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李東哲副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 骨科 什么是腰椎滑脫？通俗來(lái)說(shuō)腰椎滑脫是由于先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、勞損等原因造成上位椎體與下位椎體位置錯(cuò)位。腰椎滑脫多見(jiàn)于20～50歲，男性多于女性，常見(jiàn)部位是腰4或腰5。根據(jù)病因，腰椎滑脫又分為真性滑脫和假性滑脫，臨床以假性滑脫為主。真性滑脫，是指峽部斷裂的滑脫，其原因以先天發(fā)育為主。假性滑脫，下部并未斷裂，其原因以椎間盤(pán)及小關(guān)節(jié)退變?yōu)橹?。腰椎滑脫癥都有哪些臨床表現(xiàn)？并非所有的滑脫都有臨床癥狀，患者具體的臨床表現(xiàn)除了與脊柱周?chē)Y(jié)構(gòu)的代償能力有關(guān)外，還取決于繼發(fā)損害的程度，如關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經(jīng)根的受壓等。腰椎滑脫的主要癥狀包括以下幾個(gè)方面：1、腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛。疼痛可在勞累后逐漸出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時(shí)加重，臥床休息后減輕或消失。2、坐骨神經(jīng)受累：峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時(shí)腰5或骶1神經(jīng)根受牽拉，出現(xiàn)下肢放射痛、麻木；疼痛及麻木癥狀可出現(xiàn)在兩側(cè)，但因腰椎紊亂后的扭曲側(cè)彎可使兩側(cè)受損程度不一，而癥狀表現(xiàn)輕重不等，甚至只在單側(cè)出現(xiàn)癥狀。3、間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀，即行走后下肢脹痛、麻木癥狀明顯，停止行走后癥狀可緩解或消失，繼續(xù)行走后癥狀再次出現(xiàn)。4、馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴(yán)重時(shí)，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)鞍區(qū)麻木、大小便功能障礙、性功能障礙等癥狀。腰椎滑脫如何分級(jí)？滑脫的輕重程度，常按Meyerding分級(jí)法劃分：將下位椎體分成四等份，根據(jù)滑移椎體的相對(duì)位移將滑脫分為五度：Ⅰ度：0—25%；Ⅱ度：25%—50%；Ⅲ度：50%—75%；Ⅳ度：75%—100%；Ⅴ度：＞100%。腰椎滑脫一定要手術(shù)治療嗎？臨床上并不是每一個(gè)腰椎滑脫的患者都需要手術(shù)治療。對(duì)于大多數(shù)Ⅰ度以內(nèi)的腰椎滑脫，或是沒(méi)有明顯癥狀的腰椎滑脫，可以采取保守治療，大部分患者都能通過(guò)臥床休息、避免腰部負(fù)荷運(yùn)動(dòng)（如提重物、彎腰等）、口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物、短期佩戴支具、適當(dāng)加強(qiáng)腰背肌鍛煉而得到緩解。?對(duì)于下列患者，需要考慮手術(shù)治療：已經(jīng)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間頑固性腰部疼痛，或者原有的腰部疼痛癥狀加重，通過(guò)正規(guī)的保守治療無(wú)效，嚴(yán)重影響正常的生活和工作；伴有持續(xù)的神經(jīng)根壓迫癥狀或腰椎管狹窄癥狀的患者，已經(jīng)出現(xiàn)了下肢根性放射痛及間歇性跛行，甚至已經(jīng)出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓癥狀的患者。腰椎滑脫手術(shù)治療的原則是根據(jù)滑脫的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，不同程度的腰椎滑脫有不同的術(shù)式，手術(shù)治療的目的是解除神經(jīng)的壓迫，固定融合滑脫的椎體，重建腰椎穩(wěn)定性。2022年04月08日
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李政副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 一些患者，特別是一些中老年患者，因?yàn)檠磥?lái)醫(yī)院就診，經(jīng)過(guò)拍片檢查以后，醫(yī)生診斷為“腰椎滑脫”?；颊咭荒樏Ｈ唬骸吧妒茄祷摚繃?yán)重嗎？需要手術(shù)嗎？不會(huì)癱瘓吧？”到底什么是腰椎滑脫呢？今天就給您通俗地講一講腰椎滑脫的前世今生。正常人的腰椎排列整齊，如果由于各種原因?qū)е缕渲幸粋€(gè)腰椎的椎體相對(duì)于鄰近的下一個(gè)腰椎向前（較多）或向后（較少）滑移（前后錯(cuò)位），就稱為腰椎滑脫。其中引起臨床癥狀者稱為腰椎滑脫癥。什么原因造成的？腰椎滑脫的病因包括急性外傷又稱創(chuàng)傷性滑脫（較少）、?椎弓峽部裂；腰椎退行性病變；病理性滑脫；醫(yī)源性滑脫（比如手術(shù)引起腰椎不穩(wěn)）。最多見(jiàn)的原因是隨年齡增加而發(fā)生的退行性的腰椎滑脫，又稱假性滑脫；其次為由于腰椎峽部裂而導(dǎo)致的腰椎滑脫，又稱真性滑脫。有什么表現(xiàn)？腰椎滑脫出現(xiàn)癥狀的年齡一般在20～50歲，發(fā)病男性多于女性。常見(jiàn)部位是腰4和腰5。早期腰椎滑脫者不一定有癥狀或只有腰部酸痛，勞累后加重。適當(dāng)休息或服止痛藥以后多有好轉(zhuǎn)。如果癥狀繼續(xù)加重，疼痛可向骶尾部、臀部或大腿后方放射。間歇性跛行（走一段路以后需坐下或蹲下休息一會(huì)，然后繼續(xù)行走，如此反復(fù)）是最典型的癥狀。但查體時(shí)可能陽(yáng)性體征較少。?如何診斷？根據(jù)X線檢查即可明確診斷并確定滑脫程度，包括腰椎正側(cè)，過(guò)伸過(guò)屈位及雙斜位片。CT、MRI檢查可以明確脊髓或神經(jīng)根受壓情況，協(xié)助鑒別診斷。必須要手術(shù)治療嗎？當(dāng)然不是。臨床上，并不是每一個(gè)腰椎滑脫癥的患者都需要治療，更不是都需要手術(shù)治療!一部分腰椎滑脫無(wú)臨床癥狀，不需要任何治療，觀察即可。出現(xiàn)以下這些情況時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療①持續(xù)性腰背疼痛，經(jīng)保守治療不緩解；②伴有持續(xù)神經(jīng)根壓迫癥狀或椎管狹窄癥狀，間歇性跛行嚴(yán)重；③嚴(yán)重腰椎滑脫（２度以上）；④X線證實(shí)滑脫進(jìn)展。手術(shù)主要是對(duì)受壓神經(jīng)進(jìn)行減壓，使滑脫椎體的復(fù)位以及滑脫椎體和鄰近椎體的融合并進(jìn)行內(nèi)固定。一般預(yù)后較好，其治療效果都比較滿意。平常如何保??？(1)?盡量減少腰部過(guò)度旋轉(zhuǎn)，蹲起等活動(dòng)，減少腰部過(guò)度負(fù)重，減少腰椎小關(guān)節(jié)的過(guò)度勞損、退變。??(2)?控制體重.(3)加強(qiáng)腰背肌肉的功能鍛煉。（具體鍛煉方法，公眾號(hào)前期有詳解)(4)腰部制動(dòng)：包括臥床休息，腰部支具、圍腰保護(hù)等.(5)藥物治療：非甾體類抗炎藥、病灶注射、神經(jīng)阻滯治療、中醫(yī)藥內(nèi)服外敷等.(6)物理治療。熱療、冰療、超聲、電刺激等均有助于緩解癥狀?？傊祷撌桥R床上一種較為常見(jiàn)的疾病，老百姓對(duì)腰椎間盤(pán)突出比較熟悉，但對(duì)腰椎滑脫比較陌生。作為醫(yī)生面對(duì)腰痛患者時(shí)，一般會(huì)先明確其疼痛的部位及性質(zhì)，判斷其疼痛原因。如確定是腰椎滑脫引起，會(huì)根據(jù)病情嚴(yán)重程度給您提出合理的建議。2022年03月20日1023
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賈帥軍主任醫(yī)師 西安市紅會(huì)醫(yī)院 脊柱病醫(yī)院 大家好，我是脊柱?？瀑Z醫(yī)生，今天和大家介紹下脊柱內(nèi)固定術(shù)后傷口處理的注意事項(xiàng)。第一、傷口換藥出院后每三天換藥一次，一定要到就近的醫(yī)院或者社區(qū)診所換藥，或者請(qǐng)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員到家里來(lái)?yè)Q藥，切忌自行購(gòu)買(mǎi)紗布自己換藥，嚴(yán)防傷口感藥。二、傷口拆線通常情況下，術(shù)后14天酌情拆除傷口的縫線，由于我們多處的傷口是美容縫合，傷口外面是看不到線頭的，就不要強(qiáng)行拆線，如果看到個(gè)別黑色的加強(qiáng)的小線條，可以拆除。 拆線當(dāng)天還需要繼續(xù)包扎傷口，隨后三天去除輔料。一般傷口拆線兩周后可以全身洗澡。2022年03月13日984
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陳自強(qiáng)副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 脊柱外科 腰痛是最常見(jiàn)的脊柱疾病之一，幾乎每個(gè)人在其一生中的不同時(shí)期都經(jīng)歷過(guò)不同程度腰痛的困擾。而導(dǎo)致腰痛的原因眾多，如腰肌勞損、椎間盤(pán)突出、峽部裂、滑脫、畸形等。其中退變性腰椎滑脫指在腰椎滑脫的基礎(chǔ)上出現(xiàn)椎體相對(duì)于下位椎體的滑移，不伴有椎弓峽部裂的缺損。多發(fā)于50歲以上的中老年人。關(guān)節(jié)角、椎弓根-關(guān)節(jié)角、腰椎過(guò)度前凸、椎旁及或腹肌力量弱、肥胖、妊娠、韌帶松弛、骨質(zhì)疏松、絕經(jīng)或卵巢切除術(shù)后、糖尿病等都可能導(dǎo)致它的發(fā)生。退變性腰椎滑脫最常見(jiàn)的表現(xiàn)是機(jī)械性的下腰疼，也即腰痛與姿勢(shì)和活動(dòng)有關(guān)，站立或行走時(shí)疼痛，臥床休息時(shí)緩解。同時(shí)部分患者會(huì)出現(xiàn)腰椎管及神經(jīng)根管狹窄從而引起站立或行走后腰部、下肢放射性疼痛的神經(jīng)癥狀。絕大部分的退變性腰椎滑脫通過(guò)休息、口服藥物、物理治療等保守療法癥狀都可得到很好的緩解。但頑固性疼痛保守治療無(wú)效及出現(xiàn)神經(jīng)源性跛行或下肢放射痛患者，更傾向于手術(shù)治療。微創(chuàng)下斜外側(cè)椎體間融合術(shù)（OLIF術(shù)）在對(duì)II度以下的腰椎滑脫有顯著的療效。它規(guī)避了傳統(tǒng)的腰背部后路手術(shù)切口，只需在腹外側(cè)做長(zhǎng)約3厘米的微創(chuàng)切口就可完成復(fù)雜的融合手術(shù)。傳統(tǒng)后路融合手術(shù)往往會(huì)面臨手術(shù)切口較大、術(shù)中對(duì)椎旁肌肉破壞引起術(shù)后腰痛、神經(jīng)損傷及出血、血腫等一系列問(wèn)題，而OLIF術(shù)無(wú)需進(jìn)行開(kāi)放的內(nèi)固定螺釘置入、減少了椎管及神經(jīng)的暴露、減少神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，出血更少、植骨融合面積更大、更好的恢復(fù)腰椎前凸及椎間隙高度，術(shù)中無(wú)需額外的組織暴露，對(duì)脊柱整體結(jié)構(gòu)破壞更小，所以往往在術(shù)后第二天就可正常下地行走，基本無(wú)明顯手術(shù)部位疼痛感，術(shù)后2-3天就可康復(fù)出院。這對(duì)于廣大腰椎滑脫患者無(wú)疑是另一種更好的選擇。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，OLIF術(shù)也在退變性椎間盤(pán)疾病、椎間盤(pán)源性腰痛、腰椎不穩(wěn)、腰椎術(shù)后臨椎病、腰椎術(shù)后翻修、退變性腰椎側(cè)凸畸形等脊柱常見(jiàn)疾患中有著同樣顯著的療效。2022年03月03日444
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楊迪主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 骨科 腰椎間盤(pán)突出、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫等是骨科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因。大多數(shù)腰痛合并坐骨神經(jīng)痛是由上述疾病引起的?；颊咄纯啻螅旭R尾神經(jīng)損害者可有大小便功能障礙，嚴(yán)重者可致截癱，對(duì)患者生活、工作和勞動(dòng)均可造成很大影響。腰椎減壓融合手術(shù)是治療該類疾病非常有效的方法，其通過(guò)手術(shù)減壓解除脊髓、神經(jīng)壓迫，緩解患者癥狀；將椎體進(jìn)行骨性融合，并且進(jìn)行快速康復(fù)的一種手術(shù)方法。通過(guò)植骨的方法使腰椎間盤(pán)突出間隙發(fā)生了骨性的融合，從而建立和維持腰椎穩(wěn)定性。這種手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是穩(wěn)定病變節(jié)段，不會(huì)再出現(xiàn)相關(guān)的癥狀，比如椎間盤(pán)突出，本身就需要摘除椎間盤(pán)，一旦摘除椎間盤(pán)以后，可以更好的增加椎體的穩(wěn)定性。也避免了椎間盤(pán)突出的復(fù)發(fā)。該手術(shù)也有弊端，當(dāng)融合病變節(jié)段后，會(huì)導(dǎo)致該節(jié)段活動(dòng)度下降，引起患者腰部不適，一般手術(shù)以后通過(guò)正確的功能鍛煉，腰椎僵硬會(huì)慢慢得到改善。對(duì)日常生活及工作影響不大。傳統(tǒng)腰椎減壓植骨融合術(shù)手術(shù)切口較大，組織廣泛暴露，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血量較多，術(shù)中軟組織損傷容易導(dǎo)致術(shù)后疼痛加重，出現(xiàn)腰椎手術(shù)失敗綜合征風(fēng)險(xiǎn)較大。隨著技術(shù)的發(fā)展，近幾年微創(chuàng)融合術(shù)逐步成熟，手術(shù)創(chuàng)口小，需要植入椎弓根螺釘以及釘棒進(jìn)行固定時(shí)，僅需在上下椎骨植入釘處開(kāi)四個(gè)小洞即可完成。此手術(shù)效果優(yōu)于開(kāi)放式手術(shù)，但是操作難度較大，不易掌握，對(duì)醫(yī)生要求較高。微創(chuàng)腰椎減壓融合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：一、手術(shù)創(chuàng)傷小，與常規(guī)開(kāi)放手術(shù)相比，脊柱微創(chuàng)手術(shù)切口更小，對(duì)椎旁肌肉的損傷也明顯減?。欢?、療效滿意，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)療效高于開(kāi)放手術(shù)，優(yōu)良率超過(guò)了90%；三、恢復(fù)快，由于對(duì)肌肉等軟組織影響小，術(shù)后疼痛程度明顯低于開(kāi)放手術(shù)，有利于患者恢復(fù)；四、手術(shù)出血量非常少，無(wú)需輸血，避免了輸血風(fēng)險(xiǎn)；五、術(shù)后早期即可下床活動(dòng)，可以早期快速康復(fù)治療，可以更早回歸生活與工作；六、皮膚切口小，更美觀；七、住院時(shí)間短，節(jié)省了費(fèi)用?；颊撸?，56歲，因“反復(fù)腰痛10年伴右下肢疼痛麻木3月余”入院。診斷：腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎椎管狹窄。既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、橋本甲狀腺炎病史。經(jīng)正規(guī)保守治療3月無(wú)效。患者于全麻下行微創(chuàng)腰4/5減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約30ml?；颊咝g(shù)后癥狀即刻緩解，右下肢疼痛麻木消失，雙下肢感覺(jué)活動(dòng)良好。術(shù)后1天引流管拔除后即佩戴腰部支具下床活動(dòng)。3天后出院。近年來(lái)，浙江省人民醫(yī)院脊柱外科中心采用微創(chuàng)腰椎融合手術(shù)治療了數(shù)千位腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫患者，均取得了滿意的效果。我們根據(jù)不同患者的自身特點(diǎn)選擇最佳的個(gè)體化治療方案。我們的宗旨是為患者提供更高質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)！2022年02月05日2510
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王作偉主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 大家都知道脊柱的椎體是存在一定的序，當(dāng)這個(gè)列發(fā)生紊亂的時(shí)候就可能產(chǎn)生問(wèn)題，一般情況下是由于先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、勞損等原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移，這種就是椎體脫出，尤其是腰椎比較常見(jiàn)，表現(xiàn)為腰骶部疼痛、坐骨神經(jīng)受累、間歇性跛行等癥狀的疾病。為什么會(huì)出現(xiàn)腰疼、腿痛等神經(jīng)受壓的癥狀？當(dāng)相鄰兩節(jié)椎體發(fā)生位移的時(shí)候，可能會(huì)引起神經(jīng)在椎管里的壓迫，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)受壓后的癥狀，比如腰痛、腿痛、以及神經(jīng)功能的障礙。腰椎滑脫一定就需要手術(shù)嗎？并非這樣，腰椎滑脫的治療分保守治療和外科手術(shù)，那么在什么情況下選擇外科手術(shù)？我們做一總結(jié)：1.Ⅱ度以下的腰椎滑脫，出現(xiàn)頑固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛癥狀加重，通過(guò)正規(guī)的保守治療無(wú)效，嚴(yán)重影響患者生活和工作；2.伴發(fā)腰椎間盤(pán)突出或腰椎管狹窄，出現(xiàn)下肢根性放射痛及間歇性跛行，或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓的癥狀；3.病程長(zhǎng)，有逐漸加重趨勢(shì)；4.Ⅲ度以上的嚴(yán)重腰椎滑脫。在我們接診的腰椎滑脫的病例中，成年患者發(fā)病率相對(duì)較高，尤其是職業(yè)運(yùn)動(dòng)員。一般滑脫好發(fā)在腰4-5的椎體，在這兩個(gè)椎體發(fā)生滑脫的比率大概在90%，其他椎體排除外力外傷情況很少發(fā)生。2022年01月31日465
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 滑脫的手術(shù)原則為：減壓、復(fù)位、融合和穩(wěn)定脊柱。術(shù)前要準(zhǔn)確判斷好癥狀來(lái)源的原因、部位和范圍，術(shù)中在減壓、固定、融合等幾個(gè)步驟中有所側(cè)重。 間歇性跛行和下肢無(wú)力與椎管狹窄和節(jié)段性不穩(wěn)有關(guān)； 神經(jīng)性麻痛與側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根壓迫有關(guān)； 而頑固性的腰背痛又與節(jié)段的失穩(wěn)有關(guān)； 再結(jié)合相關(guān)的影像學(xué)檢查制定出一個(gè)合理的手術(shù)方案。 (2)手術(shù)方法：對(duì)于Ⅱ度及Ⅱ度以內(nèi)的滑脫，主要的手術(shù)治療方法包括腰椎雙側(cè)峽部融合術(shù)、椎板切除減壓術(shù)、脊柱融合術(shù)、復(fù)位內(nèi)固定術(shù)以及上述方法的聯(lián)合應(yīng)用。 1)峽部修補(bǔ)融合術(shù)：對(duì)于雙側(cè)峽部裂、不伴或伴有不超過(guò)Ⅰ度的滑脫、腰椎無(wú)明顯退變、年齡＜30歲的年輕患者可考慮應(yīng)用上述方法。對(duì)于考慮做峽部修補(bǔ)的成人，應(yīng)明確患者疼痛產(chǎn)生的原因。如果峽部封閉后疼痛明顯緩解，則考慮峽部裂為患者疼痛的原因。 在峽部修補(bǔ)的同時(shí)輔助應(yīng)用內(nèi)固定如經(jīng)峽部螺釘、節(jié)段性經(jīng)橫突鋼絲以及鉤狀螺釘有助于促進(jìn)峽部融合。最常用的方法是清除缺損處纖維結(jié)締組織及斷端硬化的骨質(zhì)，并植以骨松質(zhì)，安裝椎弓根螺釘和椎板下鉤，并連接椎板鉤與同側(cè)椎弓根螺釘。 2)椎板切除減壓術(shù)：對(duì)于有神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓者應(yīng)考慮行椎管減壓。因單純行椎板切除有加重術(shù)后脊柱滑脫以及殘留腰背部疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于青少年脊柱滑脫患者，以及以下腰痛為主要表現(xiàn)或存在椎間盤(pán)退行性改變的年輕(年齡＜40歲)患者，在椎板切除減壓的同時(shí)應(yīng)行脊柱融合術(shù)。 3)脊柱融合術(shù)：目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，脊柱融合率與脊柱滑脫的治療效果密切相關(guān)。脊柱融合的方法很多，可分為后側(cè)融合，后外側(cè)融合和椎間融合。 經(jīng)后路椎間融合的優(yōu)點(diǎn)在于可對(duì)神經(jīng)壓迫實(shí)現(xiàn)直接減壓，并可進(jìn)行椎弓根釘內(nèi)固定，加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。缺點(diǎn)是在切除椎間盤(pán)以及放置椎間融合器的過(guò)程中，因牽拉硬膜有可能損傷神經(jīng)結(jié)構(gòu)及硬膜。而前路椎間融合可更好的實(shí)現(xiàn)滑脫的復(fù)位，但術(shù)后有可能出現(xiàn)逆行性射精和血管方面的并發(fā)癥。關(guān)于這兩種入路的手術(shù)治療效果各有相關(guān)文獻(xiàn)支持。也可將后路椎間融合與后外側(cè)融合同時(shí)使用，做360°融合。4)復(fù)位與固定：與原位融合相比，復(fù)位固定的優(yōu)點(diǎn)在于：防止畸形進(jìn)展；減輕術(shù)后疼痛；允許對(duì)神經(jīng)進(jìn)行充分的減壓；提高植骨融合率；減少融合節(jié)段；恢復(fù)身體的姿勢(shì)和力學(xué)性能；改善外觀。 在進(jìn)行復(fù)位固定之前應(yīng)考慮如下問(wèn)題：擬復(fù)位節(jié)段的柔韌性；內(nèi)固定節(jié)段骨骼的大小及質(zhì)量。在充分考慮上述因素后，如果醫(yī)生能熟練掌握復(fù)位技術(shù)，那么目前認(rèn)為的復(fù)位固定的指征包括：臨床表現(xiàn)出馬尾綜合征的患者；兒童患者滑脫角超過(guò)30°和(或)滑脫大于40%，成年患者滑脫大于50%；畸形引起失代償或心理問(wèn)題；以疼痛和神經(jīng)損害為主要表現(xiàn)，外加下述8條中的2條者：①滑脫角超過(guò)25°；②L5椎體梯形變；③骶椎終板變圓；④L2至S1前凸角大于50°；⑤L5根性癥狀明顯；⑥青少年女性；⑦腰骶部活動(dòng)度過(guò)大；⑧骶神經(jīng)根牽拉癥狀。對(duì)于大多數(shù)青少年和成人患者可行后路內(nèi)固定器械復(fù)位。手術(shù)復(fù)位應(yīng)在充分減壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行，減壓后神經(jīng)無(wú)壓迫、椎間結(jié)構(gòu)松弛，使復(fù)位更簡(jiǎn)單。堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定不但有助于防止畸形進(jìn)展，提高早、中期臨床療效；還能增加植骨融合率。椎弓根釘可達(dá)到三柱固定，可進(jìn)行撐開(kāi)、提拉復(fù)位，其抗旋轉(zhuǎn)、剪切性能很強(qiáng)?，F(xiàn)代的椎弓根釘連接準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單、結(jié)構(gòu)牢固、易于復(fù)位，有較高抗撥出強(qiáng)度和抗疲勞強(qiáng)度，是后路手術(shù)主要使用的內(nèi)固定物。5)重度滑脫的處理：對(duì)于重度滑脫(滑脫大于50%)或腰骶段后凸患者的處理要相對(duì)復(fù)雜。重度滑脫的常見(jiàn)原因是骨鉤發(fā)育不良，而椎弓結(jié)構(gòu)保持完整，因此在發(fā)生滑脫時(shí)是脊椎整體前移，而不像峽部裂一樣只有椎體結(jié)構(gòu)發(fā)生滑移。此時(shí)發(fā)生椎管狹窄的可能性更大。即使單純做原位融合，對(duì)重度滑脫的患者來(lái)說(shuō)也是有風(fēng)險(xiǎn)的。對(duì)兒童重度脊柱滑脫以及對(duì)保守治療無(wú)效的成人患者應(yīng)考慮做穩(wěn)定手術(shù)。因重度脊柱滑脫患者常有L5橫突發(fā)育不良，且植骨區(qū)是處在張力作用下，因此融合范圍應(yīng)延長(zhǎng)至L4。因內(nèi)固定器械的改進(jìn)，對(duì)重度滑脫目前更傾向于復(fù)位。對(duì)于滑脫角超過(guò)45°；腰骶段后凸；滑脫進(jìn)行性加重；融合術(shù)后出現(xiàn)滑脫進(jìn)展；患者無(wú)法接受目前外觀的情況下應(yīng)考慮手術(shù)復(fù)位。對(duì)需手術(shù)減壓或者單純?nèi)诤鲜?，滑脫進(jìn)展的患者慮切開(kāi)復(fù)位。切開(kāi)復(fù)位時(shí)首先進(jìn)行廣泛減壓，于L3至骶骨之間放置臨時(shí)撐開(kāi)棒。近端固定L4，5節(jié)段，遠(yuǎn)端固定骶骨，骶骨螺釘方向應(yīng)盡可能朝向骶骨岬，以提高螺釘把持力。切除L4，5椎間盤(pán)以及骶骨穹窿將有助于復(fù)位。復(fù)位過(guò)程中除要注意神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)外還應(yīng)該注意防止尾端螺釘拔出。一旦復(fù)位成功后應(yīng)考慮是否行椎間融合。標(biāo)準(zhǔn)的椎間融合應(yīng)使用填充自體骨的Cage或腓骨段行腰骶間融合。也可采用分期手術(shù)的方法，先行前路松解及融合，再做后路復(fù)位及固定。 對(duì)于脊柱前移，特別是發(fā)生在L5節(jié)段的患者，可考慮通過(guò)前后路聯(lián)合途徑切除L5椎體并且做L4到S1的復(fù)位和固定。雖然這種方法的出發(fā)點(diǎn)是通過(guò)脊柱短縮避免神經(jīng)損傷，但文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達(dá)76%，不過(guò)最后的長(zhǎng)期隨訪顯示，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的30例患者中只有2例需借助下肢支具才可實(shí)現(xiàn)獨(dú)立行走。 6)微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎滑脫：隨著手術(shù)技術(shù)和操作器械的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)被應(yīng)用于脊柱外科，以最小的損傷達(dá)到最佳的治療效果。微創(chuàng)技術(shù)可減少椎旁軟組織的損傷，減少出血，減輕切口疼痛，縮短住院天數(shù)，被患者接受。應(yīng)用于治療腰椎滑脫的微創(chuàng)技術(shù)主要有：前路小切口腹膜后椎體間融合；前路小切口經(jīng)腹腔椎體間融合；腹腔鏡下前路椎體間融合；通道管下后路椎體間融合；通道管下經(jīng)椎間孔入路椎體間融合；經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定；經(jīng)通道管椎弓根釘內(nèi)固定。但微創(chuàng)手術(shù)也有其缺點(diǎn)：學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，難掌握；對(duì)手術(shù)者技術(shù)要求高，手術(shù)難度大；要求手術(shù)者有良好的三維解剖知識(shí)；需要專用器械，增加手術(shù)成本；暴露不充分，視野小手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；并發(fā)癥高。應(yīng)當(dāng)在條件充分的情況下謹(jǐn)慎開(kāi)展微創(chuàng)脊柱手術(shù)。7)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)：動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)可改變脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)短的負(fù)荷傳遞方式，組織產(chǎn)生疼痛的運(yùn)動(dòng)方向和運(yùn)動(dòng)平面的脊柱運(yùn)動(dòng)，但全部保留其他正常的腰椎活動(dòng)度。目前治療腰椎疾患的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)主要有四類：棘突間內(nèi)固定撐開(kāi)裝置、經(jīng)椎弓根固定的動(dòng)力穩(wěn)定裝置、經(jīng)椎弓根固定的半堅(jiān)固裝置和人工椎間盤(pán)置換裝置。動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)目前主要用于治療下腰痛、退變性滑脫和腰椎管狹窄癥。Schnake減壓術(shù)后應(yīng)用動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)(Dynesys)可提供足夠的穩(wěn)定性阻止滑脫進(jìn)展及脊柱不穩(wěn)，并且可以取得與減壓和椎弓根釘固定相似的治療效果。棘突間內(nèi)固定撐開(kāi)裝置可在手術(shù)節(jié)段產(chǎn)生相對(duì)的后凸，使褶皺的黃韌帶反向張開(kāi)以減少其對(duì)椎管的侵入。An-derson使用X-STOP棘突間撐開(kāi)裝置治療有間歇性跛行癥狀的退變性脊柱滑脫患者42例，經(jīng)過(guò)2年隨訪作者發(fā)現(xiàn)X-STOP棘突間撐開(kāi)裝置可取得比保守治療更好的治療效果(63%：13%)。雖然關(guān)于動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)的初期臨床結(jié)果令人鼓舞，但大多數(shù)還處在發(fā)展完善階段和臨床實(shí)驗(yàn)研究中，有關(guān)其確切的臨床效果還有待長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果。2022年01月16日716
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王輝主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 脊柱骨科 第一，無(wú)論是頸椎手術(shù)還是腰椎手術(shù)，通常需要切開(kāi)皮膚、分離肌肉、顯露頸椎和腰椎的骨性結(jié)構(gòu)，在這個(gè)過(guò)程中出血往往是在所難免的，另外，在椎管減壓的過(guò)程中，神經(jīng)周?chē)倒軆?nèi)靜脈叢血運(yùn)非常豐富，出血往往更為兇猛。作為脊柱外科醫(yī)生來(lái)講，止血操作是十分重要的，也是必備的技能，但對(duì)于一些特殊的病人來(lái)講，比如說(shuō)老年體弱、體型偏瘦患者，大量的出血可能會(huì)危及生命安全，通常術(shù)中需要進(jìn)行輸血，輸血有一定的風(fēng)險(xiǎn)：過(guò)敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)，還有傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，比如肝炎，瘧疾，梅毒、艾滋病等。 第二，手術(shù)目的多數(shù)是為了神經(jīng)減壓，但是術(shù)后患者疼痛的改善，往往因人而異。得病時(shí)間短、神經(jīng)壓迫輕、就診時(shí)間早的病人往往術(shù)后改善比較快；對(duì)于得病時(shí)間長(zhǎng)，神經(jīng)壓迫重、就診時(shí)間晚的病人，做同樣的手術(shù)，術(shù)后的恢復(fù)往往不如早期就診的患者。手術(shù)并不是將神經(jīng)換一個(gè)新的，而是對(duì)神經(jīng)壓迫進(jìn)行減壓。之所以術(shù)后恢復(fù)情況有快有慢，舉個(gè)例子說(shuō)明原因。比如說(shuō)一個(gè)人的神經(jīng)細(xì)胞有100個(gè)，壓迫的時(shí)間短，可能只壓死了10個(gè)，剩下90個(gè)是活的，手術(shù)目的是為了避免剩下的90個(gè)被進(jìn)一步的損害，而壓迫時(shí)間長(zhǎng)可能已經(jīng)把神經(jīng)細(xì)胞壓死了30個(gè)，剩下70個(gè)是活的，那手術(shù)目的是為了挽救剩下70個(gè)細(xì)胞的活性。因此，對(duì)于神經(jīng)壓迫比較重的病人，建議盡早手術(shù)。通俗來(lái)講，就是把壓迫神經(jīng)的結(jié)構(gòu)，無(wú)論是椎間盤(pán)、韌帶、關(guān)節(jié)突等進(jìn)行有針對(duì)性地切除，從而解除神經(jīng)的壓迫，挽救盡可能多的神經(jīng)細(xì)胞的功能。 第三，做完手術(shù)以后，多數(shù)病人早期疼痛緩解理想，但是在術(shù)后第三天開(kāi)始又出現(xiàn)了跟手術(shù)前相同的情況，比如說(shuō)腿疼、腿麻、憋脹等，這種情況比較常見(jiàn)。原因就是術(shù)后第一天、第二天神經(jīng)減壓徹底，神經(jīng)周?chē)容^寬松，有大量的空間，癥狀自然減輕。多數(shù)患者第三天開(kāi)始神經(jīng)水腫達(dá)到頂峰，雖然沒(méi)有神經(jīng)壓迫，但因?yàn)樯窠?jīng)自身的水腫，導(dǎo)致所在空間不足，間接地造成了神經(jīng)的壓迫，從而出現(xiàn)相關(guān)的癥狀，這個(gè)不必過(guò)度擔(dān)心，3-5天后神經(jīng)會(huì)慢慢地消腫，神經(jīng)周?chē)目臻g就有了，疼痛、麻木的癥狀也就消失了。2022年01月01日749
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彭松林主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 脊柱外科 今天想跟大家聊聊腰椎滑脫癥的手術(shù)適應(yīng)癥。 首先，什么是手術(shù)適應(yīng)癥。適應(yīng)癥，指的是某一種治療方法或者檢查手段適合的運(yùn)用范圍，標(biāo)準(zhǔn)寫(xiě)作適應(yīng)證，常常誤用為適應(yīng)癥。手術(shù)適應(yīng)證，顧名思義，是手術(shù)治療的適用范圍及標(biāo)準(zhǔn)。也就是什么樣的病人需要手術(shù)治療。 那什么樣的腰椎滑脫患者需要手術(shù)治療呢？ 外科學(xué)上這么說(shuō)：1.伴或不伴癥狀，滑脫超過(guò)50%，處于生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年；2.滑脫進(jìn)行性加重；3.非手術(shù)治療不能矯正脊柱畸形以及步態(tài)異常者；4.非手術(shù)治療不能緩解疼痛者；5.出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀或者馬尾神經(jīng)綜合癥。 1.伴或不伴癥狀，滑脫超過(guò)50%，處于生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年：這代表著，處于生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年不論有沒(méi)有臨床癥狀，當(dāng)滑脫超過(guò)50%就存在手術(shù)指征。而滑脫超過(guò)50%是指，上位椎體滑移相對(duì)下位椎體上緣的距離超過(guò)下位椎體上緣的50%。 2.滑脫進(jìn)行性加重：進(jìn)行性加重是一個(gè)醫(yī)學(xué)常用語(yǔ)，指癥狀沒(méi)有緩解，疾病發(fā)展趨勢(shì)比以前更加嚴(yán)重。這件事不難理解，手術(shù)治療作為腰椎滑脫癥的最后手段，當(dāng)疾病不斷加重的情況下必然會(huì)走向手術(shù)臺(tái)。 3.非手術(shù)治療不能矯正脊柱畸形以及步態(tài)異常者：首先什么是脊柱畸形，脊柱偏離正常位置，發(fā)生形態(tài)上的異常表現(xiàn)就叫做脊柱畸形，腰椎滑脫癥患者常有腰骶部凹陷；步態(tài)異常就是不正常的走路方式。當(dāng)患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的保守治療上述情況無(wú)法改善，則需要進(jìn)行手術(shù)治療。 4.非手術(shù)治療不能緩解疼痛者：這一點(diǎn)很好理解，手術(shù)作為腰椎滑脫癥的最后手段，當(dāng)經(jīng)過(guò)保守治療疼痛仍然無(wú)法緩解，則需要外科手術(shù)干預(yù)。 5.出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀或者馬尾神經(jīng)綜合癥：由于下肢癥狀以及馬尾綜合征通常是由于脊髓/神經(jīng)受壓的伴隨癥狀，而當(dāng)滑脫進(jìn)一步進(jìn)展，更進(jìn)一步的壓迫將可能帶來(lái)癱瘓等嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的狀況。因此合并下肢神經(jīng)癥狀或者馬尾神經(jīng)綜合癥的患者不論腰椎滑脫的程度都應(yīng)該盡快接受手術(shù)治療。 簡(jiǎn)介： 彭松林，醫(yī)學(xué)博士（M.D)、哲學(xué)博士(Ph.D)，深圳市人民醫(yī)院(南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院) 脊柱外科副教授、副主任醫(yī)師、博士后導(dǎo)師，香港大學(xué)博士畢業(yè)，從事脊柱外科臨床工作10多年，獲得“深圳市孔雀計(jì)劃海外高層次人才”稱號(hào)。曾在美國(guó)哥倫比亞大學(xué)和南加州大學(xué)深造學(xué)習(xí)。目前是中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)（COA）基礎(chǔ)學(xué)組青年委員，NASS、ASBMR、ORS會(huì)員。擅長(zhǎng)脊柱退行性疾病（腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎間盤(pán)突出癥、頸椎病等疾?。┑奈?chuàng)和開(kāi)放手術(shù)，骨質(zhì)疏松脊柱骨折的微創(chuàng)手術(shù)?？蒲袌F(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期從事骨質(zhì)疏松及骨折的基礎(chǔ)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。在Nature Medicine, Nature Communications,Small,JBMR,Bone,JOR等權(quán)威期刊發(fā)表 SCI 論文 40 余篇，主持國(guó)家自然科學(xué)基金等各類科研基金近 15 項(xiàng)。 彭博士門(mén)診時(shí)間地點(diǎn)：每周三全天；深圳市人民醫(yī)院（二門(mén)診）門(mén)診大樓12樓5號(hào)診室 深圳市人民醫(yī)院地址：深圳市羅湖區(qū)東門(mén)北路1017號(hào)（地鐵3號(hào)線翠竹站D出口） 掛號(hào)電話：0755-822977912021年12月19日406
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彭松林主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 脊柱外科 首先，我們來(lái)了解一下，什么是腰椎滑脫癥：主要是指腰椎椎體向前移位，而稱為腰椎滑脫。在臨床上，病人發(fā)生腰椎滑脫可以有很多種分類，有發(fā)育不良性滑脫、峽性滑脫、退行性滑脫和創(chuàng)傷性滑脫。在臨床上，比較常見(jiàn)的是退行性滑脫和創(chuàng)傷性滑脫。退行性滑脫主要是指椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)或者韌帶，出現(xiàn)退行改變而造成，多見(jiàn)于女性，又可以稱為假性滑脫。創(chuàng)傷性滑脫，主要是由于病人受到外力，導(dǎo)致非關(guān)節(jié)之間的部分出現(xiàn)骨折。病人出現(xiàn)腰椎滑脫后，其臨床表現(xiàn)是有腰部的疼痛，而且在活動(dòng)或站立時(shí)，疼痛明顯加重。 其治療是，如果病人發(fā)生腰椎滑脫后，腰部有疼痛感，但是并不影響病人的正?；顒?dòng)，可以采取保守治療，給予局部制動(dòng)。如果病人出現(xiàn)腰椎滑脫后，同時(shí)產(chǎn)生下肢出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，就要采取手術(shù)治療，可以采取椎板減壓術(shù)，或者進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)等。 那么，對(duì)于腰椎滑脫癥患者術(shù)前需要注意些什么呢？ 腰椎滑脫患者要控制自己的體重，避免腹部脂肪過(guò)多對(duì)腰椎施加壓力；也要避免腰部過(guò)度的旋轉(zhuǎn)和頻繁蹲起，這樣可以減少腰椎部位的疲勞；平時(shí)最好通過(guò)游泳等運(yùn)動(dòng)方式，來(lái)鍛煉腰背肌，促進(jìn)病情恢復(fù)。最后，也要注意清淡飲食，且站姿睡姿都要掌握正確的方式。 而對(duì)于腰椎滑脫術(shù)后的患者又需要注意哪些呢？ 首先，在做完腰椎滑脫術(shù)后的六小時(shí)內(nèi)，要保持絕對(duì)平臥，不可隨意翻身；之后每隔兩小時(shí)，動(dòng)作輕緩的翻身一次；在術(shù)后也要觀察有無(wú)傷口腫痛、體溫升高、脊髓神經(jīng)功能障礙等異常情況發(fā)生。另外，恢復(fù)期間飲食要清淡、易消化，且要注意腰背部肌肉的鍛煉。 而在術(shù)后應(yīng)當(dāng)在醫(yī)護(hù)的指導(dǎo)下早期進(jìn)行功能鍛煉，由于術(shù)后早期需要觀察術(shù)后引流情況，在術(shù)后三到五天左右，患者需要進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，包括行直腿抬高鍛煉，以增加股四頭肌功能、足趾背伸、趾屈等活動(dòng)，保證訓(xùn)練肌肉的同時(shí)，也能預(yù)防臥床導(dǎo)致的深靜脈血栓的形成。而在拔除引流管后，可在醫(yī)護(hù)的指導(dǎo)下穿戴彈力腰封或者支具進(jìn)行下地行走，并且不能過(guò)度，術(shù)后三周后，則可以進(jìn)行拱橋式背伸肌鍛煉，以增強(qiáng)腰部穩(wěn)定性。不過(guò)在鍛煉時(shí)，要遵循循序減輕，且要佩戴腰圍后再下床活動(dòng)。 簡(jiǎn)介： 彭松林，醫(yī)學(xué)博士（M.D)、哲學(xué)博士(Ph.D)，深圳市人民醫(yī)院(南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院) 脊柱外科副教授、副主任醫(yī)師、博士后導(dǎo)師，香港大學(xué)博士畢業(yè)，從事脊柱外科臨床工作10多年，獲得“深圳市孔雀計(jì)劃海外高層次人才”稱號(hào)。曾在美國(guó)哥倫比亞大學(xué)和南加州大學(xué)深造學(xué)習(xí)。目前是中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)（COA）基礎(chǔ)學(xué)組青年委員，NASS、ASBMR、ORS會(huì)員。擅長(zhǎng)脊柱退行性疾?。ㄑ祷?、腰椎管狹窄、腰椎間盤(pán)突出癥、頸椎病等疾病）的微創(chuàng)和開(kāi)放手術(shù)，骨質(zhì)疏松脊柱骨折的微創(chuàng)手術(shù)。科研團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期從事骨質(zhì)疏松及骨折的基礎(chǔ)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。在Nature Medicine, Nature Communications,Small,JBMR,Bone,JOR等權(quán)威期刊發(fā)表 SCI 論文 40 余篇，主持國(guó)家自然科學(xué)基金等各類科研基金近 15 項(xiàng)。 彭博士門(mén)診時(shí)間地點(diǎn)：每周三全天；深圳市人民醫(yī)院（二門(mén)診）門(mén)診大樓12樓5號(hào)診室 深圳市人民醫(yī)院地址：深圳市羅湖區(qū)東門(mén)北路1017號(hào)（地鐵3號(hào)線翠竹站D出口） 掛號(hào)電話：0755-822977912021年12月19日415
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