小張是位20多歲的小伙子，幾年前突然發(fā)現(xiàn)自己走路時(shí)候大腿外側(cè)疼痛同時(shí)伴有抽動(dòng)，弄得自己根本不敢走路，本想著自己年輕，觀察一段兒時(shí)間說不定就好了，可一連好幾個(gè)月過去了，也不見緩解，于是家人帶他四處求醫(yī)。最后西安市紅會(huì)醫(yī)院脊柱病醫(yī)院張正平醫(yī)生幫小張解除了病痛。 那么小張到底得的是什么病呢？張主任告訴我們小張是腰椎滑脫。這種病是由于先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、勞損等原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移，表現(xiàn)為腰骶部疼痛、坐骨神經(jīng)受累、間歇性跛行等癥狀的疾病。張主任還告訴我們腰椎滑脫兒童、青少年、青年人可能存在先天性滑脫；退行性腰椎滑發(fā)病年齡以 20~50 歲較多，占85%；發(fā)病男性多于女性，男女之比為 29：1。另外，腰椎滑脫好發(fā)部位是 L4~L5 及 L5~S1，其中腰5椎體發(fā)生率為82~90%。 腰椎滑脫的治療分為保守治療和手術(shù)治療。I度以下的腰椎滑脫，可以采取保守治療，包括臥床休息、腰背肌鍛煉、戴腰圍或支具；可進(jìn)行適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)以減輕體重；禁止進(jìn)行增加腰部負(fù)重的活動(dòng)，如提重物、彎腰等；此外還可結(jié)合物理治療如紅外、熱療。如果已經(jīng)Ⅱ度以上就需要選擇手術(shù)治療，無論是保守治療還是手術(shù)治療都需要選擇正規(guī)的骨科或是脊柱科進(jìn)行治療。

1、是不是一定要手術(shù)，可不可以保守治療？ 絕大多數(shù)的脊柱患者（尤其腰椎）能夠通過保守治療，可以取得良好的效果。如果保守治療效果不佳，或者癥狀反復(fù)發(fā)作，影響到日常生活學(xué)習(xí)工作，那么還是建議手術(shù)治療。手術(shù)的目的是解除或者根除癥狀。手術(shù)的方式根據(jù)疾病的具體類型，病人的特點(diǎn)和實(shí)際情況，選擇合理的術(shù)式。換而言之，手術(shù)的目的是為了解除癥狀，如果患者沒有什么癥狀，片子上有再嚴(yán)重的壓迫也無需要手術(shù)治療。腰椎管狹窄一般不會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生急性癱瘓，除非巨大的神經(jīng)壓迫，并發(fā)馬尾綜合癥，主要表現(xiàn)為會(huì)陰部的麻木和二便障礙，需要急診手術(shù)。但是對(duì)于頸椎來說是個(gè)例外，如果片子顯示頸部脊髓壓迫嚴(yán)重，即使沒有嚴(yán)重的癥狀。還是建議及早手術(shù)。因?yàn)檩p微的外傷，就可能會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的無法挽回的后果。 2、手術(shù)能不能做微創(chuàng)？ 現(xiàn)在的微創(chuàng)手術(shù)方式有很多，甚至有時(shí)可以多種微創(chuàng)手術(shù)組合應(yīng)用。但是能不能做微創(chuàng)手術(shù)，需要根據(jù)患者的病變情況而定，如果病變范圍局限，則是微創(chuàng)手術(shù)的最佳適應(yīng)癥，如果病變?yōu)槎鄠€(gè)節(jié)段且范圍廣泛，微創(chuàng)手術(shù)就不是最佳選擇，打個(gè)比喻，微創(chuàng)就好比是狙擊槍，針對(duì)局灶目標(biāo)進(jìn)行點(diǎn)殺；而開放手術(shù)則像機(jī)關(guān)槍，進(jìn)行廣泛清理，徹底的減壓。但是無論采用何種術(shù)式，愛惜保護(hù)患者自身的組織結(jié)構(gòu)是最根本的原則。因此，個(gè)人認(rèn)為，以最小的創(chuàng)傷換取病人癥狀的解除，獲得最佳的效果，才是手術(shù)成功的關(guān)鍵。必須進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，認(rèn)真閱讀患者的影像資料，找到癥狀的根源所在，進(jìn)行個(gè)體化的手術(shù)設(shè)計(jì)處理，盡可能保留患者的自體結(jié)構(gòu)，那種本著寧可錯(cuò)殺一千，絕不放過一個(gè)的思維，對(duì)任何患者采取廣泛神經(jīng)減壓，以不變應(yīng)萬變是絕對(duì)錯(cuò)誤的。因此我的原則是手術(shù)盡量采用最小最微創(chuàng)方式來做。 3、手術(shù)一定要打釘子嗎？ 絕大多數(shù)脊柱手術(shù)，不需要內(nèi)固定。只有當(dāng)存在椎間不穩(wěn)比如腰椎滑脫或者手術(shù)需要廣泛解壓，可能導(dǎo)致醫(yī)源性椎間不穩(wěn)的患者，才需要內(nèi)固定融合。內(nèi)固定改變了脊柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，應(yīng)該謹(jǐn)慎應(yīng)用。對(duì)于年輕患者還是盡量保留其脊柱的生理活動(dòng)度為好。老年人可能會(huì)伴有骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定的應(yīng)用更加需要慎重，寧短勿長(zhǎng)，而且必須與其力線相匹配，以減少遠(yuǎn)期內(nèi)固定松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。 4、脊柱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，會(huì)癱瘓嗎？ 手術(shù)雖然沒有百分之百的絕對(duì)安全，絕大多數(shù)的脊柱手術(shù)是成熟安全的，隨著手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，手術(shù)效率和安全性得以不斷提高。手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和患者病變嚴(yán)重程度是成正比的，那些椎管嚴(yán)重狹窄、神經(jīng)壓迫嚴(yán)重的患者，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后自然要差。至于手術(shù)的效果，在診斷正確的前提下，選擇合理的手術(shù)方式尤為重要。 發(fā)自我的iPad

從纖維環(huán)和髓核的不同程度改變來區(qū)分：1、腰椎間盤膨出：患者纖維環(huán)沒有完全破裂，髓核從破損處凸出壓迫神經(jīng)根時(shí)，可以判斷患者為腰椎間盤膨出;2、腰椎間盤突出：當(dāng)患者纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出，壓迫神經(jīng)根時(shí)，可以判斷患者為腰椎間盤突出;3、腰椎間盤脫出：當(dāng)患者纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出后，突破后縱韌帶，游離到椎管，壓迫神經(jīng)根脊髓。同時(shí)臀部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)和腳的外側(cè)面出現(xiàn)疼痛，則多考慮為腰椎間盤脫出。腰椎的膨出和突出最大的區(qū)別在于纖維環(huán)是否已經(jīng)破裂。如果纖維環(huán)未破裂屬于膨出;纖維環(huán)破裂的屬于突出。椎間盤脫出也叫椎間盤游離，是指髓核完全脫離纖維環(huán)，脫離椎間隙進(jìn)入椎管內(nèi)，成為游離組織，并與周圍組織有粘連。這是腰間盤突出、膨出、脫出之間的不同。

小張是個(gè)小伙子，今年20多歲，幾年前突然發(fā)現(xiàn)自己走路時(shí)候大腿外側(cè)疼痛同時(shí)伴有抽動(dòng)，弄得自己根本不敢走路，本想著自己年輕，觀察一段兒時(shí)間說不定就好了，可一連好幾個(gè)月過去了，也不見緩解，于是家人帶他四處求醫(yī)。最后西安市紅會(huì)醫(yī)院脊柱病醫(yī)院張正平醫(yī)生幫小張解除了病痛。那么小張到底得的是什么病呢？張主任告訴我們小張是腰椎滑脫。這種病是由于先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、勞損等原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移，表現(xiàn)為腰骶部疼痛、坐骨神經(jīng)受累、間歇性跛行等癥狀的疾病。張主任還告訴我們腰椎滑脫兒童、青少年、青年人可能存在先天性滑脫；退行性腰椎滑發(fā)病年齡以 20~50 歲較多，占85%；發(fā)病男性多于女性，男女之比為 29：1。另外，腰椎滑脫好發(fā)部位是 L4~L5 及 L5~S1，其中腰5椎體發(fā)生率為82~90%。腰椎滑脫的治療分為保守治療和手術(shù)治療。I度以下的腰椎滑脫，可以采取保守治療，包括臥床休息、腰背肌鍛煉、戴腰圍或支具；可進(jìn)行適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)以減輕體重；禁止進(jìn)行增加腰部負(fù)重的活動(dòng)，如提重物、彎腰等；此外還可結(jié)合物理治療如紅外、熱療。如果已經(jīng)Ⅱ度以上就需要選擇手術(shù)治療，無論是保守治療還是手術(shù)治療都需要選擇正規(guī)的骨科或是脊柱科進(jìn)行治療。

腰椎滑脫癥是由于先天或后天的原因，使其中一個(gè)腰椎的椎體相對(duì)與鄰近的腰椎向前滑移。表現(xiàn)為腰骶部疼痛、坐骨神經(jīng)受累、間歇性跛行等癥狀的表現(xiàn)，稱為腰椎滑脫癥。這類疾病在兒童時(shí)期或更晚些發(fā)生。還有一種腰椎滑脫是退行性的，即由于腰椎各種結(jié)構(gòu)老化而發(fā)生結(jié)構(gòu)異常，通常發(fā)生于 50 歲以后，這種滑脫通常伴有腰椎管狹窄。而由于退變因素導(dǎo)致的腰椎滑脫患者占60%以上。發(fā)病年齡以20~50歲較多。西安市紅會(huì)醫(yī)院脊柱退變與腫瘤病區(qū)近日收治了一位患有腰椎滑脫癥的患者。患者王XX，女，65歲。主因腰痛伴左下肢疼痛1月，加重一周之主訴來我院就診。1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)腰痛伴左臀部放射痛，休息后癥狀可緩解，近日癥狀反復(fù)發(fā)作，保守治療后癥狀無明顯緩解，近1周病情加重，延伸至左下肢放射痛伴麻木。?？撇轶w：腰4-骶1棘間隙壓痛、叩痛陽性，并放射至臀部；腰椎活動(dòng)度受限。雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)未見明顯異常，雙側(cè)下肢肌力無明顯減退，肌力不高。雙側(cè)跟腱反射、膝腱反射減弱，左下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性，四肢血運(yùn)正常。輔助檢查：骨密度-3.3；CT及MRI檢查結(jié)果示：腰4椎體前滑脫（Ⅰo），同水平椎管狹窄。入院診斷：1、腰4椎體前滑脫（Ⅰo）2、骨質(zhì)疏松癥。入院后積極完善相關(guān)檢查。考慮患者目前病情疼處在加重期，病情呈反復(fù)發(fā)作，影響日常生活能力。所以我們一致認(rèn)為手術(shù)治療是減輕患者目前癥狀最有效的方案。隨后結(jié)合了患者的病情及輔助檢查的結(jié)果判斷患者的診斷明確，手術(shù)指征明顯。所以我們根據(jù)病情給他做了腰椎后路減壓植骨融合釘?shù)缽?qiáng)化內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后我們給予患者抗炎、抗感染治療，囑咐患者逐漸下地行主被動(dòng)四肢功能鍛煉?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，已佩戴支具下床活動(dòng)。術(shù)后X片顯示：椎間植骨滿意，內(nèi)固定位置良好。術(shù)后患者癥狀得到了明顯的改善，在未出現(xiàn)疼痛。患者的生活能力也得到了很大的改善，基本可以恢復(fù)到生病前的狀態(tài)。腰椎滑脫癥的患者除手術(shù)治療外，對(duì)于I度以下的腰椎滑脫的患者，也可以采取保守治療，包括臥床休息、腰背肌鍛煉、戴腰圍或支具；可進(jìn)行適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)以減輕體重；此外還可結(jié)合物理治療如紅外、熱療等。同時(shí)在日常生活中也要注意加強(qiáng)腰背肌肉的功能鍛煉，腰背肌肉可增加腰椎的穩(wěn)定性，抵抗腰椎滑脫的趨勢(shì)；同時(shí)要減少腰部的過度旋轉(zhuǎn)，蹲起等活動(dòng)，減少腰部負(fù)重。這樣也可減少腰椎小關(guān)節(jié)的過度勞損、退變，在一定的程度上也可以避免退行性腰椎滑脫的發(fā)生；除此之外就是控制體重，尤其是減少腹部的脂肪堆積。過重的體重會(huì)增加腰椎的負(fù)擔(dān)及勞損，也會(huì)增加腰椎在骶骨上向前滑脫的趨勢(shì)。

脊柱由一節(jié)節(jié)的椎體連接而成，正常情況下，相鄰的兩節(jié)椎體是對(duì)齊的。但是如果相鄰椎體不再對(duì)齊，也就是上面的椎體相對(duì)下面的椎體向前或者向后滑移，就叫做腰椎滑脫。腰椎滑脫是骨科的一種常見疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。腰椎滑脫的嚴(yán)重程度可以分為5度：上下椎體錯(cuò)開的程度不超過25%為度，錯(cuò)開25%-50%為度，錯(cuò)開50%-75%是度，錯(cuò)開75%為度，完全錯(cuò)開為度?；忌涎祷摵?，根據(jù)滑脫程度不同，可有腰骶部疼痛、下肢放射痛和麻木、間歇性跛行等癥狀，癥狀類似于腰椎間盤突出癥、椎管狹窄等，為患者生活帶來不便。那么該如何治療這種疾病呢？腰椎滑脫的治療方式有保守治療和手術(shù)治療兩種：度以內(nèi)的腰椎滑脫通?？梢圆捎帽Ｊ刂委煟ㄒ话阒委熀退幬镏委?。一般治療指臥床休息、物理治療（紅外、熱療等）、佩戴腰圍或支具等，需減少彎腰、提重物等行為，可進(jìn)行適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)減輕體重，鍛煉腰背肌及腹肌。藥物治療包括非甾體類抗炎藥物及非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。但并不是每一個(gè)患者都需要特殊治療，腰椎滑脫度但無癥狀者可以不必治療，但避免重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)功能鍛煉，預(yù)防滑脫進(jìn)一步加重是有必要的。而提到手術(shù)治療，有的患者會(huì)問了：檢查發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫度，一定要做手術(shù)嗎？事實(shí)上并非如此。腰椎滑脫病人是否需要手術(shù)治療，需要看患者有沒有手術(shù)指征，包括：出現(xiàn)頑固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛癥狀加重，通過保守治療無效，嚴(yán)重影響患者生活和工作；伴發(fā)腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，出現(xiàn)下肢根性放射痛及間歇性跛行，或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓的癥狀；病程長(zhǎng)，有逐漸加重趨勢(shì)；度以上的嚴(yán)重腰椎滑脫。手術(shù)治療的目的為恢復(fù)脊柱序列、解除神經(jīng)壓迫、重建穩(wěn)定脊柱。手術(shù)方式主要有兩類，一是經(jīng)后方入路用特定的器械將滑脫椎體復(fù)位、固定，同時(shí)行脊髓、神經(jīng)根減壓，橫突間植骨融合，二是經(jīng)前路行椎間盤切除，椎體間植骨融合術(shù)。腰椎滑脫也可進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)開刀手術(shù)一樣進(jìn)行椎體融合、植骨等操作，但有著有效減少軟組織損傷、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，自然也有對(duì)醫(yī)生手術(shù)技巧要求更高這一缺點(diǎn)。目前，腰椎滑脫癥的微創(chuàng)手術(shù)主要是基于通道技術(shù)下的微創(chuàng)，在身上打幾個(gè)“眼”放“管道”，通過幾個(gè)“管道”放置手術(shù)器械，完成手術(shù)操作。手術(shù)也要把兩節(jié)椎體固定在一起，并做植骨融合，上面提到的神經(jīng)減壓等操作就是在通道里操作完成的，同時(shí)經(jīng)過皮膚往椎體上釘釘子、固定椎體以及植骨融合等操作，也是在通道的輔助下完成的。相對(duì)來說，這種手術(shù)的創(chuàng)傷比較小，對(duì)肌肉、韌帶等軟組織的損傷小，患者術(shù)后能在短時(shí)間內(nèi)下地，恢復(fù)也比較快。腰椎滑脫的手術(shù)經(jīng)過上百萬例患者的檢驗(yàn)，已經(jīng)很成熟了。但任何操作都具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，腰椎滑脫手術(shù)也不例外。手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥有術(shù)中出血、血管損傷、硬脊膜損傷、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷等。術(shù)后的圍手術(shù)期有可能出現(xiàn)植骨不融合或假關(guān)節(jié)形成，內(nèi)固定失敗，休克、深靜脈栓塞，呼吸困難、肺部感染等并發(fā)癥。需密切觀察，及時(shí)處理。手術(shù)治療后，腰椎滑脫的康復(fù)治療也非常重要，主要包括腰背肌功能鍛煉及直腿抬高鍛煉，須在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整鍛煉計(jì)劃。腰椎滑脫的治療方式就說到這里，最后我們一起來了解一下腰椎滑脫的預(yù)防吧：加強(qiáng)腰背肌肉的功能鍛煉；限制腰椎關(guān)節(jié)的過度活動(dòng)及勞損；合理控制體重，防止體重過重。

腰椎疾病，比如腰椎管狹窄、腰椎退行性滑脫一般認(rèn)為融合手術(shù)天經(jīng)地義。那么長(zhǎng)期結(jié)果如何？以下舉例說明。最近短期接受了幾例腰椎融合手術(shù)的患者，都是融合術(shù)后相鄰節(jié)段出現(xiàn)了問題。第一例患者女性 76歲，5年前，因?yàn)檠倒塥M窄我給做了雙節(jié)段減壓融合、融合、固定手術(shù)。一年前再次出現(xiàn)了腰腿痛的癥狀。檢查發(fā)現(xiàn)，相鄰節(jié)段出現(xiàn)了繼發(fā)性椎管狹窄、椎間盤突出。2019年6月取出了原來的固定器，6月后癥狀加重?zé)o法緩解，術(shù)前左足無法背伸，肌力2級(jí)。2019-12-實(shí)施了脊柱內(nèi)鏡下椎管擴(kuò)大手術(shù)，術(shù)后左足肌力恢復(fù)正常。2019-6取出內(nèi)固定取出內(nèi)固定后進(jìn)行核磁檢查腰34明顯狹窄脊柱內(nèi)鏡下徹底進(jìn)行了椎管減壓另一例患者男性 56歲，10年前，因?yàn)檠甸g盤突出癥，實(shí)施了徹底的融合手術(shù)。為了避免相鄰節(jié)段的退行性變，棘突間實(shí)施了Coflex非融合固定。2月前，出現(xiàn)了劇烈的右下肢癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)。相鄰節(jié)段節(jié)段退行性變，腰椎間盤突出。可見預(yù)防相鄰節(jié)段的措施并沒有阻止相鄰節(jié)段的退行性變。第一次的手術(shù)切口14厘米相鄰椎間盤偏右側(cè)突出手術(shù)步驟：穿刺，建立通道手術(shù)的取出標(biāo)本。術(shù)后癥狀完全康復(fù)，患者第二天出院。如何補(bǔ)救？大致有兩種方法。第一種，使用各種方法，繼續(xù)向上減壓、融合、固定。第二種，相鄰節(jié)段脊柱內(nèi)鏡下單純減壓，給患者一次機(jī)會(huì)?？纯匆院笕绾伟l(fā)展。再根據(jù)情況決定是否融合、固定。第二例患者實(shí)施脊柱內(nèi)鏡單純減壓后，50天對(duì)側(cè)再次出現(xiàn)了，腰椎間盤突出的癥狀?；颊吒鶕?jù)第一次的經(jīng)歷，決定再次實(shí)施了脊柱內(nèi)鏡減壓手術(shù)。目前在觀察中。椎弓根內(nèi)固定技術(shù)是西方的技術(shù)。它是脊柱外科技術(shù)的進(jìn)步，給許多的患者緩解了脊柱疾病帶來的痛苦。但是，把許多的脊柱疾病過度治療了。就比如，有的腰椎間盤突出癥，在患者一勞永逸的要求下被根治。其實(shí)腰椎之間是活動(dòng)的，才符合人體的生理狀態(tài)。對(duì)于能不融合的脊柱，不融合才是硬道理。融合有過度治療之嫌疑。有悖于中國(guó)人“身體發(fā)膚受之于父母，不要輕易毀損”的理念。對(duì)于如何把握融合的尺度，需要患者和醫(yī)師改變治療理念，醫(yī)師改變治療方法。我認(rèn)為單純腰椎間盤摘除、椎管減壓，椎體之間保留的活動(dòng)度，它就是非融合手術(shù)。我已經(jīng)有300多例的單純脊柱內(nèi)鏡減壓治療腰椎管狹窄的病例，隨訪期間返修率在完成4000例脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)之前，約是6%。當(dāng)我做到4000多例之后，這個(gè)返修率是約5%。退行性腰椎滑脫，單純脊柱內(nèi)鏡減壓治療之后，隨訪期間的返修率約是8.3%。這就說明單純脊柱內(nèi)鏡減壓手術(shù)后，90%以上的患者可以避免了如上的融合手術(shù)，及其晚期的返修手術(shù)。因此我建議：如果不是峽部裂腰椎滑脫，我不主張首先使用融合的方法治療腰椎管狹窄、腰椎退行性滑脫。以上是專家個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考