小張是位20多歲的小伙子，幾年前突然發(fā)現自己走路時候大腿外側疼痛同時伴有抽動，弄得自己根本不敢走路，本想著自己年輕，觀察一段兒時間說不定就好了，可一連好幾個月過去了，也不見緩解，于是家人帶他四處求醫(yī)。最后西安市紅會醫(yī)院脊柱病醫(yī)院張正平醫(yī)生幫小張解除了病痛。 那么小張到底得的是什么病呢？張主任告訴我們小張是腰椎滑脫。這種病是由于先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、勞損等原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移，表現為腰骶部疼痛、坐骨神經受累、間歇性跛行等癥狀的疾病。張主任還告訴我們腰椎滑脫兒童、青少年、青年人可能存在先天性滑脫；退行性腰椎滑發(fā)病年齡以 20~50 歲較多，占85%；發(fā)病男性多于女性，男女之比為 29：1。另外，腰椎滑脫好發(fā)部位是 L4~L5 及 L5~S1，其中腰5椎體發(fā)生率為82~90%。 腰椎滑脫的治療分為保守治療和手術治療。I度以下的腰椎滑脫，可以采取保守治療，包括臥床休息、腰背肌鍛煉、戴腰圍或支具；可進行適當有氧運動以減輕體重；禁止進行增加腰部負重的活動，如提重物、彎腰等；此外還可結合物理治療如紅外、熱療。如果已經Ⅱ度以上就需要選擇手術治療，無論是保守治療還是手術治療都需要選擇正規(guī)的骨科或是脊柱科進行治療。

1、是不是一定要手術，可不可以保守治療？ 絕大多數的脊柱患者（尤其腰椎）能夠通過保守治療，可以取得良好的效果。如果保守治療效果不佳，或者癥狀反復發(fā)作，影響到日常生活學習工作，那么還是建議手術治療。手術的目的是解除或者根除癥狀。手術的方式根據疾病的具體類型，病人的特點和實際情況，選擇合理的術式。換而言之，手術的目的是為了解除癥狀，如果患者沒有什么癥狀，片子上有再嚴重的壓迫也無需要手術治療。腰椎管狹窄一般不會導致患者發(fā)生急性癱瘓，除非巨大的神經壓迫，并發(fā)馬尾綜合癥，主要表現為會陰部的麻木和二便障礙，需要急診手術。但是對于頸椎來說是個例外，如果片子顯示頸部脊髓壓迫嚴重，即使沒有嚴重的癥狀。還是建議及早手術。因為輕微的外傷，就可能會導致災難性的無法挽回的后果。 2、手術能不能做微創(chuàng)？ 現在的微創(chuàng)手術方式有很多，甚至有時可以多種微創(chuàng)手術組合應用。但是能不能做微創(chuàng)手術，需要根據患者的病變情況而定，如果病變范圍局限，則是微創(chuàng)手術的最佳適應癥，如果病變?yōu)槎鄠€節(jié)段且范圍廣泛，微創(chuàng)手術就不是最佳選擇，打個比喻，微創(chuàng)就好比是狙擊槍，針對局灶目標進行點殺；而開放手術則像機關槍，進行廣泛清理，徹底的減壓。但是無論采用何種術式，愛惜保護患者自身的組織結構是最根本的原則。因此，個人認為，以最小的創(chuàng)傷換取病人癥狀的解除，獲得最佳的效果，才是手術成功的關鍵。必須進行仔細的體格檢查，認真閱讀患者的影像資料，找到癥狀的根源所在，進行個體化的手術設計處理，盡可能保留患者的自體結構，那種本著寧可錯殺一千，絕不放過一個的思維，對任何患者采取廣泛神經減壓，以不變應萬變是絕對錯誤的。因此我的原則是手術盡量采用最小最微創(chuàng)方式來做。 3、手術一定要打釘子嗎？ 絕大多數脊柱手術，不需要內固定。只有當存在椎間不穩(wěn)比如腰椎滑脫或者手術需要廣泛解壓，可能導致醫(yī)源性椎間不穩(wěn)的患者，才需要內固定融合。內固定改變了脊柱的生物力學結構，應該謹慎應用。對于年輕患者還是盡量保留其脊柱的生理活動度為好。老年人可能會伴有骨質疏松，內固定的應用更加需要慎重，寧短勿長，而且必須與其力線相匹配，以減少遠期內固定松動的風險。 4、脊柱手術風險很大，會癱瘓嗎？ 手術雖然沒有百分之百的絕對安全，絕大多數的脊柱手術是成熟安全的，隨著手術技術和手術器械的不斷改進，手術效率和安全性得以不斷提高。手術的風險和患者病變嚴重程度是成正比的，那些椎管嚴重狹窄、神經壓迫嚴重的患者，手術的風險和預后自然要差。至于手術的效果，在診斷正確的前提下，選擇合理的手術方式尤為重要。 發(fā)自我的iPad

從纖維環(huán)和髓核的不同程度改變來區(qū)分：1、腰椎間盤膨出：患者纖維環(huán)沒有完全破裂，髓核從破損處凸出壓迫神經根時，可以判斷患者為腰椎間盤膨出;2、腰椎間盤突出：當患者纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出，壓迫神經根時，可以判斷患者為腰椎間盤突出;3、腰椎間盤脫出：當患者纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出后，突破后縱韌帶，游離到椎管，壓迫神經根脊髓。同時臀部、大腿后側、小腿后外側和腳的外側面出現疼痛，則多考慮為腰椎間盤脫出。腰椎的膨出和突出最大的區(qū)別在于纖維環(huán)是否已經破裂。如果纖維環(huán)未破裂屬于膨出;纖維環(huán)破裂的屬于突出。椎間盤脫出也叫椎間盤游離，是指髓核完全脫離纖維環(huán)，脫離椎間隙進入椎管內，成為游離組織，并與周圍組織有粘連。這是腰間盤突出、膨出、脫出之間的不同。

小張是個小伙子，今年20多歲，幾年前突然發(fā)現自己走路時候大腿外側疼痛同時伴有抽動，弄得自己根本不敢走路，本想著自己年輕，觀察一段兒時間說不定就好了，可一連好幾個月過去了，也不見緩解，于是家人帶他四處求醫(yī)。最后西安市紅會醫(yī)院脊柱病醫(yī)院張正平醫(yī)生幫小張解除了病痛。那么小張到底得的是什么病呢？張主任告訴我們小張是腰椎滑脫。這種病是由于先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、勞損等原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移，表現為腰骶部疼痛、坐骨神經受累、間歇性跛行等癥狀的疾病。張主任還告訴我們腰椎滑脫兒童、青少年、青年人可能存在先天性滑脫；退行性腰椎滑發(fā)病年齡以 20~50 歲較多，占85%；發(fā)病男性多于女性，男女之比為 29：1。另外，腰椎滑脫好發(fā)部位是 L4~L5 及 L5~S1，其中腰5椎體發(fā)生率為82~90%。腰椎滑脫的治療分為保守治療和手術治療。I度以下的腰椎滑脫，可以采取保守治療，包括臥床休息、腰背肌鍛煉、戴腰圍或支具；可進行適當有氧運動以減輕體重；禁止進行增加腰部負重的活動，如提重物、彎腰等；此外還可結合物理治療如紅外、熱療。如果已經Ⅱ度以上就需要選擇手術治療，無論是保守治療還是手術治療都需要選擇正規(guī)的骨科或是脊柱科進行治療。

腰椎滑脫癥是由于先天或后天的原因，使其中一個腰椎的椎體相對與鄰近的腰椎向前滑移。表現為腰骶部疼痛、坐骨神經受累、間歇性跛行等癥狀的表現，稱為腰椎滑脫癥。這類疾病在兒童時期或更晚些發(fā)生。還有一種腰椎滑脫是退行性的，即由于腰椎各種結構老化而發(fā)生結構異常，通常發(fā)生于 50 歲以后，這種滑脫通常伴有腰椎管狹窄。而由于退變因素導致的腰椎滑脫患者占60%以上。發(fā)病年齡以20~50歲較多。西安市紅會醫(yī)院脊柱退變與腫瘤病區(qū)近日收治了一位患有腰椎滑脫癥的患者?；颊咄鮔X，女，65歲。主因腰痛伴左下肢疼痛1月，加重一周之主訴來我院就診。1月前患者無明顯誘因出現腰痛伴左臀部放射痛，休息后癥狀可緩解，近日癥狀反復發(fā)作，保守治療后癥狀無明顯緩解，近1周病情加重，延伸至左下肢放射痛伴麻木。?？撇轶w：腰4-骶1棘間隙壓痛、叩痛陽性，并放射至臀部；腰椎活動度受限。雙下肢感覺運動未見明顯異常，雙側下肢肌力無明顯減退，肌力不高。雙側跟腱反射、膝腱反射減弱，左下肢直腿抬高試驗陽性，四肢血運正常。輔助檢查：骨密度-3.3；CT及MRI檢查結果示：腰4椎體前滑脫（Ⅰo），同水平椎管狹窄。入院診斷：1、腰4椎體前滑脫（Ⅰo）2、骨質疏松癥。入院后積極完善相關檢查?？紤]患者目前病情疼處在加重期，病情呈反復發(fā)作，影響日常生活能力。所以我們一致認為手術治療是減輕患者目前癥狀最有效的方案。隨后結合了患者的病情及輔助檢查的結果判斷患者的診斷明確，手術指征明顯。所以我們根據病情給他做了腰椎后路減壓植骨融合釘道強化內固定術。術后我們給予患者抗炎、抗感染治療，囑咐患者逐漸下地行主被動四肢功能鍛煉?；颊咝g后恢復良好，已佩戴支具下床活動。術后X片顯示：椎間植骨滿意，內固定位置良好。術后患者癥狀得到了明顯的改善，在未出現疼痛。患者的生活能力也得到了很大的改善，基本可以恢復到生病前的狀態(tài)。腰椎滑脫癥的患者除手術治療外，對于I度以下的腰椎滑脫的患者，也可以采取保守治療，包括臥床休息、腰背肌鍛煉、戴腰圍或支具；可進行適當有氧運動以減輕體重；此外還可結合物理治療如紅外、熱療等。同時在日常生活中也要注意加強腰背肌肉的功能鍛煉，腰背肌肉可增加腰椎的穩(wěn)定性，抵抗腰椎滑脫的趨勢；同時要減少腰部的過度旋轉，蹲起等活動，減少腰部負重。這樣也可減少腰椎小關節(jié)的過度勞損、退變，在一定的程度上也可以避免退行性腰椎滑脫的發(fā)生；除此之外就是控制體重，尤其是減少腹部的脂肪堆積。過重的體重會增加腰椎的負擔及勞損，也會增加腰椎在骶骨上向前滑脫的趨勢。

脊柱由一節(jié)節(jié)的椎體連接而成，正常情況下，相鄰的兩節(jié)椎體是對齊的。但是如果相鄰椎體不再對齊，也就是上面的椎體相對下面的椎體向前或者向后滑移，就叫做腰椎滑脫。腰椎滑脫是骨科的一種常見疾病，嚴重影響患者生活質量。腰椎滑脫的嚴重程度可以分為5度：上下椎體錯開的程度不超過25%為度，錯開25%-50%為度，錯開50%-75%是度，錯開75%為度，完全錯開為度?；忌涎祷摵?，根據滑脫程度不同，可有腰骶部疼痛、下肢放射痛和麻木、間歇性跛行等癥狀，癥狀類似于腰椎間盤突出癥、椎管狹窄等，為患者生活帶來不便。那么該如何治療這種疾病呢？腰椎滑脫的治療方式有保守治療和手術治療兩種：度以內的腰椎滑脫通?？梢圆捎帽Ｊ刂委?，包括一般治療和藥物治療。一般治療指臥床休息、物理治療（紅外、熱療等）、佩戴腰圍或支具等，需減少彎腰、提重物等行為，可進行適當有氧運動減輕體重，鍛煉腰背肌及腹肌。藥物治療包括非甾體類抗炎藥物及非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。但并不是每一個患者都需要特殊治療，腰椎滑脫度但無癥狀者可以不必治療，但避免重體力勞動及劇烈運動，加強功能鍛煉，預防滑脫進一步加重是有必要的。而提到手術治療，有的患者會問了：檢查發(fā)現腰椎滑脫度，一定要做手術嗎？事實上并非如此。腰椎滑脫病人是否需要手術治療，需要看患者有沒有手術指征，包括：出現頑固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛癥狀加重，通過保守治療無效，嚴重影響患者生活和工作；伴發(fā)腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，出現下肢根性放射痛及間歇性跛行，或出現馬尾神經受壓的癥狀；病程長，有逐漸加重趨勢；度以上的嚴重腰椎滑脫。手術治療的目的為恢復脊柱序列、解除神經壓迫、重建穩(wěn)定脊柱。手術方式主要有兩類，一是經后方入路用特定的器械將滑脫椎體復位、固定，同時行脊髓、神經根減壓，橫突間植骨融合，二是經前路行椎間盤切除，椎體間植骨融合術。腰椎滑脫也可進行微創(chuàng)手術，與傳統開刀手術一樣進行椎體融合、植骨等操作，但有著有效減少軟組織損傷、出血少、恢復快等優(yōu)點，自然也有對醫(yī)生手術技巧要求更高這一缺點。目前，腰椎滑脫癥的微創(chuàng)手術主要是基于通道技術下的微創(chuàng)，在身上打幾個“眼”放“管道”，通過幾個“管道”放置手術器械，完成手術操作。手術也要把兩節(jié)椎體固定在一起，并做植骨融合，上面提到的神經減壓等操作就是在通道里操作完成的，同時經過皮膚往椎體上釘釘子、固定椎體以及植骨融合等操作，也是在通道的輔助下完成的。相對來說，這種手術的創(chuàng)傷比較小，對肌肉、韌帶等軟組織的損傷小，患者術后能在短時間內下地，恢復也比較快。腰椎滑脫的手術經過上百萬例患者的檢驗，已經很成熟了。但任何操作都具有一定的風險，腰椎滑脫手術也不例外。手術相關的并發(fā)癥有術中出血、血管損傷、硬脊膜損傷、神經根或馬尾神經損傷等。術后的圍手術期有可能出現植骨不融合或假關節(jié)形成，內固定失敗，休克、深靜脈栓塞，呼吸困難、肺部感染等并發(fā)癥。需密切觀察，及時處理。手術治療后，腰椎滑脫的康復治療也非常重要，主要包括腰背肌功能鍛煉及直腿抬高鍛煉，須在醫(yī)生指導下調整鍛煉計劃。腰椎滑脫的治療方式就說到這里，最后我們一起來了解一下腰椎滑脫的預防吧：加強腰背肌肉的功能鍛煉；限制腰椎關節(jié)的過度活動及勞損；合理控制體重，防止體重過重。

腰椎疾病，比如腰椎管狹窄、腰椎退行性滑脫一般認為融合手術天經地義。那么長期結果如何？以下舉例說明。最近短期接受了幾例腰椎融合手術的患者，都是融合術后相鄰節(jié)段出現了問題。第一例患者女性 76歲，5年前，因為腰椎管狹窄我給做了雙節(jié)段減壓融合、融合、固定手術。一年前再次出現了腰腿痛的癥狀。檢查發(fā)現，相鄰節(jié)段出現了繼發(fā)性椎管狹窄、椎間盤突出。2019年6月取出了原來的固定器，6月后癥狀加重無法緩解，術前左足無法背伸，肌力2級。2019-12-實施了脊柱內鏡下椎管擴大手術，術后左足肌力恢復正常。2019-6取出內固定取出內固定后進行核磁檢查腰34明顯狹窄脊柱內鏡下徹底進行了椎管減壓另一例患者男性 56歲，10年前，因為腰椎間盤突出癥，實施了徹底的融合手術。為了避免相鄰節(jié)段的退行性變，棘突間實施了Coflex非融合固定。2月前，出現了劇烈的右下肢癥狀，檢查發(fā)現。相鄰節(jié)段節(jié)段退行性變，腰椎間盤突出?？梢婎A防相鄰節(jié)段的措施并沒有阻止相鄰節(jié)段的退行性變。第一次的手術切口14厘米相鄰椎間盤偏右側突出手術步驟：穿刺，建立通道手術的取出標本。術后癥狀完全康復，患者第二天出院。如何補救？大致有兩種方法。第一種，使用各種方法，繼續(xù)向上減壓、融合、固定。第二種，相鄰節(jié)段脊柱內鏡下單純減壓，給患者一次機會?？纯匆院笕绾伟l(fā)展。再根據情況決定是否融合、固定。第二例患者實施脊柱內鏡單純減壓后，50天對側再次出現了，腰椎間盤突出的癥狀?；颊吒鶕谝淮蔚慕洑v，決定再次實施了脊柱內鏡減壓手術。目前在觀察中。椎弓根內固定技術是西方的技術。它是脊柱外科技術的進步，給許多的患者緩解了脊柱疾病帶來的痛苦。但是，把許多的脊柱疾病過度治療了。就比如，有的腰椎間盤突出癥，在患者一勞永逸的要求下被根治。其實腰椎之間是活動的，才符合人體的生理狀態(tài)。對于能不融合的脊柱，不融合才是硬道理。融合有過度治療之嫌疑。有悖于中國人“身體發(fā)膚受之于父母，不要輕易毀損”的理念。對于如何把握融合的尺度，需要患者和醫(yī)師改變治療理念，醫(yī)師改變治療方法。我認為單純腰椎間盤摘除、椎管減壓，椎體之間保留的活動度，它就是非融合手術。我已經有300多例的單純脊柱內鏡減壓治療腰椎管狹窄的病例，隨訪期間返修率在完成4000例脊柱內鏡手術的經驗之前，約是6%。當我做到4000多例之后，這個返修率是約5%。退行性腰椎滑脫，單純脊柱內鏡減壓治療之后，隨訪期間的返修率約是8.3%。這就說明單純脊柱內鏡減壓手術后，90%以上的患者可以避免了如上的融合手術，及其晚期的返修手術。因此我建議：如果不是峽部裂腰椎滑脫，我不主張首先使用融合的方法治療腰椎管狹窄、腰椎退行性滑脫。以上是專家個人觀點，僅供參考