是指良性的；還有眼眶深部的腫瘤，它和神經(jīng)、血管粘連的非常緊密，而且我們初步判斷是良性的，那么也可以不及時去手術。大部分的眼眶的腫瘤都需要手術去治療，手術治療的效果還是不錯的，那么對于有些腫瘤，特別是惡性的眼眶腫瘤做完手術以后要進行后續(xù)的放療或者化療，進一步地殺死腫瘤細胞。如何恰當?shù)倪x擇一個眼眶腫瘤患者的治療措施？一般發(fā)現(xiàn)了眼眶腫瘤，應該盡快做手術，要在全身情況允許的情況下做手術，這一點非常重要。還有一點非常重要，由于這一手術的難度遠遠超過普通的眼科手術，因此，并非一般的眼科醫(yī)生都能夠開展這個手術，應該到正規(guī)的、每年至少做200例以上眼眶病手術的大醫(yī)院眼眶?？迫プ鍪中g，這樣才能保證手術質量，減少手速并發(fā)癥。有的人形容做眼眶手術就好象在密布高壓電鐵絲網(wǎng)里邊去救一個人，你稍不小心的話呢，就可能碰到這樣一個高壓線，就可能導致神經(jīng)的斷裂、肌肉的損傷。我們要達到一個令病人滿意、我們又非常滿意的雙重手術效果，應該是這樣的，就是把腫瘤能夠完整的取出來，不復發(fā)；第二個要確保血管、神經(jīng)、肌肉、骨頭損傷，另外不留明顯的疤痕，這是一個成功手術的標準。還必須減少并發(fā)癥。我們醫(yī)生可以根據(jù)腫瘤不同的位置，選擇不同的手術的途徑進去。我們常做的手術是在這個地方切一個口子，這個口子是跟皮紋是相平行的，如果我們縫的非常仔細，把這個疤痕可以隱藏起來的，術后時間長了以后幾乎是看不到的，這樣可以達到美容的效果。同時，又能保證足夠的空間可以完全切除腫瘤。本文系魏銳利醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2014年06月02日17597
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趙亮副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院 眼整形眼眶病科 許多患有眼眶腫瘤的患者發(fā)現(xiàn)眶內腫瘤后，對腫瘤的治療存在眾多顧慮，因為大多患者發(fā)現(xiàn)腫瘤時沒有任何癥狀，又由于盲目手術可能會發(fā)生一些并發(fā)癥，所以大家在面對眶內腫瘤時猶豫與治療與否以及如何治療之間。今天跟大家介紹一下，眶內腫瘤對患者可能造成的危害，以便大家能更好的選擇治療方法。1.影響外觀：發(fā)生眶內腫瘤時，首要的問題是影響外觀，對于表淺的眼眶腫瘤或眼瞼的腫瘤可以表現(xiàn)為眼瞼局限性腫物，甚至由于腫瘤的壓迫造成機械性的眼瞼下垂，而且一些腫瘤如黑色素瘤或血管瘤由于表現(xiàn)為特殊的顏色也明顯影響外觀。對于眶深部的腫瘤可以推擠眼球造成眼球突出甚至眼球移位，或壓迫眶內血管造成眼部的充血或淤血。2.影響視力：許多眶內腫瘤由于位置特殊，位于眶尖部或體積較大壓迫視神經(jīng)，從而導致視神經(jīng)的損傷，造成明顯的視力受損。甚至有一些腫瘤尤其是血管瘤或血管畸形，有發(fā)生急性出血的可能，更可能造成視功能的急性損傷。3.壓迫神經(jīng)：眼眶內走行許多重要神經(jīng)，這些神經(jīng)支配著眼部的感覺、眼球的運動、眼瞼的運動等，所以眶內神經(jīng)受腫瘤的壓迫可以出現(xiàn)上瞼下垂、眼球運動障礙、斜視、眼部感覺異常等。4.影響生命：眼眶內大部分腫瘤為良性腫瘤，一般不會對生命造成影響，但是也有發(fā)生惡性腫瘤的可能，對于這些腫瘤需要積極治療，因為這些腫瘤隨時都可能發(fā)生局部的蔓延、全身的轉移，甚至影響生命。5.對于顱腦的影響：由于眼眶與顱腦溝通，存在許多溝通的孔道，所以一些腫瘤會向顱內蔓延生長，導致相應顱腦癥狀的發(fā)生?？魞饶[瘤種類繁多，表現(xiàn)也多樣，而且各種腫瘤的特點存在很大差別，所以治療和預后也大不相同。所以需要根據(jù)不同情況制定合理、個性化治療方案。2011年11月30日14862
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