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郭海科主任醫(yī)師 上海和平眼科醫(yī)院 眼科 圓錐角膜圓錐角膜（Keratoconus）是一種常見的慢性、非炎癥性、進(jìn)展性、角膜局部擴(kuò)張性疾病，特征為中央或旁中央角膜基質(zhì)變薄、中央頂點(diǎn)呈圓錐形突出變形，角膜失去正常的弧形，產(chǎn)生不規(guī)則散光和瘢痕形成，從而導(dǎo)致角膜的光學(xué)性能嚴(yán)重降低。圓錐角膜一般在青少年時(shí)期發(fā)病，在40歲左右逐漸趨于穩(wěn)定，通常累及雙側(cè)，但雙眼進(jìn)展多為不對稱性。人群中圓錐角膜患病率約為1/2000。臨床表現(xiàn)眼部的癥狀體征與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。早期臨床表現(xiàn)主要為近視和不規(guī)則散光，隨疾病進(jìn)展，患者視力下降明顯，框架眼鏡不能矯正視力，雙眼不對稱、屈光參差明顯，角膜曲率進(jìn)一步升高。早期裂隙燈檢查可無陽性體征，但檢眼鏡檢查可顯“油滴狀”反光，檢影鏡驗(yàn)光時(shí)表現(xiàn)為“剪刀影”。中晚期圓錐角膜在裂隙燈下觀察到以下一種或幾種體征：角膜基質(zhì)變薄（中央或旁中央，大多在下部或顳下部）；角膜呈錐形明顯前凸；Fleischer環(huán)——圓錐基底部上皮鐵質(zhì)沉積Munson征——向下看時(shí)眼瞼隆起Vogt 條紋——角膜后部的垂直張力線Rizzuti征——由側(cè)角膜照明產(chǎn)生的靠近鼻緣的聚焦光束根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，角膜可形成各種瘢痕。中央變薄Munson征Vogt條紋Fleischer’s 環(huán)診斷一、角膜地形圖：通過分析投影于角膜前表面的Placido環(huán)來計(jì)算角膜前表面的曲率，還提供許多定量參數(shù)如角膜平均曲率、不同直徑的平均角膜曲率、角膜表面規(guī)則指數(shù)等。Rabinowitz的診斷標(biāo)準(zhǔn)是目前國內(nèi)外學(xué)者引用較多的一種。Rabinowitz等以正常角膜為對照，以其平均值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為參考，建議篩選早期圓錐角膜的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）角膜中央屈光度大于46.5D；（2）角膜下方平均屈光度與上方平均屈光度的差值（inferior-superior diopter asymmetry, I-S值）>1.26D；（3）同一患者雙眼角膜屈光度的差>0.92D。改良Rabinowitz—McDonnell法(central K—reading, I-S value) ：角膜中央曲率>47.20D，且(或)上、下方不對稱度(I-S)>1.40D。此法敏感性較好(96％)，特異性較差(85％) 。Pentacam系統(tǒng)中的角膜地形圖實(shí)際上是角膜斷層地形圖，它通過旋轉(zhuǎn)的Scheimpflug攝像頭圍繞共同的中心點(diǎn)拍攝的一系列截面圖重建三維立體眼前節(jié)結(jié)構(gòu)，通過與最佳擬合球面（BFS）對比后得到角膜前后表面的相對高度數(shù)據(jù)，通過高度圖篩查圓錐角膜。疑似圓錐角膜的Pentacam HR輸出。（a）屈光四圖顯示了可疑圓錐角膜患者眼睛的典型斷層特征，包括略微增加的陡峭模擬角膜測量（黑色箭頭）、頂部角膜測量（橙色箭頭）、后表面高度抬高（紅色箭頭）和略微減少的最薄角膜厚度（綠色箭頭）。（b） Belin-Ambrosio Enhanced Ectasia表示眼睛確實(shí)懷疑圓錐角膜，并與臨床圓錐角膜相鄰，因?yàn)镈f（黑箭頭）和Db（橘箭頭）突出顯示為紅色（臨床圓錐角膜），Dp（紅箭頭）和BAD-D指數(shù)（綠色箭頭）突出顯示為黃色（可疑圓錐角膜），而Dt（紫色箭頭）和Da（藍(lán)色箭頭）顯示為白色（正常）。二、生物力學(xué)目前能夠非接觸、快速評估角膜生物力學(xué)性能的設(shè)備主要有眼反應(yīng)分析儀（ORA）和可視化角膜生物力學(xué)分析儀（Oculus Corvis ST）兩類。原始設(shè)備軟件沒有一個(gè)參數(shù)能夠可靠地區(qū)分圓錐角膜和健康角膜。因此，由于CST和ORA評估的角膜生物力學(xué)參數(shù)不敏感，因此活體角膜生物力學(xué)評估在圓錐角膜評估中的臨床價(jià)值仍然有限。三、ASOCT在評估急性角膜水腫（ACH）后彈力層脫離和角膜膠原交聯(lián)后分界線的深度方面有一定的作用。嚴(yán)重圓錐角膜的眼前段光學(xué)相干斷層掃描圖像。（a） 此圖顯示上皮增厚（白色箭頭）、基質(zhì)變薄（綠色箭頭）和高反射鮑曼層（紅色箭頭）。（b） 同一角膜隨后出現(xiàn)急性角膜水腫。角膜非常厚，有房水裂縫（白色箭頭）和多個(gè)上皮泡（綠色箭頭）。（c） 同一角膜在急性角膜水腫6個(gè)月后進(jìn)行再成像。整個(gè)基質(zhì)有明顯的疤痕，基質(zhì)較之前厚。四、共焦顯微鏡可直觀立體地觀察角膜中的有形成分和組織細(xì)胞的形態(tài)，重復(fù)性好，在圓錐角膜患者中可以見到前彈力層下的神經(jīng)纖維數(shù)量明顯減少，以及異常扭曲的神經(jīng)纖維。圖片顯示用活體共焦顯微鏡獲得的角膜基底下神經(jīng)叢的寬視野拼接圖。（a）正常。（b）中度圓錐角膜。治療非手術(shù)治療1、宣傳教育和預(yù)防治療：告知患者不要揉眼的重要性。積極治療過敏性結(jié)膜炎。2、框架眼鏡3、硬性透氣性（RGP）角膜接觸鏡和鞏膜鏡是中晚期圓錐角膜的主要視力矯正方法。它們的主要優(yōu)點(diǎn)是在晶狀體和角膜之間形成淚池，這自然中和了與圓錐角膜擴(kuò)張癥相關(guān)的眼像差，從而可能提供近乎完美的矯正視力。缺點(diǎn)是有些患者耐受性差。圓錐角膜中RGP的磨損往往比較復(fù)雜。主要的抱怨包括不耐受、過敏反應(yīng)（如巨大的乳頭狀結(jié)膜炎）、角膜擦傷和新生血管。替代品包括水凝膠隱形眼鏡、背馱式隱形眼鏡或鞏膜隱形眼鏡。鞏膜隱形眼鏡提供了較好的視野和更好的舒適度。手術(shù)治療1、角膜膠原交聯(lián)術(shù)（corneal cross-linking, CXL）在2003年，Wollensak等人介紹了370 nm UVA照射與核黃素交聯(lián)間質(zhì)膠原纖維治療圓錐角膜的CXL技術(shù)。CXL通過增加角膜膠原纖維之間的化學(xué)鏈接，提高角膜基質(zhì)的硬度和強(qiáng)度，從而控制或延緩圓錐角膜或角膜屈光手術(shù)后角膜異常膨隆等擴(kuò)張性病變進(jìn)展。CXL適應(yīng)癥：（1）圓錐角膜初發(fā)期或完成期的臨床進(jìn)展性圓錐角膜；（2）接受過其他形式角膜手術(shù)(如PRK等)的圓錐角膜；（3）原則上角膜最薄處的厚度>400μm；（4）角膜中央無瘢痕；（5）年齡一般不超過40歲。兩個(gè)圓錐角膜接受連續(xù)、高輻照度、高強(qiáng)度快速角膜膠原交聯(lián)的例子。分界線已用白色箭頭標(biāo)出。（a）深分界線。（b） 淺分界線。兩個(gè)角膜都做了同樣的手術(shù)，因此這張圖顯示了術(shù)后角膜分界線深度的變化。2、 角膜基質(zhì)環(huán)（INTACS）：這是一個(gè)小的彎曲的PMMA環(huán)或一組環(huán)，植入角膜中，幫助平坦角膜曲率，以改善視力。3、Bowman層移植：是針對晚期，進(jìn)行性圓錐角膜患者開發(fā)的手術(shù)。僅適用于最小角膜厚度為400μm的角膜，據(jù)報(bào)道5年成功率為84％。4、角膜移植術(shù)：適用于圓錐角膜完成期或者瘢痕期患者。手術(shù)方式：前部深板層角膜移植術(shù)（ALK）和穿透性角膜移植術(shù)(PK)。急性角膜水腫急性角膜水腫（Acute corneal hydrops, CH）是一種以后彈力膜破裂導(dǎo)致的角膜基質(zhì)水腫為特征的疾病?；颊弑憩F(xiàn)為突然出現(xiàn)視力下降、畏光和疼痛。急性角膜水腫發(fā)生在約2.5%-3%的圓錐角膜眼。男性多見。到目前為止還沒有種族傾向的報(bào)道。誘發(fā)因素與CH發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的各種危險(xiǎn)因素包括發(fā)病年齡早、眼部擦傷、春季角結(jié)膜炎（VKC）、過敏和唐氏綜合征。其中，慢性眼球摩擦被認(rèn)為是最重要的危險(xiǎn)因素。發(fā)病機(jī)理角膜水腫的發(fā)生是由于Descemet膜撕裂引起角膜邊緣的卷起，形成一個(gè)間隙，使前房的水滲入角膜基質(zhì)。某些類型的創(chuàng)傷，如劇烈的眼摩擦可能是誘發(fā)因素。水的持續(xù)積聚導(dǎo)致膠原層分離，形成大量充滿液體的基質(zhì)囊。同時(shí)作為修復(fù)過程的一部分，鄰近的內(nèi)皮細(xì)胞在缺損上生長，造成部分封閉，從而防止?jié)B漏，隨后基質(zhì)水腫得到解決。根據(jù)各種研究，角膜水腫的消退可能發(fā)生在5到36周之間的任何時(shí)間。急性角膜水腫臨床特點(diǎn)急性CH的癥狀表現(xiàn)為視力明顯下降，嚴(yán)重的畏光和疼痛。通?？赡苡袊?yán)重的眼部摩擦或咳嗽病史。裂隙燈檢查通常顯示明顯的基質(zhì)和上皮微囊性水腫，基質(zhì)內(nèi)囊腫/裂縫和結(jié)膜充血。受累角膜的位置和面積是可變的。角膜水腫可根據(jù)其程度分級：直徑為3 mm的圓圈內(nèi)分級為1級，直徑為3至5 mm的圓圈之間分級為2級，直徑大于5 mm的圓圈的分級為3級。水腫消退的時(shí)間和隨后獲得的最終BCVA與受累面積成反比。診斷診斷通?；诓∈泛土严稛魴z查結(jié)果。需要進(jìn)行檢查以確定水腫和后彈力膜撕裂的大小和程度，這有助于制定治療計(jì)劃，監(jiān)測治療反應(yīng)，及時(shí)處理并發(fā)癥。這些研究方法是：超聲生物顯微鏡（UBM）、前段光學(xué)相干斷層掃描（ASOCT）等。治療可采用保守治療，包括外用潤滑劑、抗生素(防止二次感染)、環(huán)磷酰胺(減少疼痛和畏光)、高滲鹽水滴眼液、抗青光眼藥物(以減輕后角膜的水動力)和局部類固醇或非甾體抗炎藥物(NSAID)。手術(shù)治療，通常包括前房注射空氣/氣體（20%SF6, 14% C3F8）。在特殊情況下可以實(shí)施加壓縫合聯(lián)合氣體注射，PKP，氰基丙烯酸酯組織粘合劑和BCL，羊膜移植（AMT）和燒灼術(shù)。案例分享①患者基本情況患者，男，16歲主訴：左眼突然視力下降2周余既往史：過敏性結(jié)膜炎病史職業(yè)：學(xué)生②術(shù)前檢查全身一般狀況良好，血糖血壓穩(wěn)定。眼部檢查：眼前段照相角膜地形圖B超眼軸長度右眼：25.43mm左眼：25.89mm角膜內(nèi)皮右眼：3617個(gè)/mm2左眼：測不出③診斷雙眼圓錐角膜（左眼急性水腫）雙眼屈光不正擬于2020-01-07行左眼穿透性角膜移植術(shù)④術(shù)后第一天眼部情況⑤術(shù)后病理參考文獻(xiàn)：中國圓錐角膜診斷和治療專家共識（2019年）Chin J Ophthalmol, December 2019,Vol.55,No.12Li X. Longitudinal study of the normal eyes in unilateral keratoconus patients. Ophthalmology. 2004;111(3):440–446.Klyce SD. Chasing the suspect: keratoconus. Br J Ophthalmol. 2009;93(7):845–847.O'Brart DP. Corneal collagen cross-linking: a review. J Optom. 2014 Jul-Sep;7(3):113-24.Ortiz-Toquero S, Martin R. Current optometric practices and attitudes in keratoconus patient management. Cont Lens Anterior Eye. 2017 Aug;40(4):253-259.Gokul A，Vellara HR，Patel DV Advanced anterior segment imaging in keratoconus: a review. Clin Exp Ophthalmol. 2018 Mar;46(2):122-132.Jayesh V, Sayan B. Keratoconus: current perspectives.Clin Ophthalmol. 2013; 7: 2019–2030.Wollensak G, Spoerl E, Reber F, Seiler T. Keratocyte cytotoxicity of riboflavin/UVA-treatment in vitro. Eye (Lond) 2004;18(7):718–722.2020年02月20日
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周繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛爾英智眼科醫(yī)院 圓錐角膜是以角膜擴(kuò)張、中央變薄向前突出，呈圓錐形為特征的一種眼病。它常造成高度不規(guī)則近視散光，晚期會出現(xiàn)急性角膜水腫，形成瘢痕，視力顯著下降。多于青春期發(fā)病，緩慢發(fā)展。搜索一下“揉眼睛”，可以看到大量關(guān)于和“圓錐角膜”之間相關(guān)的研究，其中的究竟非常復(fù)雜尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。2009年，Alan N. Carlson等醫(yī)生在其文章中介紹了上述幾種揉眼睛的習(xí)慣及睡覺姿勢可能導(dǎo)致LASIK術(shù)后繼發(fā)角膜膨隆或圓錐角膜的發(fā)生（詳見https://www.reviewofophthalmology.com/article/keratoconus-time-to-rewrite-the-textbooks）Damien Gatinel博士專注于圓錐角膜研究，依據(jù)臨床實(shí)踐總結(jié)了圓錐角膜的病因?qū)W上的兩種假說：分子假說：先天遺傳因素等致角膜膠原營養(yǎng)不良；機(jī)械摩擦假說：后天各種因素，如過敏、視疲勞（電腦視力綜合癥）、夜間睡覺壓迫、干眼、LASIK手術(shù)等等因素致“揉眼睛---炎癥---蛋白酶活躍---角膜變薄、脆弱---進(jìn)行性角膜擴(kuò)張、變薄---圓錐角膜等擴(kuò)張性病變”；在其論文中，他提出了圓錐角膜病因不是以未知生物分子遺傳學(xué)為基礎(chǔ)的角膜營養(yǎng)不良癥理論，而是揉眼睛引起的綜合征，圓錐角膜的準(zhǔn)確遺傳幾率有待闡明，近親的發(fā)生頻率沒有明確界定，估計(jì)不到20%。（詳見https://www.gatinel.com/2016/07/eye-rubbing-a-sine-qua-non-for-keratoconus/）臨床中常遇到喜歡揉眼睛的患者用這種方法解決眼部不適，看來揉眼（Eye rubbing）這個(gè)習(xí)慣可以致病，引起圓錐角膜甚至致盲。 慢性眼睛摩擦（揉眼睛）減弱角膜膠原纖維的生物力學(xué)，導(dǎo)致角膜結(jié)構(gòu)的明顯改變已得到證實(shí)。揉眼睛可能帶來一系列的危害，如：1.感染的風(fēng)險(xiǎn)：手上通常情況下都是帶有大量細(xì)菌的，揉眼可能導(dǎo)致病菌進(jìn)入眼內(nèi)引起感染。尤其是流行性結(jié)膜炎發(fā)生的時(shí)候，交叉感染往往是通過揉眼實(shí)現(xiàn)的。2.加重?fù)p害：眼睛迷入異物，如揉眼只會加重異物對眼睛的損害，正確方法是眨眼，可能刺激淚液增加沖出異物或大量清水沖洗，仍無效時(shí)，立即到醫(yī)院就診！3.圓錐角膜的發(fā)生：在一項(xiàng)關(guān)于揉眼的流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有80%的圓錐角膜患者有揉眼習(xí)慣［1］，產(chǎn)生的原因可能是角膜長期慢性機(jī)械性損傷引起細(xì)胞凋亡［2-3］和眼內(nèi)壓的升高改變了角膜生物力學(xué)結(jié)構(gòu)［4-5］有關(guān)。4.繼發(fā)角膜膨隆的發(fā)生：近視矯正手術(shù)之前經(jīng)詳細(xì)的術(shù)前檢查，排除圓錐角膜的可能方可安排手術(shù)。特別提醒---近視矯正手術(shù)后不要揉眼睛，有可能誘發(fā)繼發(fā)角膜膨隆，致嚴(yán)重的屈光回退。參考文獻(xiàn)1.Carlson AN．Expanding our understanding of eye rubbing and keratoconus．Cornea 2010;29(2):2452.Wilson SE,Chaurasia SS,Medeiros FW, et al．Apoptosis in the initiation，modulation and termination of the corneal wound healing response．Exp Eye Res 2007;85(3):305－3113.Charles W, Mc Monnies MSC．Mechanisms of rubbing－related corneal trauma in keratoconus．Cornea 2009;28(6):607－6154.Mc Monnies CW，Boneham GC．Corneal curvature stability within creased intraocular pressure．Eye Contact Lens 2007;33(3):130－1375.Dupps WJ．Biomechanical modeling of corneal ectasia．J Refract Surg 2005;21(2):186－190（何國利，周繼紅 編撰）2019年11月25日5567
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王忠海副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 眼科 前兩天在門診遇到一位病人，本想做近視手術(shù)，通過地型圖檢查，發(fā)現(xiàn)角膜后表面很高，雖然前表面正常，但我還是建議她不要手術(shù)了！圓錐角膜是以角膜擴(kuò)張、中央變薄向前突出，呈圓錐形為特征的一種眼病。它常造成高度不規(guī)則近視散光，晚期會出現(xiàn)急性角膜水腫，形成瘢痕，視力顯著下降。多于青春期發(fā)病，緩慢發(fā)展。病因不明。較多學(xué)者認(rèn)為本病為常染色體隱性遺傳。組織學(xué)上發(fā)現(xiàn)圓錐處纖維板層減少，膠原纖維直徑并未改變，故認(rèn)為可能是纖維板層間粘合不夠，板層相互滑脫，導(dǎo)致變薄。遺傳及變態(tài)反應(yīng)性疾病也是其可能誘因。根據(jù)病情的進(jìn)展，在疾病的早期，單純眼鏡就可矯正。當(dāng)角膜表面變成不規(guī)則散光時(shí)，應(yīng)要配戴接觸鏡。目前一般通過RGP（一種隱型眼鏡）矯正，但RGP不能阻止病情發(fā)展，當(dāng)RGP不能配戴或矯正視力差時(shí)需要做角膜移植手術(shù)。近幾年出現(xiàn)的膠聯(lián)手術(shù)用于圓錐的早期，可以有效控制這種病的發(fā)展！圓錐角膜的發(fā)病率在普通人群中大約是萬分之五，近些年隨著近視發(fā)病率越來越高，這種病時(shí)常會在門診遇到，記得在我剛參加工作時(shí)幾個(gè)月見一個(gè)這樣的病人，現(xiàn)在幾乎每周都能見到。在屈光手術(shù)后出現(xiàn)的比例平均是萬分之三，低于普通人群，協(xié)和醫(yī)院這一比例是在萬分之0.5以下，這是因?yàn)閲?yán)格的術(shù)前篩查，使得術(shù)后的發(fā)病率大大減低了，這也提醒大家，為了及早發(fā)現(xiàn)這一隱患，可以去醫(yī)院做相關(guān)的檢查。2019年11月20日3189
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齊穎主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 屈光科 “圓錐角膜”是以角膜擴(kuò)張、中央變薄向前突出，呈圓錐形為特征的一種眼病。它常造成高度不規(guī)則近視散光，晚期會出現(xiàn)急性角膜水腫，形成瘢痕，視力顯著下降。多于青春期發(fā)病，緩慢發(fā)展，潛伏期較長，不易被發(fā)現(xiàn)。臨床上一直將圓錐角膜視為令人困擾的疾病，之所如此主要在于就目前為止，還不能明確其病因，多數(shù)認(rèn)為本病為常染色體隱性遺傳，組織學(xué)上發(fā)現(xiàn)圓錐處纖維板層減少，膠原纖維直徑并未改變，故認(rèn)為可能是纖維板層間粘合不夠，板層相互滑脫，導(dǎo)致變薄。遺傳及變態(tài)反應(yīng)性疾病也是其可能誘因。“圓錐角膜”在臨床上的表現(xiàn)有，眼部出現(xiàn)向前錐狀突起的圓錐，角膜基質(zhì)變薄區(qū)在圓錐的頂端最明顯。可導(dǎo)致嚴(yán)重的不規(guī)則散光及高度近視，視力嚴(yán)重下降。前彈力層可發(fā)生自發(fā)性破裂而出現(xiàn)角膜水腫，修復(fù)后形成瘢痕性渾濁。角膜后彈力層破裂可因引起急性基質(zhì)水腫，即急性圓錐角膜，此時(shí)視力明顯下降。水腫可于4個(gè)月內(nèi)吸收，但殘留瘢痕組織。明顯的圓錐角膜易于確診，但當(dāng)外觀及裂隙燈所見不典型時(shí)，早期診斷較困難，有效的方法是通過角膜地形圖檢查。根據(jù)病情的進(jìn)展，在疾病的早期，單純眼鏡就可矯正，當(dāng)然這是針對病情并不嚴(yán)重的情況。當(dāng)角膜表面變成不規(guī)則散光時(shí)，應(yīng)要配戴接觸鏡，目前一般通過RGP矯正，但RGP不能阻止病情發(fā)展，當(dāng)RGP不能配戴或矯正視力差時(shí)需要做角膜移植手術(shù)。2019年11月07日2658
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李納主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼角膜科 圓錐角膜是以角膜擴(kuò)張、中央變薄向前突出，呈圓錐形為特征的一種眼病。它常造成高度不規(guī)則近視散光，有時(shí)會出現(xiàn)急性角膜水腫，形成瘢痕，視力顯著下降。多于青春期發(fā)病，所以對青少年的視功能影響是很嚴(yán)重的一種眼病。 圓錐角膜是怎么引起的？ 病因不是非常明了，較多學(xué)者認(rèn)為和過敏體質(zhì)，過敏性眼病，頻繁揉眼，甲狀腺功能低下有密切關(guān)系。 患上圓錐角膜后有什么癥狀？ 首先是視力下降，近期頻繁更換眼鏡，但仍不能達(dá)到良好的 圓錐角膜如何診斷？ 明顯的圓錐角膜易于確診。當(dāng)外觀及裂隙燈所見不典型時(shí)，早期診斷較困難。最有效的方法為角膜地形圖檢查。同時(shí)請專業(yè)的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生評估地形圖。 圓錐角膜怎樣治療？ 根據(jù)病情的進(jìn)展，在疾病的早期，單純眼鏡就可矯正。當(dāng)角膜表面變成不規(guī)則散光時(shí)，應(yīng)要配戴接觸鏡。目前一般通過RGP（一種隱型眼鏡）矯正。RGP不能阻止病情發(fā)展，當(dāng)RGP不能配戴或矯正視力2019年05月06日4514
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邵春益副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 圓錐角膜通常是在驗(yàn)光時(shí)或無意間發(fā)現(xiàn)的，對患者來說，一時(shí)難以接受，也會產(chǎn)生很多疑問。在此，將門診常問到的問題做一歸納。1.什么是圓錐角膜?顧名思義，角膜像圓錐一樣凸起，變薄，就是圓錐角膜。一般凸起位于角膜中央或下方。經(jīng)常是在配眼鏡時(shí)，因?yàn)榻暥葦?shù)加深，散光加重，視力不能矯正到1.0而發(fā)現(xiàn)。通常雙眼發(fā)病，但程度不一致，進(jìn)展速度也不一樣。常發(fā)生在十幾歲和二十幾歲青春期，病程可長達(dá)10年。2.圓錐角膜會遺傳給我的子女嗎?圓錐角膜的發(fā)病率為50-230/10萬，無性別差異。散發(fā)或常染色體顯性遺傳（不完全外顯率）。一級親屬發(fā)病率為3.34%，比普通人群高68倍，但低于1/20。3.怎么會形成圓錐角膜?圓錐角膜與一些全身疾病相關(guān)：過敏性疾病，唐氏綜合征，結(jié)締組織病，睡眠呼吸暫停綜合征等。也與一些眼部疾病相關(guān)：過敏性結(jié)膜炎，春季角結(jié)膜炎，瞼松弛癥等。特別要提出的是：圓錐角膜患者中經(jīng)常揉眼睛的占到48%。經(jīng)常揉眼睛會引起眼睛表面的損傷，使眼表的炎癥因子增加，導(dǎo)致角膜中的基質(zhì)細(xì)胞凋亡，角膜變薄，最終形成圓錐角膜。4.圓錐角膜目前治療方法有哪些?哪些方法可以阻止圓錐角膜的進(jìn)展?哪些方法可以提高視力?按照圓錐從輕到重的程度，可選擇表中從上到下的治療方法，單項(xiàng)或聯(lián)合方案。5.什么是RGP?硬性高透氣性角膜接觸鏡RGP(RigidGasPermeableContactLens)。原理：通過與角膜之間形成淚液透鏡，建立接觸鏡-淚液-角膜光學(xué)系統(tǒng)，來矯正視力。6.什么是角膜膠原交聯(lián)?交聯(lián)的目的是什么?交聯(lián)手術(shù)時(shí)會痛嗎?角膜膠原交聯(lián)的原理是通過紫外線照射核黃素，產(chǎn)生共價(jià)鍵，加固角膜膠原之間的連接，增加角膜的硬度，從而減緩或阻止圓錐的進(jìn)展。交聯(lián)的最低要求，角膜厚度要在400um以上。一般手術(shù)時(shí)間半小時(shí)，術(shù)前及術(shù)中會點(diǎn)表面麻醉眼藥水，不會感到疼痛，但最后一步光照時(shí)，會略有刺痛感，但在能接受的范圍內(nèi)。手術(shù)完就能回家，第二天來門診復(fù)診，以后復(fù)診時(shí)間為1周，1月，3月，6月，9月，1年。需要嚴(yán)密觀察角膜地形圖變化。7.角膜膠原交聯(lián)后，視力不提高怎么辦?選擇RGP還是ICL植入?再次需要指出的是交聯(lián)的目的是加固角膜，而不是為了提高視力。交聯(lián)后視力可能提高，也可能保持不變，極少數(shù)可能有退步。交聯(lián)角膜穩(wěn)定后，仍需要戴RGP或植入ICL（透明晶體人工晶體植入術(shù)）來矯正視力。具體選擇哪種方案，需要醫(yī)生根據(jù)交聯(lián)后情況以及患者對RGP的耐受程度進(jìn)行選擇。8.什么是深板層角膜移植?與傳統(tǒng)的穿透性角膜移相比有什么優(yōu)點(diǎn)?是不是所有的圓錐都可以做深板層角膜移植?盡管傳統(tǒng)的穿透性角膜移植（即換全角膜）治療圓錐角膜的成功率達(dá)到95%，但是全球?qū)＜夜沧R中也指出，首先應(yīng)嘗試深板層角膜移植，即換角膜前面厚厚的大部分，留下最后面的薄薄的2-3層（17μm左右），這樣整個(gè)手術(shù)不會進(jìn)入眼睛里面，手術(shù)并發(fā)癥少，安全性高，更重要的是免疫排斥率更低，視力的恢復(fù)程度同傳統(tǒng)穿透角膜移植手術(shù)。一般IV期的圓錐角膜都能行深板層角膜移植手術(shù)，但是有過急性圓錐水腫，疤痕很明顯的，可能需要穿透角膜移植。9.我應(yīng)該選擇哪個(gè)治療方法?圓錐角膜治療各種各樣，醫(yī)生會根據(jù)個(gè)人情況，選擇最佳治療方案?？梢哉f，每個(gè)人的方案都有所不同。10.突然視力下降，黑眼珠發(fā)白了，怎么辦?如果出現(xiàn)這種情況，需要馬上到醫(yī)院就診，可能是圓錐急性水腫。是由于角膜最里面的后彈力層破了，導(dǎo)致水進(jìn)入角膜基質(zhì)，引起角膜水腫。這種情況需要盡快手術(shù)，常用方法是做角膜縫線＋前房注氣。手術(shù)是為了消退角膜水腫。圓錐急性水腫后，往往會留下疤痕，而且位于角膜中央，導(dǎo)致視力差。一般4個(gè)月到6個(gè)月后，如果角膜疤痕明顯影響視力，還需要做角膜移植手術(shù)來提高視力。11.如何早期發(fā)現(xiàn)圓錐角膜?如果發(fā)現(xiàn)驗(yàn)光視力不能矯正上去，度數(shù)進(jìn)展快，散光大，就要警惕圓錐角膜。做個(gè)角膜地形圖，就能早期排查圓錐角膜。12.如何預(yù)防圓錐角膜?近50%的圓錐角膜患者有揉眼睛的病史。預(yù)防圓錐角膜從不揉眼睛開始。如果平時(shí)眼睛癢，有過敏性結(jié)膜炎，一定要去醫(yī)院就診，用抗過敏止癢的眼藥水，禁止用手揉眼睛。最后謝謝大家關(guān)注這篇文章，希望能對大家有所幫助。2019年03月11日2210
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杜顯麗主任醫(yī)師 青島眼科醫(yī)院 眼視光學(xué)和角膜接觸鏡科 圓錐角膜（Keratoconus）是一種以角膜擴(kuò)張為特征，致角膜中央變薄、前凸呈錐形并產(chǎn)生高度不規(guī)則散光的角膜病變?；颊叱Ｒ蚋叨冉?、大散光、框架眼鏡不能提高視力，醫(yī)院就診時(shí)得以發(fā)現(xiàn)。該病早期發(fā)現(xiàn)確診須行角膜地形圖檢查，本病多發(fā)于青少年，常雙眼先后進(jìn)行性發(fā)病。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，該病發(fā)病率約為0.1‰~0.8‰ 。原發(fā)性圓錐角膜的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不明了。圓錐角膜的臨床表現(xiàn)。1.潛伏期:一眼已經(jīng)確診為圓錐角膜的患者，無任何臨床表現(xiàn)的另一眼可被認(rèn)為是潛伏期。此期需定期行角膜地形圖等檢查，以監(jiān)測病情變化。2.早期（角膜曲率≤45.0D）：以屈光不正為主，表現(xiàn)為近視逐漸加重，散光增大并逐漸出現(xiàn)不規(guī)則散光。此期框架眼鏡一般可以矯正，散光大的采用RGP(硬性角膜接觸鏡)矯正效果更佳。另外，可行角膜膠原交聯(lián)術(shù)以加固角膜，延緩病情進(jìn)展。3.中期(角膜曲率≤55.OD)：出現(xiàn)典型的圓錐角膜癥狀，視力下降明顯，框架眼鏡不能矯正視力。需采用RGP矯正不規(guī)則大散光及近視，提高視力；行角膜膠原交聯(lián)術(shù)來加固角膜，控制病情進(jìn)展。4.晚期(角膜曲率＞55.OD)：角膜進(jìn)一步前突變薄，同時(shí)角膜中央錐頂可能會形成混濁或疤痕，視力高度減退，RGP矯正視力也會進(jìn)一步下降或RGP不易匹配，需行角膜移植手術(shù)；一般情況下，角膜曲率＜60.0D,可考慮板層角膜移植（LKP）,若角膜曲率≥60.0D,行穿透性角膜移植可能性更大，需醫(yī)師根據(jù)患者病情綜合考慮。5、角膜急性水腫：患者未能及時(shí)就診的情況下，角膜進(jìn)一步前突變薄后角膜后彈力層破裂，角膜水腫、混濁，視力急劇下降；此期患者可行角膜熱成形術(shù)，促使水腫加快消退；待角膜狀態(tài)穩(wěn)定后再行穿透性角膜移植術(shù)。另外，患者角膜移植手術(shù)縫線拆除后，屈光狀態(tài)穩(wěn)定3月以上，可以考慮術(shù)后視功能恢復(fù)治療：包括再次配戴RGP或進(jìn)行準(zhǔn)分子激光手術(shù)來矯正術(shù)后屈光不正。角膜膠原交聯(lián)手術(shù)角膜膠原交聯(lián)(Corneal Cross Linking,CCL)：是用370nm波長的紫外線A激活核黃素(一種光敏劑)，使其形成活性氧族，活性氧族誘導(dǎo)膠原纖維的氨基之間發(fā)生化學(xué)交聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生角膜膠原纖維直徑增粗、促進(jìn)角膜基質(zhì)細(xì)胞凋亡、提高角膜對多種降解酶的抵抗等多種生物學(xué)效應(yīng)，從而使角膜基質(zhì)的機(jī)械強(qiáng)度增加，使形角膜初期患者的病情得到控制，避免繼續(xù)惡化。手術(shù)適應(yīng)癥：進(jìn)展性圓錐角膜患者，不需行角膜移植術(shù)者，能耐受RGP且戴鏡矯正視力≥0.5，角膜曲率≤55～60D，最薄角膜厚度≥350um，停戴RGP 2周以上再行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：角膜疤痕、RGP不耐受、眼部手術(shù)史、眼部疾病、可能影響眼部的系統(tǒng)性疾病及穩(wěn)定的圓錐角膜。2019年01月07日2890
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賈烈曦副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 眼科 什么是圓錐角膜？得了圓錐角膜怎么辦？（科普） 如果大家有疑似圓錐角膜的患者可以對我發(fā)起圖文問診。 圓錐角膜顧名思義就是角膜逐漸變成圓錐狀，圓錐頂端越來越尖，頂端的角膜越來越薄，最終破裂導(dǎo)致視力永久性的下降。 那么自己怎么知道自己有圓錐角膜呢? 早期的圓錐角膜可出現(xiàn)散光，而且散光度數(shù)逐年加重，那么就要引起警惕了，應(yīng)盡早去水平較高的眼科醫(yī)院就醫(yī)，明確是否患有圓錐角膜。一般圓錐角膜好發(fā)于青年男性，當(dāng)然青年女性也不少見。10歲左右就有可能發(fā)病，一開始出現(xiàn)輕微散光可能并不能引起患者的注意，開始可以戴框架眼鏡可以矯正，但是隨著病情進(jìn)展、散光加重，戴框架眼鏡也不能將視力矯正到1.0。大部分患有圓錐角膜的患者都有揉眼睛的習(xí)慣，患者多半覺得眼睛癢或者不舒服而揉眼睛，去醫(yī)院就診很多都被檢查出來有過敏性結(jié)膜炎。有學(xué)者認(rèn)為對角膜機(jī)械性刺激（揉眼睛）是導(dǎo)致圓錐角膜的原因之一 ，也有人認(rèn)為是圓錐角膜導(dǎo)致了眼睛感覺異常導(dǎo)致患者喜歡揉眼睛。但不論如何，如果被診斷為圓錐角膜，都應(yīng)該改掉揉眼睛的習(xí)慣。 那么如何診斷圓錐角膜呢？目前我們通過散光的進(jìn)展程度，角膜地形圖還有Pentacam（一種角膜高度分析儀）來診斷早期和中期的圓錐角膜，以達(dá)到早期治療的目的。所以如果覺得自己散光逐年加重，喜歡揉眼睛還是強(qiáng)烈建議到醫(yī)院去做這些檢查。 如果得了圓錐角膜怎么辦呢？ 1) 早期的圓錐角膜目前儀器不能做出明確的診斷，可能會有些指標(biāo)超出正常，但不能確診圓錐角膜，而且戴眼鏡可以將視力矯正到1.0，這個(gè)時(shí)候就需要觀察，每半年到一年做一次檢查，如果散光逐漸加重，角膜逐漸變薄以及其他指標(biāo)異常，那么就可以確診。 2) 到了中期的圓錐角膜戴眼鏡不能將視力矯正到1.0，經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)散光加重，角膜變薄，這時(shí)候就需要進(jìn)行角膜交聯(lián)治療。角膜交聯(lián)治療是目前已知的除角膜治療外唯一的有效的治療圓錐角膜的方法，可以大大延緩甚至阻止圓錐的進(jìn)展，讓圓錐角膜患者不要走到角膜移植那一步，當(dāng)然少部分患者即使做了角膜交聯(lián)亦可能需要做角膜移植治療，但是可以推遲角膜移植的時(shí)間。做完角膜交聯(lián)3個(gè)月如果戴框架眼鏡不能有效提高視力還可以佩戴RGP（硬性角膜接觸鏡）來大幅提高視力。關(guān)于角膜交聯(lián)手術(shù)我以后會另發(fā)文章做介紹。 3) 晚期圓錐角膜的角膜厚度小于380um，這個(gè)時(shí)候就不能再做角膜交聯(lián)了，因?yàn)榻悄ぬ〗宦?lián)效果不佳，還是建議盡快做角膜移植治療。不要等到角膜穿孔再做角膜移植，因?yàn)榇┛缀笮枰写┩附悄ひ浦玻浦才懦饴矢?、角膜?nèi)皮功能不好等因素常導(dǎo)致角膜移植失敗。而當(dāng)角膜仍有一定厚度還沒有穿孔跡象時(shí)做角膜移植可以行半層角膜移植，這樣角膜內(nèi)皮功能好，移植排斥率低，角膜移植成功率高，術(shù)后散光小。目前我院行飛秒激光輔助的板層角膜移植取得了良好的療效。 本文系賈烈曦醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月11日19514
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2017年10月24日18536
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張蓓主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 眼科 張小姐于二年前做了雙眼激光近視手術(shù)，摘掉了戴了十多年的眼鏡，成功擺脫近視困擾。可是最近半年她變的憂心忡忡，因?yàn)樽罱l(fā)現(xiàn)雙眼的視力逐漸下降，出現(xiàn)看東西變型的情況，并且不斷加重，已經(jīng)不能夠正常進(jìn)行工作。經(jīng)推薦她來到邵逸夫醫(yī)院會診，經(jīng)過檢查被診斷為“圓錐角膜”，做了深板層角膜移植手術(shù)，雖然這種手術(shù)沒有移植后排斥反應(yīng)的困擾， 張小姐最終也恢復(fù)了視力，但是回想起做近視手術(shù)，她還是覺得心有余悸。 激光近視手術(shù)改變了很多人的命運(yùn)，可一勞永逸的摘鏡，讓很多有志青年成功通過征兵、報(bào)考公務(wù)員等。但是術(shù)后出現(xiàn)圓錐角膜的問題不可小覷。那么什么是圓錐角膜？為什么術(shù)后會出現(xiàn)這樣的情況呢？正常的角膜呈現(xiàn)一個(gè)均勻的弧度，就像一個(gè)球體的表面，而圓錐角膜是一種眼角膜呈圓錐型外凸的變性疾病。角膜的形態(tài)與角膜的生物力學(xué)相關(guān)，基于正常的眼球壓力（10-21mmHg），一般的角膜都可以抵御這種壓力而不變形，保持正常的角膜弧度。而患者的角膜則不能抵抗眼內(nèi)正常的壓力而出現(xiàn)圓錐性的突起，引起視力下降視物變形，嚴(yán)重的還會造成角膜穿孔。 目前認(rèn)為，激光手術(shù)后發(fā)生圓錐角膜的病人，主要有兩種情況：有一部分屬于潛在圓錐角膜人群，這類人群在做近視手術(shù)時(shí)，并沒有表現(xiàn)出明顯的圓錐角膜的征兆，這類人群即使不做近視激光手術(shù)也會在將來每一天發(fā)生圓錐角膜，但是手術(shù)明顯提前了患者的發(fā)病時(shí)間，并且加重了病情；還有一部分屬于術(shù)前檢查不充分，術(shù)后角膜剩余厚度不足，術(shù)后眼角膜抵抗眼內(nèi)正常的壓力下降，出現(xiàn)向前方膨隆突出引起的圓錐角膜。 圓錐角膜也并沒有想象的那樣可怕，以上兩種圓錐角膜都是完全可以通過術(shù)前精密檢查、細(xì)致設(shè)計(jì)方案和合理選擇手術(shù)方式進(jìn)行避免。 術(shù)前檢查、綜合評估中角膜分析診斷系統(tǒng)可以對角膜的前后表面及角膜的厚度等進(jìn)行詳細(xì)檢查后綜合分析評定，可以發(fā)現(xiàn)潛在的圓錐角膜人群，并準(zhǔn)確排查術(shù)前角膜比較薄或原本存在角膜擴(kuò)張因素，這部分人群不適合做近視激光手術(shù)。 除了詳細(xì)的術(shù)前檢查，選擇合適的手術(shù)方式也同樣重要。近視激光手術(shù)是在角膜上切削，相當(dāng)于“削掉”一個(gè)鏡片，使角膜變平，達(dá)到近視矯正的效果，這個(gè)過程以往是用準(zhǔn)分子激光來進(jìn)行的，在準(zhǔn)分子激光將角膜切平之前還需要用角膜板層刀來進(jìn)行手工操作，這樣的手術(shù)方式需要破壞大面積的角膜組織，對角膜的生物力學(xué)影響較大。全分秒激光是目前最先進(jìn)的激光技術(shù)，采用全飛秒激光來進(jìn)行近視矯正手術(shù)可無需手術(shù)刀，并可以通過微小的切口完成整個(gè)手術(shù)過程，大大降低對角膜的損傷，對角膜的生物力學(xué)影響最小，換言之，最能保障角膜有足夠的力量來抵抗角膜出現(xiàn)前突的風(fēng)險(xiǎn)，和以往的近視激光手術(shù)相比，全分秒激光手術(shù)的安全性，精準(zhǔn)性和微創(chuàng)性都有了質(zhì)的飛躍。 總的來說，嚴(yán)格的術(shù)前檢查和科學(xué)地選擇手術(shù)方式是重中之重。即使在極少數(shù)的近視患者中出現(xiàn)了圓錐角膜，目前有效的治療方法有RGP佩戴、角膜交聯(lián)手術(shù)和深板層角膜移植手術(shù)。 本文系張蓓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月18日17069
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