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白成瑞主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 骨科 患者李奶奶，85歲高齡，因為腰痛和雙腿疼痛2年多來到我院骨科門診就診。走路30米左右就因疼痛難忍無法繼續(xù)行走，臥床休息時也有明顯的疼痛感影響睡眠。就診過其他醫(yī)院考慮是腰椎疾病引起的癥狀，建議做手術(shù)。李奶奶因為高齡，身體瘦弱（體重只有40多公斤），同時合并一些內(nèi)科疾病，害怕手術(shù)風險，因此選擇保守治療，但是癥狀逐漸加重并出現(xiàn)了癱瘓的癥狀，下床都很困難。我了解情況后，為李奶奶完善了腰椎核磁、CT檢查，診斷明確，考慮是腰椎滑脫合并腰椎管狹窄和腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)引起的癥狀，建議及時手術(shù)治療。我為李奶奶制定了手術(shù)方案并仔細交代清楚手術(shù)細節(jié)，打消了患者和家屬的顧慮，并很快安排住院。住院后首先完善檢查，控制好血壓、血糖、明確心腦血管無嚴重疾病，做好充分術(shù)前準備和評估，確保安全之后，順利進行了腰椎椎管擴大減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（腰椎融合術(shù)），手術(shù)擴大了腰椎椎管，切除了壓迫神經(jīng)的骨刺和椎間盤組織，把滑脫的椎體復位并進行了固定，手術(shù)順利完成。術(shù)后應(yīng)用消炎、止痛、活血、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療。手術(shù)當日麻醉清醒后，患者訴雙腿輕松多了。手術(shù)后第二天疼痛癥狀基本消失了，雙側(cè)下肢活動自如。為了促進康復，我建議李奶奶多臥床休息，我指導她在床上進行五點支撐腰背肌練習和直腿抬高鍛煉，第三天我給李奶奶戴上定制的專用腰圍扶著她間斷下床活動，她感到下床走路時兩腿不但不痛而且有力量，站的更穩(wěn)了，比手術(shù)前的感覺好多了。手術(shù)后一周，傷口愈合良好，順利出院。術(shù)后常規(guī)門診復查，狀態(tài)越來越好，術(shù)后2個多月時李奶奶可以下樓散步活動，走在路上完全看不出她曾經(jīng)是嚴重腰椎滑脫、椎管狹窄、腰椎間盤突出接近癱瘓的患者，也完全看不出她不久前剛做過腰椎手術(shù)。這個成功的病例提示：1.腰椎滑脫多會引起腰椎管狹窄，常合并腰椎間盤突出，很容易壓迫神經(jīng)引起嚴重癥狀造成生活無法自理，應(yīng)該及時手術(shù)，否則可能導致癱瘓，手術(shù)越早做恢復越快。2.手術(shù)前應(yīng)認真評估患者身體狀況，控制血壓血糖，治療內(nèi)科疾病，確保安全后才能進行手術(shù)。3.術(shù)后鼓勵患者臥床五點支撐腰背肌練習、直腿抬高鍛煉，佩戴腰圍早期下床活動，促進功能恢復，防止臥床并發(fā)癥。體會：1.高齡腰椎滑脫、椎管狹窄患者手術(shù)確實存在風險，是否能安全手術(shù)主要取決于患者的身體狀態(tài)，經(jīng)過積極術(shù)前評估，認真術(shù)前準備，無手術(shù)禁忌之后開展手術(shù)，手術(shù)是安全可靠的。2.即便是高齡患者，手術(shù)后積極康復治療、合理鍛煉，促進功能迅速恢復，術(shù)后可以取得良好療效。?2022年07月05日
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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 北京愛育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 患者64歲，腰腿痛，右側(cè)腰腿痛四個多月，因為他是體力勞動者，所以從片子上看呢，他有明顯的蛻變，可以看到他的這個小關(guān)節(jié)增生啊，蛻變很重，蛻變很重，右側(cè)癥狀。 他已經(jīng)有明顯的滑脫了。 你看它有滑脫，有椎間盤突出，所以我們今天是兩個手術(shù)。 有突出有滑脫，有突出有滑脫，這是我們術(shù)前定位，大家注意看，嗯，它呢，其實是有一個腰椎底化，它是有這邊已經(jīng)形成了一個連接，所以說呢，它再出問題就容易出這問題，如果說它這地方?jīng)]有這個連，沒有這個連接的話，他出問題的是可能性是小的，因為他連起來了，所以他就容易出問題，這是解剖結(jié)構(gòu)的一個特點，水對這樣的病人，他一般是這融合以后的上間隙。2022年07月04日233
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張耀國康復師 北京康復醫(yī)院 骨科中心 很多人一提到腰痛就是腰椎間盤突出、腰椎管狹窄，殊不知腰椎滑脫也是臨床上引起腰背部疼痛的原因之一，且纏綿難愈，影響生活質(zhì)量。一、什么是腰椎滑脫？什腰椎滑脫是一種常見的骨科疾病，在人群中的發(fā)病率約為5%，指因椎體間連接異常發(fā)生的上位椎體于下位椎體表面部分或全部的滑移，簡單地說腰椎滑脫是指一個椎體在另椎體上向前或向后移位。脊椎滑脫有5種類型包括:發(fā)育不良，峽部裂，退行性病變，創(chuàng)傷性病變和病理性病變。其中退行性腰椎滑脫是最常見的類型，好發(fā)于20~50歲的成年人群，常見于L4~L5脊椎段，占總發(fā)病人群的60%以上。在退行性脊椎滑脫癥中，椎體的前滑是由于正常老化過程中發(fā)生的脊柱退行性變化引起的。退行性腰椎滑脫可能伴有椎管狹窄，椎管狹窄會引起神經(jīng)根性疼痛(疼痛沿腿向下蔓延)。二、腰椎滑脫的原因腰腰椎滑脫主要是由于椎體間骨性連接異常而引發(fā)的。椎體間骨性連接異常主要有5種情況。(1)先天發(fā)育不良:由于骶骨上部或腰5椎弓缺損，從而缺乏足夠的力量阻止椎體前移的傾向，使其向前滑脫。(2)?關(guān)節(jié)突的峽部異常引發(fā)滑脫:峽部異?？捎袓{部疲勞骨折，峽部急性骨折;及峽部的延長。(3)?退行性變:由于長時間腰椎不穩(wěn)或應(yīng)力增加使相應(yīng)小關(guān)節(jié)發(fā)生磨損。退行性改變，使之呈現(xiàn)特殊形態(tài)，關(guān)節(jié)突變得水平而逐漸發(fā)生滑脫。多見于50歲以后，女性發(fā)病率高于男性3倍。多見于腰4,其次為腰5。退行性腰椎滑脫與中老年人(40歲以上)密切相關(guān)，重力和姿勢性肌肉會使腰椎滑脫改善或變得更糟。體重的增加增加了退行性腰椎滑脫的風險，因為肥胖增加了腰椎的負荷。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的定位及其缺乏支撐。腰椎椎間盤的傾斜。關(guān)節(jié)松弛。肌肉不穩(wěn)定或肌肉因為其他原因無法保持穩(wěn)定。較低的髂前上棘間線（連接兩側(cè)髖骨最高點之間的連線，女性通常穿過L5）(4)?創(chuàng)傷性:創(chuàng)傷引起椎弓、小關(guān)節(jié)峽部等骨折，由于椎體前后結(jié)構(gòu)的連續(xù)性破壞，發(fā)生滑脫。(5)?病理性骨折由于全身局部病變累及椎峽部上下關(guān)節(jié)突，使椎體穩(wěn)定性喪失發(fā)生椎體滑脫。退行性腰椎滑脫可以由隨著年齡增長而出現(xiàn)的一般磨損和撕裂引起，例如腰椎間盤高度的降低，從而導致脊柱變得不穩(wěn)定。這張圖片顯示了腰椎是如何隨著時間的推移而退化的:三、腰椎滑脫都有哪些臨床表現(xiàn)呢？1.癥狀并非所有的滑脫都有臨床癥狀，除了與脊柱周圍結(jié)構(gòu)的代償能力有關(guān)外，還取決于繼發(fā)損害的程度，如關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經(jīng)根的受壓等。腰椎滑脫的主要癥狀包括以下幾個方面：1）腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后逐漸出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時加重，臥床休息后減輕或消失。2）坐骨神經(jīng)受累：峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時腰5或骶1神經(jīng)根受牽拉，出現(xiàn)下肢放射痛、麻木；直腿抬高試驗多為陽性，Kemp征陽性。疼痛及麻木癥狀可出現(xiàn)在兩側(cè)，但因腰椎紊亂后的扭曲側(cè)彎可使兩側(cè)受損程度不一，而癥狀表現(xiàn)輕重不等，甚至只在單側(cè)出現(xiàn)癥狀。3）間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。4）馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴重時，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。5）下腰痛：多在20歲以后出現(xiàn)，為最常見的癥狀，可向臀部及大腿后側(cè)放射，有滑脫椎棘突壓痛、左右椎擠痛及腰后伸痛。2.體征腰部檢查可見腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)腰椎變直。腰椎活動受限，前屈時疼痛經(jīng)常加重。患椎棘突處壓痛，可觸及上一個棘突前移，而致局部形成臺階感。坐骨神經(jīng)受損的體征常不肯定，仔細進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)根受累體征，如拇趾背伸無力，足背痛覺下降，跟腱反射減弱等。如滑脫嚴重，可因馬尾神經(jīng)受累而出現(xiàn)膀胱或直腸括約肌障礙。早期峽部裂患者可以無癥狀，而在X線檢查中無意發(fā)現(xiàn)。四、滑脫程度如何劃分？(1)滑椎的程度多采用Meyerding分級。Meyerding分級利用側(cè)位X線平片對滑椎的程度進行了劃分，主要是基于滑椎的椎體對應(yīng)其下一椎體滑移的百分比。I度滑椎小于25%II度滑椎介于25%-49%之間III度滑椎在50%-74%之間IV度滑椎為75%-99%如果椎體滑移至下一椎體水平以下則為V度，即滑脫(2)對于滑椎程度的分級有多種，如滑移角度、骶骨傾斜角、矢狀面旋轉(zhuǎn)度、改良Newman法。五、診斷1.臨床表現(xiàn)2.X線片：側(cè)位片：了解是否有滑脫，滑脫的程度，斜位片：清晰顯示峽部病變，峽部裂？動力性拍片：即腰部過伸屈位拍片，判斷出腰椎不穩(wěn)定的程度。3.CT、MRI：明確是否合并椎管狹窄及椎間盤突出等并發(fā)癥。六、治療1.保守治療指征：滑脫程度較輕（小于25%）；癥狀、體征不明顯；年齡大、體質(zhì)差、不能耐受手術(shù)。方法：熱敷、理療、NSAIDs；減少負荷、減輕體重；加強腰背肌鍛煉、增加腰椎穩(wěn)定性；腰圍或支具。緩解腰椎滑脫的運動在開始下面的任何練習之前，一定要緩和你的疼痛癥狀練習1:腹式呼吸法首先仰臥，雙腳平放在地板上當你吸氣時，腹部肌肉收縮，肚臍向下向地板靠攏在保持1-3秒，然后呼氣，讓你的下背部離開地面再重復動作中的呼吸動作目標重復10次練習2:腘繩肌拉伸用繩子或毛巾鉤住你的腳。平躺在地板上，將綁帶的腿(膝蓋先彎曲)拉向胸部，形成90度角，另一條腿伸伸直。慢慢地將綁帶腿伸直，同時用手握住綁帶。慢慢應(yīng)該感到你的大腿后部伸展了一下。保持20-30秒，重復3次小貼士:如果你沒有毛巾或皮帶，你可以把你的手勾在你的膝蓋上，然后把你的腿向后拉向你的頭部。練習3:膝蓋對胸運動躺在墊子上，膝蓋彎曲，腳平放在地板上。雙手抱住膝蓋，使膝蓋靠近胸部。保持這個姿勢15到20秒。然后放松，慢慢地把腿放低到起始位置。這個伸展動作重復3次。練習4:死蟲式仰臥，雙臂向天花板伸展。把你的臀部、膝蓋和腳抬高到90度(腳離地)。呼氣，把你的胸腔往下壓，把背放平，支撐住你的核心。然后同時伸展你的左腿和右臂-保持1-3秒的伸展姿勢。保持你的腹部和臀肌繃緊，將左腿和右臂恢復到起始位置。另一側(cè)重復同樣的動作(右腿和左臂)兩邊交替做10次。練習5:游泳休閑游泳，在肩膀以上的水中站立或行走是一種低沖擊的活動，水的浮力可以幫助支撐身體的重量，減少腰椎上的壓力(在水中拉伸脊柱)，這可以減少疼痛。2.手術(shù)治療?手術(shù)指征有：①Ⅱ度以下滑脫、頑固性下腰部疼痛或下腰部疼痛癥狀加劇，經(jīng)過保守治療無效。②伴有腰椎間盤突出或椎管狹窄出現(xiàn)下肢神經(jīng)性疼痛，間歇性跛行或馬尾神經(jīng)受壓癥狀。③病程長并有逐漸加重趨勢，癥狀輕重與滑脫加重程度和椎間盤退行變程度相符，影像學檢查證實滑脫進度。④Ⅲ度以上嚴重滑脫。方法：減壓、脊柱融合、復位固定。目的：矯正畸形、解除神經(jīng)根壓迫、加強腰椎穩(wěn)定、提供骨融合、解除疼痛。手術(shù)方式、步驟：椎管減壓：是否減壓決定于有無神經(jīng)根壓迫癥狀，CT片有無椎管、神經(jīng)根管狹窄；滑脫復位：目前，對復位意見仍不統(tǒng)一，同意者認為重建脊柱序列，減輕椎管狹窄，不同意者認為復位易牽拉神經(jīng)根；內(nèi)固定術(shù)：椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)在臨床上運用較為普及植骨融合：內(nèi)固定物是暫時的，植骨自身骨性融合才能保持持久穩(wěn)定；七、自我防護1、避免劇烈運動，如快跑、跳高、跳遠、從高處往下跳等反沖性強的動作。2、減少腰部過度旋轉(zhuǎn)、蹲起等活動，避免腰部過度負重，防止過度勞累；3、注意腰部保暖，防潮濕；4、進食含鈣高、高蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維飲食。5、減輕體重，尤其是減少腹部脂肪，體重過重增加了腰椎的負擔及勞損，特別是腹部脂肪堆積，增加了腰椎在骶骨上向前滑脫的趨勢。2022年06月06日399
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余將明主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 骨科 專家簡介：余將明，男，第二軍醫(yī)大學博士畢業(yè)，現(xiàn)任上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院骨科副主任、副主任醫(yī)師、副教授、碩士研究生導師。入選滬上名醫(yī)，上海市科技評審專家組成員，中國知名脊柱微創(chuàng)專家。2020年6月作為引進人才加盟上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院并擔任骨科行政副主任，加盟前在上海長征醫(yī)院脊柱外科工作10余年，曾任長征醫(yī)院脊柱外科醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、副教授等。擅長各種類型的退變性脊柱疾病、脊柱骨折、畸形以及疑難復雜脊柱疾病的手術(shù)治療。尤擅長應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡（椎間孔鏡）、通道等微創(chuàng)技術(shù)治療頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等脊柱傷病。2022年05月08日483
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李步云副主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 骨科 1957年Taillard定義為“由于關(guān)節(jié)突間連續(xù)斷裂或延長而引起椎體與椎弓根，橫突和上關(guān)節(jié)突一同向前移位。”現(xiàn)一般是指腰椎椎體間骨性連接異常而引起的上腰椎相對于下腰椎或骶椎向前或向后的移位。腰椎滑脫是骨科常見病。病人往往會問及是否需要手術(shù)治療？其實腰椎滑脫的病人多數(shù)是不需要手術(shù)治療的。Ⅰ°腰椎滑脫，或者沒有明顯神經(jīng)壓迫癥狀的腰椎滑脫，是可以采用保守治療的。通過臥床休息，減少腰部負重活動（提重物，彎腰），口服非甾體類抗炎藥（芬必得，塞來昔布；艾瑞昔布等）、佩戴腰圍，科學地通過腰背肌鍛煉增強腰背肌力量而使大部分表現(xiàn)為腰痛的患者得到緩解。手術(shù)治療僅應(yīng)用于保守治療無效，間歇性跛行（繼發(fā)性腰椎管狹窄）及下肢放射痛的患者。2022年04月24日206
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李勁松副主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 脊柱外科 脊椎滑脫（Spondylolisthesis），是一節(jié)脊椎骨與另一相鄰脊椎骨椎體間發(fā)生相對滑移，常指的是上方椎體相對于下方椎體向前位移。脊椎滑脫常用Meyerding分級，即將下位椎體上緣分為4等份，根據(jù)椎體相對下位椎體向前滑移的程度分為I－V度。Ⅰ：指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者。Ⅱ度：超過1/4，但不超過2/4者。Ⅲ度：超過2/4，但不超過3/4者。IV度：超過3/4者，但未超過下位椎體前緣。V度：超過下位椎體前緣。腰椎滑脫可以引起頑固性腰痛，也可造成神經(jīng)卡壓，出現(xiàn)下肢疼痛，行走乏力的現(xiàn)象。出現(xiàn)此類情況，需要手術(shù)治療。腰椎滑脫的治療目的：解除神經(jīng)壓迫，重建腰椎穩(wěn)定性，恢復腰椎正常序列。腰椎后方韌帶復合體（Posteriorligamentouscomplex，PLC）一般指棘上韌帶、棘間韌帶、棘突、椎板等后方結(jié)構(gòu)。本人認為，即使是Ⅱ度或Ⅲ度腰椎滑脫，在恢復腰椎序列時，保留后方韌帶復合體依然具有重大意義。典型病例：戴某某，男，53歲。腰痛10余年。加重伴雙下肢疼痛麻木5月。診斷：腰椎滑脫癥（L5Ⅲ度前滑脫）手術(shù)方式：腰椎后路開放復位+cage植骨融合+釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。術(shù)中采取雙側(cè)開窗減壓，椎間隙充分松解后，釘棒提拉復位。復位滿意，出血量約200ml，后方韌帶復合體予以保留，無需安裝橫連桿。小結(jié)：腰椎滑脫不可怕，松解復位和減壓，自身結(jié)構(gòu)多保留，損傷最小恢復佳。隨訪情況：術(shù)后10個月復查，內(nèi)固定位置良好，骨性融合。已恢復正常工作。2022年04月18日581
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