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王玨主任醫(yī)師 鄭大一附院 骨科 女性，42歲，腰部疼痛伴有下肢麻痛3年，進行性加重，X線片顯示嚴重腰椎滑脫，診斷為腰椎滑脫 三度，行后路復位固定融合手術(shù)治療，手術(shù)復位非常滿意，達到完全的解剖復位，手術(shù)后腰部疼痛和下肢的麻痛均消失。術(shù)后6天下地，住院2周。手術(shù)費用3.5萬。療效滿意。請看感謝信：http://bdsjw.cn/doctor/DE4r0BCkuHzduCqnLdzfz6DLFjxaq/jibingjingyan/yaozhuijianpantuchu.htm下圖為手術(shù)前后的對比圖。術(shù)前片子：術(shù)后片子：2011年08月18日
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張強副主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 骨科 腰椎滑脫癥脊柱滑脫通常指某節(jié)椎體向前或向后移位,常見于腰椎，在我國腰椎滑脫癥是骨科的常見病之一。目前將腰椎滑脫分成發(fā)育不良性（包括高度發(fā)育不良性及低度發(fā)育不良性）、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性和病理性等6種。其中又以峽部裂性及退變性多見。一、腰椎滑脫的流行病學及病因?qū)W（一） 腰椎滑脫的相關(guān)流行病學資料腰椎滑脫的發(fā)病率因種族、地區(qū)而異，在歐洲為4~6%，在我國約占人口總數(shù)的4.7~5%；峽部崩裂引起的滑脫約占15%，退行性腰椎滑脫約占35%。在我國腰椎滑脫的發(fā)病年齡以20~50歲較多，占85%；發(fā)病男性多于女性，男女之比為29：1。腰椎滑脫常見的部位是L4~L5及L5~S1，其中腰5椎體發(fā)生率為82~90% 。（二） 腰椎滑脫的病因?qū)W腰椎滑脫的病因至今尚不十分明確，大量研究表明先天性發(fā)育缺陷和慢性勞損或應力性損傷是兩個可能的重要原因，一般認為以后者為主。1.創(chuàng)傷性腰椎峽部可因急性外傷，尤其是后伸性外傷產(chǎn)生急性骨折，多見于競技運動現(xiàn)場或強勞動搬運工。2. 先天性遺傳因素腰椎胎生時有椎體及椎弓骨化中心，每側(cè)椎弓有兩個骨化中心，其中一個發(fā)育為上關(guān)節(jié)突和椎弓根，另一個發(fā)育為下關(guān)節(jié)突、椎板和棘突的一半。若兩者之間發(fā)生不愈合，則形成先天性峽部崩裂（spondylolysis），又稱為峽部不連，局部形成假關(guān)節(jié)樣改變。行走以后由于站立可使上方的脊椎向前滑動，稱為脊椎滑脫（spondylolisthesis）；也可因骶骨上部或L5椎弓發(fā)育異常，而產(chǎn)生脊椎滑脫，其峽部并無崩裂。3. 疲勞骨折或慢性勞損從生物力學角度分析，人體處于站立時，下腰椎負重較大。導致前移的分力作用于骨質(zhì)相對薄弱的峽部，長期反復作用可導致疲勞性骨折及慢性勞損損傷。4. 退變性因素由于長時間持續(xù)的下腰不穩(wěn)或應力增加，使相應的小關(guān)節(jié)發(fā)生磨損，發(fā)生退行性改變，關(guān)節(jié)突變得水平，加之椎間盤退變、椎間不穩(wěn)、前縱韌帶松弛，從而逐漸發(fā)生滑脫，但峽部仍保持完整，故又稱假性滑脫。多見于50歲以后發(fā)病，女性的發(fā)病率是男性的3倍，多見于L4，其次是L5椎體，滑脫程度一般在30%以內(nèi)。5. 病理性骨折系全身或局部病變，累及椎弓、峽部、上、下關(guān)節(jié)突，使椎體后結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性喪失，發(fā)生病理性滑脫。局部骨病變可以是腫瘤或炎癥。二、腰椎滑脫的生物力學分析臨床上絕大多數(shù)腰椎滑脫發(fā)生于L4～L5或L5～S1，本文以上述兩個節(jié)段為例闡明其力學機制。脊柱任一運動節(jié)段均存在剪切力，在腰骶部因椎間隙傾斜，剪切力尤為明顯。因此，上一椎體對下一椎體有向前滑移、旋轉(zhuǎn)的趨勢。在生理載荷下，腰椎保持相互間的正常位置關(guān)系有賴于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、完整椎間盤的纖維環(huán)、周圍韌帶、背伸肌收縮力量和正常的脊柱力線。任何一種或數(shù)種抗剪切力機制的減弱或喪失均將導致腰骶部不穩(wěn)，久之產(chǎn)生滑脫的病理過程。正常人體重心位于腰骶關(guān)節(jié)前方，一旦發(fā)生滑脫，前置載荷重力力臂增加，將明顯增加L5～S1間剪力，可加速椎間盤退變，導致小關(guān)節(jié)退變或關(guān)節(jié)囊韌帶撕裂等。L5重度滑脫時，L5椎體后下方位于S1椎體前上方，縱向負荷長期應力集中于小范圍區(qū)域，將使局部變形。典型表現(xiàn)為腰椎指數(shù)(腰椎后緣高/腰椎前緣高)減小，L5椎體楔形變，S1圓頂形改變，導致腰椎傾斜旋轉(zhuǎn)加速，腰骶部后凸畸形加重。另外，由于L5對骶骨近端的壓力，骶骨逐漸變得垂直，骶骨傾斜角變小。當患者站立時，由于腰椎過度前凸，易致L4反滑和骨盆屈曲性代償，繩肌和髂腰肌緊張，加劇骨盆垂直，從而使L5～S1后凸畸形。L4-L5是退行性腰椎滑脫的常見部位。隨著年齡的增長，椎間盤的髓核水分吸收，纖維環(huán)松弛，間隙變窄，椎間不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)突退變，椎間盤的緩沖作用消失，下腰椎旋轉(zhuǎn)軸由髓核移至椎間小關(guān)節(jié)，且站立位時腰椎前滑力增大，椎間活動增加，小關(guān)節(jié)突過度活動及所受的負荷增加，關(guān)節(jié)面重新塑形，關(guān)節(jié)間隙前移，其間小關(guān)節(jié)軟骨剝離，軟骨下骨裸露，使骨小梁順應力的排列異常，L5上關(guān)節(jié)突后面磨損吸收致L4前滑，小關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)面在異常旋轉(zhuǎn)力作用下發(fā)生骨增生，關(guān)節(jié)突肥大，關(guān)節(jié)囊松弛，出現(xiàn)椎體前移。在中立位時，尚可維持正常排列，但在過度屈伸時，可逐漸發(fā)生一定程度的前移及向后滑脫，嚴重者可致椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛。三、腰椎滑脫的病理學改變椎體滑脫的病理特征主要是腰椎解剖結(jié)構(gòu)破壞刺激或擠壓神經(jīng)，引起不同的臨床癥狀。根據(jù)病變部位不同，產(chǎn)生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障礙等癥狀。鑒于椎弓峽部不連性及退變性腰椎滑脫是臨床上最常見的腰椎滑脫，因此本文重點討論這兩種類型的病理變化。椎弓峽部不連性腰椎滑脫癥：椎弓崩裂被認為是椎體滑脫的前期病變，主要發(fā)生在上下關(guān)節(jié)突間的峽部，90%累及L5，但椎弓斷裂不一定都伴有滑脫，其中以青少年發(fā)病伴滑脫癥居多。崩裂滑脫發(fā)生時，可因局部瘢痕、骨痂及纖維增生使椎管側(cè)方壓迫神經(jīng)根，也可因椎管折曲而造成椎管矢狀徑狹小，壓迫硬脊膜及馬尾神經(jīng)。壓迫以下位椎骨上后緣臺階狀突起處較為明顯?；搰乐卣邔ι窠?jīng)根造成牽拉，但癥狀與滑脫程度并不成正比。退行性腰椎滑脫癥：退行性腰椎滑脫的病程可分為如下幾個階段：腰椎不穩(wěn)（尤以L4及L5明顯） 過度活動 保護性過度肌痙攣 關(guān)節(jié)突負荷增加 骨質(zhì)增生 關(guān)節(jié)松弛（伴關(guān)節(jié)磨損） 前移。向前滑脫多發(fā)生于L4平面，因為L4承受了較大的前滑應力。上位腰椎位于腰椎后凸下部，有后移趨勢，故在椎間盤、小關(guān)節(jié)退變及椎間不穩(wěn)情況下，可向后滑脫，嚴重者可致椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛?；摽芍伦倒苁笍綇饺萘孔冃。S韌帶肥厚，關(guān)節(jié)突周圍增厚及骨贅形成，可加重椎管狹窄，卡壓硬脊膜及神經(jīng)根。由于退行性滑脫椎板及椎體移位皆在相鄰兩個椎骨間，峽部崩裂滑脫多有一個節(jié)段的緩沖，因而退行性滑脫程度雖小，但椎管狹窄程度遠較下部崩裂滑脫嚴重。四、腰椎滑脫的臨床表現(xiàn)及診斷（一） 腰椎滑脫的臨床表現(xiàn)1 癥狀并非所有的滑脫都有臨床癥狀，除了與脊柱周圍結(jié)構(gòu)的代償能力有關(guān)外，還取決于繼發(fā)損害的程度，如關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經(jīng)根的受壓等。腰椎滑脫的主要癥狀包括以下幾個方面：1腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后逐漸出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時加重，臥床休息后減輕或消失。2 坐骨神經(jīng)受累：峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時腰5或骶1神經(jīng)根受牽拉，出現(xiàn)下肢放射痛、麻木；直腿抬高試驗多為陽性，Kemp征陽性。疼痛及麻木癥狀可出現(xiàn)在兩側(cè)，但因腰椎紊亂后的扭曲側(cè)彎可使兩側(cè)受損程度不一，而癥狀表現(xiàn)輕重不等，甚至只在單側(cè)出現(xiàn)癥狀。3 間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。4 馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴重時，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。2 體征腰部檢查可見腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)腰椎變直。腰椎活動受限，前屈時疼痛經(jīng)常加重?；甲导惶帀和矗捎|及上一個棘突前移，而致局部形成臺階感。坐骨神經(jīng)受損的體征常不肯定，仔細進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)根受累體征，如拇趾背伸無力，足背痛覺下降，跟腱反射減弱等。如滑脫嚴重，可因馬尾神經(jīng)受累而出現(xiàn)膀胱或直腸括約肌障礙。（二） 腰椎滑脫的影象學改變1 X線片表現(xiàn)X線表現(xiàn)對于腰椎滑脫的診斷及治療方案的制定十分重要。凡疑診本病者均應常規(guī)拍攝站立位的前后位、左右斜位、側(cè)位及動力性X線片。1前后位片：不易顯示峽部病變。通過仔細觀察，可能發(fā)現(xiàn)在椎弓根陰影下有一密度減低的斜行或水平裂隙，多為雙側(cè)，寬度約1～2 mm。明顯滑脫的患者，滑脫的椎體因與下位椎體重疊而顯示高度減小，椎體傾斜、下緣模糊不清、密度較高，與兩側(cè)橫突及骶椎陰影相重疊，稱為Brailsford弓?；撗档募豢上蛏下N起，也可與下位椎體之棘突相抵觸，并偏離中線。2側(cè)位片：能清楚顯示椎弓崩裂形態(tài)。裂隙于椎弓根后下方，在上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突之間，自后下斜向前下，邊緣常有硬化征象。病變一側(cè)者側(cè)位片顯示裂隙不完全或不清楚，兩側(cè)者顯示較清楚。側(cè)位片可顯示腰椎滑脫征象，并能測量滑脫分度及分級。a．分度判定：國內(nèi)常用的是Meyerding分級，即將下位椎體上緣分為4等份，根據(jù)椎體相對下位椎體向前滑移的程度分為I－IV度。Ⅰ：指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者。Ⅱ ：超過1/4，但不超過2/4者。Ⅲ ：超過2/4，但不超過3/4者。Ⅳ ：超過椎體矢狀徑的3/4者。b. Newman 分級判定法：將第一骶椎上緣劃分十個等分，之后按同等尺寸再在骶骨前方劃分出同樣劃分。其評判分級是依據(jù)上方腰椎椎體前緣所在的位置；例如Ⅰ= 3＋0，Ⅱ= 8＋6，Ⅲ= 10＋10。3斜位片：可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征或長頸犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上關(guān)節(jié)突頂點上數(shù)毫米，偶爾可位于頂點的稍前方。④動力性X線片：可判斷滑移的活動性，對判斷有無腰椎不穩(wěn)價值較高。腰椎不穩(wěn)的X線診斷標準有過伸、過屈位片上向前或向后位移> 3 mm或終板角度變化> 15 o，正位片上側(cè)方移位> 3 mm；椎間盤楔形變> 5 o。過屈時可使峽部分離，有助于診斷。2 CT掃描、MRI及脊髓造影CT對峽部病變的診斷率較高。另外，CT不僅能夠觀察椎體和椎間盤的異常，而且可以清楚顯示椎體后部小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和軟組織異常。腰椎滑脫的CT表現(xiàn)主要有：①雙邊征 ②雙管征 ③椎間盤變形 即出現(xiàn)滑脫水平的纖維環(huán)變形，表現(xiàn)為前一椎體后下緣出現(xiàn)對稱的軟組織影，而下一椎體后下緣無椎間盤組織。 ④峽部裂隙出現(xiàn)在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀。三維CT或矢狀面多幅重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。核磁共振檢查（MRI）可觀察腰椎神經(jīng)根受壓情況及各椎間盤退變程度，有助于確定減壓和融合范圍。椎管造影是一種有創(chuàng)檢查，對檢出椎管內(nèi)突出物價值較大。因滑脫中有極少數(shù)病例(0 %～6 %)伴發(fā)椎間盤突出，故只在神經(jīng)體征明顯、不排除腫瘤或計劃在術(shù)中行復位者時應用。（三） 腰椎滑脫的診斷診斷腰椎滑脫的標準主要包括以下幾點：1、臨床癥狀及體征 見第一節(jié)內(nèi)容2、X線片 應包括正、側(cè)及左右斜位，必要時加攝動力位片3、CT、MRI 合并有嚴重神經(jīng)癥狀，檢查椎間盤退變情況4. 除外診斷 X線片清晰所見即可診斷本病，但應注意伴發(fā)病。五、腰椎滑脫的治療（一） 腰椎滑脫的治療原則腰椎滑脫治療的原則包括如下幾條：①不是所有的腰椎滑脫都需要治療。實際上,相當一部分腰椎滑脫患者終生無腰痛癥狀，未經(jīng)治療；最新研究結(jié)果證實，獲得性腰椎滑脫患者其慢性腰痛的程度及類型與正常人無實質(zhì)性差異。②伴有腰痛的腰椎滑脫并非都需要手術(shù)。對有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者,首先應明確其疼痛的部位及性質(zhì),判斷其疼痛是否與滑脫有關(guān)，因為與滑脫部位相鄰椎間盤的變性、小關(guān)節(jié)病變或軟組織損傷等都可導致腰痛；應針對其原因進行對癥治療,或進行試驗性治療,如制動、理療；保守治療無效或確定其疼痛與滑脫有關(guān)時,再考慮手術(shù)治療。③根據(jù)滑脫的嚴重程度選擇適當?shù)氖中g(shù)方式。重要的是手術(shù)前對患者的年齡、滑脫類型、滑脫程度、椎間盤及椎管的狀態(tài)作出綜合評價，從而選擇適當?shù)氖中g(shù)方法，以期取得預想中的效果。④滑脫椎體的融合是手術(shù)治療的最終目的。對腰椎滑脫患者來說,一個理想的手術(shù)應該包括受壓神經(jīng)組織的減壓、滑脫椎體的復位及內(nèi)固定、滑脫椎體與鄰近椎體的融合。（二） 腰椎滑脫的非手術(shù)治療適用于病史短、癥狀輕、無明顯滑脫的患者，單純峽部裂患者及年齡大、體質(zhì)差不能耐受手術(shù)的患者。非手術(shù)療法主要包括：休息理療、腰背肌鍛煉、腰圍或支具、對癥處理等。經(jīng)規(guī)范化保守治療后，大多數(shù)患者癥狀能夠緩解。（三） 腰椎滑脫的手術(shù)治療手術(shù)指征: (1) 無或有癥狀；滑脫大于50%； 處于生長發(fā)育期的青少年 (2) 進行性滑脫者 (3) 非手術(shù)治療無法矯正脊柱畸形和步態(tài)明顯異常者 (4) 非手術(shù)治療不能緩解疼痛者 (5) 下肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或馬尾壓迫綜合征者。滑脫的手術(shù)原則為: 減壓、復位、融合和穩(wěn)定脊柱。手術(shù)目的是解除病人癥狀, 故術(shù)前要準確判斷好癥狀來源的原因, 部位和范圍, 術(shù)中在減壓、固定、融合等幾個步驟中有所側(cè)重，再結(jié)合相關(guān)的影像學檢查制定出一個合理的手術(shù)方案。1 減 壓 減壓是解除癥狀的主要手段。輕度腰椎滑脫是否需要進行神經(jīng)根減壓尚存爭議。對于重度滑脫多數(shù)作者主張進行神經(jīng)減壓, 以緩解癥狀。減壓范圍應當包括黃韌帶、椎間盤、增生的關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩，有椎管狹窄癥狀者需行椎管成形術(shù)。減壓除了可以解除硬膜和神經(jīng)根的壓迫外, 還有利于滑脫復位。由于減壓后破壞腰椎后柱結(jié)構(gòu), 削弱脊柱穩(wěn)定性, 故要同時行融合術(shù)。椎間盤是維持椎間穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu), 術(shù)前要明確癥狀是否與椎間盤有關(guān), 盡量保留有用的椎間盤，這樣可以減少手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時間。2 復 位 至今對滑脫是否需要復位有較大爭議。目前國內(nèi)大部分學者認為原則上應盡量爭取復位；，如不能完全復位，部分復位亦可?；搹臀坏膬?yōu)點有: (1) 恢復腰骶椎的生理曲度及負重曲線，正常的負重曲線有促進骨融合的作用。(2) 復位后有相對較寬廣的植骨床，有利于植骨融合。(3) 可緩解神經(jīng)根的牽拉，減少神經(jīng)損害并發(fā)癥。 (4) 恢復脊柱正常生物力學關(guān)系，減少滑脫椎體在下位椎體上的滑移剪力，穩(wěn)定脊柱；且因關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉的病變改善而使繼發(fā)性下腰痛得以緩解。手術(shù)中應當在充分減壓的基礎(chǔ)上進行復位, 減壓后神經(jīng)無壓迫、椎間結(jié)構(gòu)松弛, 使復位更簡單容易。隨著脊柱器械的發(fā)展, 對嚴重滑脫者復位已不是難題。3 內(nèi)固定 堅強的內(nèi)固定不但有助于防止畸形進展, 提高早、中期臨床療效；還能增加椎管融合率。但前路手術(shù)可以不使用內(nèi)固定。椎弓根釘可達到三柱固定, 可進行撐開、提拉復位,其抗旋轉(zhuǎn)、剪切性能很強, 故是后路手術(shù)主要使用的內(nèi)固定物。自Roy-Camille 30年前發(fā)明椎弓根螺釘以來, 椎弓根釘器械的材料、形狀、釘棒連接方式、固定方式、復位方式都有很大改進?，F(xiàn)代的椎弓根釘連接準確、操作簡單、結(jié)構(gòu)牢固、易于復位, 有較高抗撥出強度和抗疲勞強度。4 融 合 腰椎滑脫融合術(shù)按手術(shù)入路分為前路,后路融合術(shù)及前后聯(lián)合手術(shù)；按植骨部位分為峽部修補、椎板植骨融合、椎體間融合、側(cè)后方植骨融合術(shù)。單純峽部修補植骨融合能保留病變節(jié)段運動功能,對腰椎的正常生理活動范圍干擾小，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作技術(shù)簡單。但必須嚴格掌握手術(shù)適應癥，特別要注意以下兩點： ①僅適用于單純峽部裂患者。對于合并椎體滑脫，即使是輕度椎體滑脫；合并椎間盤突出癥或椎管狹窄需廣泛減壓的患者沒有此種手術(shù)指征。 ②適用于青少年患者。對于年齡超過30 歲者,直接修復很難獲得成功。后路椎板植骨融合術(shù)包括有火柴棒植骨和大塊H型植骨。1911年由Albee和Hibb首創(chuàng), 目前因其假關(guān)節(jié)發(fā)生率高較少采用。椎體間融合術(shù)有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撐椎體前柱并保持脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點。從生物力學角度分析，椎體間植骨融合是理論上的修復前中柱的理想方法。椎體間融合術(shù)的主要術(shù)式有經(jīng)前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、經(jīng)椎間孔入路(TLIF)。,經(jīng)前路(ALIF) 椎體間融合術(shù)的突出優(yōu)點是能直視下進行復位、植骨融合等操作。該術(shù)式不足之處在于對術(shù)者要求較高，損傷大，易造成性功能障礙及術(shù)后粘連等并發(fā)癥，不能解除來源椎管后路壓迫而導致的神經(jīng)癥狀等。后路椎體間融合術(shù)(PLIF) 行兩側(cè)椎板分別開窗,切除椎間盤,進行椎體間植骨融合，其優(yōu)點是：(1)能保留或加強脊柱的穩(wěn)定因素 (2)植骨操作簡單，植骨容易 (3)融合后能確定穩(wěn)定脊柱 (4)減壓徹底 （5）術(shù)后并發(fā)癥較少。但該手術(shù)有增加損傷硬脊膜和神經(jīng)根的可能。經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)( TLIF) 是近年興起的新技術(shù), 有逐漸代替PL IF的趨勢。該技術(shù)主要特點是 (1)單側(cè)后外側(cè)入路進入椎間隙,可行雙側(cè)前柱的椎間植骨支撐，較PLIF 的雙側(cè)入路椎間植骨創(chuàng)傷小,減少手術(shù)時間、出血少。 (2) TLIF術(shù)式保留了棘突上、棘突間韌帶及后縱韌帶，對椎體植骨有張力帶的作用，壓緊植骨塊促進融合；同時可防止植骨塊向后跌入椎管。(3) TLIF術(shù)式僅切除一側(cè)的小關(guān)節(jié)，保留了椎板及另一側(cè)的小關(guān)節(jié)，對椎骨的完整性破壞相對較少，而且增加了手術(shù)中植骨面積,從而提高了植骨融合率。(4)無需牽引硬脊膜及神經(jīng)根，不會導致神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)、圓椎的損傷。側(cè)后方融合術(shù)（PLF）的優(yōu)越性在于: (1)可同時行減壓手術(shù) (2)植骨部位距腰椎屈伸活動軸較近，周圍血液循環(huán)豐富，利于骨愈合 (3)術(shù)后臥床時間相對較短 (4)可以與椎體間植骨、椎板植骨同時使用，作360°融合。但側(cè)后方植骨融合假關(guān)節(jié)形成率較高；術(shù)后后外側(cè)植骨區(qū)承受較強張力，長期反復剪切應力作用下，可出現(xiàn)融合區(qū)拉長或疲勞骨折，使腰椎滑脫進一步發(fā)展。椎體間植骨可以選用的材料眾多, 除了傳統(tǒng)的自體、異體骨塊外，還有各種Cage和Spacer。椎體間融合器(Cage) 自10 年前應用以來, 發(fā)展很快。形狀從開始的有螺紋圓柱體變?yōu)榉叫?、盒? 材料從鈦合金變?yōu)樘祭w維和生物相容性更好的PEEK；現(xiàn)在各種入路均有專用的融合器，甚至還出現(xiàn)了HA涂層的Spacer, 能誘導骨生長, 不需要植骨。2011年08月01日6767
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李志鋼主任醫(yī)師 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨外科 什么是腰椎滑脫呢？許多人對這個名詞還比較陌生,對這種疾病就更加缺乏認識了。一般來說，正常人的腰椎按一定規(guī)律排列整齊，如果由于先天或后天的原因，腰椎的一個椎體相對于鄰近的腰椎向前或向后滑移，醫(yī)學界則稱之為腰椎滑脫。腰椎滑脫以前滑脫多見，好發(fā)部位為第4腰椎和第5腰椎 。由于人們對此疾病認識不夠，往往將其與腰肌勞損、腰椎骨質(zhì)疏松癥等統(tǒng)稱為慢性下腰痛。 腰椎滑脫占腰痛患者總數(shù)的5%。腰椎滑脫中，最為多見的是腰椎退行性變引起的腰椎滑脫，也稱為假性滑脫。所謂腰椎退行性變，指的是隨著年齡的增長，尤其是到了中老年，腰椎間盤退變、腰椎小關(guān)節(jié)增生、腰背部肌肉及韌帶松弛，各腰椎之間的咬合產(chǎn)生松動，彼此間不能起到維持穩(wěn)定的作用。久而久之，相鄰腰椎之間就出現(xiàn)向前或向后的滑移，形成腰椎滑脫這種疾患。假性滑脫中，患者年齡多在45歲以上，女性發(fā)病率為男性的4-5倍。真性滑脫僅占腰椎滑脫中不到30%的比例。 大多數(shù)腰椎滑脫患者沒有明顯不適癥狀或僅有間斷腰痛或腰部乏力感。這與滑脫程度、年齡等因素有關(guān)。早期、輕度的腰椎滑脫，患者幾乎感覺不到明顯影響生活的不適感，或有輕微腰痛但經(jīng)過休息后能明顯緩解。有明顯癥狀者則表現(xiàn)為下腰部疼痛、酸脹，這種疼痛或脹痛可向臀部、大腿后方放射，長時間站立、改變姿勢時疼痛加重。此種疼痛長期存在，經(jīng)休息后緩解不明顯或僅有輕度緩解。腰椎滑脫若合并椎間盤突出時可出現(xiàn)下肢疼痛感、麻木感，行走明顯受限。 什么時候懷疑自己患了腰椎滑脫？如果有下腰痛長期反復發(fā)作，站立或彎腰時疼痛加重，臥床時減輕；病變時間較久者休息時亦疼痛；腰痛合并有坐骨神經(jīng)痛的癥狀甚至下肢肌肉萎縮；腰部后伸活動受限，腰椎前凸增加（腹部向前突出，臀部明顯后翹）；病變部位的棘突（腰背部可觸及的骨性結(jié)構(gòu)）有明顯壓痛等癥狀，就該去醫(yī)院找脊柱外科醫(yī)生或骨科醫(yī)生看看了。 診斷腰椎滑脫所需檢查哪些檢查呢？這是患者非常關(guān)心的問題。既要能發(fā)現(xiàn)疾病，又能減少開支是最好的了。一般來說，醫(yī)生進行體格檢查是必不可少的，還需要拍攝腰椎正、側(cè)位X線片，腰椎過屈過伸位X線片?？紤]合并椎管狹窄或椎間盤突出時需行腰椎CT檢查。懷疑有其他脊柱疾病時還需行腰椎MRI檢查。針對老齡患者，建議做骨密度檢查以了解是否合并骨質(zhì)疏松及其疏松的程度。 那么，目前治療腰椎滑脫都有些什么方法呢？如果腰椎滑脫沒有明顯的進行性加重跡象，大多數(shù)患者通過保守治療可獲得較理想的治療效果。治療包括嚴格臥床休息2～3天，結(jié)合理療如熱療，口服消炎止痛藥及高選擇性肌松劑。此外還可以佩戴支具或腰圍（最好定做）。治療期間避免增加腰部負重的運動，3個月內(nèi)復查一次腰椎X光片。但是保守治療并不是萬能的。一部分患者，比如腰椎滑脫程度較重達到二級或二級以上、合并有椎間盤突出、合并有明顯椎管狹窄或保守治療無效者，則應該積極采用手術(shù)治療。手術(shù)的目的是將滑脫的椎體復位并將其與鄰近的椎體融合起來，徹底的解除對脊髓和神經(jīng)根的壓迫，從而消除脊髓、神經(jīng)根受壓癥狀以及脊柱不穩(wěn)產(chǎn)生的臨床癥狀。前不久才出院的來自黃陂的馬先生，被腰痛折磨了三年多，每天感覺腰像要斷了似的，后來走路都出現(xiàn)困難，走個兩百多米就得休息十幾分鐘才能再走兩百多米。經(jīng)過手術(shù)治療后，所有癥狀煙消云散。馬先生很高興，但說了一句令在場所有醫(yī)生感到慚愧的話：老百姓的醫(yī)學常識太少了，要早知道這個病可以手術(shù)治療，該少受多少罪呀。 俗話說，疾病重在預防。要想避免發(fā)生腰椎滑脫，應消除罹患腰椎滑脫的因素。在如常生活中應減少腰部過度扭轉(zhuǎn)、蹲起運動，減少腰部負重；加強腰腹部肌肉的力量：可采用仰臥起坐操和俯臥位腰背肌鍛煉等方式增加腰椎的穩(wěn)定性；避免腰部外傷及慢性勞損；早期就診，積極找專業(yè)醫(yī)師系統(tǒng)治療；功能鍛煉貴在堅持。 最后要強調(diào)一點的是，需要手術(shù)治療時不要自己拖延，以免病變程度加重，增加手術(shù)難度及治療費用；存在神經(jīng)受壓的情況時應盡早手術(shù)，否則術(shù)后恢復不理想；腰椎滑脫必須綜合治療，尤其是合并骨質(zhì)疏松者。2010年07月25日5391
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