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黨華副主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 耳鼻喉科 正確判斷咽炎是由細菌感染引起的，還是病毒感染引起的，可以根據(jù)病程、臨床癥狀以及血常規(guī)檢查結果進行分析，只有判斷清楚才可以對癥用藥，細菌感染引起的咽炎主要是應用適合的抗生素治療，病毒感染引起的咽炎是一種自限性疾病，主要是通過生活中注意飲食睡眠休息等改善，必要時也可以抗毒素藥物治療。1.兩個病程臨床癥狀都比較相似，臨床上不太容易區(qū)分出來：兩種主要是檢查可以看到細菌性咽炎咽后壁粘膜充血腫脹；病毒性咽炎有水泡、潰瘍等。2.血常規(guī)檢查結果：這個才可能是區(qū)分時細菌感染還是病毒感染導致的咽炎最有說服力的證據(jù)，對于細菌性咽炎，其白細胞計數(shù)通常會明顯升高，中性粒細胞比例也會隨之增高。而對于病毒性咽炎，其白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例則會正常或降低。2023年11月09日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 60歲的李先生最近總覺得喉嚨不舒服，有種“如鯁在喉”的感覺。他以為自己是得了咽炎，就沒怎么在意，只是去診所開了些咽喉含片。可一個月過去了，這“咽炎”不但沒好，上腹還出現(xiàn)了持續(xù)性隱痛，最后連水都無法下咽，體重不斷減少，李先生意識到不對勁，連忙去醫(yī)院做了檢查。不查不知道，一查嚇一跳，李先生收到了最壞的結果：食管癌中晚期。///食管癌在我國非常高發(fā)占全球食管癌患者的一半以上主要分布在閩南、廣西北部、廣東、河南、河北、山西、四川等地區(qū)“一查出來就是中晚期”是大眾對食管癌最廣泛的印象這是因為???食管癌隱匿性高，早期癥狀多不典型、沒有特異性、時好時壞和反復出現(xiàn)。?食管癌早期很容易被當成其他疾病，最常見的就是把它當成“咽炎”。其實食管癌如果能做到早期發(fā)現(xiàn)和治療五年生存率能達到95%以上因此當出現(xiàn)某些癥狀時一定要提高警惕盡量做到及早發(fā)現(xiàn)1.?吞咽時有梗噎感食管癌最常見的早期癥狀。一般在進食第一口時出現(xiàn)，然后消失，幾天到幾個月出現(xiàn)一次，容易被忽視。也有持續(xù)出現(xiàn)的，但多誤以為是咽炎或食管炎，服用消炎藥后就能緩解。實際上，即使不用藥，癥狀也可以緩解，因為該癥狀的發(fā)生不是由于疾病的機械梗阻所致，而是與病變部位的炎癥、神經(jīng)反射、食管痙攣等因素有關。如病情再進一步發(fā)展，就會出現(xiàn)梗噎感，多半是因為吞服類似烙餅等不易徹底嚼碎的食物時才能發(fā)現(xiàn)。隨著病情進展，出現(xiàn)癥狀的間隔時間逐漸縮短，癥狀更趨明顯。2.?喉嚨總覺得有異物約有15%~21%的患者感覺喉嚨有異物感，有類似如米?；蚴卟怂槠掣皆谑彻苌希虏怀鲇盅什幌?。而且多數(shù)情況下，食管癌變的部位與異物感的部位一致。出現(xiàn)這種癥狀時，很多人會以為自己得了咽炎。但咽炎和食道癌的早期表現(xiàn)有一定的區(qū)別。比如食道癌患者在吃東西時，感覺到的異物更加強烈，吞咽時更加困難。所以，如果總覺得自己喉嚨有異物感，最好去醫(yī)院先檢查下具體是什么原因。3.?胸骨后悶脹不適患者通常能隱約地感到胸部悶脹不適，但無法指出不適部位，也難以敘述不舒服的具體情況。只是感到肚下為燒灼樣刺痛，輕重不等，多出現(xiàn)在下咽食物時，食后減輕或消失，也有的為持續(xù)性隱痛。4.?胸骨后疼痛在早期食道癌患者中比較多見。常在咽下食物時胸骨后有輕微疼痛，并能感覺到疼痛的部位。疼痛的性質可為燒灼樣痛、針刺樣痛、牽拉摩擦樣痛。疼痛的輕重與食物的性質有關，吞咽粗糙、熱食或有刺激性的食物時，疼痛比較重。這種癥狀大多可用藥物治療，暫時獲得緩解，但數(shù)日或數(shù)月后病情又會復發(fā)，且反復出現(xiàn)，存在較長時間。///下段食管癌還會出現(xiàn)劍突下或上腹部不適、呃逆、噯氣等癥狀咽炎和食道癌最難區(qū)分的癥狀是咽干或咽部異物感不過二者的臨床表現(xiàn)其實是不同的01發(fā)病年齡不同咽炎：可發(fā)生于任何年齡段人群；食道癌：多發(fā)于中老年人群，高危年齡段為45~65歲。02發(fā)作誘因不同咽炎：發(fā)生時常有誘因，如因氣候變化、飲食刺激、全身性疾病等所致；食道癌：發(fā)生多是日積月累的結果，發(fā)作無明顯誘因。03吞咽性質不同咽炎：吞咽異物感與飲食性質無關，進食時會有所減輕且不是堵塞感；食道癌：吞咽困難會隨病情加重而改變，依次表現(xiàn)為吞咽固體、半固體、流質、水的困難，進食會有明顯的停滯感或堵塞感。04伴發(fā)癥狀不同咽炎：咽部不適會伴有干燥、瘙癢、灼熱感等，急性發(fā)作的患者還會有短促的咳嗽；食道癌：異物感常伴有胸骨后或食管疼痛，呈燒灼感、針刺感、悶脹感、牽拉感或摩擦感。05用藥效果不同咽炎：用藥時，癥狀會有所緩解；食道癌：服用普通的消炎利喉藥物無效?！?可以通過檢查區(qū)分”??-NO.1-金標準：內(nèi)鏡檢查該方法已成為檢查上消化道疾病（食管癌、胃癌等）常規(guī)的臨床診斷、術后隨訪、療效觀察的最可靠方法。在早期食管癌中，內(nèi)窺鏡的檢出率可達85%以上。-NO.2-食管脫落細胞學檢查也就是通常所說的“食管拉網(wǎng)”，主要對食道癌高發(fā)地區(qū)有癥狀人群適用，總的準確陽性率可達90%以上。該方法簡便，受檢查痛苦小，假陽性率低。-NO.3-2X線鋇餐造影該方法能早期發(fā)現(xiàn)食管黏膜、結構及功能的變化，能夠幫助較早判斷食道癌前病變。且痛苦小，易耐受。-NO.4-胸部CT掃描胸部CT掃描?對食管癌的分期、切除可能的判斷及預后的估計有幫助。那么建議哪些人去做檢查呢？?建議篩查對象1.年齡超過40歲人群2.來自食管癌高發(fā)區(qū)（河北、河南、山西、福建等地）的人群3.有上消化道癥狀的人群4.?有食管癌家族史的人群5.患有食管癌前疾病或癌前病變者6.具有食管癌的其他高危因素（喜食過硬過燙食物、進食過快、吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等）的人群以上這些高危人群一定要注意定期做檢查做到早發(fā)現(xiàn)早治2023年03月10日124
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馬國新主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 耳鼻喉科 變應性咽炎（allergicpharyngitis，AP）是一種常見的呼吸道疾病，主要的臨床表現(xiàn)為咽癢后引起刺激性干咳癥狀。頻繁的咽癢、干咳十分影響患者的工作、生活及日常交流活動，降低了患者的生活質量?，F(xiàn)今對于治療AP還存在著許多問題，且目前還沒有指南作為參考依據(jù)，有些醫(yī)生對于這種疾病的認識存在不足，不能客觀全面、正確地認識這種疾病。部分患者經(jīng)過較長時間的治療和自行服用各種止咳的藥物都不能取得滿意的治療效果?，F(xiàn)對于AP的診療進展做個匯總，希望能給醫(yī)師們做個參考。發(fā)病機制變態(tài)反應又叫超敏反應，它是一種全身炎癥反應性疾病，在皮膚和黏膜組織都能發(fā)生，可表現(xiàn)為局部炎癥反應，例如炎癥發(fā)生在支氣管可引發(fā)變應性哮喘，發(fā)生在鼻腔黏膜可為變應性鼻炎（AR），變應性炎癥也可以發(fā)生咽部。咽部的相關激發(fā)試驗驗證AP和呼吸道其他部位的變態(tài)反應性炎癥的表現(xiàn)相同。曾有報道患有慢性咽炎的患者變應原檢測陽性率高達50%～60%。有研究強調(diào)變應性因素在慢性咽炎發(fā)病中的作用。變應原主要有吸入性的變應原（如花粉、屋塵螨、動物皮屑、霉菌孢子、屋內(nèi)塵土、昆蟲、羽毛等），來自工作場所的刺激物和化學物（如甲醛、二氧化硫、甲醛、甲酸等），生物性制劑（如胰島素、血液制品、變應原浸液等），藥物（青霉素、普萘洛爾等），食物過敏原（魚、蝦、蟹、牛奶、蛋類等），昆蟲蓄傷、動物抗血清等。AP存在季節(jié)性，發(fā)病的機制被認為主要是經(jīng)典的Ⅰ型變態(tài)反應。它是由IgE介導的變應性反應，還有IgG介導的超敏反應和遲發(fā)性變態(tài)反應也參與AP的發(fā)病過程，同時發(fā)現(xiàn)感覺神經(jīng)末梢經(jīng)軸索反射釋放的神經(jīng)肽，如P物質及降鈣素基因相關肽等神經(jīng)肽類物質等能夠誘導咳嗽的產(chǎn)生。此外，外界刺激也可以引起副交感神經(jīng)反射，從而引起咳嗽的發(fā)生。目前組織學上證實咽部存在咳嗽受體，所以機械及化學性的刺激都會引起咳嗽的產(chǎn)生。但咽癢和咳嗽之間的相互聯(lián)系，具體是炎癥介質直接刺激咳嗽受體還是咽癢后誘發(fā)咳嗽的保護性反射，機制尚不清楚。診斷標準1）主要癥狀是咽癢，刺激性以及陣發(fā)性的干咳。2）主要體征是咽部黏膜的顏色較淡，表面如灑水樣，咽后壁淋巴濾泡增生比較輕，咽側索增粗，舌體腫脹，側緣可見牙齒的壓痕。3）實驗室化驗檢查：特異性IgE（+）或皮膚點刺試驗（+）。對于滿足以上（1）+（3）或者（1）+（2）+（3）者，診斷可以確立。如果只有（1）+（2）者考慮為疑似診斷。癥狀評分及分度AP嚴重程度主要依據(jù)咽癢以及咳嗽嚴重程度的視覺模擬量表（VAS）。其中輕度（1～3分），中度（4～6分），重度（7～10分）（注：分度的評分以兩個癥狀得分更高的一個為基準，比如咽癢為6分，咳嗽為7分，則為重度）。鑒別診斷1???咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘（CVA）成年人發(fā)病較多，有變應性疾病史，臨床表現(xiàn)主要為干咳，遇到粉塵、運動、季節(jié)變化等后加重，偶有少許白痰，清晨咳嗽發(fā)作較多，沒有感染及哮喘發(fā)作的表現(xiàn)，經(jīng)過長時間的止咳、化痰、抗生素治療無效。過敏原檢測陽性可輔助診斷，胸透、肺功能等檢查均無異常。確診此疾病主要依據(jù)：1）用醋甲膽堿等吸入，可見CVA患者氣道反應性測定明顯高于正常人。2）CVA患者24h流速峰值變異率檢查高于正常人。在臨床表現(xiàn)上AP與CVA的相同點就是都為過敏性的體質，同時過敏原檢測同為陽性，沒有哮喘的癥狀，沒有確切上呼吸道感染的病史，因此在沒有進行支氣管舒張劑治療之前不能排除CVA。AP咽癢癥狀是與CVA一個重要的鑒別點，具有一定的特異性。2???嗜酸性粒細胞性支氣管炎嗜酸性粒細胞性支氣管炎（EB）的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分表現(xiàn)類似CVA，體格檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常.診斷依據(jù)：1）臨床癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性的干咳，或伴少量黏痰。2）X線胸片正常，EB的氣道反應性沒有增高，24h流速峰值變異率在正常值的范圍，肺通氣功能正常。3）應用抗組胺藥物以及支氣管擴張劑后治療效果并不理想，當應用糖皮質激素治療如吸入或者全身用藥后具有一定的效果。4）進行誘導痰液的痰細胞學檢查見嗜酸粒細胞比例≥0.03和支氣管肺泡灌洗液檢查可見嗜酸性粒細胞明顯增多，同時引起嗜酸粒細胞增多性的其他疾病需要排除。AP，EB可以通過AP的咽癢癥狀和EB的痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例之間的不同進行鑒別?？紤]到“同一氣道，同一疾病”的理念，當AP患者的嗜酸性粒細胞浸潤向支氣管發(fā)展時，可能是同一疾病發(fā)病的不同發(fā)展階段。3???變應性咳嗽變應性咳嗽（AC）多為病毒感染之后沒有痊愈，同時又合并細菌感染而引起，并且有變應性的因素參與，以咽癢引起的刺激性干咳為主要的臨床表現(xiàn)，變應原皮試陽性，血清總IgE或特異性IgE增高，肺功能正常，但應用β2受體激動劑治療后無效。約半數(shù)的AC患者應用抗組胺藥物治療后有效，糖皮質激素治療后效果比較明顯。AC的氣道反應性無異常，患者吸入辣椒素等刺激性物質的檢查可表現(xiàn)為咳嗽牽張感受器的敏感性明顯增高。AC主要是中央氣道被侵犯，在少數(shù)過敏體質或原發(fā)氣道纖毛功能不全患者中更易發(fā)生此病。AC與AP的臨床表現(xiàn)類似，患者吸入辣椒素等刺激性物質的檢查可見咳嗽牽張感受器的敏感性明顯增高，可從發(fā)病部位和此檢查進行鑒別。4???鼻后滴漏綜合征鼻后滴漏綜合征（PNDS）是由于鼻部疾病引起分泌物增多倒流至鼻咽或咽喉部，或反流至聲門或氣管部分，引起以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。查體可見咽黏膜充血，咽后壁黏膜下淋巴濾泡增生明顯，以陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽為主要臨床特點。大多數(shù)的患者伴隨咽部發(fā)癢、異物感或咽堵感，即有“漿糊粘著咽喉”的感覺，并頻繁清嗓。AP與PNDS在本質上是有區(qū)別的，通過行鼻腔及鼻竇的檢查可以對兩種疾病做出鑒別。5???其他病因所致的慢性咳嗽對于慢性咳嗽的患者要注意排除肺內(nèi)的病變，可行胸片及胸CT檢查輔助診斷，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、早期的肺部腫瘤、氣道異物長期存在等也可以只有慢性咳嗽的臨床表現(xiàn)，而無咳血、咳痰、呼吸困難等其他癥狀。支氣管內(nèi)膜結核臨床上可表現(xiàn)為僅有慢性咳嗽而沒有結核中毒的癥狀，胸部CT檢查也可以無肺內(nèi)浸潤陰影。胃食管反流性咳嗽，行24h食管pH值監(jiān)測檢查是確診此病的主要依據(jù)。當發(fā)生心力衰竭時，如水腫以及肝大等表現(xiàn)尚不明顯時，可僅表現(xiàn)為咳嗽的癥狀。有文獻報道睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物也主要表現(xiàn)為咳嗽癥狀。扁桃體切除、甲狀腺腫大同樣也可引起慢性咳嗽。關鍵是詢問病史，依據(jù)查體之間的區(qū)別及輔助檢查，這些有助于與AP鑒別診斷。治療建議編者提議AP使用聯(lián)合用藥，分階梯進行治療。總結如下：1）H1抗組胺藥：選用第二代抗組胺藥克服傳統(tǒng)的抗組胺藥的中樞抑制作用，可作為AP的首選用藥。2）抗白三烯藥：白三烯受體拮抗劑可作為AP的首選用藥。3）糖皮質激素：采用咽喉局部霧化吸入療法，副作用較小，并不建議全身給藥。4）肥大細胞穩(wěn)定劑：僅適用于輕癥患者以及預防性用藥物。5）特異性免疫治療：類似于AR，避免暴露于致敏物是最有效的治療方法，常規(guī)免疫療法療程較長。6）鎮(zhèn)咳藥：中樞性和外周性鎮(zhèn)咳藥物對AP的咳嗽癥狀療效不確切，并不推薦應用治療。另外，針對咽后壁淋巴濾泡增生明顯及咽后壁敏感性增強可采用冷凍、微波治療?？偨Y：在臨床工作中，對于咽癢、咽部刺激性、陣發(fā)性咳嗽的，干咳、久咳，用抗菌藥，止咳藥無效的，在排除內(nèi)科疾病的同時，對于有過敏性體質的，尤其是曾患有變應性哮喘、變應性鼻炎、蕁麻疹等的患者，要詳細詢問病史，包括過敏史，咽部癥狀持續(xù)的時間、嚴重程度，有無誘發(fā)因素、季節(jié)性反復發(fā)作等等。一定要警惕變應性咽炎的可能，要盡早做過敏原試驗，明確過敏原，做到早診斷，早使用抗組胺藥物及（或）白三烯受體拮抗劑，同時可聯(lián)合金嗓利咽丸、咽部霧化吸入治療，能有效控制病情，提高臨床治療效果。治療中幫助患者尋找過敏原，教導患者避免接觸過敏原才是治療變應性咽炎的根本；在對藥物治療的效果進行評價時，應同時對相關過敏原如花粉進行監(jiān)測。2023年01月27日267
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英信江副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 耳鼻咽喉-頭頸外科 看第一個問題就是，呃，反流咽喉炎做什么檢查最準確？ 針對這個反流咽喉炎呢，如果這個癥狀自己感覺有胃酸，呃，反正這個咽喉部呢，一般會刺激這個咽喉的黏膜，呃，出現(xiàn)這種眼部異物感的癥狀。 嗯，治療呢，主要是還是以這個痔瘡藥，像奧克奧美拉多進治療，你這個咽喉炎呢，也有時候也會加重這種胃酸的反流，叫也叫食管反流，或者咽喉的反流也會加重。 檢查，嗯，這個測這個咽喉的酸，呃，PH值呢，這個有些單位有這個檢查，呃，這種方法，這種手段。 那我們醫(yī)院呢，一直沒開展這個，這方面的檢查，所以還主要是個評，通過這個癥狀進行評估。2022年11月26日38
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全世明副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 那胃液就反流。 反流到咽喉炎，反流到這個，比如說這個喉部呢，刺激患者會出現(xiàn)咽喉部這種灼熱，甚至有些疼痛，這種不適感。 我覺得有這種胸骨后的這種燒灼感。 所以做這個食道測壓測酸呢，就是最準確的。 但其實呢，這里檢查我覺得是沒有必要的，因為你只要是典型癥狀。 比如說這種明顯的這種反酸，咽喉部這種灼熱燒灼感，那么其實呢，跟離反流性咽喉炎的診斷就很近了，我們通常來說一個比較有經(jīng)驗的一個胃鏡消化科大夫啊，做胃鏡的時候。 觀察你這個咽喉部，觀察你這個食道，食道的黏膜的，它這個面兒，它就不像這個正常食道這種光滑的情況，而是像這個胃酸刺激以后，像那個鵝卵石一樣，哺乳石一樣。 能看出來這個反復這個胃酸刺激，這種侵蝕造成的這種特殊的炎癥表現(xiàn)。 我們作為耳鼻喉大夫呢，我們也是經(jīng)常去給一個患者做這個電子喉鏡。 然后觀察這個，觀察這個食道入口的時候，你會發(fā)覺這個食道年，如果這個患者合并。 合并我說的這個胃酸反流，或者食道這種胃酸反流的話，它就是會出現(xiàn)這個食道入口處。 這個黏膜呢，就是這個腫脹的，然后甚至是單薄的，有時候呢，可以是像我說的這個鵝卵石這種表現(xiàn)，疙疙瘩瘩的這2022年11月21日94
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曹元成主任醫(yī)師 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 反流性咽喉炎的中醫(yī)治療 反流性咽喉炎又被稱作咽喉反流，是一種近年來才被耳鼻咽喉科醫(yī)師廣泛認識的疾病，其實它在臨床工作中非常常見，然而，由于從前人們認識的欠缺，該病在很長時間內(nèi)被誤診為普通的慢性咽喉炎，沒有針對病因治療，而是應用抗生素等藥物，導致癥狀無明顯緩解，困擾了眾多患者很長時間，嚴重降低了患者的生活質量。近年來，隨著耳鼻喉科醫(yī)師們對喉咽反流的了解逐漸加深，發(fā)現(xiàn)喉咽反流在人群中的發(fā)病率非常高，可占到在耳鼻喉科門診全部就診患者中的10%，聲嘶患者的50%。顧名思義，喉咽反流是由于胃內(nèi)容物反流到咽部，刺激損傷咽部黏膜并引起相應的癥狀。 病因 1.直接刺激 反流的酸直接刺激咽喉黏膜引起損傷及不適主訴。正常的喉部上皮中具有保護作用的物質在喉咽反流患者中缺失，共同減弱了黏膜防御機制。同時，咽部黏膜缺乏食管的運動廓清能力及唾液中和作用，故較后者明顯對反流刺激更敏感。 2.迷走反射 反流的物質可以刺激遠端食管，引起迷走反射，引發(fā)的慢性咳嗽和清嗓可以對聲帶黏膜造成損傷，同時可以引起上食道括約肌的松弛反射，而使反流物進入到咽喉部引起損傷。 臨床表現(xiàn) 咽異物感或癔球感;聲嘶及發(fā)音困難;慢性咳嗽:多為刺激性干咳;還有清嗓、咽痛、呼吸困難、口臭、咽部黏性分泌物增多、咽干等癥狀，其中前三者被認為尤其常見。 檢查 1.喉鏡檢查 喉咽反流患者在喉鏡下有一些特定表現(xiàn)，杓間水腫、假聲帶溝、環(huán)后區(qū)水腫紅斑、黏膜肥厚、聲帶息肉和潰瘍、喉室變淺或消失、咽部卵石樣改變、彌漫性喉炎、肉芽腫、聲門下狹窄、環(huán)杓關節(jié)僵硬等被認為在喉咽反流患者中經(jīng)常出現(xiàn)。但目前尚缺乏公認的可用于明確診斷的特異性鏡下表現(xiàn)。 2.pH監(jiān)測和阻抗監(jiān)測 目前認為，可活動多通道腔內(nèi)阻抗和pH監(jiān)測設備是對喉咽反流較好的診斷方法，因為其可以對兩個金屬電極之間不同的流動物質(氣體、液體、團塊)的阻抗變化及pH監(jiān)測結合，能對酸反流、非酸反流、液體、氣體等有一個完整的描述，較為客觀真實地記錄。 3.行為改變及經(jīng)驗治療有效 有學者認為質子泵抑制劑的經(jīng)驗性治療診斷喉咽反流有較高的敏感性，但對抑酸治療無反應的患者，不能就此認為不存在喉咽反流疾患。 4.無線膠囊pH監(jiān)測器 通過鼻腔將膠囊探測器置入環(huán)咽肌下方，可以避免導管置入引發(fā)的鼻出血、咽喉部不適、吞咽困難等并發(fā)癥，尤其適于無法耐受置管的患者。對正?；顒佑绊戄^小，為診斷提供了新的方式。 5.嗓音學分析 可以提供重要的輔助信息:專業(yè)的嗓音功能評估主要包括聲帶振動特征評價，發(fā)音質量的主、客觀評估，氣流動力學喉功能評估，喉神經(jīng)肌肉電功能評估等。嗓音喉咽反流的患者常有聲嘶、間斷的發(fā)音困難或發(fā)音易倦等，因為炎癥和聲帶水腫增加了聲帶的質量，張力減低，僵硬度增加，減弱了其運動，患者聲音質量和發(fā)音功能受限，測量嗓音學參數(shù)可有異常。所以，嗓音學分析可以為喉咽反流的診斷提供有效地輔助信息。 診斷 根據(jù)患者的癥狀以及輔助檢查可以對喉咽反流患者進行診斷。目前喉咽反流的診斷仍然需要依靠綜合上述多種方法做出才更令人信服。 鑒別診斷 和胃食管反流的鑒別:喉咽反流雖然常和胃食管反流并存，但目前仍然傾向于認為喉咽反流和胃食管反流是兩個不同的整體。譬如，喉咽反流常發(fā)生于白天，站立或坐位，常以發(fā)音困難、聲嘶、清嗓、咽異物感、長期咳嗽、喉部分泌物多、吞咽不暢感等為主要癥狀，纖維喉鏡有相應的杓區(qū)及聲帶的特異表現(xiàn)，和上食管括約肌功能不良有關，而胃食管反流常發(fā)生于夜間平臥時，以反酸、燒心、胸痛、吞咽困難等為主要不適，胃鏡可見食管炎、胃食管疝等相應表現(xiàn)，主要與下食管括約肌功能異常有關。 并發(fā)癥 喉咽反流可能和喉癌、食管腺癌、分泌性中耳炎、喉狹窄、喉喘鳴、慢性鼻-鼻竇炎、阻塞性睡眠低通氣綜合征、牙釉質損傷、嬰兒死亡綜合征等相關。 治療 1.抑酸治療聯(lián)合生活方式改變 仍然是目前主流的治療方法:后者主要包括避免睡前進食、抬高床頭、減少晚餐攝入、避免過食、戒煙酒濃茶咖啡及高脂類食物、甜食、酸性水果(橘子，楊梅等)、減重等，前二者被認為尤為重要，甚至研究發(fā)現(xiàn)單純生活方式改善即可以使咽喉部不適癥狀獲得明顯緩解，從而提出把生活方式的改善作為主要治療的觀點。 (1)質子泵抑制劑 質子泵驅動細胞內(nèi)H與小管內(nèi)K交換，質子泵抑制劑阻斷了該交換途徑，較原有的抑制胃酸的藥物組胺受體拮抗劑相比較，作用位點不同，且夜間的抑酸作用好、起效快，抑酸作用強且時間長、服用方便，因此在喉咽反流的抑酸治療中占據(jù)主導地位，治療有效后應逐漸減量。長療程可以使癥狀改善更加明顯。除此之外，質子泵抑制劑的有效性不僅表現(xiàn)在喉部不適癥狀及喉鏡所見表現(xiàn)的改善，其客觀聲學評估參數(shù)也隨著治療進程有所改善，可能是因為治療后聲帶腫脹、炎癥等情況好轉，毛細血管分布、黏液量和聲帶黏膜運動的穩(wěn)定性等局部微觀情況改善。癥狀的緩解往往早于喉鏡表現(xiàn)的改善。 (2)H2受體阻滯劑用于拮抗組胺引起的胃酸分泌，主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。常在睡前應用。關于其有效性結論不一?？梢試L試對于質子泵抑制劑及生活方式改善治療后仍然無法獲得明顯緩解的患者應用。 2.復發(fā)或療效不佳病例 對PPIs療效不佳的病例，需要考慮是否存在非酸反流、是否是較嚴重的喉咽反流類型及需增加療程劑量的可能性，也應考慮是否診斷有誤，尚存在其他病因，如食管咽反流、過敏、過量煙酒、肺部疾患、鼻竇病變等?？商砑咏M胺受體阻滯劑、促胃動力劑等，并調(diào)整生活方式。 3.食管咽反流 臨床中，經(jīng)驗性的抑酸治療對相當一部分患者無明顯療效，于是有學者提出食管咽反流(EPR)是可能的原因。其主要和食管的運動不良、括約肌張力下降、容量廓清功能下降有關。常見的癥狀有慢性咳嗽、吞咽困難、發(fā)音困難、清嗓、腹脹、打嗝等。可通過伏臥位的食管鋇餐造影見到食管疝、食管失遲緩、口咽的吞咽活動異常等診斷。 4.嗓音治療及相關聲學評估 最近的研究發(fā)現(xiàn)，對于喉咽反流的患者，加用嗓音治療，可以增強喉咽反流的治療效果，聲嘶、氣短等癥狀以及部分嗓音學參數(shù)可以獲得令人滿意的改善。嗓音治療是個性化的治療方法;治療的方法的種類會根據(jù)患者的情況而改變，也會由于醫(yī)生的不同而改變，但是會有相似的效果。 嗓音治療包括間接嗓音治療和直接嗓音治療。其中前者指以嗓音教育為目的，為患者講授正常聲帶解剖和嗓音病理的知識以及嗓音衛(wèi)生相關知識。直接嗓音治療的目的是提高患者的說話技巧，以達到增加發(fā)聲效率和改善嗓音質量的目的。包括嗓音休息、共鳴訓練、腹式呼吸、增加軟起聲、減少硬起聲、氣流訓練、咬音訓練以及局部的喉部按摩(從先前的甲狀軟骨開始，將示指和拇指放置在甲狀軟骨的間隙，并繞圈按摩，從而降低喉位和減少喉上肌肉張力，使用于嗓音功能亢進、聲門功能不足導致的過度肌肉張力)等方法。 5.外科治療 有癥狀的非酸反流(在職業(yè)用聲者中常見)、藥物及生活方式聯(lián)合療效不佳、反流嚴重、下食管括約肌功能不良、副反應嚴重、年輕患者避免長期用藥或經(jīng)濟原因等均作為外科治療的適應證。胃底折術是最常見的術式，現(xiàn)在多采用在腹腔鏡下進行操作。將胃底部的黏膜折疊環(huán)繞于下端食管，從而加強食管括約肌，來達到控制反流的目的。 預防 1.避免過飽、晚餐過多或夜宵。 2.餐后勿立即休息并應適當抬高床頭。 3.戒煙戒酒，少食辛辣、咖啡、濃茶。 4.避免腰帶過緊。 5.減少高油脂及高糖食物。 6.減少柑橘、楊梅等及其它酸性水果攝入。 反流性咽喉炎的中醫(yī)辨證施治 肝胃不和證 證候：咽喉疼痛，胸骨后或胃脘部灼熱、疼痛，噯氣，呃逆，嘔吐食物或酸水，兩脅脹痛，多因情志變化而誘發(fā)或加重，口干苦，舌紅，苔薄黃，脈弦。 治法：疏肝和胃。 主方：柴胡和胃散 柴胡12克，郁金12克，香附12克，木香12克，佛手10克，萊菔子15克，枳殼12克，青皮12克，陳皮12克，半夏12克，茯苓12克，海螵蛸12克，瓦楞子15克，白芨12克，黃芩12克，元胡12克，甘草6克，水煎服。柴胡丸、珍珠丸口服。 瘀血阻膈證 證候：咽喉疼痛，心窩部刺痛，痛有定處，食入即吐，胸骨后及胃脘灼熱，可有便血，舌質紫暗或有斑點，脈弦澀。 治法：化瘀和胃。 主方：和胃逐瘀湯 當歸12克，川芎12克，生地20克，赤芍12克，白芍12克，桃仁12克，紅花10克，澤蘭12克，甘松12克，陳皮12克，半夏12克，青皮12克，枳殼12克，雞內(nèi)金12克，山楂10克，元胡12克，川楝子12克，甘草6克，水煎服。逐於丸、腸胃舒口服。 胃燥津傷證 證候：咽喉疼痛，胸骨后或胃脘部灼痛，吞咽梗塞，口燥咽干，惡心嘔吐，大便秘結，舌紅少津，無苔或少苔，脈細弦。 治法：滋陰和胃。 主方：滋陰益胃湯 生地20克，元參12克，沙參12克，麥冬12克，黃精12克，玉竹12克，石斛12克，蘇梗12克，郁金12克，葛根12克，柴胡12克，陳皮12克，茯苓12克，厚樸12克，元胡12克，川楝子12克，白豆蔻10克，雞內(nèi)金12克，甘草6克，水煎服。珍珠丸、蒲元丸口服。 山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師 教授 曹元成2021年06月24日8110
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陳浩副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 “吭，吭，吭……”開會時王女士總覺著嗓子癢，有痰，忍不住開始頻繁清嗓子，而且清嗓子似乎有傳染性，個別同事也跟著清了起來。高先生早晨剛拿起牙刷就開始不停的干嘔，一波又一波，感覺快要把胃都嘔出來了。診間，張女士一坐下：“醫(yī)生，我要做喉鏡，我好像得了喉癌，嗓子里總有東西，吞不下去吐不出來?！边@些可能都是慢性咽炎，那么到底為什么會得慢性咽炎，該怎么治療呢？能治好嗎？1.什么是慢性咽炎？咽部包括鼻咽（鼻腔后部）、口咽（口腔后部）和喉咽（喉腔后部）三個部分，慢性咽炎是指各種理化因素刺激咽部引起的非特異性炎癥的統(tǒng)稱，持續(xù)時間通常大于6個月。2.咽炎有哪些表現(xiàn)？咽部異物感、粘痰附著感、灼熱感、咽干、咽癢是比較常見的癥狀，部分人還會有晨起惡心、干嘔。其中異物感（吐不出，咽不下）是最常見的癥狀，而且在喝水、吞咽口水時明顯，吃東西時反而好轉。3.咽炎的原因有哪些？①鄰近炎癥刺激如扁桃體炎、鼻炎、鼻竇炎等；②煙酒過度、過甜過涼及辛辣刺激食物、環(huán)境粉塵、有害氣體等理化因素刺激；③長期張口呼吸（扁桃體肥大、肥胖、鼻炎等）使得空氣未經(jīng)過鼻腔加溫加濕直接刺激咽部；④過度用嗓、過敏體質、胃酸反流、焦慮情緒也會誘發(fā)或加重咽炎癥狀。所以即使日常生活中不吸煙、飲酒也可能會得咽炎。4.胃病真的會導致咽炎嗎？會的。如果食管的閥門出現(xiàn)了問題，胃酸就會反流到咽喉，刺激損傷咽部黏膜導致咽炎的發(fā)生。5.需要做哪些檢查？一般診室檢查就能明確咽部情況。但有時咽部和食管腫瘤的癥狀可能和咽炎相似，所以醫(yī)生會根據(jù)情況選用喉鏡、胃鏡檢查，排除腫瘤，也有利于消除患者的恐癌情緒。（可以參閱“喉鏡真的那么可怕嗎”，了解喉鏡檢查）6.咽炎怎么治療？去除病因是慢性咽炎治療最關鍵的措施，包括戒煙戒酒，避免生冷刺激飲食，增強體質，保證睡眠，積極治療呼吸道疾病和胃酸反流等。緊張焦慮的情緒會加重咽炎癥狀，所以情緒調(diào)節(jié)也是咽炎治療的重要環(huán)節(jié)。感冒受涼導致的急性咽炎需積極治療，避免病程遷延為慢性咽炎。7.咽炎真的不用吃抗生素嗎？慢性咽炎一般不是由細菌感染引起，所以無需服用抗生素。少數(shù)情況下慢性咽炎可能會繼發(fā)細菌感染，需要醫(yī)生檢查判讀明確后才可以服用抗生素。8.咽炎常含含片好嗎？絕大多數(shù)含片偏甜，并含有薄荷腦等成分，過多含服，會刺激咽部，導致含服過后咽部不適的癥狀加重。對一些急性咽炎可以短期適當含服幫助緩解咽痛癥狀。9.嗓子里的濾泡需要切除嗎?咽部、舌根有許多大小不一紅色的圓泡，醫(yī)學上稱之為淋巴濾泡，雖然外形像“賴葡萄”一樣，但卻是人體的正常結構，當炎癥存在時，會有紅腫的情況，這只是炎癥的表現(xiàn)，不是病因，所以不用切除，而且切除后咽炎的癥狀可能還會加重。10.咽炎能治好嗎？肯定能治好。只要針對病因積極治療就能治愈。慢性咽炎就像感冒一樣，當?shù)挚沽ο陆担ò疽埂⑹軟?、辛辣食物刺激等）癥狀就可能會出現(xiàn)或者加重，但時而發(fā)作并不代表不能治愈。所以改變生活習慣，調(diào)節(jié)焦慮情緒，保持積極樂觀心態(tài)，正確認識咽炎就肯定能獲得滿意療效。2021年06月24日4986
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徐菁主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 耳鼻咽喉科 有不少患者都有因為咽部異物感到耳鼻咽喉科就診的經(jīng)歷，其中一部分患者服用了很多抗生素及治療咽炎的藥物，但效果并不顯著。通過仔細詢問，往往能發(fā)現(xiàn)一部分患者同時伴有胃腸道癥狀，這時醫(yī)生會告訴患者有可能患的是胃食管反流病導致的反流性咽喉炎?；颊咭矔岢鲆蓡栁颐髅魇茄屎聿贿m，醫(yī)生為什么說我得的胃病呢？ 胃食管返流病與咽喉炎的關系胃食管反流病可導致聲嘶、咽異物感、慢性咳嗽和頻繁清嗓等，此類疾病常稱為反流性咽喉炎。胃食管反流病引起咽喉損傷及相應癥狀的機制有：（1）抗反流防御功能下降，近咽喉端食管酸暴露的機會增加；（2）反流物對咽喉黏膜損傷；（3）迷走神經(jīng)在酸性物質的刺激下可引起反射性清嗓、慢性咳嗽。 反流性咽喉炎的診斷主要依靠病史、輔助檢查及對治療的反應作出診斷。（1）喉鏡檢查喉部水腫是咽喉反流的臨床標志。（2）24小時食管pH監(jiān)測、食管壓力測定、消化內(nèi)鏡。（3）診斷性藥物治療有效。 反流性咽喉炎的治療行為治療：（1）一日三餐規(guī)律飲食，控制食量，睡前3小時勿進食。（2）餐后不要馬上平臥休息（3）睡眠時抬高床頭10cm。（4）戒煙戒酒，禁食濃茶、咖啡，避免辛辣刺激的食物。（5）低脂飲食。 藥物治療采用H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑及胃動力藥物等，咽喉反流需要積極且長期的治療，切勿操之過急。 總之，臨床上咽喉反流的發(fā)現(xiàn)需要結合病史及咽喉部體征，治療方面除了藥物治療，還需配合飲食療法及改善生活方式。2021年01月11日1397
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 現(xiàn)在門診呢，就是經(jīng)常遇到一些呃，耳鼻喉科推薦過來的病人啊，也是法律性的這個咽喉炎過來看診的，那么這種病呢，呃，那么主要有哪些癥狀呢，它是這樣子的，我們首先搞清楚什么是這個，反正先和鹽反應現(xiàn)象的定義呢，就是這樣子胃內(nèi)容物，包括這個胃酸啊，膽汁啊等等，包括這個胃蛋白酶啊，這些這些物質的食管對這個咽喉部是有損傷的，這些物質反流反流到了這個食管的這個上段也就是上課a級以上的這個位置突破了這個呃，上飛機進入了這個咽喉補之后呢引起的一系列的這個癥狀還有體征，那么他常見的表現(xiàn)有哪些呢，應該是有這個呃，咽喉部的這個異物感，總覺得這個喉嚨也不舒服。 需要的持續(xù)的這個清嗓子不停的這個樣子，清嗓子還有呢，可以引起這個聲音的這個嘶啞可能說話呢，就是比較費勁，發(fā)音比較疲勞，喉嚨呢，也有疼痛的這個感覺還有呢，可以引起這個慢性這個咳嗽啊，呼吸困難啊，嚴重的可以引起這個喉痙攣等等這些情況當然啦，通過喉鏡檢測它會有一些這個相關的表現(xiàn)，包括這個聲帶的問題，包括這個呃，喉嚨的這個肉芽腫啊等等，這些情況呃，所以呢，就是說這種病的診斷呢，他那個一般都是根據(jù)癥狀來診斷包括以上說的這些癥狀，當然它也可以合并有反酸啊，燒心啊，胸2020年07月29日1559
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