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曹元成主任醫(yī)師 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 易栓癥的中醫(yī)治療 易栓癥的主要臨床表現(xiàn)為血栓形成，血栓類型以靜脈血栓為主，在靜脈血栓形成中以DVT的危害較大,肺栓塞是DVT常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是靜脈血栓形成導(dǎo)致死亡的主要原因。 易栓癥---腹主動脈附壁血栓形成（門靜脈、脾靜脈、腸系膜上下腔靜脈血栓形成，脾梗死，脾大，肝缺血，腎臟部分梗死），原發(fā)性血小板增多癥，肝硬化失代償期-食道胃底靜脈曲張(重度)腹水，膽石癥，陳舊性腦梗死。 疾病癥狀 1、無論是遺傳性易栓癥還是獲得性高凝狀態(tài)，最主要的臨床特點是血栓易發(fā)傾向，多以靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)形式出現(xiàn)，有些疾病動脈血栓的發(fā)生率也有升高。 2、獲得性高凝狀態(tài)患者在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成。而遺傳性易栓癥患者具有終生易于血栓形成的傾向，以VTE為主，某些遺傳性易栓癥(如高同型半胱氨酸血癥)同進(jìn)伴有動脈血栓形成危險度的升高。 VTE包括: (1)、深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(DVT)最常發(fā)生于下肢，但也可發(fā)生于身體其他部位。下肢不對稱腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓形成的部位。雙下肢水腫則提示下腔靜脈血栓。疼痛性質(zhì)呈墜痛或鈍痛。淺靜脈曲張為靜脈壓升高和側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。有些下肢DVT無明顯臨床表現(xiàn)，稱為"寂靜型"DVT。腸系膜靜脈血栓可呈類似急腹癥的臨床表現(xiàn)。 (2)、肺栓塞(PE)是下肢DVT的主要的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者可造成患者猝死?？┭?、胸痛和呼吸困難三聯(lián)征曾被認(rèn)為是診斷肺栓塞的主要臨床線索，實際上多數(shù)患者表現(xiàn)并非典型。如下肢DVT患者出現(xiàn)胸悶、氣促、咯血，或突發(fā)暈厥，應(yīng)高度考慮肺栓塞的可能。肺栓塞還可出現(xiàn)肺炎和胸腔積液以及酷似心絞痛甚至心肌梗死的表現(xiàn)。"寂靜型"DVT患者更可以肺栓塞為首發(fā)表現(xiàn)。 “易栓癥”常見表現(xiàn) 易栓癥的典型表現(xiàn)為血栓形成，導(dǎo)致的血栓類型主要是靜脈血栓。在靜脈血栓形成中又以深靜脈血栓的危害較大。肺栓塞是深靜脈血栓常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是靜脈血栓形成導(dǎo)致死亡的主要原因。由于深靜脈血栓常發(fā)生肺栓塞，肺栓塞常源于深靜脈血栓，故目前將二者合稱為靜脈血栓栓塞癥。每一種獲得性易栓因素誘發(fā)靜脈血栓的危險度不盡相同。 后天獲得性血栓危險因素 1、年齡 年齡是最多見的獲得性危險因素，老年人靜脈血栓形成的危險性要比兒童高出近千倍。可能原因包括了老年人活動減少、慢性病增多、肌張力減低、靜脈受損、凝血因子活性增高等。 2、長時間制動 在癱瘓、管形石膏固定、術(shù)后及久病臥床等情況下，由于通過肢體肌肉活動促進(jìn)靜脈回流的功能受到影響，導(dǎo)致血流淤滯，易發(fā)生靜脈血栓。像上文提到的那人，長時間飛行后易發(fā)生靜脈血栓的現(xiàn)象被稱為“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”。凝血因子V基因Leiden突變、肥胖和口服避孕藥的患者發(fā)生旅行相關(guān)血栓危險性更大。 3、手術(shù)和創(chuàng)傷 手術(shù)相關(guān)的靜脈血栓形成到目前為止在國內(nèi)尚未引起足夠重視。據(jù)研究，如不采取預(yù)防血栓的措施，與手術(shù)相關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)50%，由于大多無癥狀或癥狀輕微，易被忽視。 4、惡性腫瘤 腫瘤相關(guān)的血栓形成以及血栓性靜脈炎稱為Troussear綜合征。惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率高達(dá)3%～18%。 5、口服避孕藥和激素替代療法 口服避孕藥問世于1959年。但是1961年就有了因子宮內(nèi)膜異位癥口服避孕藥而發(fā)生肺栓塞的首例病例報告，后續(xù)又有不少相關(guān)報道。目前激素替代療法通常聯(lián)合應(yīng)用1種雌激素和1種孕激素。最近不少研究表明，激素替代療法可使靜脈血栓的危險增加2～4倍。 6、妊娠和產(chǎn)褥期 據(jù)估計，年齡小于35歲的婦女妊娠期間急性深靜脈血栓的發(fā)生率約為0.6‰，年齡大于35歲者為1.2‰，是同齡非妊娠婦女的10倍。產(chǎn)褥期發(fā)生靜脈血栓的危險性亦增加，且比妊娠期危險性高。妊娠期下肢靜脈回流障礙、多種凝血因子活性增高，活動減少等是易栓傾向的原因。 7、高凝血因子水平 凝血因子活性的正常范圍較大，一般在0.50～1.50。凝血因子水平一般在0.90（普通人群水平）之上就認(rèn)為是高水平。高水平的凝血因子可使靜脈血栓的危險性增加2～3倍。 易栓癥的治療最重要的是抗凝治療，因為易栓癥本身血液系統(tǒng)存在特定蛋白的缺失和減少，所以它屬于高凝狀態(tài)，非常容易形成血栓，因此抗凝治療需要終身、長期給予。因為現(xiàn)在并不能從根本上糾正這種狀態(tài)，所以只能通過持續(xù)的、長期的抗凝治療來避免血栓形成。另外在抗凝的同時還要注意，由于這些藥本身有可能增加出血的風(fēng)險，所以活動時要小心。病人在長期坐飛機(jī)、長途飛行的時候一定要把彈力襪穿好，所有這些容易形成血栓的高危因素一定要在第一時間把能做到的做好，不光是吃藥，包括促進(jìn)靜脈回流的物理措施一定要應(yīng)用到位。如果病人出現(xiàn)腦?；蛘吖钦坌栝L期臥床的時候，也應(yīng)該在第一時間把彈力襪壓力治療跟上。 易栓癥的中醫(yī)治療： 易栓癥周圍血管病，在祖國醫(yī)學(xué)當(dāng)中早有記載，《醫(yī)宗金鑒》、《外科正宗》均有詳盡記載。諸如：脫疽、壞疽、脈管病等。其病因病機(jī)主要是：陰寒客于脈絡(luò)，寒凝血瘀，血瘀血滯，瘀久化熱，熱毒壅滯，血敗化腐。 虛寒型 癥狀多見患肢發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛。同時伴有疲乏感，局部脹緊壓迫感，間歇性跛行，治宜溫陽通絡(luò)，活血化瘀，止痛。溫陽通絡(luò)湯，處方：生川烏6克，肉桂10克，干姜12克，獨活12克，桂枝12克，防風(fēng)12克，透骨草15克，艾葉12克，川椒12克，白芷12克，細(xì)辛3克，桃仁12克，五靈脂12克，蒲黃12克，紅花12克，甘草6克，水煎服。水煎熏洗患肢。金匱丸、通絡(luò)丸口服。 濕熱型 表現(xiàn)為患肢怕冷、疼痛常為游走性。行走時酸脹、沉重、乏力。下肢常出現(xiàn)條索狀腫塊活結(jié)節(jié)，紅腫熱痛，患肢多有浮腫。治宜清熱涼血、消腫止痛、活血化瘀。清熱活血湯，處方：金銀花15克，連翹20克，虎杖12克，黃芩12克，黃柏12克，蒲公英30克，地丁20克，野菊花12克，伸筋草15克，茜草12克，當(dāng)歸12克，蘇木12克，豨簽草12克，絡(luò)石藤12克，紅花12克，土茯苓12克，澤夕12克，甘草6克，水煎服。適量洗浴患肢。熱炎寧、痹祺丸口服。 淤血型 表現(xiàn)為患肢怕冷，觸之冰涼，疼痛呈持續(xù)性，皮色紫紅、暗紅或青紫色，肢端皮膚有瘀點、瘀斑。治宜活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)，止痛。活血逐於湯，處方：紅花12克，五靈脂12克，蒲黃12克，地龍12克，土元12克，威靈仙12克，生草烏6克，秦艽12克，桃仁12克，蘇木12克，赤芍12克，歸尾12克，姜黃12克，元胡12克，絲瓜絡(luò)12克，丹參30克，甘草6克，水煎服。水煎熏洗患肢?；鐾琛⑾U蟲丸口服。 熱毒型 表現(xiàn)為患肢指趾劇痛，晝輕夜重，肢體局部紅腫，喜涼怕熱，體溫高，大便干等。治宜清熱解毒、消腫止痛。解毒止痛湯，處方：金銀花30克，連翹30克，石膏30克，滑石30克，琥珀6克，赭石30克，蒲公英30克，地丁30克，菊花15克，連翹20克，大黃6克，黃柏12克，玄參12克，茜草12克，丹皮12克，當(dāng)歸12克，白芷12克，地龍12克，全蝎12克，蜈蚣6克，甘草6克，水煎服。水煎洗浴患肢。熱毒寧、珠珀散口服。 上述各種類型的第三期，均有出現(xiàn)肢、趾端潰瘍，壞死的可能，潰瘍濃性分泌物較少或慢性潰瘍，傷口經(jīng)久不愈合者，宜用金銀花、當(dāng)歸、黃芪、白芨、白蘞、苦參、黃柏、乳香、沒藥、石決明、赤芍、連翹、大黃、甘草、蜈蚣、全蝎、冰片等適量。以消毒排膿，去腐生肌，收斂傷口。 山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師 教授 曹元成2021年04月04日
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郭建明主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 最近，浙江一位產(chǎn)婦分娩后多次出現(xiàn)大面積肺栓塞，命懸一線，經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的不懈搶救才轉(zhuǎn)危為安。經(jīng)過檢查，最終發(fā)現(xiàn)反復(fù)將小于推入險境的罪魁禍?zhǔn)拙故恰耙姿òY”。相信很多人聽說過肺栓塞、靜脈血栓，但對易栓癥可能非常陌生。今天，跟大家講講易栓癥是怎么回事，這種意外有沒有可能避免。什么是易栓癥血栓是血流在血管系統(tǒng)血管內(nèi)表面所形成的小塊。血栓性疾病，根據(jù)人體的部位大致分為以下幾種：腦部有各種類型的腦梗塞；頸部有頸動脈內(nèi)粥樣斑塊形成；肺部最常見的是肺栓塞；心臟是心肌梗死；腹腔內(nèi)有腸系膜上動脈或腸系膜上靜脈血栓形成、動脈血栓形成導(dǎo)致的脾梗死、腎梗死；下肢動脈或者靜脈血栓形成。也就是說，血栓在什么部位形成，該部位就會形成相應(yīng)的缺血或淤血癥狀。那么，“易栓癥”這個名稱就好理解了——容易形成血栓的疾病。在醫(yī)學(xué)上，這是由于人體抵抗凝血的物質(zhì)，由于先天原因、后天身體問題或環(huán)境影響，出現(xiàn)了抗凝障礙，導(dǎo)致人體非常容易發(fā)生血栓栓塞的一類疾病。血栓的形成有三大原因：一是血管壁損傷，如磕碰外傷導(dǎo)致的血管壁損失；二是血液流動緩慢，如長期臥床活動少或者血管受到了壓迫，導(dǎo)致血流出現(xiàn)淤滯；三是血液成分改變，如血小板、凝血因子、抗凝因子、纖溶和抗纖溶因子等物質(zhì)出現(xiàn)了缺失和異常。這些情形都會導(dǎo)致人體容易形成血栓，而易栓癥就屬于第三種原因。不少見只是難發(fā)現(xiàn)易栓癥的來源主要有兩個，先天遺傳性易栓癥和后天獲得性高凝狀態(tài)。這兩種情況都是血栓易發(fā)傾向，且大多數(shù)表現(xiàn)為靜脈血栓形成，少部分是動脈血栓形成。但實際情況是，大多數(shù)得了易栓癥的人在被確診之前并不知道自己有容易形成血栓的傾向。一旦他們遇到臥床、懷孕等增加血栓風(fēng)險的因素之后，多種因素疊加在一起發(fā)揮影響，就會使出現(xiàn)血栓的風(fēng)險大大增高。就像前文提到的產(chǎn)婦，本身患有易栓癥再加上懷孕分娩，身體變成高凝狀態(tài)，兩個危險因素結(jié)合在一起，最終導(dǎo)致肺栓塞的出現(xiàn)。易栓癥這種病原來沒多少人知道，并不是因為它存在得少，而是因為沒有檢測出來。近些年，隨著化驗檢查手段的不斷改進(jìn)，越來越多的患者被發(fā)現(xiàn)屬于易栓癥人群。因為目前仍有很多人并不知道自己其實是易栓癥患者，所以沒有確切的流行病發(fā)病率的數(shù)據(jù)。從門診和病房的日程工作中，能很直觀的感受到，很多以前不明原因反復(fù)血栓的患者，因為受制于當(dāng)時檢查手段的局限，一直找不到病因。后來隨著化驗診斷技術(shù)的提高，其中大多數(shù)被確診，病因就是易栓癥。單腿腫脹是靜脈血栓典型表現(xiàn)但是，血栓也是有癥狀可循的，五種表現(xiàn)供大家參考。突然眩暈：這是血栓出現(xiàn)的典型癥狀之一，當(dāng)血栓出現(xiàn)在腦部血管時，大腦供血會受到影響，尤其是常發(fā)生在早晨起床后。意識障礙。血栓栓子較大堵住主要血管時，可能會短時間內(nèi)出現(xiàn)明顯的意識障礙，包括抽搐、昏迷、嗜睡等情況。腹部疼痛。腹部動脈缺血會出現(xiàn)相應(yīng)支配的臟器供血不足，嚴(yán)重者會出現(xiàn)腸管壞死或者內(nèi)臟器官的梗死。腳麻腳冷。血栓出現(xiàn)位置較低時，會影響處于肢體末端的腳部的血供，導(dǎo)致腳局部缺血，感到腳麻、腳涼，走路越多癥狀越明顯。四肢水腫。四肢血液回流到心臟的過程受到血栓阻礙后，可引起肢體腫脹，因此四肢，尤其是下肢突然出現(xiàn)明顯的浮腫需要考慮是否和靜脈血栓有關(guān)。其中，下肢靜脈血栓的主要表現(xiàn)是突然發(fā)生一條腿明顯腫脹，而且腫脹不會隨著抬高患肢或者臥床休息減輕。肺栓塞的癥狀表現(xiàn)為呼吸急促、咯血、胸痛、心跳加快、頭暈或失去知覺等。哪些人要警惕自己“易栓”如前所述，很多時候易栓癥患者在出現(xiàn)血栓之前并沒有任何先兆，因此對于特殊人群需要格外關(guān)注。包括由于腦梗死或者骨折需要長期臥床的患者、因為工作原因或者長途飛行經(jīng)常久坐活動少的人群、經(jīng)歷妊娠、罹患腫瘤或者血管近期受過損傷的人群。這幾類人都屬于血栓風(fēng)險較高、需要警惕血栓發(fā)生的人群。另外，如果發(fā)現(xiàn)自己沒有長期臥床這類令血流速度變慢的因素，同時也沒有血管損傷的問題，但是卻出現(xiàn)了血栓，那就要把這個當(dāng)做預(yù)警信號，到醫(yī)院做進(jìn)一步排查。確診易栓癥最重要的手段是實驗室檢驗檢查，抽血的結(jié)果對易栓癥診斷具有決定性作用?；灥闹笜?biāo)主要是凝血指標(biāo)里面的蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ，如果是易栓癥，這些指標(biāo)里面的一項或多項會明顯低于正常值。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還可做因子VLeiden突變、凝血酶原20210A突變、抗心磷脂抗體、抗β2-GP抗體、狼瘡抗凝物和血小板計數(shù)，以及MTHFRC677T突變凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的評估。通常對于出現(xiàn)血栓的患者，醫(yī)院一般都會常規(guī)進(jìn)行易栓癥的檢查。抗凝治療是第一位的易栓癥導(dǎo)致的血栓疾病主要是靜脈血栓，包括下肢深靜脈血栓、髂靜脈血栓、頸靜脈血栓等。其最大的危害就是靜脈血栓脫落，隨血液轉(zhuǎn)移至肺部，形成肺栓塞，可迅速導(dǎo)致人死亡。所以，出現(xiàn)腿腫或者可疑肺栓塞的癥狀，務(wù)必及時就醫(yī)。如果懷疑存在下肢靜脈血栓，建議進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查，該檢查方便、安全，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以完成；如果懷疑出現(xiàn)了肺栓塞，需要進(jìn)行肺動脈的CTA檢查，來確認(rèn)肺動脈內(nèi)是否出現(xiàn)血栓栓塞。對于靜脈血栓類疾病，一旦確診需立即進(jìn)行抗凝治療，這是治療血栓類疾病的基礎(chǔ)。目前臨床上應(yīng)用普遍的是以利伐沙班為代表的新型口服抗凝藥，即Ⅹ因子抑制劑，此外還有傳統(tǒng)的經(jīng)典肝素類抗凝藥物。肝素抗凝效果和新型口服抗凝藥的效果相似，不足之處在于低分子肝素需要皮下注射，對于老年人的操作較為不便。除了藥物治療之外，如果靜脈血栓負(fù)荷大、病情嚴(yán)重，可能需要進(jìn)行外科手術(shù)治療。嚴(yán)重的下肢靜脈血栓，臨床上可以微創(chuàng)腔內(nèi)進(jìn)行血栓抽吸或者置管溶栓。嚴(yán)重的肺栓塞可選擇肺動脈溶栓或者肺動脈內(nèi)導(dǎo)管血栓抽吸，以便短時間內(nèi)改善肺動脈血流，減低肺動脈壓力，挽救患者生命。另外，得過血栓的患者在癥狀消失，如腿消腫之后，醫(yī)生往往還會建議患者使用3-6個月的抗凝治療。因為急性期后，血栓新發(fā)或復(fù)發(fā)的風(fēng)險仍很高，患者要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，不要擅自停藥。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，如果是易栓癥患者，抗凝治療需要長期維持，甚至是終身服藥。目前的口服抗凝藥藥效穩(wěn)定，出血風(fēng)險很低，和自身存在的血栓風(fēng)險相比，服藥是利大于弊。規(guī)律服藥，發(fā)現(xiàn)異常立即就醫(yī)，能最大限度地避免血栓事件的出現(xiàn)和出現(xiàn)之后導(dǎo)致的不良后果。【延伸閱讀】預(yù)防血栓避免久坐新冠疫情反彈，春節(jié)又將至，外出活動減少導(dǎo)致居家活動較多，一些喜歡長時間坐著玩電腦、玩手機(jī)游戲、看電視或打麻將的人，無形中也增加了血栓形成的風(fēng)險。相對于治療，靜脈血栓的預(yù)防更為重要，大多數(shù)靜脈血栓的發(fā)生都可以通過預(yù)防避免。在日常生活中，需要注意以下幾點：盡量避免長時間臥床或久坐，要適當(dāng)運(yùn)動，在久站或者久坐1-2小時后，適度活動；長期臥床患者如果自身情況允許，建議間斷做下肢伸直，足背向后勾腳動作或穿彈力襪，沒有意識或不能自主完成規(guī)定動作者，醫(yī)生會建議使用足底靜脈泵等物理加壓的預(yù)防方式；對于已經(jīng)處于高凝狀態(tài)或確診易栓癥的患者，建議遵醫(yī)囑使用藥物等來預(yù)防血栓的發(fā)生。2021年01月29日2773
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