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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 患者年輕女孩，13歲，術(shù)后六年來(lái)復(fù)診?；乜串?dāng)年病歷，因“眼眶腫脹”來(lái)診，CT片發(fā)現(xiàn)眼眶外上方腫物，范圍廣泛，邊界不清，眼眶頂部、顱底骨壁破壞吸收。患者因?yàn)椤肮瞧茐摹币欢缺徽J(rèn)為可能是惡性腫瘤，心理壓力巨大。兒童眼眶腫瘤的種類(lèi)與成人并不一樣，對(duì)于任何破壞骨性結(jié)構(gòu)的腫瘤，尤其需要排除橫紋肌肉瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤以及血液疾病等。然而根據(jù)好發(fā)部位、眼部表現(xiàn)、影像學(xué)特征，組織細(xì)胞增生癥也稱(chēng)之為嗜酸性肉芽腫，永遠(yuǎn)是考慮的診斷之一。腫瘤內(nèi)的巨噬細(xì)胞可以產(chǎn)生溶骨性改變。一旦確診，還需完成全身檢查，有無(wú)其他器官累及。徹底清除病變，完成眼眶骨性結(jié)構(gòu)重建。有時(shí)根據(jù)病情給予必要的激素及放療，也有助于疾病的控制。復(fù)診CT未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。本例患者骨壁破壞吸收范圍較大。手術(shù)有相當(dāng)難度，術(shù)中腦膜可見(jiàn)，第一次手術(shù)徹底切盡，依舊是避免復(fù)發(fā)的重要因素。合理的眼眶重建保證了眼眶骨的發(fā)育和外觀對(duì)稱(chēng)。2023年05月27日
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 患者年輕女性，在無(wú)外傷等誘因情況下突然左眼球紅腫、急性突出，先后于兩家醫(yī)院就診，考慮炎性假瘤給予激素治療，癥狀一度有所緩解后持續(xù)加重。于我處就診時(shí)根據(jù)影像學(xué)讀片，告知患者可能為眼眶惡性腫瘤，屬于“偽裝綜合癥”，即表現(xiàn)類(lèi)似炎癥，但本質(zhì)或許為特殊類(lèi)型的惡性腫瘤。由于講法和之前就診的考慮并不一樣，患者及家屬雖然感到震驚，但全力配合醫(yī)生診治，就診第二天（周五）即急診入院，完成眼眶活檢術(shù)；當(dāng)日手術(shù)在周五晚上六點(diǎn)后，麻醉醫(yī)生和護(hù)理團(tuán)隊(duì)任勞任怨，說(shuō)明病情后沒(méi)有人質(zhì)疑袁醫(yī)生這樣的急診！無(wú)需豪言壯語(yǔ)，加班加點(diǎn)并不為人知，回家路上路過(guò)市中心早已經(jīng)是燈紅酒綠.....術(shù)后第一天身體其他部位開(kāi)始出現(xiàn)疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)累及全身多個(gè)部位；術(shù)后第四天形成初步病理報(bào)告；盡快完成病理會(huì)診后，第一時(shí)間進(jìn)行化療。之后眼眶病變和全身癥狀開(kāi)始消退改善。雖然后續(xù)都努力進(jìn)行加急處理，但很遺憾腫瘤侵犯視神經(jīng)及視網(wǎng)膜血管，視力最終未能保住。很多時(shí)候眼科被稱(chēng)為“金眼科”，很多人甚至醫(yī)生都認(rèn)為不涉及到生命危險(xiǎn)。醫(yī)生心理壓力小很多；和胸外、腦外科相比，手術(shù)相對(duì)時(shí)間短，體力耗費(fèi)少，通常沒(méi)那么危急。然而在我所從事的專(zhuān)業(yè)卻完全不是這樣！職業(yè)生涯中至少遇到過(guò)兩次：患者歷經(jīng)一番周折，經(jīng)過(guò)會(huì)診提醒，需要通過(guò)活檢排除NK細(xì)胞或者T細(xì)胞淋巴瘤。由于需要免疫組化等進(jìn)一步確診后才能開(kāi)始治療。病理報(bào)告還未出具，患者就已經(jīng)去世。對(duì)于醫(yī)生而言，治療好無(wú)數(shù)的患者，也許并不能記住然而這兩個(gè)病例卻終身難忘，所以才會(huì)第一時(shí)間忙碌中再加手術(shù)，力求挽救生命，才會(huì)提醒病理科加急處理…….特別強(qiáng)調(diào)的是：一個(gè)合格的眼眶病醫(yī)生要需要自己獨(dú)立讀片，無(wú)論是眼眶腫瘤還是骨折，而不是完全依賴于放射科報(bào)告。任何所謂眼眶炎性假瘤或者炎癥對(duì)激素治療不敏感，均需高度重視原因，調(diào)整診治方案。由于特殊類(lèi)型的眼部惡性腫瘤發(fā)病率極低，多數(shù)眼科醫(yī)生職業(yè)生涯甚至所在醫(yī)院從未遇到一例。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)線上線下會(huì)議的廣泛開(kāi)展，更多醫(yī)生對(duì)此病有了認(rèn)識(shí)。但多數(shù)的患者仍然需要?dú)v經(jīng)曲折才被確診。告知患者父女，發(fā)布此類(lèi)科普是希望醫(yī)患雙方都對(duì)醫(yī)學(xué)有更多認(rèn)知！謝謝患者的理解！本例患者能夠第一時(shí)間的得到治療，也在于一、對(duì)醫(yī)生的完全信任和全力配合。二、借助于好大夫網(wǎng)站的“私人醫(yī)生服務(wù)”，在每一個(gè)重要的時(shí)間點(diǎn)，第一時(shí)間在醫(yī)生的指導(dǎo)下完成了1、住院安排2、術(shù)后病理會(huì)診3、如何妥善協(xié)調(diào)血液科、病理科各方的診療安排4、面臨抉擇時(shí)聽(tīng)聽(tīng)專(zhuān)業(yè)的意見(jiàn)希望所有努力都有好的結(jié)果，祝年輕的患者早日康復(fù)，看看我寫(xiě)過(guò)的文章，凡事往好處想！再次致謝手術(shù)當(dāng)日義無(wú)反顧加班加點(diǎn)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，永遠(yuǎn)值得尊敬的職業(yè)！2023年05月22日428
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王智超主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 呃，眼眶神經(jīng)纖維瘤平時(shí)要做什么檢查，我剛才說(shuō)過(guò)了，第一個(gè)呢，要做眼科的檢查，就是眼壓視力。 呃，眼底的照相，眼前端的照相，然后眼眶的核磁共振，多久時(shí)間檢查一次，那基本上呢，我們認(rèn)為是一年去檢查一次就可以的，如果進(jìn)展的癥狀出來(lái)的很重，比如說(shuō)前段時(shí)間孩子還能看見(jiàn)，后一段時(shí)間看不見(jiàn)了，前段時(shí)間眼皮還能睜開(kāi)，后來(lái)睜不開(kāi)了，那這種呢，要早期進(jìn)行檢查，什么程度要手術(shù)，第一呢，不可控制的眼壓升高，視力下降，然后上眼皮垂下來(lái)，對(duì)視力的完整遮遮擋，防止孩子這個(gè)眼睛看不到外面的光，都需要做手術(shù)。2022年12月03日46
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 支配眼球運(yùn)動(dòng)的肌肉一共有六條，分別為上、下、內(nèi)、外直肌以及上、下斜肌，分別由三對(duì)顱神經(jīng)支配。肌肉增粗在臨床上并不少見(jiàn)，其鑒別診斷包括：眼眶炎性假瘤的肌肉炎型；甲狀腺相關(guān)眼病；轉(zhuǎn)移性腫瘤；寄生蟲(chóng)；淋巴瘤等，各有特征，之后陸續(xù)演示多數(shù)情況下，病變的性質(zhì)根據(jù)影像學(xué)可做出判斷。針對(duì)肌肉這類(lèi)軟組織的病變，單純做CT是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，在增強(qiáng)核磁共振下肌肉增粗的原因才有可能加以鑒別。超聲檢查對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也有一定價(jià)值。本例患者的特點(diǎn)是下直肌病變，位置較深，距離視神經(jīng)近，手術(shù)操作空間非常有限。最終病理診斷為神經(jīng)鞘瘤，與術(shù)前影像學(xué)特征相符。完整摘出，視力未受影響，術(shù)后復(fù)視、運(yùn)動(dòng)障礙逐步完全恢復(fù)。大多數(shù)的神經(jīng)鞘瘤更常見(jiàn)于眼眶內(nèi)上方以及下方，因?yàn)榛?chē)神經(jīng)，眶上、眶下神經(jīng)位于此。本例腫瘤應(yīng)該來(lái)自于肌肉內(nèi)神經(jīng)的鞘膜，非常少見(jiàn)。手術(shù)需要兼顧腫瘤的切除和肌肉功能的保護(hù)，只有親歷過(guò)才知道難在何處，而這樣的實(shí)踐機(jī)會(huì)并不多。受疫情影響，術(shù)后約一年才復(fù)診影像學(xué)表明肌肉仍有增粗表現(xiàn)，到底是疤痕還是腫瘤有復(fù)發(fā)？提醒患者按照要求隨訪復(fù)查以便判斷。2022年09月21日514
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宋欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 今天是我們一個(gè)眼眶固定性纖維瘤的小姑娘過(guò)來(lái)復(fù)診，她是上個(gè)星期五做的手術(shù)，呃，我們來(lái)看一下啊，那小姑娘你最開(kāi)始是怎么發(fā)現(xiàn)自己有這個(gè)??？ 就是感覺(jué)眼睛腫了，然后就沒(méi)太注意，后來(lái)后來(lái)漸漸漸漸就發(fā)現(xiàn)不對(duì)勁，然后就過(guò)來(lái)看了，然后我們就在門(mén)診上，呃，當(dāng)時(shí)看了就是他下眼皮這個(gè)地方是鼓起來(lái)的特別明顯，而且呢，就把眼球頂?shù)挠悬c(diǎn)往上，我們就拍了一個(gè)增強(qiáng)磁共振，那就看到他這個(gè)眼球的后方是有一個(gè)蠻大的一個(gè)腫瘤，呃，你當(dāng)時(shí)有想過(guò)這個(gè)可能是眼眶的腫瘤啊。 呃，不會(huì)，因?yàn)樵谖覀兝霞胰思艺f(shuō)只是那種過(guò)敏的什么東西，因?yàn)榕畠荷×?，爸爸肯定是很?dān)心的嘛，然后我們住院了之后，就是從這個(gè)可以看一下美容的這個(gè)眼袋切口，呃，進(jìn)行一個(gè)手術(shù)入入，這樣子的話，對(duì)小姑娘以后的外觀也沒(méi)有什么太大的影響。 呃，然后我們后來(lái)手術(shù)是比較完整的把這個(gè)腫瘤摘除了，那我們一個(gè)星期來(lái)復(fù)查，恢復(fù)的也蠻好的，當(dāng)然這個(gè)病理結(jié)果做出來(lái)是孤立性纖維瘤，這是一個(gè)介于良惡性之間的腫瘤，但這個(gè)小姑娘呢，她的這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)度是比較低的，所以之后只要定期的來(lái)復(fù)查，來(lái)看一看就可以了，這個(gè)效果非常好，我感到非常好。2022年09月12日295
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 眼眶骨性腫瘤包括眼眶骨瘤、骨纖維異常增生癥、骨肉瘤、骨血管瘤等，發(fā)病率總體偏低，之后會(huì)陸續(xù)一一演示。眼眶骨瘤的癥狀和體征取決于病變的部位和大?。浩鹪从诒歉]的，早期可無(wú)任何癥狀，常因外傷或者其他原因拍片發(fā)現(xiàn)；侵犯眼眶者，可以導(dǎo)致眼球突出和眼位偏斜；累及視神經(jīng)區(qū)域可以導(dǎo)致視力下降；眼眶鈍痛和伴發(fā)鼻竇炎癥也是就診的原因。本例患者因其他原因偶爾拍片發(fā)現(xiàn)，外觀并無(wú)明顯差異。其手術(shù)指征在于門(mén)診仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)眼球內(nèi)上轉(zhuǎn)動(dòng)已有受限，眼球突出不甚明顯是由于長(zhǎng)期脂肪壓迫萎縮代償。眼眶骨性結(jié)構(gòu)類(lèi)似于房屋的沉重墻，有保護(hù)作用，并非完全去除即代表水平更高。疾病性質(zhì)決定了有些病例完全杜絕復(fù)發(fā)也不大可能。醫(yī)生需要根據(jù)每個(gè)患者特點(diǎn)，合理評(píng)估手術(shù)量，控制減少并發(fā)癥。對(duì)于鼻竇內(nèi)的病變，如果最終已經(jīng)影響到鼻竇腔的引流，也可以一并解決。因?yàn)椴∽兩婕跋噜弲^(qū)域，本院的腦外科和鼻科會(huì)診有時(shí)必不可少。眼眶骨性腫瘤選擇CT檢查其實(shí)比核磁共振更直觀，CT表現(xiàn)為眼眶骨內(nèi)高密度腫物，但后者可以發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)異常結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)。選擇腫瘤對(duì)應(yīng)的部位入路，軟組織創(chuàng)傷最小，本例皮膚疤痕幾乎可以忽略不計(jì)。內(nèi)窺鏡雖然是所謂的微創(chuàng)，但有明確指征。涉及副鼻竇引流和視神經(jīng)管減壓的就必須經(jīng)鼻內(nèi)鏡下操作，有的病變累及皮下就未必適合。發(fā)際切口內(nèi)的冠狀切口，舍近求遠(yuǎn)，需要更大的切口，是否值得需要仔細(xì)評(píng)估。2022年08月18日838
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 近日連續(xù)遇到幾例位于眼眶內(nèi)下方腫物的病例，診斷和治療方式各不相同，結(jié)合之前積累的病例，陸續(xù)撰文科普。眼眶內(nèi)下方即所謂淚囊區(qū)的腫物，即可起源于淚囊，也可以完全不相干，只是相鄰。相關(guān)的檢查必然圍繞淚道進(jìn)行。本例患者不流淚，術(shù)前淚道沖洗通暢。所有的談話重點(diǎn)必然涉及到術(shù)后可能流淚。而事實(shí)上，腫物可能與內(nèi)眥韌帶，淚小管、淚囊粘連緊密，術(shù)中情況各不相同，需要隨機(jī)應(yīng)變。我院自15年前，由筆者牽頭開(kāi)展的外傷性淚小管吻合術(shù)的開(kāi)展對(duì)于此類(lèi)手術(shù)很有幫助。因?yàn)榫植拷馄屎褪中g(shù)技巧有相通之處。需要提醒的是：如果有證據(jù)表明腫物起源于淚囊，如果除外因?yàn)闇I道阻塞引起的囊腫，絕大部分淚囊原發(fā)性腫瘤為惡性。因此在治療時(shí)不僅要具備淚道治療的全面知識(shí)；根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查判斷疾病的性質(zhì)；CT和核磁共振多數(shù)缺一不可，臨床醫(yī)生自己需要具備讀片能力！并在術(shù)中遵循腫瘤治療的原則進(jìn)行操作，對(duì)于減少種植、擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移至關(guān)重要。淚道造影并非什么新技術(shù)，40年前即有。只需選擇性進(jìn)行，并非治療常規(guī)。絕大部分淚道阻塞無(wú)需通過(guò)造影進(jìn)行所謂的定位、大小判斷，過(guò)多的放射線檢查并不利于健康。本例患者最終證明和淚囊結(jié)構(gòu)無(wú)關(guān)，術(shù)中完整摘除后淚囊局部破裂。術(shù)中判斷，主干道并沒(méi)有受累，置管弊大于利，并未采用。見(jiàn)過(guò)有的治療只要涉及淚道，不論是否通暢，一概插管值得商榷。復(fù)診時(shí)病理提示良性結(jié)果，術(shù)后不流淚。切口程度取決于腫物本身大小至少有兩公分。2022年07月12日651
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眼眶腫瘤相關(guān)科普號(hào)
方靜醫(yī)生的科普號(hào)
方靜 主任醫(yī)師
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院
眼科
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韓宜男醫(yī)生的科普號(hào)
韓宜男 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院
眼眶及眼腫瘤學(xué)科
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許詩(shī)瓊醫(yī)生的科普號(hào)
許詩(shī)瓊 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院
眼科
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