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孫浩林主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 2016年11月，我接受好大夫的專題訪談，專題題為：腰椎滑脫癥，微創(chuàng)和開到哪個好？訪談共分為四個部分，本期為第四部分：腰椎滑脫癥患者，都能做微創(chuàng)手術(shù)嗎？(點(diǎn)擊觀看訪談視頻）腰椎滑脫太嚴(yán)重，比如已經(jīng)到了Ⅳ度，能做微創(chuàng)手術(shù)嗎？無論是開刀還是微創(chuàng)，手術(shù)的目的是一樣的，微創(chuàng)只是一個手段，并不是所有的患者都能做微創(chuàng)手術(shù)，也希望廣大患者不要為了追求微創(chuàng)而強(qiáng)制做微創(chuàng)手術(shù)。對于重度的腰椎滑脫腰椎患者，已經(jīng)到了Ⅳ度了，就不適合做微創(chuàng)手術(shù)了。對于這種情況，手術(shù)需要廣泛地暴露出滑脫的腰椎節(jié)段，把周圍的肌肉等軟組織剝開，把滑脫的椎體復(fù)位，才能取得良好的手術(shù)效果。如果一味追求微創(chuàng)，手術(shù)操作可能會不徹底，對手術(shù)效果的影響會比較大，所以建議重度滑脫的患者做開刀的手術(shù)。有些患者腰椎滑脫，同時還有腰間盤突出，適合做微創(chuàng)手術(shù)嗎？腰椎滑脫合并腰椎間盤突出的患者，到底需不需要做手術(shù)，適不適合做微創(chuàng)手術(shù)，關(guān)鍵要看患者的癥狀是哪個病引起的，保守治療能不能有效果。比如，患者腰疼、腿麻的癥狀都是腰椎滑脫癥導(dǎo)致的，合并椎間盤突出是能夠做微創(chuàng)手術(shù)的，就向我們上面提到的通道手術(shù)或小切口手術(shù)；如果患者的癥狀主要是由腰椎間盤突出導(dǎo)致的，同時有輕度的腰椎滑脫，那么可能采取更加微創(chuàng)的手術(shù)方式——椎間孔鏡手術(shù)，只處理腰間盤突出的問題，而不需要做椎體的固定，也就是不必做腰椎滑脫的手術(shù)。所以需要根據(jù)患者的具體情況而定。有些患者檢查發(fā)現(xiàn)有腰椎不穩(wěn)的情況，還能做微創(chuàng)手術(shù)嗎？前面講到了，微創(chuàng)手術(shù)的目的一個是解除對神經(jīng)的壓迫，另一個是把滑脫的椎體固定在一起，也就是植骨融合。即便患者存在腰椎不穩(wěn)的情況，在做椎體固定融合的同時也就解除了這個問題。所以，有腰椎不穩(wěn)的患者也是可以做微創(chuàng)手術(shù)的。患者想在網(wǎng)上咨詢您，腰椎滑脫是否需要做手術(shù)，需要上傳哪些檢查資料？描述病情時有什么需要注意的？首先，對于病情的描述是非常重要的，比如說得病時間，是不是經(jīng)常犯病，每次持續(xù)多長時間，有哪些癥狀，有沒有腰疼、腿疼、腿麻、腿無力的癥狀，有沒有前面提到的間歇性跛行的癥狀，甚至大小便異常的情況，這些情況需要患者詳細(xì)的描述。還要說明這些癥狀出現(xiàn)的時候，有沒有什么方式能夠緩解，這也是非常重要的。其次，影像學(xué)的檢查比如X光片、CT等檢查報(bào)告單和片子，希望盡可能拍的清楚一些。腰椎的X光片能夠幫助醫(yī)生評判腰椎滑脫的程度和類型；腰椎的CT和核磁，能夠幫助醫(yī)生評估腰椎滑脫后，對神經(jīng)壓迫的程度。所以檢查也是非常重要的。本文系孫浩林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年02月02日
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趙杰主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 什么是重度腰椎滑脫？它是哪些因素引起的？它有哪些危害？發(fā)現(xiàn)了應(yīng)該怎么辦？什么情況下需要手術(shù)治療？手術(shù)怎么做？手術(shù)風(fēng)險高嗎？術(shù)后預(yù)后如何以及如何康復(fù)？針對這些患者及家屬關(guān)心的常見問題作簡要解答。1.什么是重度腰椎滑脫？脊柱滑脫是指一個椎體相對鄰近一個椎體滑移，多見于腰椎，當(dāng)腰椎滑移程度超過50％，我們則稱之為重度腰椎滑脫。重度腰椎滑脫是臨床上較為少見的一類脊柱疾患，其常見于L5和S1椎體之間，同時存在腰骶部畸形，其治療、評估有別于一般的輕度滑脫，因此，合理的診斷治療至關(guān)重要。2.重度腰椎滑脫是哪些因素引起的？兒童腰椎重度滑脫病因尚無一個明確的說法，大部分學(xué)者認(rèn)為它是遺傳因素、機(jī)械應(yīng)力和解剖因素共同作用的結(jié)果。而大部分的兒童重度滑脫，都起始于峽部裂，椎體由于缺少了骨性組織的牽引，在滑移的路上越走越遠(yuǎn)。3.重度腰椎滑脫有哪些危害？a)腰骶部疼痛：雖然腰痛在成人人群中比較常見，但是兒童的慢性腰痛其實(shí)是不合理的，兒童處于生長發(fā)育期，其身體代償能力要比成年人更加出色，在這樣一個年齡換上老年人常見的腰痛是不合理。兒童腰痛最常見的原因是運(yùn)動損傷，但如果沒有明顯損傷（包括急性損傷，運(yùn)動員訓(xùn)練傷等）的長期慢性下腰部疼痛，往往預(yù)示著脊柱病變的可能。b)下肢痛麻、間歇性跛行：腰椎滑脫之后，原先排列整齊的椎管之間的位置發(fā)生錯位，而容納于椎管內(nèi)的神經(jīng)空間受到侵占，雖然兒童的代償能力很強(qiáng)，但仍有一些患者出現(xiàn)下肢痛、麻，如出現(xiàn)這樣的癥狀需要及時就醫(yī)，而有些患兒并沒有明顯痛、麻，但起行走的步態(tài)可能有些許異常，行走的距離也有限，走久了可能就需要蹲下休息，這些問題往往容易被家長忽略。c)馬尾綜合征：馬尾綜合征是指由于各種先天性或后天性因素（如脊柱骨折、腰椎退行性病變和馬尾部位腫瘤等）引起腰骶椎管絕對或相對狹窄，使馬尾神經(jīng)受壓而產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。包括下肢力弱、軟癱或雙下肢及會陰部感覺障礙。感覺和運(yùn)動障礙可從一側(cè)開始，逐漸波及到對側(cè)。早期因括約肌痙攣出現(xiàn)排尿不暢、尿潴留，晚期因括約肌松弛而出現(xiàn)二便失禁?？傊?，若兒童出現(xiàn)腰骶部疼痛伴單側(cè)或雙下肢放射痛、間歇性跛行，甚至有鞍區(qū)麻木、大小便功能障礙等癥狀需及時就診。4.重度腰椎滑脫怎么辦？需要哪些常規(guī)檢查？發(fā)現(xiàn)以上這些都是兒童重度腰椎滑脫可能引起的癥狀，需及時醫(yī)院就診，而真正診斷兒童腰椎滑脫則需要一些列的檢查，包括X線、CT及MRI，每項(xiàng)檢查均有一定的目的。a)Ｘ線：包括脊柱全長正側(cè)位片，用于評估脊柱、骨盆整體的平衡狀態(tài)，脊柱過伸、過屈位片，用于評估腰椎滑脫節(jié)段的穩(wěn)定性；存在脊柱側(cè)彎的病患需要左右側(cè)屈位攝片。b)CT檢查：評估椎體骨性結(jié)構(gòu)的變化，包括小關(guān)節(jié)、峽部的形態(tài)，發(fā)育畸形（隱裂等），骨性椎管狹窄的程度等。c)MRI檢查：更準(zhǔn)確地評估椎管內(nèi)及軟組織病變情況，主要是椎管狹窄的程度、其他發(fā)育畸形等。5.腰椎滑脫什么情況下需要手術(shù)治療？對于剛發(fā)現(xiàn)的峽部裂或是輕度滑移大部分患兒是不需要手術(shù)，經(jīng)過系統(tǒng)的核心肌肉力量的訓(xùn)練，是可以明顯緩解癥狀，且延緩其進(jìn)展的。而腰椎重度滑脫給患兒帶來的腰痛，下肢痛、麻等癥狀可能潛移默化地影響兒童日常行走、站、坐的姿勢，從而出現(xiàn)更多其他脊柱關(guān)節(jié)，甚至膝關(guān)節(jié)生長發(fā)育問題，因此對于重度腰椎滑脫的患兒往往需要手術(shù)治療。神經(jīng)癥狀（包括下肢痛、麻、二便障礙等）隨著壓迫時間的推進(jìn)，神經(jīng)可恢復(fù)的程度也在逐漸降低，最終可能影響孩子未來的生活質(zhì)量。一般出現(xiàn)以下幾種情況，建議及早外科干預(yù)治療：1)腰腿痛等癥狀加重，甚至出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀；2)滑脫進(jìn)展較快；3）脊柱序列失平衡，畸形明顯。6.上海九院骨科趙杰主任專家團(tuán)隊(duì)對本病的治療有何特色？術(shù)后預(yù)后如何以及如何康復(fù)？手術(shù)的目的是解除神經(jīng)壓迫，將向前滑移的椎體拉回他原有的位置，并植骨使其與下方的椎體融為一體，避免再次出現(xiàn)向前方滑移的問題。手術(shù)必然存在一定風(fēng)險，但對于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生而言，這是一項(xiàng)成熟的手術(shù)，大多數(shù)家長擔(dān)心的癱瘓風(fēng)險是很小的。而可能存在的風(fēng)險包括，傷口感染，神經(jīng)損傷，融合失敗等等，風(fēng)險不可避免，但是我們可以將風(fēng)險降到最低。完善的術(shù)前檢查，術(shù)前評估，良好的手術(shù)方案制定都是不可或缺的。大部分患兒都可以像正常孩子一樣完成日常生活，學(xué)業(yè)，但并不推薦高負(fù)擔(dān)的運(yùn)動或是體力勞動，而不得不強(qiáng)調(diào)的是手術(shù)不是治療的全部，術(shù)后堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練是影響恢復(fù)速度及預(yù)后的重要因素之一，一定需要重視。定期隨訪，根據(jù)患兒生長發(fā)育及融合情況，有些患兒需要取出植入物，所以定期門診隨訪也是不可或缺的。上海九院骨科趙杰主任專家團(tuán)隊(duì)對兒童重度腰椎滑脫的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，針對患者的病情評估、外科治療及術(shù)后康復(fù)等用于一套完備的診療規(guī)范，臨床療效顯著。包括采用目前國內(nèi)外最新的SDSG研究分型制定手術(shù)方案，術(shù)中根據(jù)改良腰骶角評估復(fù)位程度，術(shù)中采用神經(jīng)監(jiān)護(hù)保障神經(jīng)功能安全等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。女，10歲患兒，術(shù)前影像術(shù)后2年影像本文系趙杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月17日8777
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程志安主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 骨科 腰椎滑脫有哪些癥狀?大多數(shù)腰椎滑脫是沒有癥狀的，常在體檢拍片時無意發(fā)現(xiàn)。也有部分病人因腰痛就診時拍攝X線片時發(fā)現(xiàn)有腰椎滑脫，但部分腰椎滑脫的人隨著時間的推移可以逐漸出現(xiàn)腰痛和下肢放射性疼痛麻木的癥狀。疼痛在腰的正中或偏向一側(cè)，或感腰骶深處疼痛。勞動或長時間站立、行走后加重，休息后可以患者。疼痛可向雙側(cè)或單側(cè)臀部或大腿后面放射，很少放射至小腿。如果壓迫神經(jīng)根或出現(xiàn)椎間盤突出，則下肢放射痛沿坐骨神經(jīng)的該神經(jīng)根分布區(qū)域行走。腰椎滑脫的診斷手段有哪些？腰椎滑脫患者的一般的輔助檢查不很昂貴，普通的X線正側(cè)位平片、腰椎動力位（也稱為功能位片，患者腰部最大程度前屈和后伸情況下照片，以了解腰椎的穩(wěn)定性）或者的腰椎的雙斜位像就可以明確診斷。但是，當(dāng)病情復(fù)雜如合并腰椎間盤突出、腰椎管狹窄或排除腰椎病變時，應(yīng)該進(jìn)一步拍腰椎過伸過屈片以觀察滑脫椎體的穩(wěn)定性，另外還需做CT、椎管造影、核磁共振（MRI）等檢查以了解椎管以及神經(jīng)根受壓情況。本文系程志安醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年11月21日6791
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楊操主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 骨科 腰椎滑脫指因腰椎椎體間骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體于下位椎體表面部分或全部的滑移。雙側(cè)椎弓崩裂發(fā)生患椎向前滑移,則稱為真性滑脫。若無峽部崩裂而是椎間盤退行性或關(guān)節(jié)突骨關(guān)節(jié)病使關(guān)節(jié)突間關(guān)系改變失穩(wěn)所致的滑脫為假性滑脫?；摚⊿pondylolisthesis）是由希臘文Spondylo（椎體）和Listheheis（滑移）結(jié)合而成,表明上位椎體在下位脊椎之上向前滑移，對其認(rèn)識已有二百多年歷史。1782年比利時產(chǎn)科醫(yī)師Herbiniaux首先描述L５椎體在骶椎上向前滑移而導(dǎo)致難產(chǎn)的現(xiàn)象。19世紀(jì)中葉以前人們一直以為脊椎滑脫是由于肥胖而導(dǎo)致L５在骶骨上的滑移。1854年德國醫(yī)生Kilian首次提出脊椎滑脫并給予描述。次年Robert通過對腰骶部的解剖研究發(fā)現(xiàn)如果L５后弓完整,則滑脫不會發(fā)生，切斷L５后弓則L５可自由滑動。1882年Neugebauer認(rèn)為滑脫可系先天性或獲得性。小關(guān)節(jié)間部無缺損,但有拉長時也可發(fā)生L５向前滑移。但他并沒有提出是否由于腰椎峽部骨折或局部薄弱導(dǎo)致椎體滑脫。一 分類Newman和Stone通過15年對319例病例進(jìn)行分析，首先對椎體滑脫分類，Wiltse在此基礎(chǔ)上將椎體滑脫按病因分為五型，并得到國際腰椎研究學(xué)會的認(rèn)可。如表16-1表16-1椎體滑脫WILTSE分類Ⅰ型:發(fā)育不良型Ⅱ型:峽性。腰椎峽部缺損ⅡＡ: 腰椎峽部應(yīng)力骨折ⅡＢ:腰椎峽部延長，但仍完整無骨折ⅡＣ: 腰椎峽部急性骨折Ⅲ型:退行性滑脫——由于長時間站立，持續(xù)下腰不穩(wěn)Ⅳ型:創(chuàng)傷性滑脫——腰椎峽部附近后部結(jié)構(gòu)的急性骨折Ⅴ型:病理性滑脫——由于全身或局部骨質(zhì)病變導(dǎo)致脊柱后部結(jié)構(gòu)的破壞該分類具有一定的局限性，其建立在病因?qū)W及影像學(xué)混合的標(biāo)準(zhǔn)上，并不包括日益增多的手術(shù)后滑脫。1982年Marchetti和Bartolozzi對脊椎滑脫提出了新的分類方法，且于1994年進(jìn)行修正。該法沒有將峽性因素放在最重要的位置，而是將發(fā)育和發(fā)育不良性脊椎滑脫作為首要因素。如表16－2表16-2 Marchetti-Bartolozzi脊椎滑脫分類A 發(fā)育性 B獲得性高度發(fā)育不良 創(chuàng)傷性伴有峽部裂 急性骨折伴有峽部延長 應(yīng)力骨折低度發(fā)育不良 手術(shù)后伴有峽部裂 直接手術(shù)伴有峽部延長 間接手術(shù) 病理性 局部病變 全身性疾病退行性 原發(fā)性 繼發(fā)性二 流行病學(xué)一般認(rèn)為腰椎滑脫的發(fā)病率約為5%，可因年齡，地區(qū)種族，職業(yè)，性別而異。有報(bào)道，6歲時伴有或不伴有脊柱滑脫的峽部裂的發(fā)生率為4.4％，18歲增至6％ 。成人脊柱滑脫的發(fā)病率似乎比較穩(wěn)定約為6.0％40歲后（尤其40～50歲以上的患者）發(fā)病率的上升與退變有關(guān)。峽部裂滑脫中，歐美白人的發(fā)病率為4～6％，黑人為1～3％，愛斯基摩人可高達(dá)40～50％。但Eisenstein曾對南非人骨骼的研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率3.5％,并無種族及性別的差異。 VITRA等對1100名45～64歲的芬蘭人進(jìn)行研究,發(fā)病率男性7.7％，女性4.6％。而Rosenberg發(fā)現(xiàn)DS女性為男性的4～6倍,黑人為白人的3倍.我國學(xué)者任玉衡對著名的運(yùn)動員調(diào)查后發(fā)現(xiàn)總發(fā)病率20.7％,特別為排球雜技項(xiàng)目。三 病因腰椎滑脫病因至今尚不十分明確,各家觀點(diǎn)亦不一致,歸納起來包括以下幾個方面學(xué)說。 １ 先天性學(xué)說 有人提出,當(dāng)一側(cè)椎弓的兩個骨化中心不愈合或一個骨化中心分裂為二時,即可形成椎弓崩裂,但迄今為止尚無足夠的胚胎學(xué)與解剖學(xué)證據(jù)。腰椎的先天性發(fā)育畸形及局部結(jié)構(gòu)的薄弱,具有特殊的病因?qū)W意義。臨床上發(fā)現(xiàn)椎弓發(fā)育細(xì)長時,局部易發(fā)生骨折。遺傳因素認(rèn)為是峽部裂的重要成因之一。已有研究證實(shí),腰椎峽部裂在發(fā)病率上具有種族與性別的差異。在愛斯基摩人中可高達(dá)20%~26%。Backer報(bào)告400名學(xué)生及其家長中，三對父子同時存在椎弓崩裂。Scott認(rèn)為遺傳性脊柱滑脫多表現(xiàn)為常染色體的異常。２ 創(chuàng)傷學(xué)說 目前,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此病系后天性,與外傷及勞損關(guān)系明確。許多研究表明后天性峽部裂腰椎滑脫是由于腰椎峽部疲勞性骨折。盡管神經(jīng)弓能承受很大強(qiáng)度，但體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)表明反復(fù)加載可導(dǎo)致腰椎峽部的骨折。雖一次嚴(yán)重?fù)p傷可引起急性骨折，但通常的發(fā)生機(jī)制是反復(fù)的應(yīng)力。故運(yùn)動員的峽部裂的發(fā)生率較高。 ３ 峽部發(fā)育障礙及外傷混合學(xué)說 認(rèn)為峽部局部結(jié)構(gòu)薄弱,外傷易致峽部斷裂。綜上所述,椎弓崩裂由多種因素引起,一般認(rèn)為是在遺傳性發(fā)育不良的基礎(chǔ)上,關(guān)節(jié)突間部遭受到反復(fù)的應(yīng)力所造成。椎間盤的退變導(dǎo)致椎間隙狹窄,進(jìn)一步發(fā)展,小關(guān)節(jié)也發(fā)生退行性改變,軟組織支持結(jié)構(gòu)作用減弱,由此產(chǎn)生退行性滑脫。六 臨床癥狀和體征腰痛是腰椎滑脫最常見的臨床表現(xiàn)，可伴有根性疼。輕度滑脫腰柱活動稍有限制，步態(tài)基本正常?；摮潭燃又?，椎旁肌痙攣,腰部活動受限,腰部可出現(xiàn)階梯樣改變。在嚴(yán)重滑脫,體檢可見腰椎前凸增加,軀干縮短,前腹出現(xiàn)皺折,髖外旋,心形臀部和特有的蹣跚步態(tài), Thalen和Dickson認(rèn)為此步態(tài)是畸形和腘繩肌緊張所致。若骶神經(jīng)出現(xiàn)移位或在骶骨頂處受壓,患者可出現(xiàn)大小便功能障礙,但較少見。兒童脊柱滑脫與成人不同,在病人生長期,必須注意進(jìn)一步滑脫。七 影像學(xué)檢查Ｘ線平片是診斷脊椎滑脫的首選方法。前后位X線片一般不易顯示滑脫,但在嚴(yán)重滑脫,其顯示特有顛倒的Napoleon帽征象,是因L5椎體向前重度滑移,X線片是L5椎體的軸向投影。站立和負(fù)重?cái)z片,可增加滑脫的滑移程度和表現(xiàn),提示存在腰椎不穩(wěn)。過伸過屈位可顯示滑脫部位或腰椎其他水平有無過度活動。Ferguson位可以顯示腰骶結(jié)合部及L５橫突骶骨翼和這些結(jié)構(gòu)間的區(qū)域。Meyerding將骶骨上關(guān)節(jié)面分為四等分,根據(jù)L５在骶骨上向前滑移程度將滑脫分為四度。Ⅰ°為0%~25%;Ⅱ°25%~50%;Ⅲ°50%~75%;Ⅳ°>75%。若>100%則稱脊椎脫離。Newman在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，既表明滑脫程度，也說明L５的旋轉(zhuǎn)程度。Boxall采用下位椎體前后徑上前移的百分比來描述滑脫百分比。Wiltse則采用骶骨傾斜，滑脫角和骶骨水平角等。骶骨傾斜是指骶骨與垂直面的關(guān)系,進(jìn)行性滑脫時,此角變小?；摻羌词笭蠲娴男D(zhuǎn)是指骶骨與Ｌ５的成角關(guān)系，又稱腰骶后凸角,進(jìn)行性滑移時，此角增大。骶骨水平角是指骶骨上緣與水平面的成角關(guān)系，進(jìn)行性滑脫時，此角減少。MRI可觀察下腰神經(jīng)根和L４L５椎間盤退變程度,有助于確定融合節(jié)段范圍。若L４L５椎間盤有退變,則應(yīng)將該節(jié)段一并融合。CT掃描對診斷意義不大,對多個平面退變的年老患者,CMT可提供更多信息。SPECT對于伴有疼痛峽部裂和峽部裂患者具有較高的靈敏性和特異性。八 治療滑脫的治療方法很多,至今仍存在爭論。大多數(shù)病人對保守治療有效,少數(shù)需手術(shù)治療。(一) 非手術(shù)治療 對于輕度腰椎滑脫并表現(xiàn)出急性或慢性下腰痛的患者,首先應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)治療.包括休息、理療、牽引、腰背肌鍛煉、推拿按摩和腰圍保護(hù)等以減輕癥狀,防止滑脫進(jìn)展。據(jù)報(bào)道取得很好的療效。尤其兒童、青少年單純椎弓崩裂。急性峽部骨折,若能早期診斷,通過制動大部分可自行愈合。老年患者均可采用本法。(二) 手術(shù)治療 手術(shù)治療適應(yīng)于長期非手術(shù)治療無效者,目的是解除疼痛,矯正脊柱畸形,使神經(jīng)壓迫解除,加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性。手術(shù)適應(yīng)證包括: （１） 無或有癥狀,滑脫大于50%,處于生長發(fā)育期的青少年。（２） 進(jìn)行性滑脫者。（３） 非手術(shù)治療無法矯正脊柱畸形和明顯步態(tài)異常者。（４） 非手術(shù)治療不能緩解疼痛者。（５） 下肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或馬尾壓迫綜合征。手術(shù)方法很多,有椎板切除減壓、峽部直接修復(fù)植骨內(nèi)固定、脊柱融合和復(fù)位內(nèi)固定等。１ 椎板切除減壓:適于有神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓及合并椎間盤突出者。椎弓可防止椎體向前滑移,并對脊柱起支持作用。但切除游離椎弓后,脊椎將進(jìn)一步滑移。因此,切除椎弓時,應(yīng)同時行融合術(shù)。 ２ 峽部直接修復(fù)植骨內(nèi)固定:在峽部缺損部位直接修整植骨,適于青壯年有癥狀的椎弓崩裂或Ⅰ°以內(nèi)崩裂滑脫。其優(yōu)點(diǎn)在于重新恢復(fù)了腰椎正常解剖,對其結(jié)構(gòu)和功能破壞較小,但不適于腰椎已有明顯退變的老年人。 ３ 腰椎融合術(shù):脊柱融合的方法很多,可分為后路椎板間植骨、峽部不連的直接植骨、側(cè)后方橫突間植骨融合術(shù)及前或后路椎體間植骨等。(１) 后路椎板植骨融合術(shù) 后路椎板融合,假關(guān)節(jié)發(fā)生率高,目前較少采用。(２) 側(cè)后方融合術(shù) 要點(diǎn)為橫突間植骨,有時尚需同時融合小關(guān)節(jié)。該方法可獲得較高的融合率．其優(yōu)越性在于:（１）可同時行減壓手術(shù);（２）植骨部位距腰椎屈伸活動軸較近,周圍血運(yùn)豐富,利于骨愈合;（３）術(shù)后臥床時間相對較短。橫突間融合術(shù)對脊柱滑脫特別有意義,在后側(cè)廣泛減壓和椎間孔切除后,仍能用作穩(wěn)定脊柱。但有報(bào)道該法的假關(guān)節(jié)發(fā)生率較高，植骨融合不穩(wěn)定．(３) 椎體間融合術(shù) 可經(jīng)前路或后路完成。由于椎體和椎間盤承受了腰椎大部分載荷,椎體間融合將使腰椎獲得更高的穩(wěn)定性,同時椎體間較大的接觸面也提供了較為理想的植骨床。前路椎體間融合,又分為經(jīng)腹及腹膜外兩種入路。前路椎體間融合,常用于無神經(jīng)根癥狀僅有脊柱不穩(wěn)的Ｌ５崩裂或輕度滑脫及后路已行椎弓廣泛切除,難以做后路融合者。前路椎體間融合可恢復(fù)椎間隙高度,擴(kuò)大椎間孔,從而使神經(jīng)根減壓,尤其是對后路手術(shù)失敗的病人。然而,前路手術(shù)操作存在一定困難,可造成大出血、下肢靜脈血栓、腹腔臟器損傷、腸梗阻及性功能障礙等并發(fā)癥。后路椎體間融合術(shù)為后路椎板及椎間盤切除術(shù)后,在椎體間植骨來保持或加大椎間隙間距,且可同時行神經(jīng)根探查及減壓。因其符合生物力學(xué)的要求，融合率高，目前認(rèn)為后路椎體間融合術(shù)是最為合理的方法．４ 對于重度滑脫者，有學(xué)者主張椎體間融合與側(cè)后方橫突尖植骨聯(lián)合應(yīng)用． 復(fù)位內(nèi)固定脊椎滑脫是否需要復(fù)位,存有爭議。Ｗiltse認(rèn)為滑脫小于25%不需復(fù)位,小于50%大多也不需要復(fù)位。Dick認(rèn)為滑脫小于50%,無神經(jīng)癥狀作原位融合,后路融合時可加用內(nèi)固定器以縮短康復(fù)時間及提高融合率。大于50%的滑脫應(yīng)盡可能復(fù)位。Matthiass等主張滑脫超過30%,有進(jìn)行性滑脫傾向,神經(jīng)功能障礙者需復(fù)位融合。復(fù)位能恢復(fù)脊柱的正常序列,椎管的形態(tài)和容積,改善外觀,有利于神經(jīng)根減壓和腰骶部生物力學(xué)功能恢復(fù)正常等。５ 近年來經(jīng)椎弓根內(nèi)固定的應(yīng)用，使復(fù)位可能和固定有效。如RF、DRFS、CD、Steffee、Socon等器械復(fù)位固定。凡是具有向后提拉力的單節(jié)段或短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)都可應(yīng)用，原理相似。對滑離者則采用Ｌ５滑移椎體切除術(shù)，Ｌ４復(fù)位內(nèi)固定于骶骨上融合（Ｇaines手術(shù)）。內(nèi)固定器不僅使滑脫復(fù)位，而且在手術(shù)后一段時間內(nèi)對維持脊柱穩(wěn)定，防止再滑脫起到關(guān)鍵作用，并能保證和促進(jìn)植骨的牢固融合，從而明顯提高融合率。６ 鈦鋼螺紋融合器（Threaded fusion cage，TFC） 后路椎體間植骨融合術(shù)易引起椎間隙塌陷、植骨塊外突、假關(guān)節(jié)形成和植骨被吸收。TFC是針對這些缺陷設(shè)計(jì)而成的。TFC是一個70%表面多孔的金屬圓管,并帶有螺紋,可提供可靠的固定,將椎間隙塌陷減小到最低可能,管內(nèi)植骨,以便于椎間融合。目前已經(jīng)與內(nèi)固定器聯(lián)合廣泛應(yīng)用于臨床，效果顯著。但本法操作技術(shù)要求較高,宜慎用。 ７ leeds-Keio人工韌帶 椎弓根螺釘固定技術(shù)的使用能使腰椎滑脫獲得完全復(fù)位，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，但其術(shù)后的并發(fā)癥也日益增多。Mochida首創(chuàng)使用leeds-Keio人工韌帶外科手術(shù)治療一組選擇性的腰椎滑脫病人獲得了相當(dāng)于椎弓根螺釘固定技術(shù)治療的優(yōu)良的臨床效果，手術(shù)主要解決了椎間穩(wěn)定性或增強(qiáng)腰椎后柱融合效果，認(rèn)為椎弓根螺釘固定式相比更適合解決腰椎滑脫的問題。特別對于滑脫程度較輕者。(三) 手術(shù)療效評價評價腰椎滑脫術(shù)后療效有多種方法，包括：下腰痛及下肢痛的臨床評估，如LBOS；如果進(jìn)行融合，可用影像學(xué)評價，如滑脫角，滑脫率融合率等；術(shù)前術(shù)后工作和娛樂功能的比較；以及病人對治療結(jié)果的自我評價。此外，圍手術(shù)期并發(fā)癥也需考慮。 １ 腰椎滑脫的手術(shù)適應(yīng)證 腰椎滑脫在人群中的發(fā)病率約為5％。其中與峽部裂和退行性滑脫占現(xiàn)有的患者絕大多數(shù)，正確、合理、系統(tǒng)的保守治療可使部分患者癥狀緩解或穩(wěn)定而無需手術(shù)治療。本組中有121例經(jīng)過一段時間的積極保守治療，但癥狀仍然明顯或加重。探討此原因：①患者對保守治療的認(rèn)識不足；②目前社會競爭激烈，完整的保守難以進(jìn)行；③患者脊柱不穩(wěn)定的因素長期存在，而且腰骶部承受載荷較大，這時的保守治療難以保證癥狀的長期緩解。本組術(shù)前行造影、CT檢查。椎管狹窄以及滑脫引起的脊髓壓迫神經(jīng)根、硬脊膜牽拉，尤其是長期不穩(wěn)引起的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)反應(yīng)性增生肥厚，使神經(jīng)根管隨著脊柱滑移而變得更為狹窄，是患者主要癥狀難以緩解的癥理基礎(chǔ)。 ２ 神經(jīng)根減壓對于提高手術(shù)療效非常重要 腰椎滑脫產(chǎn)生癥狀的根本原因是馬尾和神經(jīng)根受到壓迫，故要解除癥狀關(guān)健是對受壓的神經(jīng)根和馬尾進(jìn)行充分的減壓。傳統(tǒng)的減壓觀念多注意椎板切除減壓，早期Gill曾經(jīng)在較輕度的腰椎滑脫患者中取得一定的療效，而Suk認(rèn)為治療脊椎滑脫時，必須對受損的神經(jīng)根減壓方可減少復(fù)位時對神經(jīng)根的牽拉傷；另一方面這有利于滑脫椎體的理想復(fù)位，而單純的椎板減壓是不夠的?；摶颊呤軗p的神經(jīng)常為腰5和骶神經(jīng)，后者主要是牽張于骶神經(jīng)后上緣，復(fù)位是緩解牽拉力的理想措施，而腰5神經(jīng)除滑脫牽拉作用外更主要的是峽部纖維軟骨增生肥厚，機(jī)械和化學(xué)性致炎物質(zhì)共同作用的結(jié)果。有的還伴有椎間盤突出，椎管狹窄或者松馳椎板的異?；顒拥膲浩?，特別是滑脫程度較大者。鄒德威認(rèn)為此滑脫的病理變化是以上下小關(guān)節(jié)突為核心向椎管并向神經(jīng)管發(fā)展的，事實(shí)上本組經(jīng)小關(guān)節(jié)為中心的徹底減壓術(shù)而獲得較好的療效。采取神經(jīng)根徹底松弛術(shù)的主觀滿意均在90％以上。故認(rèn)為減壓應(yīng)走出傳統(tǒng)的觀念，僅行單純的椎板減壓的誤區(qū)而應(yīng)以小關(guān)節(jié)突為中心，將滑移平面的椎管，尤其是神經(jīng)根管徹底減壓，特別在有神經(jīng)根癥狀的患者。 ３ 對腰椎滑脫是否必須復(fù)位 目前尚無肯定的結(jié)論，仍然是爭論的熱點(diǎn)。Wiltse是原位融合術(shù)的倡導(dǎo)者，還有一些學(xué)者認(rèn)為原位融合療效良好，復(fù)位并不需要，相反復(fù)位會帶來很多的并發(fā)癥。更多的學(xué)者認(rèn)為原位融合存在著不可避免的缺陷，對復(fù)位持有較支持的觀點(diǎn)。Kim研究表明，盡管原位融合堅(jiān)強(qiáng)，但腰椎滑脫仍有進(jìn)展。從生物力學(xué)的角度來看，手術(shù)治療的根本目的是恢復(fù)脊柱序列的力線，將剪切應(yīng)力恢復(fù)至正常水平，重建脊柱穩(wěn)定性，特別應(yīng)該考慮骶骨正常的傾斜角。因?yàn)檠祷摶尾粏问瞧矫婊?，不僅存在水平面上的上椎向前滑移，同時還存在矢狀面上的局限性的后突畸形。Seitsalo等認(rèn)為嚴(yán)重腰骶后突畸形對脊柱穩(wěn)定性的影響要超過平移本身，它會增加椎間盤和骶髂關(guān)節(jié)上的剪負(fù)荷，加重二者退變。原位融合顯然不能滿足脊柱正常生物力學(xué)的要求,并非是治療腰椎滑脫的最好方式。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫后椎管發(fā)生“階梯”樣改變，硬脊膜呈“s”樣變形,且滑脫越嚴(yán)重，這些病理變化越明顯，當(dāng)滑脫矯正后則可獲得改善，療效滿意。這說明椎體滑脫是該病病理變化的原因。而且若殘留畸形則將增加內(nèi)固定器械或植骨張力，影響手術(shù)效果。故我們建議治療腰椎滑脫應(yīng)在充分減壓的基礎(chǔ)上爭取最大限度的復(fù)位。解剖復(fù)位應(yīng)視為治療腰椎滑脫的常規(guī)目標(biāo)。 ４ 選擇合適的內(nèi)固定是手術(shù)成功的重要因素之一 近年來一些作者采用不同的內(nèi)固定器材開展對腰椎滑脫的整復(fù)治療，療效評價不一。本文回顧我院從1991年開始采用Harrington、Steffee、Socon、RF、DRFS內(nèi)固定系統(tǒng)分別治療不同時期的患者。從中可總結(jié)出各種手術(shù)方式的療效，發(fā)現(xiàn)哈氏系統(tǒng)固定存在的缺點(diǎn)就是固定不可靠、復(fù)位作用不肯定，本組最終復(fù)位率僅為4.7%,對滑脫角也無明顯的改變。且由于遠(yuǎn)端單點(diǎn)固定，撐開棒以此中心前旋，使復(fù)位進(jìn)行性丟失。由于全腰椎撐開融合，前凸變小，矢狀面平衡失代償。并且易發(fā)生脫鉤、斷棒、松動等并發(fā)癥。Steffee鋼板固定，穩(wěn)定性強(qiáng)，固定折斷為滑椎和上下椎，通過椎弓根螺釘?shù)奶崂饔媚苷麖?fù)滑脫椎體，但其縱向撐開率較差,椎間隙高度和椎間孔高度改變不大。不容易糾正矢狀面上的旋轉(zhuǎn)，手術(shù)中往往需要先用直鋼板復(fù)位，然后取下鋼板折彎后第二次固定才能糾正椎體前凸，需用6枚椎弓根釘，增加了手術(shù)困難，滑脫復(fù)位率也較低。本組最終復(fù)位率僅為55.2%。Socon是近幾年來在國內(nèi)椎柱外科手術(shù)中運(yùn)用的一種新型的治療腰椎滑脫內(nèi)固定的系統(tǒng)。其特點(diǎn)為其除了本身的椎弓根螺釘連接椎體外，另有一套復(fù)位器。但縱向撐開作用仍不強(qiáng)，與Steffee一樣存在著不能改善腰椎矢狀面上的旋轉(zhuǎn)。RF裝置螺紋桿結(jié)構(gòu)具有撐開的作用，角度釘使得復(fù)位時，骶骨在矢狀面上首發(fā)生旋轉(zhuǎn)，恢復(fù)骶骨正常的傾斜度，從而改善矢狀面的后凸畸形，提拉釘對滑脫椎體后拉作用使其復(fù)位的效果好。本組最終復(fù)位率為87.3%.但矯正應(yīng)力過度集中，使角度釘成角度易造成斷釘。DRFS裝置具有RF的三維空間的矯正力，鋼板強(qiáng)度大，硬度高，加之螺釘粗，螺距寬，產(chǎn)生的把持力較大，復(fù)位效果好。本組最終復(fù)位率為92.9%.故在腰椎滑脫的治療中，我們認(rèn)為RF和DRFS系統(tǒng)的療效較理想。 5植骨融合是穩(wěn)定脊柱提高手術(shù)有效率必須的步驟 所有的內(nèi)植物植入都是暫時，只有植骨融合才是長期解決問題的途徑?；撟刁w的融合是手術(shù)治療的最終目的。任何的內(nèi)植入對人體骨骼來說都為異物，骨骼與內(nèi)植物之間存在不相容反應(yīng)，且內(nèi)植物有一定的疲勞度，特別是在應(yīng)力的作用下，內(nèi)植物會引起連接骨的退行性變化,使得內(nèi)植物與骨連接處松動而脫出，即骨與內(nèi)植物之間不匹配。因而只有堅(jiān)強(qiáng)的植骨融合才能維持脊柱的穩(wěn)定。異體骨植骨存在著排斥反應(yīng)的風(fēng)險，雖然隨著生物技術(shù)以及加工工藝的發(fā)展，異體骨植骨的應(yīng)用得以廣泛開展，但異體排斥反應(yīng)仍有不少報(bào)道。而自體植骨對于人體而言存在組織相容性,沒有排斥的問題。故認(rèn)為自體骨植骨融合是一種很好的方法。Schlegel和Evans從生物力學(xué)觀點(diǎn)分析，人體重力線通過椎體前方，肌肉拉力通向后方，80％通過椎間盤，椎體間融合最符合生物力學(xué)的要求。Steffee指出成功的椎體間植骨是各種植骨方法效果中最好的。本組常規(guī)運(yùn)用自體髂骨進(jìn)行后路椎體間植骨融合，融合率高達(dá)92.4%。 ６ 遠(yuǎn)期療效評估 文獻(xiàn)報(bào)道腰骶部融合手術(shù)的臨床療效差異很大,我們認(rèn)為與融合指征,融合方法,隨訪時間及評估標(biāo)準(zhǔn)不完全相同有關(guān)。為使腰骶部手術(shù)療效具有可比性,必須建立統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用Greenough 等推薦的作為療效評價的客觀標(biāo)準(zhǔn)，本組158例主觀滿意率是94.3％，客觀滿意率是81.6％。與Greenough等及Howe等報(bào)導(dǎo)的滿意率相類似。分析其原因，首先是不同個體對疼痛的耐受力及對手術(shù)的期望值不盡相同，同時術(shù)后的營養(yǎng)、功能康復(fù)方法和社會的壓力等不完全一致，亦不能忽視。如能結(jié)合Dahiel標(biāo)準(zhǔn)對不同患者實(shí)行分類評估可彌補(bǔ)這一不足。其次LBOS雖然全面但仍有待修正，如運(yùn)動、游泳及性生活對我國多數(shù)患者難以作出準(zhǔn)確的評估。如果評估標(biāo)準(zhǔn)能結(jié)合其他評估方面并對某些項(xiàng)目加以改進(jìn)和完善適應(yīng)我國人民的身體情況，這能更準(zhǔn)確評估腰骶部手術(shù)的療效。2010年01月13日19745
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