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郭永紅主任醫(yī)師 衡陽市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿科 岳大爺?shù)墓适律蟼€月，家住邵陽市郊的岳大爺再次來到我的辦公室。他激動的說，我現(xiàn)在能挑百來斤的小菜去市場賣，腰腿都不覺得痛了，真是太感謝您了。去年三月初，岳大爺因為勞累過度加上受涼，突發(fā)腰部劇烈疼痛，還放射到右腿，在床上睡了好幾天，不能下地行走，在當(dāng)?shù)刈隽薈T,說是腰椎滑脫，需要做手術(shù)，岳大爺怕開刀，經(jīng)熟人介紹找到我。我記得，那天他們是租面包車來的，當(dāng)時他的腰和腿一點都不敢動，挪動一下就痛的大聲呻吟，不能自己下車，是我和他兒子把他從座位上抬下來的。住進(jìn)我們頸肩腰腿痛科以后，我們立即為他制定了以胡氏復(fù)位手法為主的五聯(lián)療法（推拿復(fù)位，針灸，敷貼，中藥，西藥）。我針對他的第四腰椎向前一度滑脫，采用墊枕復(fù)位法進(jìn)行推拿復(fù)位，每天一次。中醫(yī)辨證辨體認(rèn)為他屬于濕熱體質(zhì)，伴有瘀血阻滯于腰部經(jīng)絡(luò)，中藥處方用了甘露消毒丹（清利濕熱的方子）加穿山甲，全蝎，蜈蚣等。頭幾天效果不明顯，第五天開始，腰和腿疼痛逐漸減輕，住了二十來天，他可以自己下床行走，康復(fù)出院了?；厝サ臅r候我還叮囑他要堅持做不倒翁操。半年后他給我打電話，說郭主任，我的腰和腿不痛了，我來復(fù)查吧。復(fù)查結(jié)果是原來的滑脫已經(jīng)對位了。岳大爺甚至有點不敢相信這個結(jié)果是真的，但事實確實如此。正常人腰椎排列整齊，如果由于先天或后天的原因，其中一個腰椎的椎體相對與鄰近的腰椎向前滑移，即為腰椎滑脫腰椎滑脫的病因至今尚不十分明確，大量研究表明先天性發(fā)育缺陷和慢性勞損或應(yīng)力性損傷是兩個可能的重要原因，一般認(rèn)為以后者為主。發(fā)生腰椎滑脫后，患者可以沒有任何癥狀，僅僅在是拍片時發(fā)現(xiàn)；也可能會出現(xiàn)各種相關(guān)癥狀，腰腿痛、下肢疼痛、麻木、無力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)大小便異常。滑脫較重的患者可能會出現(xiàn)腰部凹陷、腹部前凸，甚至軀干縮短、走路時出現(xiàn)搖擺。五聯(lián)復(fù)位療效顯著西醫(yī)治療該病通常采取手術(shù)復(fù)位、椎體融合、內(nèi)固定等。費用高，有后遺癥。我們用保守治療的方法治療該病取得很好的療效。包括臥硬板床休息 ，禁止增加腰部負(fù)重的活動，如提重物、彎腰等，此外，還可以配帶腰圍、支具，配帶后能減輕腰部的負(fù)擔(dān)，緩解癥狀。我們最關(guān)鍵的技術(shù)是運(yùn)用胡氏復(fù)位手法為主的五聯(lián)復(fù)位療法，即手法復(fù)位后，再通過針灸、中藥敷貼和內(nèi)服等傳統(tǒng)中醫(yī)的方法恢復(fù)了脊柱的力學(xué)平衡。進(jìn)入恢復(fù)期后，教病人練功以加快康復(fù)，主要做仰臥位雙手抱膝作床上起坐動作（不倒翁操），在靠墻的床上把雙腳伸上墻壁，每次半小時，每天二次。對于康復(fù)運(yùn)動，我認(rèn)為必須要遵循16字原則：循序漸進(jìn)，適可而止，舒服為度，持之以恒。我們用五聯(lián)復(fù)位療法加上練功，可以恢復(fù)脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)，達(dá)到椎體復(fù)位的目的。 郭永紅小傳：郭永紅，男，副主任醫(yī)師，衡陽市中醫(yī)醫(yī)院椎間盤治療中心頸肩腰腿痛科主任。主攻方向：擅長中醫(yī)藥、手法復(fù)位、特種針灸治療脊柱及相關(guān)疾病、風(fēng)濕類疾病。遍訪名師，博覽群書，廣搜名方，樂此不疲。曾獲市“醫(yī)德標(biāo)兵”稱號。被學(xué)生稱為“鐵桿中醫(yī)”。主持省市科研課題4項，發(fā)表學(xué)術(shù)論文多篇。 按：拙文發(fā)表于衡陽日報2011年4月22日四版。我們用中醫(yī)綜合治療腰椎滑脫，具有費用低，副作用少，恢復(fù)快等優(yōu)點。我們的經(jīng)驗是1度滑脫一般通過保守治療可以解決的，不需要手術(shù)。2度滑脫只要癥狀不重，也可以保守治療，患了這病的朋友不要擔(dān)心，只要堅持保守治療和鍛煉，不開刀同樣可以治好的。 湖南衡陽市中醫(yī)醫(yī)院椎間盤病科一病區(qū) 郭永紅主任2011年05月20日
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朱述浪副主任醫(yī)師 九江學(xué)院第二附屬醫(yī)院 骨科 脊柱滑脫通常指某節(jié)椎體向前或向后移位,常見于腰椎，在我國腰椎滑脫癥是骨科的常見病之一。目前將腰椎滑脫分成發(fā)育不良性（包括高度發(fā)育不良性及低度發(fā)育不良性）、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性和病理性等6種。其中又以峽部裂性及退變性多見。一、腰椎滑脫的流行病學(xué)及病因?qū)W（一） 腰椎滑脫的相關(guān)流行病學(xué)資料腰椎滑脫的發(fā)病率因種族、地區(qū)而異，在歐洲為4~6%，在我國約占人口總數(shù)的4.7~5%；峽部崩裂引起的滑脫約占15%，退行性腰椎滑脫約占35%。在我國腰椎滑脫的發(fā)病年齡以20~50歲較多，占85%；發(fā)病男性多于女性，男女之比為29：1。腰椎滑脫常見的部位是L4~L5及L5~S1，其中腰5椎體發(fā)生率為82~90% 。（二） 腰椎滑脫的病因?qū)W腰椎滑脫的病因至今尚不十分明確，大量研究表明先天性發(fā)育缺陷和慢性勞損或應(yīng)力性損傷是兩個可能的重要原因，一般認(rèn)為以后者為主。1.創(chuàng)傷性腰椎峽部可因急性外傷，尤其是后伸性外傷產(chǎn)生急性骨折，多見于競技運(yùn)動現(xiàn)場或強(qiáng)勞動搬運(yùn)工。2. 先天性遺傳因素腰椎胎生時有椎體及椎弓骨化中心，每側(cè)椎弓有兩個骨化中心，其中一個發(fā)育為上關(guān)節(jié)突和椎弓根，另一個發(fā)育為下關(guān)節(jié)突、椎板和棘突的一半。若兩者之間發(fā)生不愈合，則形成先天性峽部崩裂（spondylolysis），又稱為峽部不連，局部形成假關(guān)節(jié)樣改變。行走以后由于站立可使上方的脊椎向前滑動，稱為脊椎滑脫（spondylolisthesis）；也可因骶骨上部或L5椎弓發(fā)育異常，而產(chǎn)生脊椎滑脫，其峽部并無崩裂。3. 疲勞骨折或慢性勞損從生物力學(xué)角度分析，人體處于站立時，下腰椎負(fù)重較大。導(dǎo)致前移的分力作用于骨質(zhì)相對薄弱的峽部，長期反復(fù)作用可導(dǎo)致疲勞性骨折及慢性勞損損傷。4. 退變性因素由于長時間持續(xù)的下腰不穩(wěn)或應(yīng)力增加，使相應(yīng)的小關(guān)節(jié)發(fā)生磨損，發(fā)生退行性改變，關(guān)節(jié)突變得水平，加之椎間盤退變、椎間不穩(wěn)、前縱韌帶松弛，從而逐漸發(fā)生滑脫，但峽部仍保持完整，故又稱假性滑脫。多見于50歲以后發(fā)病，女性的發(fā)病率是男性的3倍，多見于L4，其次是L5椎體，滑脫程度一般在30%以內(nèi)。5. 病理性骨折系全身或局部病變，累及椎弓、峽部、上、下關(guān)節(jié)突，使椎體后結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性喪失，發(fā)生病理性滑脫。局部骨病變可以是腫瘤或炎癥。二、腰椎滑脫的生物力學(xué)分析臨床上絕大多數(shù)腰椎滑脫發(fā)生于L4～L5或L5～S1，本文以上述兩個節(jié)段為例闡明其力學(xué)機(jī)制。脊柱任一運(yùn)動節(jié)段均存在剪切力，在腰骶部因椎間隙傾斜，剪切力尤為明顯。因此，上一椎體對下一椎體有向前滑移、旋轉(zhuǎn)的趨勢。在生理載荷下，腰椎保持相互間的正常位置關(guān)系有賴于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、完整椎間盤的纖維環(huán)、周圍韌帶、背伸肌收縮力量和正常的脊柱力線。任何一種或數(shù)種抗剪切力機(jī)制的減弱或喪失均將導(dǎo)致腰骶部不穩(wěn)，久之產(chǎn)生滑脫的病理過程。正常人體重心位于腰骶關(guān)節(jié)前方，一旦發(fā)生滑脫，前置載荷重力力臂增加，將明顯增加L5～S1間剪力，可加速椎間盤退變，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)退變或關(guān)節(jié)囊韌帶撕裂等。L5重度滑脫時，L5椎體后下方位于S1椎體前上方，縱向負(fù)荷長期應(yīng)力集中于小范圍區(qū)域，將使局部變形。典型表現(xiàn)為腰椎指數(shù)(腰椎后緣高/腰椎前緣高)減小，L5椎體楔形變，S1圓頂形改變，導(dǎo)致腰椎傾斜旋轉(zhuǎn)加速，腰骶部后凸畸形加重。另外，由于L5對骶骨近端的壓力，骶骨逐漸變得垂直，骶骨傾斜角變小。當(dāng)患者站立時，由于腰椎過度前凸，易致L4反滑和骨盆屈曲性代償，繩肌和髂腰肌緊張，加劇骨盆垂直，從而使L5～S1后凸畸形。L4-L5是退行性腰椎滑脫的常見部位。隨著年齡的增長，椎間盤的髓核水分吸收，纖維環(huán)松弛，間隙變窄，椎間不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)突退變，椎間盤的緩沖作用消失，下腰椎旋轉(zhuǎn)軸由髓核移至椎間小關(guān)節(jié)，且站立位時腰椎前滑力增大，椎間活動增加，小關(guān)節(jié)突過度活動及所受的負(fù)荷增加，關(guān)節(jié)面重新塑形，關(guān)節(jié)間隙前移，其間小關(guān)節(jié)軟骨剝離，軟骨下骨裸露，使骨小梁順應(yīng)力的排列異常，L5上關(guān)節(jié)突后面磨損吸收致L4前滑，小關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)面在異常旋轉(zhuǎn)力作用下發(fā)生骨增生，關(guān)節(jié)突肥大，關(guān)節(jié)囊松弛，出現(xiàn)椎體前移。在中立位時，尚可維持正常排列，但在過度屈伸時，可逐漸發(fā)生一定程度的前移及向后滑脫，嚴(yán)重者可致椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛。三、腰椎滑脫的病理學(xué)改變椎體滑脫的病理特征主要是腰椎解剖結(jié)構(gòu)破壞刺激或擠壓神經(jīng)，引起不同的臨床癥狀。根據(jù)病變部位不同，產(chǎn)生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障礙等癥狀。鑒于椎弓峽部不連性及退變性腰椎滑脫是臨床上最常見的腰椎滑脫，因此本文重點討論這兩種類型的病理變化。椎弓峽部不連性腰椎滑脫癥：椎弓崩裂被認(rèn)為是椎體滑脫的前期病變，主要發(fā)生在上下關(guān)節(jié)突間的峽部，90%累及L5，但椎弓斷裂不一定都伴有滑脫，其中以青少年發(fā)病伴滑脫癥居多。崩裂滑脫發(fā)生時，可因局部瘢痕、骨痂及纖維增生使椎管側(cè)方壓迫神經(jīng)根，也可因椎管折曲而造成椎管矢狀徑狹小，壓迫硬脊膜及馬尾神經(jīng)。壓迫以下位椎骨上后緣臺階狀突起處較為明顯?；搰?yán)重者對神經(jīng)根造成牽拉，但癥狀與滑脫程度并不成正比。退行性腰椎滑脫癥：退行性腰椎滑脫的病程可分為如下幾個階段：腰椎不穩(wěn)（尤以L4及L5明顯） 過度活動 保護(hù)性過度肌痙攣 關(guān)節(jié)突負(fù)荷增加 骨質(zhì)增生 關(guān)節(jié)松弛（伴關(guān)節(jié)磨損） 前移。向前滑脫多發(fā)生于L4平面，因為L4承受了較大的前滑應(yīng)力。上位腰椎位于腰椎后凸下部，有后移趨勢，故在椎間盤、小關(guān)節(jié)退變及椎間不穩(wěn)情況下，可向后滑脫，嚴(yán)重者可致椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛?；摽芍伦倒苁笍綇饺萘孔冃?，黃韌帶肥厚，關(guān)節(jié)突周圍增厚及骨贅形成，可加重椎管狹窄，卡壓硬脊膜及神經(jīng)根。由于退行性滑脫椎板及椎體移位皆在相鄰兩個椎骨間，峽部崩裂滑脫多有一個節(jié)段的緩沖，因而退行性滑脫程度雖小，但椎管狹窄程度遠(yuǎn)較下部崩裂滑脫嚴(yán)重。四、腰椎滑脫的臨床表現(xiàn)及診斷（一） 腰椎滑脫的臨床表現(xiàn)1 癥狀并非所有的滑脫都有臨床癥狀，除了與脊柱周圍結(jié)構(gòu)的代償能力有關(guān)外，還取決于繼發(fā)損害的程度，如關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經(jīng)根的受壓等。腰椎滑脫的主要癥狀包括以下幾個方面：1腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴(yán)重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后逐漸出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時加重，臥床休息后減輕或消失。2 坐骨神經(jīng)受累：峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時腰5或骶1神經(jīng)根受牽拉，出現(xiàn)下肢放射痛、麻木；直腿抬高試驗多為陽性，Kemp征陽性。疼痛及麻木癥狀可出現(xiàn)在兩側(cè)，但因腰椎紊亂后的扭曲側(cè)彎可使兩側(cè)受損程度不一，而癥狀表現(xiàn)輕重不等，甚至只在單側(cè)出現(xiàn)癥狀。3 間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。4 馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴(yán)重時，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。2 體征腰部檢查可見腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)腰椎變直。腰椎活動受限，前屈時疼痛經(jīng)常加重?；甲导惶帀和?，可觸及上一個棘突前移，而致局部形成臺階感。坐骨神經(jīng)受損的體征常不肯定，仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)根受累體征，如拇趾背伸無力，足背痛覺下降，跟腱反射減弱等。如滑脫嚴(yán)重，可因馬尾神經(jīng)受累而出現(xiàn)膀胱或直腸括約肌障礙。（二） 腰椎滑脫的影象學(xué)改變1 X線片表現(xiàn)X線表現(xiàn)對于腰椎滑脫的診斷及治療方案的制定十分重要。凡疑診本病者均應(yīng)常規(guī)拍攝站立位的前后位、左右斜位、側(cè)位及動力性X線片。1前后位片：不易顯示峽部病變。通過仔細(xì)觀察，可能發(fā)現(xiàn)在椎弓根陰影下有一密度減低的斜行或水平裂隙，多為雙側(cè)，寬度約1～2 mm。明顯滑脫的患者，滑脫的椎體因與下位椎體重疊而顯示高度減小，椎體傾斜、下緣模糊不清、密度較高，與兩側(cè)橫突及骶椎陰影相重疊，稱為Brailsford弓?；撗档募豢上蛏下N起，也可與下位椎體之棘突相抵觸，并偏離中線。2側(cè)位片：能清楚顯示椎弓崩裂形態(tài)。裂隙于椎弓根后下方，在上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突之間，自后下斜向前下，邊緣常有硬化征象。病變一側(cè)者側(cè)位片顯示裂隙不完全或不清楚，兩側(cè)者顯示較清楚。側(cè)位片可顯示腰椎滑脫征象，并能測量滑脫分度及分級。a．分度判定：國內(nèi)常用的是Meyerding分級，即將下位椎體上緣分為4等份，根據(jù)椎體相對下位椎體向前滑移的程度分為I－IV度。Ⅰ：指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者。Ⅱ ：超過1/4，但不超過2/4者。Ⅲ ：超過2/4，但不超過3/4者。Ⅳ ：超過椎體矢狀徑的3/4者。b. Newman 分級判定法：將第一骶椎上緣劃分十個等分，之后按同等尺寸再在骶骨前方劃分出同樣劃分。其評判分級是依據(jù)上方腰椎椎體前緣所在的位置；例如Ⅰ= 3＋0，Ⅱ= 8＋6，Ⅲ= 10＋10。 3斜位片：可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征或長頸犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上關(guān)節(jié)突頂點上數(shù)毫米，偶爾可位于頂點的稍前方。④動力性X線片：可判斷滑移的活動性，對判斷有無腰椎不穩(wěn)價值較高。腰椎不穩(wěn)的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)有過伸、過屈位片上向前或向后位移> 3 mm或終板角度變化> 15 ，正位片上側(cè)方移位> 3 mm；椎間盤楔形變> 5 。過屈時可使峽部分離，有助于診斷。2 CT掃描、MRI及脊髓造影CT對峽部病變的診斷率較高。另外，CT不僅能夠觀察椎體和椎間盤的異常，而且可以清楚顯示椎體后部小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和軟組織異常。腰椎滑脫的CT表現(xiàn)主要有：①雙邊征 ②雙管征 ③椎間盤變形 即出現(xiàn)滑脫水平的纖維環(huán)變形，表現(xiàn)為前一椎體后下緣出現(xiàn)對稱的軟組織影，而下一椎體后下緣無椎間盤組織。 ④峽部裂隙出現(xiàn)在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀。三維CT或矢狀面多幅重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。核磁共振檢查（MRI）可觀察腰椎神經(jīng)根受壓情況及各椎間盤退變程度，有助于確定減壓和融合范圍。椎管造影是一種有創(chuàng)檢查，對檢出椎管內(nèi)突出物價值較大。因滑脫中有極少數(shù)病例(0 %～6 %)伴發(fā)椎間盤突出，故只在神經(jīng)體征明顯、不排除腫瘤或計劃在術(shù)中行復(fù)位者時應(yīng)用。（三） 腰椎滑脫的診斷診斷腰椎滑脫的標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下幾點：1、臨床癥狀及體征 見第一節(jié)內(nèi)容2、X線片 應(yīng)包括正、側(cè)及左右斜位，必要時加攝動力位片3、CT、MRI 合并有嚴(yán)重神經(jīng)癥狀，檢查椎間盤退變情況4. 除外診斷 X線片清晰所見即可診斷本病，但應(yīng)注意伴發(fā)病。五、腰椎滑脫的治療（一） 腰椎滑脫的治療原則腰椎滑脫治療的原則包括如下幾條：①不是所有的腰椎滑脫都需要治療。實際上,相當(dāng)一部分腰椎滑脫患者終生無腰痛癥狀，未經(jīng)治療；最新研究結(jié)果證實，獲得性腰椎滑脫患者其慢性腰痛的程度及類型與正常人無實質(zhì)性差異。②伴有腰痛的腰椎滑脫并非都需要手術(shù)。對有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者,首先應(yīng)明確其疼痛的部位及性質(zhì),判斷其疼痛是否與滑脫有關(guān)，因為與滑脫部位相鄰椎間盤的變性、小關(guān)節(jié)病變或軟組織損傷等都可導(dǎo)致腰痛；應(yīng)針對其原因進(jìn)行對癥治療,或進(jìn)行試驗性治療,如制動、理療；保守治療無效或確定其疼痛與滑脫有關(guān)時,再考慮手術(shù)治療。③根據(jù)滑脫的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。重要的是手術(shù)前對患者的年齡、滑脫類型、滑脫程度、椎間盤及椎管的狀態(tài)作出綜合評價，從而選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，以期取得預(yù)想中的效果。④滑脫椎體的融合是手術(shù)治療的最終目的。對腰椎滑脫患者來說,一個理想的手術(shù)應(yīng)該包括受壓神經(jīng)組織的減壓、滑脫椎體的復(fù)位及內(nèi)固定、滑脫椎體與鄰近椎體的融合。（二） 腰椎滑脫的非手術(shù)治療適用于病史短、癥狀輕、無明顯滑脫的患者，單純峽部裂患者及年齡大、體質(zhì)差不能耐受手術(shù)的患者。非手術(shù)療法主要包括：休息理療、腰背肌鍛煉、腰圍或支具、對癥處理等。經(jīng)規(guī)范化保守治療后，大多數(shù)患者癥狀能夠緩解。（三） 腰椎滑脫的手術(shù)治療手術(shù)指征: (1) 無或有癥狀；滑脫大于50%； 處于生長發(fā)育期的青少年 (2) 進(jìn)行性滑脫者 (3) 非手術(shù)治療無法矯正脊柱畸形和步態(tài)明顯異常者 (4) 非手術(shù)治療不能緩解疼痛者 (5) 下肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或馬尾壓迫綜合征者?；摰氖中g(shù)原則為: 減壓、復(fù)位、融合和穩(wěn)定脊柱。手術(shù)目的是解除病人癥狀, 故術(shù)前要準(zhǔn)確判斷好癥狀來源的原因, 部位和范圍, 術(shù)中在減壓、固定、融合等幾個步驟中有所側(cè)重，再結(jié)合相關(guān)的影像學(xué)檢查制定出一個合理的手術(shù)方案。1 減 壓 減壓是解除癥狀的主要手段。輕度腰椎滑脫是否需要進(jìn)行神經(jīng)根減壓尚存爭議。對于重度滑脫多數(shù)作者主張進(jìn)行神經(jīng)減壓, 以緩解癥狀。減壓范圍應(yīng)當(dāng)包括黃韌帶、椎間盤、增生的關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩，有椎管狹窄癥狀者需行椎管成形術(shù)。減壓除了可以解除硬膜和神經(jīng)根的壓迫外, 還有利于滑脫復(fù)位。由于減壓后破壞腰椎后柱結(jié)構(gòu), 削弱脊柱穩(wěn)定性, 故要同時行融合術(shù)。椎間盤是維持椎間穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu), 術(shù)前要明確癥狀是否與椎間盤有關(guān), 盡量保留有用的椎間盤，這樣可以減少手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時間。2 復(fù) 位 至今對滑脫是否需要復(fù)位有較大爭議。目前國內(nèi)大部分學(xué)者認(rèn)為原則上應(yīng)盡量爭取復(fù)位；，如不能完全復(fù)位，部分復(fù)位亦可?；搹?fù)位的優(yōu)點有: (1) 恢復(fù)腰骶椎的生理曲度及負(fù)重曲線，正常的負(fù)重曲線有促進(jìn)骨融合的作用。(2) 復(fù)位后有相對較寬廣的植骨床，有利于植骨融合。(3) 可緩解神經(jīng)根的牽拉，減少神經(jīng)損害并發(fā)癥。 (4) 恢復(fù)脊柱正常生物力學(xué)關(guān)系，減少滑脫椎體在下位椎體上的滑移剪力，穩(wěn)定脊柱；且因關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉的病變改善而使繼發(fā)性下腰痛得以緩解。手術(shù)中應(yīng)當(dāng)在充分減壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)位, 減壓后神經(jīng)無壓迫、椎間結(jié)構(gòu)松弛, 使復(fù)位更簡單容易。隨著脊柱器械的發(fā)展, 對嚴(yán)重滑脫者復(fù)位已不是難題。3 內(nèi)固定 堅強(qiáng)的內(nèi)固定不但有助于防止畸形進(jìn)展, 提高早、中期臨床療效；還能增加椎管融合率。但前路手術(shù)可以不使用內(nèi)固定。椎弓根釘可達(dá)到三柱固定, 可進(jìn)行撐開、提拉復(fù)位,其抗旋轉(zhuǎn)、剪切性能很強(qiáng), 故是后路手術(shù)主要使用的內(nèi)固定物。自Roy-Camille 30年前發(fā)明椎弓根螺釘以來, 椎弓根釘器械的材料、形狀、釘棒連接方式、固定方式、復(fù)位方式都有很大改進(jìn)?，F(xiàn)代的椎弓根釘連接準(zhǔn)確、操作簡單、結(jié)構(gòu)牢固、易于復(fù)位, 有較高抗撥出強(qiáng)度和抗疲勞強(qiáng)度。4 融 合 腰椎滑脫融合術(shù)按手術(shù)入路分為前路,后路融合術(shù)及前后聯(lián)合手術(shù)；按植骨部位分為峽部修補(bǔ)、椎板植骨融合、椎體間融合、側(cè)后方植骨融合術(shù)。單純峽部修補(bǔ)植骨融合能保留病變節(jié)段運(yùn)動功能,對腰椎的正常生理活動范圍干擾小，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作技術(shù)簡單。但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，特別要注意以下兩點： ①僅適用于單純峽部裂患者。對于合并椎體滑脫，即使是輕度椎體滑脫；合并椎間盤突出癥或椎管狹窄需廣泛減壓的患者沒有此種手術(shù)指征。 ②適用于青少年患者。對于年齡超過30 歲者,直接修復(fù)很難獲得成功。后路椎板植骨融合術(shù)包括有火柴棒植骨和大塊H型植骨。1911年由Albee和Hibb首創(chuàng), 目前因其假關(guān)節(jié)發(fā)生率高較少采用。椎體間融合術(shù)有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撐椎體前柱并保持脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點。從生物力學(xué)角度分析，椎體間植骨融合是理論上的修復(fù)前中柱的理想方法。椎體間融合術(shù)的主要術(shù)式有經(jīng)前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、經(jīng)椎間孔入路(TLIF)。,經(jīng)前路(ALIF) 椎體間融合術(shù)的突出優(yōu)點是能直視下進(jìn)行復(fù)位、植骨融合等操作。該術(shù)式不足之處在于對術(shù)者要求較高，損傷大，易造成性功能障礙及術(shù)后粘連等并發(fā)癥，不能解除來源椎管后路壓迫而導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。后路椎體間融合術(shù)(PLIF) 行兩側(cè)椎板分別開窗,切除椎間盤,進(jìn)行椎體間植骨融合，其優(yōu)點是：(1)能保留或加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定因素 (2)植骨操作簡單，植骨容易 (3)融合后能確定穩(wěn)定脊柱 (4)減壓徹底 （5）術(shù)后并發(fā)癥較少。但該手術(shù)有增加損傷硬脊膜和神經(jīng)根的可能。經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)( TLIF) 是近年興起的新技術(shù), 有逐漸代替PL IF的趨勢。該技術(shù)主要特點是 (1)單側(cè)后外側(cè)入路進(jìn)入椎間隙,可行雙側(cè)前柱的椎間植骨支撐，較PLIF 的雙側(cè)入路椎間植骨創(chuàng)傷小,減少手術(shù)時間、出血少。 (2) TLIF術(shù)式保留了棘突上、棘突間韌帶及后縱韌帶，對椎體植骨有張力帶的作用，壓緊植骨塊促進(jìn)融合；同時可防止植骨塊向后跌入椎管。(3) TLIF術(shù)式僅切除一側(cè)的小關(guān)節(jié)，保留了椎板及另一側(cè)的小關(guān)節(jié)，對椎骨的完整性破壞相對較少，而且增加了手術(shù)中植骨面積,從而提高了植骨融合率。(4)無需牽引硬脊膜及神經(jīng)根，不會導(dǎo)致神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)、圓椎的損傷。側(cè)后方融合術(shù)（PLF）的優(yōu)越性在于: (1)可同時行減壓手術(shù) (2)植骨部位距腰椎屈伸活動軸較近，周圍血液循環(huán)豐富，利于骨愈合 (3)術(shù)后臥床時間相對較短 (4)可以與椎體間植骨、椎板植骨同時使用，作360°融合。但側(cè)后方植骨融合假關(guān)節(jié)形成率較高；術(shù)后后外側(cè)植骨區(qū)承受較強(qiáng)張力，長期反復(fù)剪切應(yīng)力作用下，可出現(xiàn)融合區(qū)拉長或疲勞骨折，使腰椎滑脫進(jìn)一步發(fā)展。 椎體間植骨可以選用的材料眾多, 除了傳統(tǒng)的自體、異體骨塊外，還有各種Cage和Spacer。椎體間融合器(Cage) 自10 年前應(yīng)用以來, 發(fā)展很快。形狀從開始的有螺紋圓柱體變?yōu)榉叫?、盒? 材料從鈦合金變?yōu)樘祭w維和生物相容性更好的PEEK；現(xiàn)在各種入路均有專用的融合器，甚至還出現(xiàn)了HA涂層的Spacer, 能誘導(dǎo)骨生長, 不需要植骨。2010年12月22日2707
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勞立峰主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 脊柱外科 腰椎滑脫癥（Lumbar Spondylolisthesis）相鄰兩椎體發(fā)生向前或向后相對位移；依據(jù)原因分為椎弓發(fā)育不良性、椎弓峽部裂性、退行性、創(chuàng)傷性和病理性；臨床上以椎弓峽部裂性和退行性多見；峽部裂以腰5多見，癥狀：腰痛類似于椎間盤突出，跛行類似于椎管狹窄，兼有兩者特點影像學(xué)檢查 椎弓崩裂征象：狗帶項圈征 腰椎管狹窄分度（Ullmann征）1.從下一椎體前緣畫一垂直于椎間隙水平的垂直線，正常此線不與上椎體相交2.將上椎體下緣分為4等分。若此線位于前方第一等分內(nèi)為I°；位于第2等分內(nèi)為II°；依次類推，共為IV° 治療 1.滑脫I°以內(nèi)且無明顯癥狀，無需特殊治療，避免重體力勞動及劇烈運(yùn)動；輕微腰腿痛癥狀，對癥治療 2.滑脫II°或II°以上，有腰腿痛神經(jīng)癥狀，應(yīng)行手術(shù)腰椎管減壓，滑脫復(fù)位腰椎內(nèi)固定和植骨融合術(shù) 原則：解除壓迫，獲得穩(wěn)定；不強(qiáng)求復(fù)位2010年08月11日4836
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2010年07月24日1818
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關(guān)立主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 什么是腰椎滑脫 正常人的腰椎排列整齊，如果由于先天或后天的原因，其中一個腰椎的椎體相對與鄰近的腰椎向前滑移，即為腰椎滑脫。發(fā)生腰椎滑脫后，患者可以沒有任何癥狀，僅僅在是拍片時發(fā)現(xiàn)；也可能會出現(xiàn)各種相關(guān)癥狀，如腰痛、下肢疼痛、麻木、無力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)大小便異常。滑脫較重的患者可能會出現(xiàn)腰部凹陷、腹部前凸，甚至軀干縮短、走路時出現(xiàn)搖擺。為什么會發(fā)生腰椎滑脫 發(fā)生腰椎滑脫的原因可以是先天性的（出生時就存在），也可能是后天性的，在兒童時期或更晚些發(fā)生。主要是因各種過度的機(jī)械應(yīng)力引起，誘因包括搬運(yùn)重物、舉重、足球、體育訓(xùn)練、外傷、磨損和撕裂。還有一種腰椎滑脫是退行性的，即由于腰椎各種結(jié)構(gòu)老化而發(fā)生結(jié)構(gòu)異常，通常發(fā)生于50歲以后，這種滑脫通常伴有腰椎管狹窄，多需要手術(shù)治療。得了腰椎滑脫怎么辦1、保守治療 如果腰椎滑脫沒有明顯的加重，可以采取保守治療，定期復(fù)查腰椎X線，了解滑脫情況。如果有腰痛和腿部的不適，在休息后通常癥狀可以得到緩解。保守治療包括臥床2-3天，禁止增加腰部負(fù)重的活動，如提重物、彎腰等，結(jié)合理療如紅外、熱療，口服消炎止痛藥如布洛芬、芬必得，但要防止藥物對胃的副作用。此外，還可以配帶腰圍、支具，由專業(yè)的矯形師為你測量或用石膏取模，然后根據(jù)模型制作一個非常貼身的支具，配帶后能減輕腰部的負(fù)擔(dān)，緩解癥狀。2、手術(shù)治療 如果腰椎滑脫的患者出現(xiàn)了神經(jīng)癥狀，而且通過正規(guī)的保守治療后癥狀無明顯緩解，仍然有長期的腰痛和其它滑脫的伴隨癥狀，即保守治療無效，嚴(yán)重影響生活和工作，就應(yīng)該考慮手術(shù)治療了。腰椎滑脫的手術(shù)方法有很多種，醫(yī)生會根據(jù)患者的情況選擇合適的手術(shù)方案。如后路滑脫復(fù)位、椎弓根螺絲釘內(nèi)固定、椎間植骨融合術(shù)等。其原理是先通過一定的方法將滑脫的椎體復(fù)位，然后再將相鄰的腰椎進(jìn)行融合，防止再次滑脫并恢復(fù)了腰椎的穩(wěn)定性。如果有神經(jīng)根的壓迫癥狀，還需要進(jìn)行神經(jīng)根管及椎管的減壓，從而消除因腰椎滑脫引起的下肢疼痛麻木等。腰椎滑脫如何康復(fù) 無論是采取保守治療還是手術(shù)治療，一定要按照醫(yī)生指導(dǎo)的要求進(jìn)行，這一點非常重要。要盡量避免提重物、彎腰或者劇烈的運(yùn)動如足球、高強(qiáng)度的訓(xùn)練（跑步，有氧運(yùn)動）等。如果對于從事的職業(yè)或娛樂活動是否有限制存在疑問，一定要向醫(yī)生咨詢，他們可以提供合理的建議，從而防止再次引起腰痛發(fā)作。還有，要保持合適的體重，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，學(xué)會如何正確地去撿起地上的物品和類似的日常生活動作。 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科多年來采取先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)理念，治療各種腰椎滑脫患者數(shù)百名，均獲得成功。2010年01月24日7192
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