【基本信息】女，60歲【疾病類型】脊椎滑脫【就診醫(yī)院】上海長(zhǎng)征醫(yī)院【就診時(shí)間】2020年11月【治療方案】脊椎滑脫復(fù)位減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（L4/5）【治療周期】住院治療7天，2個(gè)月門診隨訪【治療效果】腰腿痛、麻木明顯緩解，行走完全正常一、初次面診這是一位體型略為肥胖的大媽，在兒子的陪同下用手托著腰，一瘸一拐地來到我門診。經(jīng)過詢問病史，得知大媽腰痛伴雙下肢麻痛1年多了。一開始只是單純腰痛，后來發(fā)展為雙腿麻木、疼痛。麻痛的范圍從雙側(cè)臀部放射至雙側(cè)大腿、小腿的后方，一直到足背和大腳趾。走路時(shí)雙腿麻痛感明顯加重，最遠(yuǎn)只能走100米，蹲下來休息后可稍微緩解。腰椎核磁共振顯示腰椎退變，L4椎體向前I度滑脫，L4/5水平椎管狹窄，硬膜囊受壓。門診診斷為：脊椎滑脫（L4）。二、治療經(jīng)過大媽在當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的建議下，進(jìn)行了臥床休息、口服藥物及中醫(yī)理療等保守治療。剛開始的時(shí)候腰痛和雙下肢麻痛還是有些改善的，但隨著活動(dòng)量增加，癥狀反復(fù)發(fā)作，且每次都較之前嚴(yán)重。由于大媽不能走遠(yuǎn)路，正常生活受到了嚴(yán)重的影響。大媽在門診向我哭訴：“我現(xiàn)在連去菜場(chǎng)買菜都走不動(dòng)”。在保守治療效果不佳、癥狀反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性加重的前提下，我建議大媽進(jìn)行脊椎滑脫復(fù)位減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（L4/5）。通過手術(shù)，可以把神經(jīng)的致壓物徹底去除，糾正滑脫，恢復(fù)腰椎的序列，從而達(dá)到緩解腰痛和雙下肢麻痛的目的。手術(shù)治療方案得到了大媽和家屬的理解和認(rèn)可，我們也很順利地為大媽實(shí)施了手術(shù)。三、治療效果術(shù)后當(dāng)天，大媽就感覺雙腿較術(shù)前明顯輕松了。術(shù)后第1天，大媽復(fù)查了腰椎X線片，內(nèi)固定位置良好，腰椎滑脫復(fù)位滿意。術(shù)后第3天，大媽在腰圍的保護(hù)下下床活動(dòng)，可以正常大小便，除了傷口有些疼痛以外，原來的腰痛和雙下肢麻痛基本得到了緩解。術(shù)后第7天，大媽出院回家養(yǎng)傷口。術(shù)后12天，大媽傷口愈合良好，順利拆線。2個(gè)月復(fù)診時(shí)，大媽恢復(fù)良好，術(shù)前癥狀完全緩解，行走自如，和首次就診時(shí)判若兩人，大媽高興地說：“我現(xiàn)在一口氣能走到菜市場(chǎng)?！彼?、注意事項(xiàng)脊椎滑脫術(shù)后的1個(gè)月內(nèi)，有可能會(huì)出現(xiàn)腰部酸脹、雙下肢麻痛癥狀反復(fù)，此時(shí)不必過分擔(dān)心，這大多數(shù)是由于術(shù)后傷口內(nèi)積血或神經(jīng)水腫導(dǎo)致，一般經(jīng)過臥床休息或口服藥物通常會(huì)得到緩解。1個(gè)月以后隨著積血吸收，神經(jīng)水腫消退，上述癥狀會(huì)逐漸消失。此外，鼓勵(lì)脊椎滑脫術(shù)后患者早期在床上進(jìn)行腰背部及下肢力量鍛煉的，體力恢復(fù)后可逐漸增加活動(dòng)量，但要避免久坐、大幅度彎腰及腰椎負(fù)重等。飲食方面，除活血的食物或藥物外，無(wú)特殊忌口，正常飲食即可，但需要注意控制體重。五、個(gè)人感悟1、脊椎滑脫大多與退變、肥胖、久坐有關(guān)，部分患者可有外傷史，早期多表現(xiàn)為腰背部的疼痛，隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)椎管狹窄引起的下肢麻痛癥狀，嚴(yán)重者影響正常行走。2、絕大多數(shù)的脊椎滑脫可以通過休息、藥物、中醫(yī)理療等保守治療的方法控制癥狀，當(dāng)保守治療效果不佳、癥狀反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性加重，影響生活質(zhì)量時(shí)，可以考慮手術(shù)治療。

????腰椎滑脫癥患者術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)、持之以恒的原則。腰椎滑脫癥術(shù)后康復(fù)包括術(shù)后早期康復(fù)、中期康復(fù)、后期康復(fù)及出院指導(dǎo)。1術(shù)后早期康復(fù)（術(shù)后3天內(nèi)）術(shù)后早期應(yīng)該重視下肢肌力平臥鍛煉，具體為：1.1術(shù)后當(dāng)天開始進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)中包含踝關(guān)節(jié)的背伸及屈曲活動(dòng)，建議每天6-8組，每組30-50次，每次背伸3-5秒、屈曲3-5秒。1.2術(shù)后第一天開始進(jìn)行直腿抬高鍛煉①直腿抬高鍛煉方法：平臥，先伸直下肢，然后抬起，抬高角度以病人無(wú)下肢疼痛為宜，堅(jiān)持3-5秒，放下，再抬另一條腿，如此反復(fù)數(shù)次，每天6-8組，每組30-50次。②踢腿鍛煉方法：取仰臥位，主動(dòng)屈髓屈膝后再伸腿放下，左右腿交替伸屈，次數(shù)不限，以患者不感到疲勞為宜。1.3術(shù)后第3天行空踩單車訓(xùn)練空踩單車訓(xùn)練方法:平躺，四肢自然伸直，屈髖屈膝同時(shí)踝關(guān)節(jié)極度背伸向斜上方進(jìn)行蹬踏，做踩單車狀，可兩腳同時(shí)前后踩踏，也可左右交替進(jìn)行，每天3-5組，每組20-40次。2術(shù)后中期康復(fù)（術(shù)后3天~術(shù)后3月）2.1術(shù)后第3天開始進(jìn)行腰背部肌群功能鍛煉，以提高腰背部肌肉的力量，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性、靈活性、耐久性。如五點(diǎn)支撐法，小燕飛鍛煉等。①小燕飛鍛煉方法：第一步:病人俯臥于床上，兩上肢向背后伸，抬頭挺胸，使頭、胸及兩上肢離開床面。第二步:兩腿伸直向上抬起，離開床面，可交替進(jìn)行抬起，然后同時(shí)后伸抬高。第三步:病人頭、頸、胸及雙下肢同時(shí)抬起，兩上肢后伸，僅使腹部著床，身體呈弓形，如飛燕點(diǎn)水姿勢(shì)。②五點(diǎn)支撐法方法:病人用頭、雙肘及雙足作為支撐點(diǎn)，使背部、腰臀部向上抬起，懸空后伸。2.2床邊腰肌鍛煉手術(shù)4周后進(jìn)行鍛煉。①坐起動(dòng)作：側(cè)臥位，屈膝屈髖，使小腿置于床邊，他人協(xié)助坐起，兩小腿垂于床邊。②蹲—站動(dòng)作：閉上眼坐起數(shù)分鐘無(wú)其他不適后，慢慢睜開眼，由他人協(xié)助漸漸由床邊下滑，雙足著地并分開與肩同寬站立位，然后慢慢下蹲，保持腰部伸直位，再慢慢恢復(fù)站立位，重復(fù)20次。③雙腋杖行走：起床活動(dòng)后第2天在腰圍保護(hù)下，在他人協(xié)助下、在雙腋扙保護(hù)下緩步行走，每天3~4次，每次20~30min。3術(shù)后后期康復(fù)（術(shù)后3月后）術(shù)后3月，不過度彎腰負(fù)重，正確佩帶腰圍，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，逐漸增加下床時(shí)間及次數(shù)，至三個(gè)月復(fù)查后可完全恢復(fù)正常生活狀態(tài)。建議行游泳鍛煉，配合腰背肌功能鍛煉。4出院指導(dǎo)4.1視病情臥床休息3個(gè)月，下床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意保持腰部挺直，避免彎腰動(dòng)作。4.2下床活動(dòng)應(yīng)佩戴腰圍，臥床時(shí)避免使用，以防形成腰背肌無(wú)力；3個(gè)月可去除腰圍活動(dòng)，活動(dòng)幅度應(yīng)循序漸進(jìn)。4.3半年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，禁搬重物。4.4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食含鈣豐富的食物，多食蔬菜水果，預(yù)防便秘。4.5遵照醫(yī)囑堅(jiān)持服用補(bǔ)血、補(bǔ)鈣、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物；術(shù)后3個(gè)月骨科門診復(fù)查。

退變性腰椎滑脫是指因退變因素引起腰椎的椎體序列相對(duì)鄰近的椎體產(chǎn)生移位。發(fā)生腰椎滑脫后，部分患者可以沒有任何癥狀，有時(shí)僅在影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可能出現(xiàn)臨床癥狀，如腰腿疼痛、麻木、肌力下降，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)尿便異常。腰椎的穩(wěn)定性與多種原因有關(guān)，腰部的核心肌群、腰椎的結(jié)構(gòu)、椎間關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊韌帶均有可能影響腰椎的穩(wěn)定性。其中腰大肌及椎旁肌是構(gòu)成其穩(wěn)定性的重要組成部分，椎旁肌主要是指多裂肌和豎脊肌。椎旁肌和腰大肌作為脊柱動(dòng)態(tài)穩(wěn)定器的概念長(zhǎng)期以來也被認(rèn)可，腰大肌在腰椎的前傾和曲度維持上起主要作用，多裂肌主要參與腰椎的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，豎脊肌主要在腰椎的屈伸運(yùn)動(dòng)和力量維持方面起作用。在頸椎，椎體的滑脫或者肌肉的損傷都可能引起椎動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈供血的失衡，肌肉的損傷、緊張、攣縮牽拉容易引發(fā)椎體的滑脫，如斜方肌的損傷，其上束部分附著于后枕部，出現(xiàn)痙攣病變的時(shí)候，會(huì)將頭顱向后拉起；附著于棘突上的肌纖維在人們長(zhǎng)期低頭過程中，又會(huì)將頸椎椎體拉向后方，長(zhǎng)期作用下，會(huì)出現(xiàn)頸椎的曲度變直。通過頸椎橫突孔的椎動(dòng)脈受到擠壓或牽拉，導(dǎo)致管徑的痙攣狹窄，影響血流量。由于頸椎的曲度變直同樣會(huì)牽拉在其前緣通過的交感神經(jīng)鏈，這是由于神經(jīng)纖維的特性所致，神經(jīng)纖維的延展性較差，最大的延展長(zhǎng)度不到10%,而且這樣的延展只能是短暫的，即使這一牽拉是短暫的，但同樣會(huì)引起神經(jīng)的興奮，因?yàn)樯窠?jīng)的興奮傳導(dǎo)是雙向性的，所以，當(dāng)這樣的興奮傳導(dǎo)到其支配的血管的時(shí)候會(huì)引起血管的痙攣，在頸部主要就是頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈。

滑脫的病人發(fā)病率不低，會(huì)有什么危害呢？持續(xù)的椎體的滑脫，持續(xù)性刺激神經(jīng)，打破顱內(nèi)的神經(jīng)中樞的營(yíng)養(yǎng)平衡，如果輕度缺血，表現(xiàn)為多數(shù)興奮神經(jīng)中樞，通過其穿出神經(jīng)纖維將這樣的信號(hào)傳遞給所支配的器官，導(dǎo)致其興奮性持續(xù)，最終使器官出現(xiàn)病理性改變，對(duì)其功能產(chǎn)生不同的影響。其中迷走神經(jīng)的影響較為典型。迷走神經(jīng)為人第10對(duì)腦神經(jīng)，是腦神經(jīng)中最長(zhǎng)，分布最廣的一對(duì)。其神經(jīng)纖維分布到胸、腹腔的臟器，控制平滑肌、心肌和腺體的活動(dòng)。臨床上多種疾病癥狀都與之相關(guān)位于腦干的迷走神經(jīng)中樞因?yàn)槿毖?，而中樞?nèi)二氧化碳濃度升高的情況下，迷走神經(jīng)中樞因?yàn)槿毖醵d奮，當(dāng)這種興奮通過傳出神經(jīng)將其傳遞給胃壁細(xì)胞時(shí)，會(huì)導(dǎo)致胃酸的分泌旺盛，引發(fā)消化性潰瘍??；心力衰竭發(fā)生時(shí)，自主神經(jīng)紊亂表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度激活，迷走神經(jīng)張力降低。交感神經(jīng)激活作為心臟代償機(jī)制，可以改善心臟收縮功能，提高射血分?jǐn)?shù)，保證靶器官血流灌注，然而交感神經(jīng)長(zhǎng)期過度激活，心肌細(xì)胞腎上腺素能受體對(duì)兒茶酚胺敏感性降低，積聚的兒茶酚胺激活細(xì)胞氧化應(yīng)激，促使心肌細(xì)胞凋亡。心臟會(huì)因?yàn)槊宰呱窠?jīng)的興奮而出現(xiàn)抑制，導(dǎo)致心率的減慢，使心臟的收縮力下降，心臟的負(fù)荷增大。刺激迷走神經(jīng)可通過改變心肌不應(yīng)期，增加房顫的可誘發(fā)性。從解剖結(jié)構(gòu)上分析，心臟迷走神經(jīng)的神經(jīng)元為膽堿能神經(jīng)元，即其釋放的神經(jīng)遞質(zhì)為乙酰膽堿(ACh)．它所作用于心肌細(xì)胞膜上的受體是膽堿能M受體。ACh與心肌細(xì)胞膜上的M受體結(jié)合，引起心率減慢、心肌收縮能力減弱、房室傳導(dǎo)延緩，甚至可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯等效應(yīng)。臨床發(fā)現(xiàn)血管壓迫迷走神經(jīng)是引起神經(jīng)源性高血壓的一個(gè)重要原因。肺迷走神經(jīng)傳入纖維感知機(jī)械及化學(xué)信號(hào)刺激，傳入中樞，傳出神經(jīng)可釋放乙酰膽堿調(diào)節(jié)器官功能，這種雙向交流可反饋性調(diào)控肺的功能，也參與了肺部疾病的發(fā)生和發(fā)展。肺局部迷走-迷走抗炎反射和膽堿能抗炎通路表明抗炎反射不僅僅在局部發(fā)揮抗炎作用，還能誘導(dǎo)全身體液的抗炎反應(yīng)。肺迷走神經(jīng)不僅在呼吸系統(tǒng)中有眾多作用，還參與肺部疾病的病程變化。迷走神經(jīng)興奮傳遞到肺部及氣管的時(shí)候，引起氣管內(nèi)壁粘膜的分泌物增多，柱狀細(xì)胞的肥大，導(dǎo)致氣管管道的狹窄，迷走神經(jīng)的興奮本來就可以引起氣管的痙攣，導(dǎo)致哮喘，但是在ARDS中，迷走神經(jīng)的激活可減弱LPS誘導(dǎo)的急性肺損傷（acutelunginjury，ALI)、降低TNF-α、IL-1β等促炎癥因子的濃度，來下調(diào)炎癥反應(yīng)，改善肺微小血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。

腰椎滑脫簡(jiǎn)單的說是指腰椎的上下椎體之間相對(duì)錯(cuò)位，一般以下位椎體為基準(zhǔn)，可以前滑脫，也可以是后滑脫。常見的原因有退行性、峽部裂性和先天性，因?yàn)檠挡环€(wěn)，可以導(dǎo)致腰骶部疼痛;隨著病情的進(jìn)展，可以繼發(fā)腰椎管狹窄，導(dǎo)致神經(jīng)受壓，出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛、間隙性跛行，甚至出現(xiàn)馬尾神經(jīng)壓迫導(dǎo)致下肢乏力、鞍區(qū)(肛周)麻木，甚至大小便功能障礙。腰椎滑脫早期可以無(wú)明顯癥狀，輕度滑脫者可以先保守治療。但如果出現(xiàn)頑固的腰痛、保守治療效果不佳;伴發(fā)椎間盤突出或椎管狹窄，導(dǎo)致明顯下肢放射性疼痛、間歇性跛行、馬尾神經(jīng)癥狀;滑脫逐漸加重，出現(xiàn)Ⅱ度及以上的滑脫者則需要考慮手術(shù)治療。

許多患者由于腰背疼痛等癥狀去醫(yī)院檢查或者在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)了“腰椎滑脫”，那這種情況該怎么治療呢？是不是出現(xiàn)腰椎滑脫后，就必須手術(shù)呢？今天大家就來一起看看。腰椎滑脫是怎么回事？我們的脊柱是由一個(gè)個(gè)椎體上下堆摞而成，正常情況下都是整齊的、有序的，若由于各種各樣的原因?qū)е卵档淖刁w發(fā)生錯(cuò)位，向前或向后發(fā)生了位移，這種情況就被稱為腰椎滑脫。了解一下容易引起腰椎滑脫的幾種情況？第一，患者骨盆傾斜角（PI）的參數(shù)高，由于剪力的增加容易出現(xiàn)腰椎滑脫。第二，出現(xiàn)后部的峽部裂，它是有先天性的病理性的因素的存在，它也容易出現(xiàn)這種滑脫。第三，中老年人出現(xiàn)了腰椎退變，導(dǎo)致后方小關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不好，椎間盤也會(huì)出現(xiàn)退變，也容易出現(xiàn)腰椎滑脫。若檢查出腰椎滑脫，是否都需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)？事實(shí)上，腰椎滑脫用不用手術(shù)，是需要具體問題具體分析的。我們首先需要結(jié)合患者的癥狀，有沒有出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，有沒有腰部疼痛、下肢的疼痛麻木、大小便功能障礙等不斷加重的癥狀，癥狀有沒有嚴(yán)重影響日常生活等。如果患者有明顯的、嚴(yán)重的癥狀，嚴(yán)重影響生活，這時(shí)恐怕就傾向于手術(shù)治療。第二個(gè)，需要注意腰椎滑脫到底和失穩(wěn)之間有沒有關(guān)聯(lián)。腰椎滑脫分為真性滑脫和假性滑脫，患者滑脫之后，我們可以觀察滑脫的位置是在功能位上穩(wěn)不穩(wěn)定。如果是不穩(wěn)定，這種情況更傾向于手術(shù)治療，恐怕患者就需要盡早考慮手術(shù)干預(yù)了。那患者出現(xiàn)峽部裂是不是就代表腰椎不穩(wěn)，必須要手術(shù)呢？其實(shí)也不然。維系腰椎穩(wěn)定性的還有許多其他結(jié)構(gòu)，比如椎間盤、韌帶以及腰部肌肉等，所以這時(shí)的腰椎穩(wěn)定性還需要綜合判斷，而且并不是出現(xiàn)峽部裂就必須要手術(shù)。什么樣的腰椎滑脫患者不用手術(shù)治療？如果患者本身沒有癥狀，腰椎的穩(wěn)定性也很好，即便在影像學(xué)片子上發(fā)現(xiàn)滑脫，也是不需要進(jìn)行手術(shù)的。比如許多患者是在青少年時(shí)發(fā)現(xiàn)或者是在體檢偶然發(fā)現(xiàn)的腰椎滑脫，本身沒有明顯的癥狀，這時(shí)不需要進(jìn)行特殊處理。但是這類人群也需要在日常生活中特別注意腰椎的保健，避免久坐、頻繁彎腰、直腿彎腰搬重物以及需要加強(qiáng)腰背肌的鍛煉，這樣就可以大大避免腰椎滑脫加重，避免后期出現(xiàn)癥狀。最后，還是建議大家出現(xiàn)腰椎滑脫后盡快去正規(guī)醫(yī)院骨科進(jìn)行就診，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況來制定詳細(xì)的治療方案?；摫旧碇皇谴碇滴恢玫淖兓?，這類患者治療方案的制定以及需不需要手術(shù)，與患者的具體癥狀、腰椎穩(wěn)定性等多種參考因素有關(guān)，需要綜合分析后再進(jìn)行判斷。