4月16日，一位來自安徽的病人求助于我。她才29歲，今年3月12日在某大都市發(fā)生車禍導(dǎo)致短暫意識不清，醒來后發(fā)現(xiàn)有左側(cè)鎖骨骨折和左側(cè)顳葉的急性硬膜外血腫，血腫量超過了20ml。由于她后來一直很清醒，又年輕，擔(dān)心開顱術(shù)的影響，因此一直在尋求保守治療。但是她慕名而去的幾個著名神經(jīng)外科都告訴她，這種血腫只有手術(shù)治療。輾轉(zhuǎn)接近一個月，她的血腫并沒有吸收，反而開始液化，頭疼加重。她通過口口相傳的信息，輾轉(zhuǎn)找到了我。我有診療這類患者的經(jīng)驗，因此，很自信地告知這位美女患者，我應(yīng)該有把握治好她的血腫。于是給她安排了藥物治療方案，也給了注意事項，教她做頭頸淋巴按摩。治療4天后，她再次求助，說還是間斷頭疼頭脹。我告知她，如果頭疼劇烈，明顯比以前厲害，需要到醫(yī)院急診手術(shù)；如果頭疼相比比以前沒有加重甚至減輕或者時間縮短，盡管放心地等待藥物發(fā)揮作用，頭疼應(yīng)該很快會消失。她釋然地等待療效。4月30日，她治療滿14天，發(fā)來讓我惦念很久的復(fù)查照片，結(jié)果讓我非常欣喜：僅僅治療2周，她的血腫幾乎已經(jīng)可以忽略不計(圖1)?；颊咧焙粑业闹委熖衿?，說在她幾乎絕望的情況下，我給了她希望。實際上，我治療這類亞急性硬膜外血腫的治療經(jīng)驗完全是來自一個無奈之選。第一例患者我曾經(jīng)在朋友圈介紹過：那是位8歲女孩，駕駛卡丁車發(fā)生事故導(dǎo)致罕見的斜坡硬膜外血腫，主要癥狀是不能雙眼外展，成了斗雞眼。由于該位置非常深在，如果手術(shù)將是腦外科最大的手術(shù)之一，家屬非常焦慮。一位我的朋友認識家屬，遂推薦他們來找我。我考慮硬膜外血腫與硬膜下血腫實際上就隔著一層硬腦膜，前者是動脈出血，后者是靜脈出血，但是出血基本穩(wěn)定后，二者產(chǎn)生的對周圍組織的壓迫作用、炎性反應(yīng)和刺激作用，在機制上應(yīng)該很像，為什么不能嘗試治療慢性硬膜下血腫屢屢奏效的他汀加激素呢？我與年輕的家長充分溝通，得到他們的充分信賴，開始用他汀加激素為孩子施治。僅1周，她的雙眼外展功能就已開始恢復(fù)，血腫也肉眼可見減少。接著我安排她出院去做高壓氧治療和神經(jīng)康復(fù)，僅僅約1個月，她的血腫已經(jīng)幾乎消失，雙眼也幾乎完全恢復(fù)正常。是這例患者的治療成功激勵了我，我后面又陸續(xù)治療了約10例患者，有兒童也有大人，但是由于部分患者是疫情期間的網(wǎng)絡(luò)治療，只知道他們的結(jié)局，而無法收集到完整的影像資料，因此，我手里只有不到10例資料齊全的患者信息。用他汀加激素治療亞急性或慢性硬膜外血腫，在全世界無先例。盡管如此，我謹慎選擇患者，回避急性硬膜外血腫，治療結(jié)果迄今是100%成功。相比開顱清除硬膜外血腫療法，這些患者僅付出了極少的代價。這樣的治療如果發(fā)表，可能充滿爭議；但對患者是無價的，我決心拿出來發(fā)表。而發(fā)表的過程極其坎坷。從2022年開始，我指導(dǎo)的博士生吳晨瑞負責(zé)執(zhí)筆，我又多次修改，但是，文稿要么被質(zhì)疑沒有對照組，要么被質(zhì)疑病例數(shù)太少，要么被期刊推托說找不到審稿人或者不適合發(fā)表……文章一直沒有能夠成功發(fā)表。后來我想，我發(fā)表這樣病例的目的并非是為了獲利，只是昭告天下：這樣的病例完全可以無需手術(shù)治療，這樣的患者完全可以免受手術(shù)之苦和之險。因此，在老師級朋友、南加州大學(xué)張和教授的鼓勵下，我把這幾個病例分成兩篇文章，一篇即以這個罕見（全球報道不到60例）的斜坡硬膜外血腫病例為中心，加上文獻綜述，發(fā)表在國內(nèi)出版的同行評議國際期刊BrainHemorrhages上（圖2）；一組以6位病例加文獻綜述的方式發(fā)表在號稱對國人友好的小期刊FrontiersinSurgery（圖3）上。只要能夠發(fā)表出來讓患者受益就好，管它是不是SCI期刊，也無需管他影響因子多高，這叫“以終為始”？實際上臨床創(chuàng)新一點都不困難，但創(chuàng)新要被大家普遍接受是極其困難的。歷史上有無數(shù)創(chuàng)新被打壓、彈劾甚至迫害的事例。我專注于慢性硬膜下血腫藥物治療這么小小的創(chuàng)新領(lǐng)域，長期得到我國神經(jīng)外科這個尊重創(chuàng)新的集體的支持，并沒有受到多少詰難。但卻在門診見過多位從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診到我這里的慢性硬膜下血腫患者跟我訴說，他們在其他醫(yī)院就診時，跟醫(yī)生提他汀療法，好多醫(yī)生告知他他汀治療硬膜下血腫根本不管用。我每次都會仔細看這些質(zhì)疑他汀作用的醫(yī)生的處方，發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)生面對患者巨大血腫，還在應(yīng)用單藥他??；還發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)生用的不是我們在臨床研究中推廣應(yīng)用的“此”他汀，而是別的他汀……還有的添加了很多別的可能導(dǎo)致他汀無效的藥物……實際上，阿托伐他汀鈣促進慢性硬膜下血腫吸收的作用是肯定的，但是速度較慢；因此，對于較大的血腫，我通常都同時給患者施加他汀和地塞米松的聯(lián)合治療。???我很少去爭辯他汀治療到底管不管用，我只是告訴向我請教的同行：他汀治療是基本，完全可以添加激素來加強療效；最近我又發(fā)現(xiàn)了2種可能加速血腫吸收的老藥，4藥聯(lián)合讓我治療患者很少失敗。我愿意勤奮地診療患者，盡可能多地診療患者，想讓事實說話。當(dāng)看到一例例患者從我的創(chuàng)新療法中獲益而歡笑時，我覺得，創(chuàng)新值得我無畏無悔。?首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科?二級教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)?首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科?神經(jīng)外科副主任兼任危重癥中心主任?中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會委員、腦外傷學(xué)組副組長?中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)重癥專委會副主任委員?國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員?中國老年保健協(xié)會神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會首任會長?擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。?是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1400名，總治愈率約90%?！境鲈\時間】每周四下午（神經(jīng)外科專家門診）每周三上午（神經(jīng)外科特需門診）

硬膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其中大部分屬于急性血腫，次為亞急性，慢性較少。硬膜外血腫的形成與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。分類慢性硬膜外血腫較少見，系指傷后3周以上形成血腫者，一般認為血腫開始有鈣化現(xiàn)象可作為慢性血腫的診斷依據(jù)。亞急性硬膜外血腫外傷3日至3周內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀及體征的硬膜外血腫。急性硬膜外血腫外傷后3小時至3日內(nèi)形成。特急性血腫傷后3小時內(nèi)即出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫。發(fā)病原因及發(fā)病機制硬膜外血腫主要以急性發(fā)生為主，占86%左右，有時并發(fā)其他類型血腫。多因頭部受過外力直接打擊，產(chǎn)生著力點處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致，血腫一般發(fā)生在受力點及其附近，因此可根據(jù)骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈等而導(dǎo)致血腫。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨著血腫的增大而使硬膜進一步分離。硬膜外血腫以額顳部和頂顳部最多，這與顳部含有腦膜中動、靜脈，又易為骨折所撕破有關(guān)。發(fā)展急速的硬腦膜外血腫，其出血來源多屬動脈損傷所致，血腫迅猛增大，可在數(shù)小時內(nèi)引起腦疝，威脅病人生命。若出血源于靜脈，如硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇，則病情發(fā)展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。急性硬腦膜外血腫在枕部較少，因該處硬膜與枕骨貼附輕緊，且常屬靜脈性出血。據(jù)研究，血腫要將硬膜自顱骨上剝離，至少需要35g的力量。但有時，由于骨折線穿越上矢狀竇或橫竇，亦可引起騎跨于竇上的巨大硬膜外血腫，這類血腫的不斷擴張，多為硬腦膜與骨內(nèi)板剝離后，因新的再出血所致，而非僅由靜脈壓造成繼續(xù)出血。血腫的大小與病情的輕重關(guān)系密切，愈大愈重。不過不能忽略出血速度與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。往往小而急的血腫早期即出現(xiàn)腦壓迫癥狀，而出血慢的血腫，則于數(shù)日甚至數(shù)周，始表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高。位于半球凸面的急性血腫，常向內(nèi)向下推壓腦組織，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳、動眼神經(jīng)、大腦后動脈，并影響腦橋靜脈及巖上竇的回流，稱為小腦幕切跡疝。為時較久的硬膜外血腫，一般于6～9天即有機化現(xiàn)象，由硬膜長入纖維細胞并有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以完全機化，大血腫則囊性變內(nèi)貯褐色血性液體。病理生理硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機化成固體。典型的硬膜外血腫的患者存在中間清醒期。中間清醒期是指受傷當(dāng)時昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時后意識障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒，繼而再度昏迷，這是因為硬膜外血腫的形成，腦受壓引起的。但要注意并不是所有硬膜外血腫的患者都存在中間清醒期，因為意識狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。臨床表現(xiàn)典型的急性硬膜外血腫常見于青壯年男性顱骨線形骨折的病人，以額顳部和頂顳部最多。硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特征看，仍有一定規(guī)律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷?，F(xiàn)以幕上急性硬腦膜外血腫為例，概述如下：意識障礙由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類病人的意識變化，有三種不同情況：⑴原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，至顱內(nèi)血腫形成后，始出現(xiàn)進行性顱內(nèi)壓增高及意識障礙，這類病人容易漏診。⑵原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識好轉(zhuǎn)，但不久又再次陷入昏迷狀態(tài)，這類病人即具有“中間清醒期”的典型病例，容易診斷，但這類病人在臨床中不足1/3。⑶原發(fā)性腦損傷嚴重，傷后持續(xù)昏迷，且有進行性加深表現(xiàn)，顱內(nèi)血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。顱內(nèi)壓增高隨著顱內(nèi)壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動不安和四曲線的典型變化，即Cushing‘s反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應(yīng)，等到衰竭時，則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴重后果。神經(jīng)系統(tǒng)體征單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時，才有相應(yīng)的陽性體征，如果病人傷后立即出現(xiàn)面癱、偏癱或失語等癥狀和體征時，應(yīng)歸咎于原發(fā)性腦損傷。當(dāng)血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時，病人則不僅有意識障礙加深，生命體征紊亂，同時將相繼出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱等典型征象。偶爾，因為血腫發(fā)展急速，造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對側(cè)小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體征：即對側(cè)瞳孔散大、對側(cè)偏癱;同側(cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱;或?qū)?cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱。急救措施對于顱內(nèi)壓高，危及生命的特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可行鉆孔穿刺清除硬膜外血腫，先行錐孔或鉆孔排出部分液態(tài)血腫。其適應(yīng)證為病情相對穩(wěn)定，出血量約30～50ml，經(jīng)CT檢查明確定位，中線移位達0.5cm以上，無繼續(xù)出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，進行錐孔或鉆孔，然后插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解殘留的血凝塊，反復(fù)數(shù)次，留管引流3～6天至CT復(fù)查血腫已排盡為度。穿刺治療急性硬膜外血腫應(yīng)密切觀察病情變化，及時復(fù)查CT，若經(jīng)抽吸及初次液化后血腫減少低于1/3或癥狀無明顯緩解，應(yīng)及時改用骨瓣開顱清除血腫。這種操作簡便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時部分緩解顱高壓，贏得時間，常常用于院前或術(shù)前急救。治療手術(shù)治療急性硬膜外血腫，原則上一經(jīng)診斷即應(yīng)施行手術(shù)，排除血腫以緩解顱內(nèi)高壓，術(shù)后根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療。手術(shù)指征包括：⑴意識障礙程度逐漸加深；⑵顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.7kpa以上,并呈進行性升高表現(xiàn)；⑶有局灶性腦損害體征；⑷在非手術(shù)治療過程中病情惡化者；⑸兒童硬膜外血腫幕上＞20ml，幕下＞10ml可考慮手術(shù)；⑹尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上＞30ml，幕下＞10ml，顳部＞20ml，或血腫雖不大但中線移位＞1cm)，腦室或腦池受壓明顯者；⑺橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)積極手術(shù);手術(shù)禁忌癥包括：除手術(shù)常規(guī)禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無反應(yīng)的，瞳孔已散大的，沒有自主呼吸或血壓不升的病人；國外觀點:大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應(yīng)該非手術(shù)治療，因為無論是否手術(shù)，預(yù)后都很差。非手術(shù)治療急性硬膜外血腫，無論施行手術(shù)與否，均須進行及時、合理的非手術(shù)治療，特別是伴有嚴重腦原發(fā)性損傷和(或)繼發(fā)性腦損害的病人，決不能掉以輕心。對于神志清楚、病情平穩(wěn)、血腫量＜15ml的幕上急性硬膜外血腫可表現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等顱內(nèi)壓增高癥狀，但一般無神經(jīng)系統(tǒng)體征，沒有CT掃描時難以確定血腫的存在，經(jīng)CT掃描確診后，應(yīng)用脫水、激素、止血、活血化瘀等治療，血腫可于15～45天左右吸收。保守治療期間動態(tài)CT監(jiān)護，血腫量超過30ml可行穿刺治療，在亞急性及慢性期內(nèi)穿刺治療，血腫多已部分或完全液化，抽出大部分血腫，應(yīng)用液化劑液化1～2次即可完全清除血腫。但必須動態(tài)觀察病人神志、臨床癥狀和動態(tài)CT掃描。一旦發(fā)現(xiàn)血腫增大，立即改為手術(shù)治療。

今天是10月19日，我收到我指導(dǎo)治療的一個青少年患者的隨訪CT，她的硬膜外血腫幾乎已經(jīng)消失了。10月1日?小美女17歲，10月1日國慶節(jié)夜間，她行走在街道上被汽車撞倒，當(dāng)時有意識障礙和惡心嘔吐，但很快蘇醒，持續(xù)頭痛惡心。第一時間她被送到某地級市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，頭CT檢查見右側(cè)顳窩急性硬膜外血腫。管理她的年輕神經(jīng)外科主治醫(yī)師十分關(guān)切這個不幸的女孩。他深知硬膜外血腫進展迅速，多數(shù)會發(fā)展成巨大血腫，導(dǎo)致腦疝前兆。因此，他一方面安撫患者及其家屬，一方面讓做好手術(shù)前準(zhǔn)備，隨時準(zhǔn)備急診手術(shù)，并給予該患者間斷復(fù)查頭CT，以免血腫增大而未被察覺。10月2日?10月2日我看到患者資料，此時患者完全清醒，但仍有頭痛。主治醫(yī)生給我展示她在不到12小時內(nèi)的三次頭CT復(fù)查結(jié)果，顯示右側(cè)顳葉血腫大約有10ml左右，并無局部骨折（見圖，從上到下的前三行），基本穩(wěn)定了。我獲悉家屬的意愿是“先保守治療，如果一旦血腫增大再手術(shù)”后，為孩子開具了他汀加激素的治療方案。囑咐他們治療1周和2周左右分別復(fù)查1次CT。?眾所周知，急性硬膜外血腫是神經(jīng)外科最兇險的急癥之一，大多數(shù)患者的血腫可在24小時內(nèi)迅速增加，嚴重者可導(dǎo)致腦疝，因此，教科書中對于該病的治療，一直強調(diào)手術(shù)清除血腫。但是，機緣巧合，由于血腫不大且癥狀穩(wěn)定、家長不愿意做手術(shù)等原因，加上家屬從各個渠道獲悉我善于治療血腫（我只是善于治療慢性硬膜下血腫，但老百姓分不清什么血腫，以訛傳訛，大家都以為我也擅長其他各類腦血腫治療）。在此之前，我已經(jīng)先后治療了5例小兒慢性硬膜外血腫，全部是非手術(shù)治療成功。他們之所以沒有首選手術(shù)而是選擇藥物治療，從醫(yī)生的角度，是因為他們均清醒，沒有發(fā)生急性持續(xù)性昏迷，他們的硬膜外血腫量介于可手術(shù)和不手術(shù)之間，還有時間等待我的治療發(fā)揮作用；而從家屬的角度考慮，則因為家屬看孩子還清醒，舍不得孩子受苦，不愿意孩子接受手術(shù)。?讓我印象深刻的是，2009年治療的第一例7歲女孩，是我們自己職工的孩子，當(dāng)時還沒有發(fā)明他汀加激素治療，只是給予她頭痛醫(yī)痛的對癥治療。雖然她最后成功治愈，如今已是大學(xué)生，但她的完全康復(fù)，是花了不少時間的。而其他4例后來接受我治療的患者，則全部使用了他汀加激素治療，全部都在短時間內(nèi)見證血腫的快速吸收。只是當(dāng)時一心想治好患者，沒有顧得上收集材料，他們又多數(shù)是外地的，當(dāng)我想起來要發(fā)表病案供大家參考時，才發(fā)現(xiàn)資料不齊全、發(fā)表困難。其中，我去年10月份曾經(jīng)在微信朋友圈介紹過的因斜坡急性硬膜外血腫導(dǎo)致雙眼外展不能的8歲女童，是在20天左右就達到了血腫基本吸收，她的雙眼內(nèi)收則是在35天左右基本恢復(fù)。10月10日?而這個美女青少年患者，則是處于治療8天左右，幾乎沒有癥狀和體征，雖然此時的CT影像顯示血腫還沒有吸收，甚至因血腫消散，顯得體積有所“增大”（見圖，從上到下的第四行）。10月19日?今天是她接受我的治療方案的第17天，血腫就已經(jīng)幾乎完全消失，血化驗基本沒有異常，她也基本上恢復(fù)了正常（圖中最后一行）。?我的博士生在我指導(dǎo)下，檢索到世界范圍內(nèi)關(guān)于急性硬膜外血腫非手術(shù)治療的幾十篇報道，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在不知道還有藥物可以促進血腫吸收的前提下，與我們患兒血腫體積大小相似的這些病例，從發(fā)病到血腫吸收的時間約為40~80天，而他汀加激素促進血腫完全吸收時間，則不到他們平均治療時間的一半。當(dāng)然，我治療的患者數(shù)量還很有限，還不足以說明這個方法就是可適用的標(biāo)準(zhǔn)治療。但是，對于不幸外傷，得了急性硬膜外血腫，又因種種原因不能手術(shù)或者無需手術(shù)的患兒，我的方法可能可以供大家參考采用。??急性硬膜外血腫跟慢性硬膜下血腫不同，它發(fā)病急驟而兇險，絕對是要把手術(shù)治療放在第一位。我今天介紹的經(jīng)驗，只適合特殊的不能手術(shù)和無需手術(shù)的急性硬膜外血腫患者，如手術(shù)風(fēng)險巨大還難以把控并發(fā)癥的血腫（急性斜坡硬膜外血腫），如凝血機制障礙的患者，如血腫體積小而穩(wěn)定暫時沒有威脅到生命、允許觀察的患者，如因種種原因錯過了手術(shù)時機、血腫又遲遲不吸收的患者……在沒有更好的可選擇療法時，不妨參照一下天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科的個案經(jīng)驗。個案，有時管用。但切記，治療急性顱內(nèi)血腫，必須有神經(jīng)外科醫(yī)生做安全保障。

分類慢性硬膜外血腫較少見，系指傷后3周以上形成血腫者，一般認為血腫開始有鈣化現(xiàn)象可作為慢性血腫的診斷依據(jù)。亞急性硬膜外血腫外傷3日至3周內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀及體征的硬膜外血腫。急性硬膜外血腫外傷后3小時至3日內(nèi)形成。特急性血腫傷后3小時內(nèi)即出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫。發(fā)病原因及發(fā)病機制硬膜外血腫主要以急性發(fā)生為主，占86%左右，有時并發(fā)其他類型血腫。多因頭部受過外力直接打擊，產(chǎn)生著力點處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致，血腫一般發(fā)生在受力點及其附近，因此可根據(jù)骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈等而導(dǎo)致血腫。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨著血腫的增大而使硬膜進一步分離。硬膜外血腫以額顳部和頂顳部最多，這與顳部含有腦膜中動、靜脈，又易為骨折所撕破有關(guān)。發(fā)展急速的硬腦膜外血腫，其出血來源多屬動脈損傷所致，血腫迅猛增大，可在數(shù)小時內(nèi)引起腦疝，威脅病人生命。若出血源于靜脈，如硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇，則病情發(fā)展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。急性硬腦膜外血腫在枕部較少，因該處硬膜與枕骨貼附輕緊，且常屬靜脈性出血。據(jù)研究，血腫要將硬膜自顱骨上剝離，至少需要35g的力量。但有時，由于骨折線穿越上矢狀竇或橫竇，亦可引起騎跨于竇上的巨大硬膜外血腫，這類血腫的不斷擴張，多為硬腦膜與骨內(nèi)板剝離后，因新的再出血所致，而非僅由靜脈壓造成繼續(xù)出血。血腫的大小與病情的輕重關(guān)系密切，愈大愈重。不過不能忽略出血速度與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。往往小而急的血腫早期即出現(xiàn)腦壓迫癥狀，而出血慢的血腫，則于數(shù)日甚至數(shù)周，始表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高。位于半球凸面的急性血腫，常向內(nèi)向下推壓腦組織，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳、動眼神經(jīng)、大腦后動脈，并影響腦橋靜脈及巖上竇的回流，稱為小腦幕切跡疝。為時較久的硬膜外血腫，一般于6～9天即有機化現(xiàn)象，由硬膜長入纖維細胞并有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以完全機化，大血腫則囊性變內(nèi)貯褐色血性液體。病理生理硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機化成固體。典型的硬膜外血腫的患者存在中間清醒期。中間清醒期是指受傷當(dāng)時昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時后意識障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒，繼而再度昏迷，這是因為硬膜外血腫的形成，腦受壓引起的。但要注意并不是所有硬膜外血腫的患者都存在中間清醒期，因為意識狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。臨床表現(xiàn)典型的急性硬膜外血腫常見于青壯年男性顱骨線形骨折的病人，以額顳部和頂顳部最多。硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特征看，仍有一定規(guī)律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷?，F(xiàn)以幕上急性硬腦膜外血腫為例，概述如下：意識障礙由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類病人的意識變化，有三種不同情況：⑴原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，至顱內(nèi)血腫形成后，始出現(xiàn)進行性顱內(nèi)壓增高及意識障礙，這類病人容易漏診。⑵原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識好轉(zhuǎn)，但不久又再次陷入昏迷狀態(tài)，這類病人即具有“中間清醒期”的典型病例，容易診斷，但這類病人在臨床中不足1/3。⑶原發(fā)性腦損傷嚴重，傷后持續(xù)昏迷，且有進行性加深表現(xiàn)，顱內(nèi)血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。顱內(nèi)壓增高隨著顱內(nèi)壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動不安和四曲線的典型變化，即Cushing's反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應(yīng)，等到衰竭時，則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴重后果。神經(jīng)系統(tǒng)體征單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時，才有相應(yīng)的陽性體征，如果病人傷后立即出現(xiàn)面癱、偏癱或失語等癥狀和體征時，應(yīng)歸咎于原發(fā)性腦損傷。當(dāng)血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時，病人則不僅有意識障礙加深，生命體征紊亂，同時將相繼出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱等典型征象。偶爾，因為血腫發(fā)展急速，造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對側(cè)小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體征：即對側(cè)瞳孔散大、對側(cè)偏癱;同側(cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱;或?qū)?cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱。診斷及鑒別診斷診斷幕上急性硬膜外血腫的早期診斷，應(yīng)判定在顳葉鉤回疝征象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后，故臨床觀察非常重要。著力部位除頭皮挫傷外，常見頭皮局部腫脹，出血經(jīng)骨折線到骨膜下，或經(jīng)破裂的骨膜至帽狀筋膜下形成帽狀筋膜下血腫時，應(yīng)考慮到顱內(nèi)血腫的存在；當(dāng)病人頭痛嘔吐加劇、躁動不安、血壓升高、脈壓差加大及/或出現(xiàn)新的體征時，即應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫，及時給予必要的影像學(xué)檢查，包括X線顱骨平片、A型超聲波、腦血管造影或CT掃描等。CT表現(xiàn)：硬腦膜外血腫絕大多數(shù)（85%）都有典型的CT特點：在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或硬膜外血腫梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；有的血腫內(nèi)可見小的圓形或不規(guī)則形的低密度區(qū)，認為是外傷時間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），并與血塊退縮時溢出的血清混合所致；少數(shù)血腫可呈半月形或新月形；個別血腫可通過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位?？娠@示骨折。此外，血腫可見占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，病變側(cè)腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時血腫可能溶解，表現(xiàn)為略高密度或低密度區(qū)。少數(shù)病人受傷時無癥狀，以后發(fā)生慢性硬膜外血腫，這時作增強后掃描可顯示血腫內(nèi)緣的包膜增強，有助于等密度硬膜外血腫的診斷。MRI表現(xiàn)：血腫發(fā)生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，頭皮血腫，一般血腫較局限，不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態(tài)改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位于顱骨內(nèi)板和腦表面之間。血腫的信號強度改變，與血腫的期齡有關(guān)。急性期，在T1加權(quán)像，血腫信號與腦實質(zhì)相仿。在T2加權(quán)像血腫呈現(xiàn)為低信號。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權(quán)像均呈高信號。此外，由于血腫占位效應(yīng)，患側(cè)腦皮質(zhì)受壓扭曲，即腦回移位征。與顱骨內(nèi)極距離增大，腦表面（皮質(zhì)）血管內(nèi)移等提示腦外占位病變征象，得出較明確診斷。鑒別診斷需要和以下疾病鑒別1.硬膜下血腫：硬膜下血腫與硬膜外血腫的病因類似，多是外傷致顱骨骨折后板障或者腦膜血管破裂引起，部位是腦膜與顱骨的間隙之間，但不同的是CT表現(xiàn)為范圍較寬的新月形高密度影，可以跨顱縫。2.大腦半球占位病變：如腦內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫及肉芽腫等占位病變，均易與慢性硬膜外血腫發(fā)生混淆。區(qū)別主要在于無頭部外傷史及較為明顯的局限性神經(jīng)功能缺損體征。確診亦需借助于CT、MRI或腦血管造影。蛛網(wǎng)膜下腔血腫：蛛網(wǎng)膜下腔血腫也是顱內(nèi)占位的常見原因，可以顱壓增高、意識障礙等表現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔血腫可分為外傷性的和自發(fā)性兩類：外傷性的可合并硬膜外出血；自發(fā)性的常以劇烈、爆炸樣頭痛起病，其病因多為顱內(nèi)血管畸形或動脈瘤破裂所致。急救措施對于顱內(nèi)壓高，危及生命的特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可行鉆孔穿刺清除硬膜外血腫，先行錐孔或鉆孔排出部分液態(tài)血腫。其適應(yīng)證為病情相對穩(wěn)定，出血量約30～50ml，經(jīng)CT檢查明確定位，中線移位達0.5cm以上，無繼續(xù)出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，進行錐孔或鉆孔，然后插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解殘留的血凝塊，反復(fù)數(shù)次，留管引流3～6天至CT復(fù)查血腫已排盡為度。穿刺治療急性硬膜外血腫應(yīng)密切觀察病情變化，及時復(fù)查CT，若經(jīng)抽吸及初次液化后血腫減少低于1/3或癥狀無明顯緩解，應(yīng)及時改用骨瓣開顱清除血腫。這種操作簡便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時部分緩解顱高壓，贏得時間，常常用于院前或術(shù)前急救。[1]治療手術(shù)治療急性硬膜外血腫，原則上一經(jīng)診斷即應(yīng)施行手術(shù)，排除血腫以緩解顱內(nèi)高壓，術(shù)后根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療。手術(shù)指征包括：⑴意識障礙程度逐漸加深；⑵顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.7kpa以上,并呈進行性升高表現(xiàn)；⑶有局灶性腦損害體征；⑷在非手術(shù)治療過程中病情惡化者；⑸兒童硬膜外血腫幕上>20ml，幕下>10ml可考慮手術(shù)；⑹尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上>30ml，幕下>10ml，顳部>20ml，或血腫雖不大但中線移位>1cm)，腦室或腦池受壓明顯者；⑺橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)積極手術(shù);手術(shù)禁忌癥包括：除手術(shù)常規(guī)禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無反應(yīng)的，瞳孔已散大的，沒有自主呼吸或血壓不升的病人；國外觀點:大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應(yīng)該非手術(shù)治療，因為無論是否手術(shù)，預(yù)后都很差。非手術(shù)治療急性硬膜外血腫，無論施行手術(shù)與否，均須進行及時、合理的非手術(shù)治療，特別是伴有嚴重腦原發(fā)性損傷和(或)繼發(fā)性腦損害的病人，決不能掉以輕心。對于神志清楚、病情平穩(wěn)、血腫量預(yù)后對于無其他嚴重并發(fā)癥、原發(fā)腦損傷輕者,及時手術(shù),預(yù)后多數(shù)良好。死亡率介于5%～25%之間,不同地區(qū)或單位懸殊較大。急性硬膜外血腫的死亡率與手術(shù)前病人的意識水平直接相關(guān)，在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中，死亡率較高。而在那些術(shù)前清醒，不伴有局部神經(jīng)功能損害的病人，死亡率幾乎為零。合并有硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷患者的死亡率是無并發(fā)癥的4倍。均提示預(yù)后不良。實際上,硬膜外血腫病人死亡的主要原因并非血腫本身,原發(fā)腦損傷的程度和腦疝形成后引起的腦干的繼發(fā)性損傷才是導(dǎo)致病人預(yù)后不佳的主要因素。此外,高齡、臨床狀態(tài)差、血腫體積較大、手術(shù)時間的延誤、嚴重的中線移位和術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)較高均提示預(yù)后不良。護理術(shù)前護理嚴密觀察病情變化，協(xié)助做好CT等各項檢查，注意有無中間清醒期的出現(xiàn)，如傷后頭痛、嘔吐加重，意識障礙逐漸加深，一側(cè)瞳孔逐漸散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體癱瘓，應(yīng)考慮有血腫形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生。凡需手術(shù)者，要立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、剃頭、配血等，準(zhǔn)備好搶救物品及藥品，保持室內(nèi)清潔、安靜、溫、濕度適宜，將患者置于空調(diào)房內(nèi)，防止患者發(fā)熱，以降低腦細胞的耗氧量。術(shù)后護理⑴臥位：患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6h后抬高床頭15°～30°，頭頸部枕冰枕或戴冰帽，以減輕腦水腫，降低腦細胞的耗氧量，減少頭部傷口滲血。要保持頭部敷料干燥，防止傷口感染。⑵病情觀察：定時觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、心率等體征及嘔吐情況并記錄，全麻未清醒者應(yīng)每15～30min觀察1次。清醒后按醫(yī)囑每1～2h觀察1次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位體征及嘔吐情況可反映顱內(nèi)情況的變化，患者神志清醒后又逐漸出現(xiàn)意識障礙并進行性加重，一側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體偏癱，血壓代償性升高，脈搏、呼吸變慢，嘔吐逐漸加重，說明有繼發(fā)性顱內(nèi)出血或腦水腫的危險，應(yīng)立即通知醫(yī)生并積極配合搶救。⑶呼吸道護理：患者回病房后給氧氣吸入，流量2L/min。手術(shù)均在全麻插管下進行，清醒前患者易發(fā)生舌后墜、喉痙攣、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射減弱，嘔吐物易誤吸而引起吸入性肺炎，因此，術(shù)后要保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道分泌物?；杳曰颊吆粑婪置谖锒?，常發(fā)生通氣不足而致低氧和高碳酸血癥，動脈血PaCO2增多！

隨著社會迅猛發(fā)展，汽車數(shù)量的不斷增加引起的車禍傷，兒童娛樂設(shè)施的多樣化加上兒童好動的特性，跌倒、玩鬧、磕碰等諸多因素，兒童顱腦外傷的發(fā)生明顯增多。其中硬膜外血腫的發(fā)生率在小兒顱腦損傷中僅占1%左右，盡管較少見，但小兒硬膜外血腫病情轉(zhuǎn)變快，小兒表述癥狀不明晰，如不及時診斷及醫(yī)治極易延誤病情，甚至?xí)＜吧?。且由于兒童神?jīng)系統(tǒng)的解剖、生理、病理等與成人存在不同，如網(wǎng)狀上皮系統(tǒng)等發(fā)育不夠完善，因此其受傷后臨床表現(xiàn)也有別于成人。因此，小兒發(fā)生跌倒、碰撞等損傷頭部或疑似損傷頭部時，家長一定要提高警惕，并在平時教育小兒，受傷一定要告知家長，避免硬膜外血腫的發(fā)生及發(fā)展。一、什么是硬膜外血腫？從外向內(nèi)看，我們的頭部依次是頭皮、帽狀腱膜、顱骨、腦膜、腦組織，而腦膜從外向內(nèi)依次是硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜。其中的硬腦膜是一厚而堅韌的雙層膜，外層是顱骨內(nèi)面的骨膜，疏松的附著在顱蓋。硬腦膜內(nèi)層較外層厚而堅韌，稱為腦膜層，主要作用是為了保護我們的大腦。所謂的硬膜外血腫就是是指位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，一般是由腦膜血管、靜脈竇和板上血管的破裂引起。而大腦中動脈最多見，約占3/4，臨床上80%以上為急性血腫。其中比較兇險的常為急性動脈性出血，因出血量較多極易引發(fā)腦疝，危及生命。二、硬膜外血腫主要的臨床表現(xiàn)是什么？由于顱骨內(nèi)部空間固定，出血后血腫局限在硬膜外，常表現(xiàn)為壓迫癥狀，即顱內(nèi)壓增高，其最典型的癥狀是患兒在受傷之后會出現(xiàn)立即昏迷，清醒之后再次昏迷，肢體會出現(xiàn)無力甚至癱瘓、失語的癥狀。另外患者還會出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，如果顱內(nèi)壓進一步增高還會伴有煩躁不安、出冷汗、血腫所在側(cè)瞳孔散大、光反射減弱或者消失等。因此，在患兒受傷之后家長首先要觀察患兒是否出現(xiàn)嗜睡、昏迷、精神差、惡心、嘔吐、頭痛、肢體無力等，有條件可測量血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征，并觀察頭部是否有破裂出血，如果患兒清醒可詢問是否曾跌倒、磕碰等傷到頭部，可在接下來醫(yī)生詢問病史時提供參考，后續(xù)醫(yī)院會通過進行顱腦X光、顱腦CT掃描以及腦部MRI等影像學(xué)檢查來評估患兒疾病的嚴重程度，了解患兒顱內(nèi)情況，從而進一步治療。三、硬膜下血腫一定要手術(shù)嗎？家長比較關(guān)注的點還有：醫(yī)生，這個病不做手術(shù)行不行，手術(shù)效果好不好，會不會留后遺癥。對此，醫(yī)生的回答是：(1)從病癥來看，由于初起患兒意識障礙不典型，易漏診，病情加重時瞳孔的改變不明顯，而是顯現(xiàn)煩躁、嘔吐或表情冷淡加重、哭鬧減少或不哭鬧，患兒不哭鬧更應(yīng)該引起家長及醫(yī)生注意?；純翰∏檗D(zhuǎn)變快，1～24hCT表現(xiàn)可能從陰性轉(zhuǎn)為陽性，24h內(nèi)應(yīng)隨時復(fù)查，高度懷疑者可在2～6h復(fù)查CT；(2)初期手術(shù)醫(yī)治是最有效的方式，一經(jīng)確診，當(dāng)即手術(shù)，初期解除占位和壓迫效應(yīng)，不但能夠減輕腦組織的損傷，減少腦積水的形成，更重要的是防止腦疝的發(fā)生及血腫對腦干的壓迫，避免突發(fā)性呼吸循環(huán)驟停；由于幼兒顱骨正處于發(fā)育時期，不適宜行顱骨修補，長期顱骨缺損會給兒童造成龐大的心理、生理負面阻礙，因此應(yīng)盡可能保留骨瓣，不宜過量地進行去骨瓣減壓，對有腦腫脹可能的患兒可行懸浮骨瓣處置；(3)顱后窩硬膜外血腫易引發(fā)呼吸的改變，當(dāng)呼吸道不順暢時，可考慮先行氣管切開、輔助呼吸，再行手術(shù)醫(yī)治；(4)臨床病癥明顯時能夠適當(dāng)放寬手術(shù)指征，關(guān)于起病急、出血量接近或達到常規(guī)手術(shù)指征者都應(yīng)踴躍手術(shù)。(5)小兒硬膜外血腫的預(yù)后多數(shù)較好，因為患兒年齡小,腦組織尚處于發(fā)育時期,恢復(fù)能力強。綜上，兒童硬膜外血腫的診治關(guān)鍵在于早明確診斷、早醫(yī)治，從而降低硬膜外血腫對兒童的致殘、致死。家長醫(yī)生攜起手來，讓兒童更好地健康成長！

這兩種血腫的血腫部位不同，硬膜外血腫位于顱骨與硬腦膜之間，硬膜下血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜或硬腦膜與腦表面之間。 出血的來源不同，硬膜外血腫出血來源于硬腦膜中動脈，而硬膜下血腫，出血來源于腦皮層靜脈或腦挫傷組織。 這兩個血腫的原因也不同。硬膜外血腫有典型的外傷史，急性或亞急性硬膜下血腫，也有典型的外傷史，而慢性硬膜下血腫一般無明確的外傷史。 CT的表現(xiàn)也不一樣，硬膜外血腫呈梭形或者是凸透鏡形，比較局限，并且可以在血腫周圍看見顱骨骨折，而硬膜下血腫一般呈彎月形范圍比較廣。

硬腦膜外血腫約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，大多屬于急性型?？砂l(fā)生于任何年齡，兒童少見。其CT特點為在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭邊形，可見占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，病變處腦室受壓，變形和移位。硬腦膜下血腫是發(fā)生于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜的血腫，是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損害，好發(fā)于額部，顳部以及腦底部。CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方新月形高密度區(qū)，也可見同樣的占位效應(yīng)。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層