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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 硬膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其中大部分屬于急性血腫，次為亞急性，慢性較少。硬膜外血腫的形成與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。分類慢性硬膜外血腫較少見(jiàn)，系指?jìng)?周以上形成血腫者，一般認(rèn)為血腫開(kāi)始有鈣化現(xiàn)象可作為慢性血腫的診斷依據(jù)。亞急性硬膜外血腫外傷3日至3周內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀及體征的硬膜外血腫。急性硬膜外血腫外傷后3小時(shí)至3日內(nèi)形成。特急性血腫傷后3小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫。發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制硬膜外血腫主要以急性發(fā)生為主，占86%左右，有時(shí)并發(fā)其他類型血腫。多因頭部受過(guò)外力直接打擊，產(chǎn)生著力點(diǎn)處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致，血腫一般發(fā)生在受力點(diǎn)及其附近，因此可根據(jù)骨折線通過(guò)腦膜血管和靜脈竇的部位來(lái)判斷血腫部位。損傷腦膜中動(dòng)脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈等而導(dǎo)致血腫。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨著血腫的增大而使硬膜進(jìn)一步分離。硬膜外血腫以額顳部和頂顳部最多，這與顳部含有腦膜中動(dòng)、靜脈，又易為骨折所撕破有關(guān)。發(fā)展急速的硬腦膜外血腫，其出血來(lái)源多屬動(dòng)脈損傷所致，血腫迅猛增大，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)引起腦疝，威脅病人生命。若出血源于靜脈，如硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇，則病情發(fā)展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。急性硬腦膜外血腫在枕部較少，因該處硬膜與枕骨貼附輕緊，且常屬靜脈性出血。據(jù)研究，血腫要將硬膜自顱骨上剝離，至少需要35g的力量。但有時(shí)，由于骨折線穿越上矢狀竇或橫竇，亦可引起騎跨于竇上的巨大硬膜外血腫，這類血腫的不斷擴(kuò)張，多為硬腦膜與骨內(nèi)板剝離后，因新的再出血所致，而非僅由靜脈壓造成繼續(xù)出血。血腫的大小與病情的輕重關(guān)系密切，愈大愈重。不過(guò)不能忽略出血速度與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。往往小而急的血腫早期即出現(xiàn)腦壓迫癥狀，而出血慢的血腫，則于數(shù)日甚至數(shù)周，始表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高。位于半球凸面的急性血腫，常向內(nèi)向下推壓腦組織，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈，并影響腦橋靜脈及巖上竇的回流，稱為小腦幕切跡疝。為時(shí)較久的硬膜外血腫，一般于6～9天即有機(jī)化現(xiàn)象，由硬膜長(zhǎng)入纖維細(xì)胞并有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以完全機(jī)化，大血腫則囊性變內(nèi)貯褐色血性液體。病理生理硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。血腫開(kāi)始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個(gè)月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機(jī)化成固體。典型的硬膜外血腫的患者存在中間清醒期。中間清醒期是指受傷當(dāng)時(shí)昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒，繼而再度昏迷，這是因?yàn)橛材ね庋[的形成，腦受壓引起的。但要注意并不是所有硬膜外血腫的患者都存在中間清醒期，因?yàn)橐庾R(shí)狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。臨床表現(xiàn)典型的急性硬膜外血腫常見(jiàn)于青壯年男性顱骨線形骨折的病人，以額顳部和頂顳部最多。硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特征看，仍有一定規(guī)律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷?，F(xiàn)以幕上急性硬腦膜外血腫為例，概述如下：意識(shí)障礙由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類病人的意識(shí)變化，有三種不同情況：⑴原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無(wú)原發(fā)昏迷，至顱內(nèi)血腫形成后，始出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及意識(shí)障礙，這類病人容易漏診。⑵原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識(shí)好轉(zhuǎn)，但不久又再次陷入昏迷狀態(tài)，這類病人即具有“中間清醒期”的典型病例，容易診斷，但這類病人在臨床中不足1/3。⑶原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，傷后持續(xù)昏迷，且有進(jìn)行性加深表現(xiàn)，顱內(nèi)血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。顱內(nèi)壓增高隨著顱內(nèi)壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動(dòng)不安和四曲線的典型變化，即Cushing‘s反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應(yīng)，等到衰竭時(shí)，則血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸抑制。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴(yán)重后果。神經(jīng)系統(tǒng)體征單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時(shí)，才有相應(yīng)的陽(yáng)性體征，如果病人傷后立即出現(xiàn)面癱、偏癱或失語(yǔ)等癥狀和體征時(shí)，應(yīng)歸咎于原發(fā)性腦損傷。當(dāng)血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時(shí)，病人則不僅有意識(shí)障礙加深，生命體征紊亂，同時(shí)將相繼出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體偏癱等典型征象。偶爾，因?yàn)檠[發(fā)展急速，造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對(duì)側(cè)小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體征：即對(duì)側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)偏癱;同側(cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱;或?qū)?cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱。急救措施對(duì)于顱內(nèi)壓高，危及生命的特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可行鉆孔穿刺清除硬膜外血腫，先行錐孔或鉆孔排出部分液態(tài)血腫。其適應(yīng)證為病情相對(duì)穩(wěn)定，出血量約30～50ml，經(jīng)CT檢查明確定位，中線移位達(dá)0.5cm以上，無(wú)繼續(xù)出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，進(jìn)行錐孔或鉆孔，然后插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解殘留的血凝塊，反復(fù)數(shù)次，留管引流3～6天至CT復(fù)查血腫已排盡為度。穿刺治療急性硬膜外血腫應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)復(fù)查CT，若經(jīng)抽吸及初次液化后血腫減少低于1/3或癥狀無(wú)明顯緩解，應(yīng)及時(shí)改用骨瓣開(kāi)顱清除血腫。這種操作簡(jiǎn)便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時(shí)部分緩解顱高壓，贏得時(shí)間，常常用于院前或術(shù)前急救。治療手術(shù)治療急性硬膜外血腫，原則上一經(jīng)診斷即應(yīng)施行手術(shù)，排除血腫以緩解顱內(nèi)高壓，術(shù)后根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療。手術(shù)指征包括：⑴意識(shí)障礙程度逐漸加深；⑵顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在2.7kpa以上,并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)；⑶有局灶性腦損害體征；⑷在非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化者；⑸兒童硬膜外血腫幕上＞20ml，幕下＞10ml可考慮手術(shù)；⑹尚無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上＞30ml，幕下＞10ml，顳部＞20ml，或血腫雖不大但中線移位＞1cm)，腦室或腦池受壓明顯者；⑺橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)積極手術(shù);手術(shù)禁忌癥包括：除手術(shù)常規(guī)禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無(wú)反應(yīng)的，瞳孔已散大的，沒(méi)有自主呼吸或血壓不升的病人；國(guó)外觀點(diǎn):大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應(yīng)該非手術(shù)治療，因?yàn)闊o(wú)論是否手術(shù)，預(yù)后都很差。非手術(shù)治療急性硬膜外血腫，無(wú)論施行手術(shù)與否，均須進(jìn)行及時(shí)、合理的非手術(shù)治療，特別是伴有嚴(yán)重腦原發(fā)性損傷和(或)繼發(fā)性腦損害的病人，決不能掉以輕心。對(duì)于神志清楚、病情平穩(wěn)、血腫量＜15ml的幕上急性硬膜外血腫可表現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等顱內(nèi)壓增高癥狀，但一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征，沒(méi)有CT掃描時(shí)難以確定血腫的存在，經(jīng)CT掃描確診后，應(yīng)用脫水、激素、止血、活血化瘀等治療，血腫可于15～45天左右吸收。保守治療期間動(dòng)態(tài)CT監(jiān)護(hù)，血腫量超過(guò)30ml可行穿刺治療，在亞急性及慢性期內(nèi)穿刺治療，血腫多已部分或完全液化，抽出大部分血腫，應(yīng)用液化劑液化1～2次即可完全清除血腫。但必須動(dòng)態(tài)觀察病人神志、臨床癥狀和動(dòng)態(tài)CT掃描。一旦發(fā)現(xiàn)血腫增大，立即改為手術(shù)治療。2024年04月28日
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遷榮軍主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著社會(huì)迅猛發(fā)展，汽車數(shù)量的不斷增加引起的車禍傷，兒童娛樂(lè)設(shè)施的多樣化加上兒童好動(dòng)的特性，跌倒、玩鬧、磕碰等諸多因素，兒童顱腦外傷的發(fā)生明顯增多。其中硬膜外血腫的發(fā)生率在小兒顱腦損傷中僅占1%左右，盡管較少見(jiàn)，但小兒硬膜外血腫病情轉(zhuǎn)變快，小兒表述癥狀不明晰，如不及時(shí)診斷及醫(yī)治極易延誤病情，甚至?xí)＜吧?。且由于兒童神?jīng)系統(tǒng)的解剖、生理、病理等與成人存在不同，如網(wǎng)狀上皮系統(tǒng)等發(fā)育不夠完善，因此其受傷后臨床表現(xiàn)也有別于成人。因此，小兒發(fā)生跌倒、碰撞等損傷頭部或疑似損傷頭部時(shí)，家長(zhǎng)一定要提高警惕，并在平時(shí)教育小兒，受傷一定要告知家長(zhǎng)，避免硬膜外血腫的發(fā)生及發(fā)展。一、什么是硬膜外血腫？從外向內(nèi)看，我們的頭部依次是頭皮、帽狀腱膜、顱骨、腦膜、腦組織，而腦膜從外向內(nèi)依次是硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜。其中的硬腦膜是一厚而堅(jiān)韌的雙層膜，外層是顱骨內(nèi)面的骨膜，疏松的附著在顱蓋。硬腦膜內(nèi)層較外層厚而堅(jiān)韌，稱為腦膜層，主要作用是為了保護(hù)我們的大腦。所謂的硬膜外血腫就是是指位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，一般是由腦膜血管、靜脈竇和板上血管的破裂引起。而大腦中動(dòng)脈最多見(jiàn)，約占3/4，臨床上80%以上為急性血腫。其中比較兇險(xiǎn)的常為急性動(dòng)脈性出血，因出血量較多極易引發(fā)腦疝，危及生命。二、硬膜外血腫主要的臨床表現(xiàn)是什么？由于顱骨內(nèi)部空間固定，出血后血腫局限在硬膜外，常表現(xiàn)為壓迫癥狀，即顱內(nèi)壓增高，其最典型的癥狀是患兒在受傷之后會(huì)出現(xiàn)立即昏迷，清醒之后再次昏迷，肢體會(huì)出現(xiàn)無(wú)力甚至癱瘓、失語(yǔ)的癥狀。另外患者還會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，如果顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高還會(huì)伴有煩躁不安、出冷汗、血腫所在側(cè)瞳孔散大、光反射減弱或者消失等。因此，在患兒受傷之后家長(zhǎng)首先要觀察患兒是否出現(xiàn)嗜睡、昏迷、精神差、惡心、嘔吐、頭痛、肢體無(wú)力等，有條件可測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征，并觀察頭部是否有破裂出血，如果患兒清醒可詢問(wèn)是否曾跌倒、磕碰等傷到頭部，可在接下來(lái)醫(yī)生詢問(wèn)病史時(shí)提供參考，后續(xù)醫(yī)院會(huì)通過(guò)進(jìn)行顱腦X光、顱腦CT掃描以及腦部MRI等影像學(xué)檢查來(lái)評(píng)估患兒疾病的嚴(yán)重程度，了解患兒顱內(nèi)情況，從而進(jìn)一步治療。三、硬膜下血腫一定要手術(shù)嗎？家長(zhǎng)比較關(guān)注的點(diǎn)還有：醫(yī)生，這個(gè)病不做手術(shù)行不行，手術(shù)效果好不好，會(huì)不會(huì)留后遺癥。對(duì)此，醫(yī)生的回答是：(1)從病癥來(lái)看，由于初起患兒意識(shí)障礙不典型，易漏診，病情加重時(shí)瞳孔的改變不明顯，而是顯現(xiàn)煩躁、嘔吐或表情冷淡加重、哭鬧減少或不哭鬧，患兒不哭鬧更應(yīng)該引起家長(zhǎng)及醫(yī)生注意。患兒病情轉(zhuǎn)變快，1～24hCT表現(xiàn)可能從陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，24h內(nèi)應(yīng)隨時(shí)復(fù)查，高度懷疑者可在2～6h復(fù)查CT；(2)初期手術(shù)醫(yī)治是最有效的方式，一經(jīng)確診，當(dāng)即手術(shù)，初期解除占位和壓迫效應(yīng)，不但能夠減輕腦組織的損傷，減少腦積水的形成，更重要的是防止腦疝的發(fā)生及血腫對(duì)腦干的壓迫，避免突發(fā)性呼吸循環(huán)驟停；由于幼兒顱骨正處于發(fā)育時(shí)期，不適宜行顱骨修補(bǔ)，長(zhǎng)期顱骨缺損會(huì)給兒童造成龐大的心理、生理負(fù)面阻礙，因此應(yīng)盡可能保留骨瓣，不宜過(guò)量地進(jìn)行去骨瓣減壓，對(duì)有腦腫脹可能的患兒可行懸浮骨瓣處置；(3)顱后窩硬膜外血腫易引發(fā)呼吸的改變，當(dāng)呼吸道不順暢時(shí)，可考慮先行氣管切開(kāi)、輔助呼吸，再行手術(shù)醫(yī)治；(4)臨床病癥明顯時(shí)能夠適當(dāng)放寬手術(shù)指征，關(guān)于起病急、出血量接近或達(dá)到常規(guī)手術(shù)指征者都應(yīng)踴躍手術(shù)。(5)小兒硬膜外血腫的預(yù)后多數(shù)較好，因?yàn)榛純耗挲g小,腦組織尚處于發(fā)育時(shí)期,恢復(fù)能力強(qiáng)。綜上，兒童硬膜外血腫的診治關(guān)鍵在于早明確診斷、早醫(yī)治，從而降低硬膜外血腫對(duì)兒童的致殘、致死。家長(zhǎng)醫(yī)生攜起手來(lái)，讓兒童更好地健康成長(zhǎng)！2023年04月10日183
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