銀屑病大家都不陌生吧，就是我們俗稱的“牛皮癬”，是一種常見的皮膚病，容易復(fù)發(fā)，對(duì)患者的身體健康和精神狀況影響較大，可嚴(yán)重的降低患者的生活質(zhì)量。那么銀屑病怎么又扯上關(guān)節(jié)炎了呢？銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種與銀屑病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎性疾病，發(fā)病年齡多在30～40歲之間，13歲以下兒童較少發(fā)生。70%左右患者的皮疹先于關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)，有研究顯示，68%初患銀屑病的患者，平均12.8年后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。一部分患者關(guān)節(jié)炎與皮疹同時(shí)出現(xiàn)。少數(shù)患者的關(guān)節(jié)炎先于銀屑病皮疹出現(xiàn)，因此，當(dāng)出現(xiàn)銀屑病特征性關(guān)節(jié)炎，但是身上沒有看到皮疹時(shí)并不能完全除外銀屑病的診斷。銀屑病關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)銀屑病關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)廣泛，個(gè)體差異顯著，也是導(dǎo)致診斷延誤的重要因素。主要表現(xiàn)為:關(guān)節(jié)炎、皮膚損害、指甲損害、肌腱端炎等。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為周圍關(guān)節(jié)炎型、脊柱炎型、指趾炎型、附著點(diǎn)炎型和皮膚及指甲改變型5種亞型。

案例一，王先生52歲，因頸痛、腰痛2年，去醫(yī)院化驗(yàn)HLA-B27陰性、類風(fēng)濕濕因子和抗CCP抗體等風(fēng)濕指標(biāo)均陰性，查CT示骶髂關(guān)節(jié)輕度骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)面輕度毛糙。先后去了十幾家醫(yī)院就診，但始終未能確診是什么病，因?yàn)橛械尼t(yī)生懷疑她患了強(qiáng)直性脊柱炎，但又有醫(yī)生說她患強(qiáng)直性脊柱炎的證據(jù)不足，卻又說不出到底是什么病。從東北奔波了數(shù)千公里來到我的診室，經(jīng)過檢查我發(fā)現(xiàn)她的頭皮有紅斑，但被外地皮膚科醫(yī)生診斷為“脂溢性皮炎”，但實(shí)際上是頭皮銀屑病，她的頸痛、腰痛是“銀屑病關(guān)節(jié)炎”的癥狀。案例二，李小姐29歲，因?yàn)樽笫钟?個(gè)關(guān)節(jié)紅腫疼痛伴右踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，被上海某醫(yī)院風(fēng)濕科診斷為“血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，因?yàn)樗难孱愶L(fēng)濕因子、抗CCP抗體等風(fēng)濕指標(biāo)均陰性，血沉和CRP高于正常，經(jīng)過半年治療效果不理想。聽朋友介紹六院的風(fēng)濕科看關(guān)節(jié)炎很好就過來試試。她在我面前坐下后，我檢查了她的關(guān)節(jié)后問她“你有銀屑病嗎？”她楞了一下，然后告訴我左耳后有一小塊銀屑病。她從來沒有覺得她的關(guān)節(jié)炎與銀屑病之間有關(guān)聯(lián)，所以沒有主動(dòng)告訴醫(yī)生，之前的風(fēng)濕科醫(yī)生也沒有問過她這種問題，因而導(dǎo)致她的“銀屑病關(guān)節(jié)炎”被誤診。銀屑病即“牛皮癬”，臨床表現(xiàn)以紅斑、鱗屑為主，全身均可發(fā)病。通常好發(fā)于頭皮、指(趾)甲、四肢的伸側(cè)(尤是小腿脛前)。銀屑病皮疹因疼痛、瘙癢、出血等表現(xiàn)，會(huì)對(duì)患者的生活造成一定的不便。但銀屑病累及的部位并不僅僅是皮膚，還常常累及指甲和趾甲。此外，約10%的銀屑病患者會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)損害，即銀屑病關(guān)節(jié)炎。多數(shù)患者是在銀屑病皮損發(fā)生5-10年后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，也有10%-20%的患者是皮損和關(guān)節(jié)炎同時(shí)發(fā)生，甚至有超過10%的患者先發(fā)生關(guān)節(jié)炎，后發(fā)生銀屑病皮損?？傮w而言，患者是否發(fā)生銀屑病關(guān)節(jié)炎，與銀屑病皮損的類型、范圍或嚴(yán)重程度之間均無相關(guān)性。銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種與銀屑病相關(guān)的慢性、炎癥性關(guān)節(jié)病變，臨床上可表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)炎、少關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和(或)脊柱炎。附著點(diǎn)炎(即肌肉與骨骼的連接處發(fā)炎)、趾炎(即整根足趾發(fā)炎腫脹)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)炎(即手指最末一個(gè)關(guān)節(jié)紅腫發(fā)炎)、非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎是銀屑病關(guān)節(jié)炎的特征性表現(xiàn)。該病一般無法通過血液化驗(yàn)而檢查出來，其確診主要依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。銀屑病關(guān)節(jié)炎比類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎更頑固，治療上更加困難。有研究表明，一半以上的患者在發(fā)生關(guān)節(jié)炎10年后會(huì)并發(fā)5個(gè)以上關(guān)節(jié)畸形。因?yàn)殂y屑病屬于皮膚科疾病，而且患者往往不知道關(guān)節(jié)炎與銀屑病有內(nèi)在聯(lián)系，無論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外常常導(dǎo)致銀屑病關(guān)節(jié)炎被漏診。因?yàn)殂y屑病關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變、缺少血清學(xué)診斷標(biāo)志，另一方面也因?yàn)轱L(fēng)濕科醫(yī)生沒有能及時(shí)發(fā)現(xiàn)銀屑病皮損、甲異常，或者不能正確識(shí)別銀屑病皮損、甲異常，常常導(dǎo)致銀屑病關(guān)節(jié)炎被誤診。例如，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，因?yàn)殂y屑病患者常常合并血尿酸水平升高，因此容易被誤診為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”；也有不少患者曾被誤診為“反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎”、“血清陰性關(guān)節(jié)炎”、“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”等等。隨著多學(xué)科的密切協(xié)作，皮膚科醫(yī)生及時(shí)把有關(guān)節(jié)癥狀的銀屑病患者轉(zhuǎn)診給風(fēng)濕病科醫(yī)生，有助于銀屑病關(guān)節(jié)炎的及時(shí)診斷，也就有助于盡早預(yù)防關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生。(作者系上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，門診時(shí)間為每周一下午、周三上午和周四上午)

引言對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者來說，“晨僵”這一名詞并不陌生，風(fēng)濕科醫(yī)生往往都會(huì)不約而同的問他們以下幾個(gè)問題：1.早上起床的時(shí)候有沒有覺得關(guān)節(jié)僵硬，類似“粘著”的感覺？2.起床會(huì)不會(huì)很困難？3.關(guān)節(jié)活動(dòng)后，僵硬的感覺有沒有好一點(diǎn)？4.關(guān)節(jié)僵硬大概會(huì)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？……那么，“晨僵”僅僅是“晨起時(shí)關(guān)節(jié)發(fā)緊、僵硬、活動(dòng)不靈活的現(xiàn)象”嗎？本文將“舊壺裝新酒”，深入淺出的跟大家聊聊“晨僵”那些事兒。（一）定義1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）對(duì)RA患者的晨僵定義為：Morning stiffness in and around the joints lasting at least one hour before maximalim provement,present for at least six weeks,即晨起關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)，至少6周以上。研究表明，僅僅依靠晨僵的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，該定義敏感性低，不能區(qū)分RA和非炎癥性疾病，甚至不能區(qū)分RA和骨關(guān)節(jié)炎（OA）。因此，1999年Sydney等對(duì)“晨僵”進(jìn)行了新的定義：Slowness or difficulty moving the joints when getting out of bed or after staying in one position too long,which involves both sides of the body and gets better with movement,即晨起或病變關(guān)節(jié)維持在同一姿勢(shì)較長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)遲鈍或困難，活動(dòng)后可逐漸減輕。（二）發(fā)病機(jī)制在睡眠或活動(dòng)減少時(shí)，受累關(guān)節(jié)周圍組織滲液或充血水腫，引起關(guān)節(jié)周圍肌肉組織緊張，而使關(guān)節(jié)腫痛或僵硬不適，隨著肌肉的收縮，水腫液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵也隨之緩解。晨僵的發(fā)生還可能與腎上腺皮質(zhì)激素分泌延緩、膠原基質(zhì)中粘多糖增多、關(guān)節(jié)滑液粘稠度增高有關(guān)。（三）臨床表現(xiàn)晨僵常表現(xiàn)為在清晨醒來后，感到受累關(guān)節(jié)及其四周肌肉發(fā)僵、活動(dòng)不靈活、握不緊拳，甚至連扣衣扣、梳頭、刷牙等都難以完成，需要慢慢活動(dòng)后，這種僵硬繃緊感才得以減輕或緩解。晨僵不一定局限在手指、腳趾等關(guān)節(jié)，也可能發(fā)生在膝、肘、肩、頸、腰背等全身各個(gè)關(guān)節(jié)。晨僵可能出現(xiàn)在單側(cè)或雙側(cè)，也可能呈游走性，不固定在某一個(gè)關(guān)節(jié)，從一個(gè)關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移到其他關(guān)節(jié)。晨僵時(shí)間的正確計(jì)算方法，應(yīng)從病人清醒后出現(xiàn)僵硬感算起，到僵硬感明顯減輕或緩解時(shí)為止，通常以“分（min）”計(jì)算。（四）程度分級(jí)根據(jù)關(guān)節(jié)和全身晨僵的程度以及經(jīng)過活動(dòng)之后緩解或消失的時(shí)間，可將晨僵分為三度：1）輕度：多位1～3個(gè)指關(guān)節(jié)與腕、趾關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)生起床或睡醒經(jīng)活動(dòng)數(shù)分鐘、數(shù)十分鐘至1個(gè)小時(shí)后，關(guān)節(jié)僵硬感緩解或消失。2）中度：多為四個(gè)以上小關(guān)節(jié)或1～2個(gè)大關(guān)節(jié)同時(shí)受累，起床或睡醒經(jīng)活動(dòng)1～6小時(shí)或至中午（半天）后，關(guān)節(jié)僵硬感才緩解或消失。3）重度：為七個(gè)以上或全身多關(guān)節(jié)同時(shí)受累，起床或睡醒后雖經(jīng)活動(dòng)而關(guān)節(jié)和全身僵硬感無明顯緩解，常持續(xù)6～12小時(shí)以上或全天，必須服藥才能緩解或減輕。（五）有哪些影響？1．對(duì)生活質(zhì)量的影響：以伴有晨僵的RA患者為研究對(duì)象的一項(xiàng)研究表明，大多數(shù)患者（82%）認(rèn)為晨僵對(duì)他們的生活質(zhì)量有很大的影響，61%患者甚至認(rèn)為晨僵會(huì)控制他們的生活，影響與家人的關(guān)系，患者常常會(huì)覺得自己是他人的負(fù)擔(dān)。另外，晨僵也影響RA患者的夜間睡眠，導(dǎo)致失眠。2．對(duì)活動(dòng)和情緒的影響：研究表明，RA患者出現(xiàn)晨僵時(shí)，僅1/3患者可以順利的完成起床、沐浴、擦干身體、穿衣、做早餐等常見動(dòng)作，50%以上的患者刷牙不受影響。當(dāng)患者不能完成既往的簡(jiǎn)單動(dòng)作時(shí)，往往會(huì)感到挫敗，甚至憤怒。3．對(duì)工作的影響：德國(guó)的一項(xiàng)研究表明，RA患者經(jīng)確診后，3年內(nèi)可因嚴(yán)重晨僵而離職。對(duì)750例伴有晨僵的RA患者的研究表明，37%患者仍可工作，23%患者退休，13%患者因病選擇提前退休，7%患者因病請(qǐng)假，20%患者是其它的工作形式（如家庭主婦、無業(yè)、學(xué)生等）。另外，失業(yè)可在一定程度上引起生活質(zhì)量下降。（六）見于哪些疾?。砍拷┦茄装Y的一種非特異性表現(xiàn)，并非僅出現(xiàn)于RA，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肌纖維炎、骨關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等疾病中，都有可能出現(xiàn)晨僵。所以，僅有晨僵癥狀，還不能明確診斷是哪種疾病，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析。結(jié)語嚴(yán)重的晨僵現(xiàn)象可影響患者的日常生活、精神狀態(tài)和工作能力，RA患者在疾病確診之后，要想繼續(xù)原有的工作，必須進(jìn)行適當(dāng)有效的治療，以避免嚴(yán)重的晨僵及病情進(jìn)展。

臨床上或網(wǎng)頁(yè)上常常遇到病人因手指關(guān)節(jié)疼痛來就診，擔(dān)心自己是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎而焦慮不安，現(xiàn)就這類問題做一個(gè)簡(jiǎn)單科普。 ①手指關(guān)節(jié)疼痛，若伴有關(guān)節(jié)炎癥狀（詳見下文分析），就有可能是早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，需要及時(shí)、早期到正規(guī)風(fēng)濕科就診，可以有效緩解病痛、防止晚期關(guān)節(jié)畸形?！瓣P(guān)節(jié)炎”具體癥狀： a.疼痛關(guān)節(jié)必須同時(shí)出現(xiàn)腫大，“關(guān)節(jié)腫大”簡(jiǎn)單判斷方法：疼痛關(guān)節(jié)處皮紋消失或比正常關(guān)節(jié)腫大。 b.疼痛關(guān)節(jié)壓痛明顯，“壓痛陽性”簡(jiǎn)單判斷方法：以拇指和食指指腹以適度力量按壓“關(guān)節(jié)”，疼痛加重表示壓痛陽性。 c.疼痛關(guān)節(jié)晨僵明顯， 且晨僵時(shí)間大于1小時(shí)，簡(jiǎn)單判斷方法：起床后手指僵硬不適、握拳困難或擰毛巾、持筷費(fèi)勁。 d.疼痛、腫大、壓痛、晨僵關(guān)節(jié)以小關(guān)節(jié)為主。“小關(guān)節(jié)”簡(jiǎn)單判斷方法：手指關(guān)節(jié)或足趾關(guān)節(jié)。 出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，尤其是年輕女性，需到風(fēng)濕?？七M(jìn)一步檢查類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體、C反應(yīng)蛋白、關(guān)節(jié)片等檢查明確診斷。 ②手指關(guān)節(jié)疼痛，若沒有出現(xiàn)以上癥狀，而是伴有口干眼干、或伴有面部紅斑皮疹、或頭皮肢體皮疹、或有咽痛、或腹瀉、或尿頻尿痛，或晨僵時(shí)間小于1小時(shí)，需要進(jìn)一步到風(fēng)濕科排除干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等等。本文系朱豐林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

慢作用抗風(fēng)濕藥（DMARDs）是治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎常用的口服類藥物，可以延緩關(guān)節(jié)破壞和病情的進(jìn)展，常用藥有甲氨蝶呤等。也許有人看到這些藥品的說明書會(huì)被嚇到：（甲氨蝶呤）主治各類急性白血病、乳腺癌、肺癌、銀屑病……；不良反應(yīng)包括骨髓抑制、肝功能損害、胃腸道不適等。這種藥同時(shí)還用于治療癌癥，會(huì)不會(huì)副作用特別大？帶著這部分患者的疑慮，好大夫在線請(qǐng)教了中山三院風(fēng)濕免疫科的廖澤濤大夫。“甲氨蝶呤用于銀屑病性關(guān)節(jié)炎治療時(shí)，通常用量為每周10-15mg（即4-6片），與腫瘤治療的劑量相差很大。對(duì)于藥物可能產(chǎn)生的副作用，大多數(shù)患者只要合理監(jiān)控，就不用過于擔(dān)心；而自身有肝功能異常或者對(duì)藥物反應(yīng)比較敏感的患者，也有調(diào)藥、換藥等方式可以解決?！绷螡蓾蠓虮硎?。轉(zhuǎn)氨酶輕度升高不影響治療如果銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者本身沒有肝臟問題，可以在使用免疫抑制劑兩周后復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶；之后一個(gè)月再次復(fù)查，以評(píng)估是否適合使用這種藥物。“一般來說不要超過正常范圍（即0-40U/L）的1.5倍，比如50-60左右，不影響治療方案，但同時(shí)應(yīng)合用一些護(hù)肝的藥物；之后每隔三個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查就可以了。但是如果肝功能指標(biāo)到了正常值的2-3倍，就需要減量或者換藥：如果患者經(jīng)濟(jì)條件允許，可以換用生物制劑；如果經(jīng)濟(jì)條件有限，需要暫停治療，并服用保肝藥物。待肝功能好轉(zhuǎn)之后，再選擇肝損害小的抗風(fēng)濕藥物?！绷螡蓾蠓蚪ㄗh。如果銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者患有基礎(chǔ)肝病（如病毒性肝炎），部分抗風(fēng)濕藥對(duì)肝臟的副作用就會(huì)比較明顯，如甲氨蝶呤。合并有乙肝的患者，抗風(fēng)濕病藥物會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)的乙肝病毒復(fù)制，這時(shí)候需要適當(dāng)使用一些抗乙肝病毒的藥物。定期查白細(xì)胞監(jiān)測(cè)骨髓抑制銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者使用抗風(fēng)濕藥后，部分患者對(duì)藥物比較敏感，可能會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制的不良反應(yīng)：血細(xì)胞減少、血小板減少貧血等。為了避免這種情況，患者在治療初期需要較密切復(fù)查血細(xì)胞，病情得到緩解、治療方案穩(wěn)定后，可以三個(gè)月復(fù)查一次。以最常見的白細(xì)胞減少為例子，如白細(xì)胞只是略低于正常值，可以繼續(xù)用藥并持續(xù)觀察，同時(shí)可以服用鯊肝醇、維生素B4等常用的升白藥輔助治療。但是如果白細(xì)胞明顯減低，一般是3.0*109/L以下，廖澤濤大夫認(rèn)為，這類患者應(yīng)該立即停藥并做相應(yīng)處理。胃腸道不適等副作用通常不影響治療很多患者擔(dān)心治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎的口服抗風(fēng)濕藥“傷胃”，實(shí)際上大部分患者的胃腸道反應(yīng)不是很明顯，多為輕度惡心、腹痛、腹脹、消化不良、厭食等，而且經(jīng)過護(hù)胃對(duì)癥治療后多能好轉(zhuǎn)少數(shù)比較敏感的患者，可能會(huì)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍的癥狀，需要比較積極的對(duì)應(yīng)治療，確實(shí)不能耐受的患者則需要調(diào)整藥物此外，常用的DMARD還算不上嚴(yán)格意義上的免疫抑制劑，對(duì)全身的免疫力影響并不大，不會(huì)明顯增加結(jié)核、肺炎等感染類疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

生物制劑是近年來治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)重大突破，取得了很好的療效，常用的是抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的一類制劑。一般來說，使用一個(gè)療程（三個(gè)月），病情會(huì)有明顯的改善。但是，生物制劑價(jià)格昂貴，而且需要定期注射治療，為了盡可能地發(fā)揮藥物效價(jià)比、更安全地治療疾病，選擇生物制劑，還是有很多事情需要注意。病情嚴(yán)重的患者適用生物制劑治療研究表明，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）在銀屑病及銀屑病性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中起著關(guān)鍵作用,生物制劑可以阻斷腫瘤壞死因子-α在體內(nèi)的炎癥作用，改善疾病造成的關(guān)節(jié)腫痛，治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎。其特點(diǎn)是針對(duì)性強(qiáng)，起效相對(duì)傳統(tǒng)口服抗風(fēng)濕病藥更快，并且對(duì)疾病造成的骨關(guān)節(jié)破壞有較好的抑制作用。那么，是不是所有銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者都適用于生物制劑治療呢？通常來說，如果銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者病情較重，或者疾病發(fā)展較快，口服藥不能控制，可以考慮使用生物制劑治療；同時(shí)，對(duì)于口服藥副作用嚴(yán)重的患者，也需要考慮使用生物制劑治療。進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)制劑有什么區(qū)別？治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎，一般來說，進(jìn)口生物制劑的費(fèi)用大約是國(guó)產(chǎn)的1.5到2倍，國(guó)產(chǎn)制劑比如益賽普和強(qiáng)克，一般用藥三個(gè)月治療費(fèi)用是兩萬元左右；而進(jìn)口制劑有類克、恩利、修美樂等，三個(gè)月花費(fèi)在三到四萬之間。在病情的緩解率上，雖然沒有正式對(duì)比進(jìn)口制劑和國(guó)產(chǎn)制劑的研究，但個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)國(guó)產(chǎn)制劑還是略遜于進(jìn)口制劑；因此，對(duì)于經(jīng)濟(jì)上可以接受的患者，進(jìn)口制劑可能是更好的選擇。靜脈用生物制劑必須在大醫(yī)院注射部分銀屑病性關(guān)節(jié)炎的患者因?yàn)榧译x醫(yī)院較遠(yuǎn)、關(guān)節(jié)疼痛行動(dòng)不便，所以很難規(guī)律注射，那么可否購(gòu)買之后自己注射或是在社區(qū)醫(yī)院注射呢？對(duì)于皮下注射的制劑，如果前兩次在大醫(yī)院用藥后沒有注射反應(yīng)或是反應(yīng)較輕，那么接下來就可以考慮購(gòu)買回家注射；但是對(duì)于靜脈注射的制劑，一旦發(fā)生輸液反應(yīng)，社區(qū)醫(yī)院缺少防治經(jīng)驗(yàn)，會(huì)對(duì)患者造成很大的危險(xiǎn)。因此，對(duì)于靜脈注射的生物制劑，為了安全，還是建議患者到大醫(yī)院注射。注射生物制劑前要做結(jié)核預(yù)篩由于生物制劑會(huì)靶向抑制體內(nèi)腫瘤壞死因子的作用，導(dǎo)致人體對(duì)感染的抵抗力降低，因此感染是常見的副作用之一。在注射之前需要對(duì)患者是否容易感染結(jié)核進(jìn)行預(yù)篩，通?；颊咝枰M(jìn)行胸片檢查和PPD皮試，如果PPD皮試結(jié)果為陽性，說明存在感染結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)，需要接受預(yù)防性的抗結(jié)核治療；如果是強(qiáng)陽性或者胸片發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病灶，就暫時(shí)不適用生物制劑來治療，而應(yīng)該先進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核治療。另外對(duì)于合并有乙肝的患者，還需要結(jié)合抗乙肝病毒的核苷類藥物治療。至于很多患者擔(dān)心的生物制劑會(huì)不會(huì)增加得癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，目前認(rèn)為關(guān)系不大。雖然國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用生物制劑會(huì)增加患淋巴癌的風(fēng)險(xiǎn)，但是國(guó)內(nèi)大多數(shù)患者的生物制劑一般僅使用幾個(gè)月，這個(gè)問題不必?fù)?dān)心。生物制劑治療多久可以停藥？由于生物制劑價(jià)格昂貴，因此何時(shí)可以停藥也是很多患者和醫(yī)生關(guān)注的問題。多數(shù)銀屑病關(guān)節(jié)炎患者接受3個(gè)月的生物制劑治療會(huì)有明顯的療效，皮損和關(guān)節(jié)腫痛明顯得到改善，血液檢查指標(biāo)好轉(zhuǎn)，這時(shí)醫(yī)生會(huì)依據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況，考慮繼續(xù)鞏固治療、逐漸減量或停用生物制劑。但一般來說口服抗風(fēng)濕藥如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特等，即使生物制劑治療期間也不要自行停藥，而應(yīng)該咨詢風(fēng)濕專科醫(yī)生的意見調(diào)整。停用生物制劑后更需要堅(jiān)持口服藥治療，如果病情持續(xù)穩(wěn)定，口服藥也是可以逐漸減量的，并非需要一直保持同一方案治療。特別需要指出的是，即使通過生物制劑治療達(dá)到了病情的很好緩解，如果貿(mào)然自行停止所有治療，病情也將極易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致前功盡棄，所以患者千萬不能掉以輕心。

1.常用于銀屑病性關(guān)節(jié)炎的生物制劑有哪些，哪些患者適合用生物制劑？目前常用于銀屑病關(guān)節(jié)炎的生物制劑主要包括兩類：一、依那西普（重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白）二、抗腫瘤壞死因子α的單克隆抗體：英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗。生物制劑主要用于中、重度患者或者其他藥物（如甲氨蝶呤）治療療效不佳的患者，使用前應(yīng)檢查患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能，并排除活動(dòng)性結(jié)核及肝炎等疾病，使用過程中也應(yīng)定期隨訪檢查。2.用國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的生物制劑，大約分別需要多少費(fèi)用？二者有什么區(qū)別？目前銀屑病關(guān)節(jié)炎常用的進(jìn)口生物制劑共三種：恩利、類克、修美樂，足量用藥時(shí)每月費(fèi)用大概為19000、13000、16000元國(guó)產(chǎn)生物制劑常用的有兩種：益賽普和強(qiáng)克，二者價(jià)格類似，足量用藥時(shí)每月費(fèi)用大概為6500。上述費(fèi)用可能因各地促銷活動(dòng)不同而有所改變。進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)生物制劑在生產(chǎn)廠家不同，國(guó)產(chǎn)藥多為進(jìn)口藥的仿制品。3.生物制劑需要到大醫(yī)院注射，還是可以買回來去社區(qū)醫(yī)院注射？或自己注射？生物制劑可通過門診醫(yī)生開具的處方購(gòu)買，然后根據(jù)藥物的不同類型選擇社區(qū)醫(yī)院注射或者自己注射：進(jìn)口依那西普（恩利）、阿達(dá)木單抗（修美樂）均可自己完成注射；國(guó)產(chǎn)依那西普（益賽普或強(qiáng)克）、英夫利昔單抗（類克）可就近于社區(qū)醫(yī)院注射。4.現(xiàn)在生物制劑最主要的不良反應(yīng)是什么？發(fā)生率有多高？常見的不良反應(yīng)主要有注射部位的局部反應(yīng)，如紅斑、瘙癢、疼痛或腫脹等，一般持續(xù)3-5天；另外感染也是常見的不良反應(yīng)之一。其他有頭痛、眩暈、皮疹、咳嗽、腹痛、血液系統(tǒng)受損、過敏反應(yīng)等，發(fā)生率較低。5. 使用生物制劑治療會(huì)增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)嗎？臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示30%左右的患者在使用生物制劑時(shí)發(fā)生感染，但多為普通感染，其感染率稍高于使用安慰劑者，多數(shù)患者給予對(duì)癥治療后可以繼續(xù)治療。6.生物制劑真的會(huì)增加得癌癥的風(fēng)險(xiǎn)嗎？美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）發(fā)表的大型Meta分析顯示，生物制劑用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，與安慰劑或其他緩解疾病抗風(fēng)濕藥相比，并不會(huì)增加患者發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。目前進(jìn)一步的相關(guān)研究仍在進(jìn)行中。7.控制到什么程度，可以停用生物制劑？是不是之后只用口服藥就可以控制了？患者臨床癥狀緩解，相關(guān)炎性指標(biāo)恢復(fù)正常并穩(wěn)定可逐漸減量至停止使用生物制劑，同時(shí)應(yīng)加用口服藥物長(zhǎng)期維持。

銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者能生育嗎(呂良敬)1. 銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者可以生育嗎？銀屑病關(guān)節(jié)炎患者在病情得到控制并緩解，合理調(diào)整治療用藥的情況下完全可以生育。2. 在準(zhǔn)備懷孕之前女方何時(shí)開始停藥，男方需要停藥嗎？女方大多數(shù)需停藥至少半年以上才可以懷孕，男方同樣需要停藥。3. 停藥后，懷孕期間如何控制病情？懷孕期間應(yīng)定期前往醫(yī)院門診監(jiān)測(cè)病情，防止疾病活動(dòng)，必要時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用妊娠風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的藥物控制病情。4. 懷孕時(shí)激素水平的變化對(duì)疾病有什么影響？懷孕時(shí)體內(nèi)激素水平會(huì)發(fā)生較大改變，有可能會(huì)引起疾病復(fù)發(fā)，因此需定期復(fù)診，保證病情得以較好地控制。5. 懷孕中出現(xiàn)癥狀對(duì)胎兒有影響嗎？可能會(huì)存在一定影響，因此需定期復(fù)診，避免疾病活動(dòng)。6. 患者在分娩時(shí)有什么特別需要注意的？分娩前需由專科醫(yī)生對(duì)藥物進(jìn)行短暫調(diào)整，如正在使用激素，則在分娩前應(yīng)適量增大激素用量。7. 分娩后多久可以用藥，哺乳期可以用藥嗎？分娩后如不進(jìn)行哺乳則可立即使用藥物；哺乳期應(yīng)避免使用相關(guān)藥物。

銀屑病性關(guān)節(jié)炎怎么看病和咨詢(呂良敬)1. 去醫(yī)院應(yīng)該掛哪個(gè)科的號(hào)，風(fēng)濕科、骨科還是皮膚科？應(yīng)到風(fēng)濕科確診并接受相應(yīng)治療，如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形伴功能障礙則應(yīng)考慮骨科手術(shù)治療。2. 看病應(yīng)當(dāng)攜帶哪些檢查資料？風(fēng)濕免疫相關(guān)檢查結(jié)果，血常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果，以及受累關(guān)節(jié)的影像學(xué)資料。3. 如需網(wǎng)上咨詢，銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者病情描述需要注意哪些要點(diǎn)？關(guān)節(jié)疼痛及皮疹發(fā)病情況及持續(xù)時(shí)間，具體哪些關(guān)節(jié)受累、是否伴有腫脹、壓痛及晨僵；皮疹發(fā)病位置和類型；是否存在指甲病變、消化道等其他臟器累及。4. 患者需要上傳哪些檢查資料？風(fēng)濕免疫相關(guān)檢測(cè)，血沉、C反應(yīng)蛋白，肝腎功能等常規(guī)化驗(yàn)，受累關(guān)節(jié)影像學(xué)資料，皮疹照片等。5. 您的出診時(shí)間和出診地點(diǎn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東部）：每周三全天，特需門診；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西部）：每周五上午，特需門診；銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者的日常注意1. 銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腫痛，適宜體育鍛煉么，可以做哪些鍛煉？關(guān)節(jié)存在腫痛時(shí)不適宜大量體育鍛煉，此時(shí)應(yīng)注意休息，減少關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷；可進(jìn)行散步游泳等日?；顒?dòng)。2. 患者是否要避免接觸涼水，避免受風(fēng)？是否要防止暴曬？患者應(yīng)盡量減少接觸冷水，尤其是天氣寒冷時(shí)，并注意防風(fēng)保暖，避免暴曬。

一、銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療藥物分類1消炎止痛藥 屬于“治標(biāo)藥”。因?yàn)殛P(guān)節(jié)里面有炎癥，必然會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，但有部分患者認(rèn)為“這點(diǎn)痛我掮得住”而拒絕服用是錯(cuò)誤的。其實(shí)這類藥物不僅有止痛作用還有抗炎作用，對(duì)血沉和C反應(yīng)蛋白等也有降低作用，因此在醫(yī)學(xué)上稱這類藥物為“非甾體類抗炎藥”，以區(qū)別于甾體類抗炎藥即糖皮質(zhì)激素(大家俗稱為“激素”)。而且單純就止痛而言，對(duì)治療也是非常有幫助的，因?yàn)榫徑怅P(guān)節(jié)疼痛有助于患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉從而保護(hù)關(guān)節(jié)功能。2 改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD) 屬于“治本藥”，可防止病情惡化及延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞。(1) 傳統(tǒng)的“治本藥”，主要包括甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、環(huán)孢素和雷公藤等，它們可減輕疾病的活動(dòng)性及延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷，即有助于阻抑疾病發(fā)展，所以被稱作“改變病情抗風(fēng)濕藥”。它們又因?yàn)槠鹦r(shí)間長(zhǎng)，往往需幾周甚至幾個(gè)月才出現(xiàn)作用，所以又被稱作“慢作用抗風(fēng)濕藥”。(2) 新型“治本藥”，以生物制劑為代表，主要包括高度選擇性阻斷具有致病作用的腫瘤壞死因子(TNF)的益賽普、強(qiáng)克或恩利、類克、修美樂。它們的共同特點(diǎn)是，均為蛋白質(zhì)類藥物，采用基因工程技術(shù)生產(chǎn)，所以被稱作“生物制劑”，這類藥物口服無效，必須注射給藥。相對(duì)于傳統(tǒng)“治本藥”，生物制劑類“治本藥”一般在數(shù)天內(nèi)即起效，且作用強(qiáng)度大大提高，并可有效地預(yù)防關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損害。但選擇性阻斷白介素-6(IL-6)的雅美羅，不用于銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療。二、生物制劑治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的相關(guān)問題與解答1. 哪些患者適合用生物制劑？生物制劑主要適用于中、重度銀屑病關(guān)節(jié)炎或傳統(tǒng)藥物治療效果不佳的銀屑病關(guān)節(jié)炎患者。2. 用國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的生物制劑，大約分別需要多少費(fèi)用？二者有什么區(qū)別？不同生物制劑的用法與價(jià)格，請(qǐng)參見下表?？傮w而言，平均每月的費(fèi)用在6000~10000元。進(jìn)口產(chǎn)品略比國(guó)產(chǎn)藥貴一些，但最近進(jìn)口產(chǎn)品都有一定的贈(zèng)藥活動(dòng)，使得每月的平均費(fèi)用接近于國(guó)產(chǎn)生物制劑。常用生物制劑的劑量與用法藥 物起效時(shí)間常用劑量與用法價(jià)格益賽普(TNF受體融合蛋白)，國(guó)產(chǎn)2天~3月50mg，每周1次或分為2次，皮下注射。816元/25mg強(qiáng)克(TNF受體融合蛋白)，國(guó)產(chǎn)2天~3月50mg，每周1次或分為2次，皮下注射。816元/25mg恩利(TNF受體融合蛋白)，進(jìn)口2天~3月50mg，每周1次或分為2次，皮下注射。2380元/25mg類克(抗TNF單抗)2天~4月3-5mg/kg體重，緩慢靜脈滴注，前3次分別間隔2、4周，之后間隔8周1次。6630元/100mg修美樂(抗TNF單抗)2天~3月40mg，每2周皮下注射1次。7900元/40mg3. 用了生物制劑，是否還要用免疫抑制劑、葉酸等？ 對(duì)于銀屑病關(guān)節(jié)炎患者，在應(yīng)用生物制劑時(shí)，一般還聯(lián)合應(yīng)用甲氨蝶呤，一方面可以增強(qiáng)療效，另一方面在停用生物制劑時(shí)，繼續(xù)服用甲氨蝶呤，可減少病情的復(fù)發(fā)。甲氨蝶呤與體內(nèi)葉酸的作用相反，它可以抑制腫瘤細(xì)胞與免疫炎癥細(xì)胞的生長(zhǎng)與繁殖。這是它既可以治療腫瘤也可以治療免疫性疾病的基礎(chǔ)。甲氨蝶呤如果每周只用小劑量的話，很少會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用。其常見的副作用有，口腔潰瘍或口炎、胃部不適、惡心、食欲減退，以及肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高(肝功能損害)。偶爾出現(xiàn)骨髓抑制(血白細(xì)胞和血小板減少)、脫發(fā)、肺纖維化等。在每周服用甲氨蝶呤的第2日或第3日服用1片(5mg)葉酸，可以明顯減少甲氨蝶呤誘發(fā)的口腔潰瘍、肝轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸不適等不良反應(yīng)，且不降低甲氨蝶呤的療效。但任何事情都是物極必反，如果每日服用葉酸將不僅拮抗甲氨蝶呤，還減少甲氨蝶呤的吸收、降低其血藥濃度，降低療效。在門診我也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些患者，因?yàn)槊刻旆萌~酸1-2片(5-10mg)而降低了甲氨蝶呤的療效，致病情一直得不到有效控制。4. 生物制劑需要到大醫(yī)院注射，還是可以買回來去社區(qū)醫(yī)院注射？或自己注射？ 生物制劑的注射方法，因品種不同而有差異(詳見上表)，除了類克必須在大醫(yī)院靜脈滴注外，其他幾種藥物均為皮下注射，只要在社區(qū)醫(yī)院即可注射。因?yàn)樗幬镆杨A(yù)充在針管里，患者甚至可以自己皮下注射修美樂、恩利。5. 現(xiàn)在生物制劑最主要的不良反應(yīng)是什么？發(fā)生率有多高？益賽普、強(qiáng)克最主要的不良反應(yīng)是注射部位發(fā)紅、瘙癢，發(fā)生率約為5-10%。 類克在靜脈滴注時(shí)，可能會(huì)發(fā)生輸液反應(yīng)，通過減慢滴速，其發(fā)生率可降至1%以下，因此靜脈滴注類克，必須要在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院內(nèi)完成。 以上這幾種生物制劑均可能增加感染的發(fā)生率(約1-2%)，例如肺炎、乙肝復(fù)發(fā)、結(jié)核病復(fù)發(fā)。因此，體質(zhì)特別虛弱的患者或正合并感染的患者，不宜應(yīng)用生物制劑。乙肝病毒攜帶者或結(jié)核病隱性感染者，在應(yīng)用生物制劑時(shí)，需要特別慎重。6. 生物制劑真的會(huì)增加得癌癥的風(fēng)險(xiǎn)嗎？ 目前已經(jīng)上市的治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的生物制劑，主要是阻斷腫瘤壞死因子(TNF)發(fā)揮作用的，因此有人擔(dān)心應(yīng)用這些藥物會(huì)增加腫瘤的發(fā)生，醫(yī)生和科學(xué)家也非常關(guān)注這方面的安全性，但至今為止這類生物制劑已在臨床上應(yīng)用了20年，并沒有發(fā)現(xiàn)應(yīng)用這類藥物的患者淋巴瘤、血液系統(tǒng)腫瘤、實(shí)質(zhì)器官腫瘤的發(fā)生率高于未應(yīng)用這類生物制劑的患者。簡(jiǎn)言之，現(xiàn)有證據(jù)證明生物制劑不增加罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。但已有腫瘤的患者或曾有腫瘤的患者，一般不推薦生物制劑。 不久的將來還有拮抗IL-17或IL-23/IL12的生物制劑問世，這類生物制劑與腫瘤的發(fā)生沒有直接聯(lián)系。7. 控制到什么程度，可以停用生物制劑？是不是之后只用口服藥就可以控制了？ 關(guān)于生物制劑的停藥，目前尚缺乏明確且可靠的標(biāo)準(zhǔn)。一般建議，在銀屑病關(guān)節(jié)炎的病情復(fù)到緩解后，可以減少生物制劑的用量，聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑(增高甲氨蝶呤的劑量，或者聯(lián)合應(yīng)用其他免疫抑制劑)鞏固治療。如果突然停用生物制劑，又沒有口服免疫抑制劑，則病情復(fù)發(fā)的可能性非常大。在病情持續(xù)緩解達(dá)1年以上，可以停用生物制劑，單純口服免疫抑制劑維持治療。