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李紹偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 北京愛爾英智眼科醫(yī)院 圓錐角膜圓錐角膜是一種角膜中央或旁中央進行性變薄膨出，最終導致高度散光或角膜瘢痕的疾病。該病主要發(fā)生在青少年，所以其對患者的危害和影響是終生的。圓錐角膜的發(fā)病率非常高，約1/2300！這意味著我國有大約有65萬患者。這么多患者，是一個非常重要的群體，需要去關(guān)注和幫助。發(fā)病機制目前病因?qū)W尚不明了，可能與遺傳有關(guān)，但是很少發(fā)現(xiàn)有家族史。發(fā)病模式患者的臨床表現(xiàn)基本遵循近視-散光-屈光不能矯正-瘢痕或急性圓錐的模式?；颊呦瘸霈F(xiàn)近視，然后再進行性發(fā)展到出現(xiàn)散光。在疾病發(fā)展過程中有一個共性特點，就是在近視散光發(fā)展的后期，約有數(shù)月至半年的時間散光度數(shù)突然增加，導致視力不能矯正，這也是最常見的就診原因。通常雙眼發(fā)病，雙眼的發(fā)病程度和先后時間都有不同程度的差異。 發(fā)病年齡通過我的臨床研究顯示來看， 圓錐角膜10歲之前發(fā)病的只占 10.1%，提示我們在兒童進行視力檢查時，應該加強曲率檢查，對散光較明顯的患兒，應該進行角膜地形圖檢查隨訪。另外，11-15歲占67.1%，16-20歲占19.2%，21-30歲占3.7%。該研究結(jié)果與國外報道基本相同。注意不要把“開始發(fā)病”與“發(fā)病明顯”相混淆。很多患者十幾歲發(fā)病后，要經(jīng)過一段時間才會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。這個過程平均大約在6-8年。一些患者要到20歲以后才癥狀明顯，需要治療。有相當多的近視眼患者，可能是圓錐角膜早期或潛伏期，做角膜屈光手術(shù)時難以診斷,如果做了近視矯正手術(shù)，術(shù)后會圓錐角膜。所以圓錐角膜早期診斷尤為重要。臨床分期國內(nèi)外很多分級，但大多不能很好指導臨床治療。目前根據(jù)治療方法，我做如下分期：早期：包括潛伏期（一眼確診為圓錐，另一眼無陽性指標），戴框架眼鏡可以完全矯正視力。中期：除外早期和晚期，戴框架眼鏡矯正視力<1.0，rgp視力矯正良好，角膜厚度>400μm。晚期：只能手術(shù)，或需要盡快手術(shù)，出現(xiàn)角膜白斑或急性圓錐，超出膠原交聯(lián)適應癥，角膜厚度小于400μm。治療原則和現(xiàn)狀我的觀點總體來說，早期應該做膠原交聯(lián)，聯(lián)合戴鏡／RGP/基質(zhì)內(nèi)環(huán)。中期多采用板層角膜移植或飛秒激光角膜表層鏡片術(shù)。晚期應該采取穿透性角膜移植或深板層角膜移植。早期治療是非常重要和關(guān)鍵的。如果能在早期控制圓錐角膜的發(fā)展，就可以避免手術(shù)，患者會獲得很好的生活質(zhì)量。早期是框架眼鏡矯正視力，散光過大的話可以RGP矯正，角膜基質(zhì)內(nèi)環(huán)矯正。但是，這些治療只是對癥，不能減少或阻止圓錐角膜的發(fā)展。因此，早期治療的關(guān)鍵和基礎(chǔ)就是膠原交聯(lián)。但是很多患者和家長對圓錐角膜認識不深刻、對疾病不重視，早期未能及時治療，往往發(fā)展到晚期嚴重影響視力或是急性發(fā)作才到醫(yī)院就診。晚期全層疤痕就需要做穿透性角膜移植了，穿透性角膜移植手術(shù)后散光大，排斥率高，抗外力差，需要長期應用抗排斥藥物，避免做劇烈體育運動，以防切口裂開。另外，做穿透性角膜移植必須要新鮮角膜，但是角膜捐獻在我國開展并不順利，供體較少，等一枚新鮮角膜十分困難。急性圓錐的患者，傳統(tǒng)觀點認為只能做穿透性角膜移植，目前我參考日本學者的方法，先進行后彈力膜破裂縫合、注氣，半月后再做板層移植，效果比較理想。不全層混濁可以做板層或深板層。板層相對穿透角膜移植來說，術(shù)后視力更好，瘢痕更小，排斥率更低，角膜供體相對多一些。圖4 圓錐角膜急性發(fā)作，給予前房注氣，隨訪半月，視力明顯改善圖5板層術(shù)后視力明顯提高對于中期的圓錐角膜患者，曲率一般大于50，很多厚度不夠350um，因此膠原交聯(lián)不適合；如果做深板層，不能避免術(shù)后散光問題，如受外傷容易出現(xiàn)角膜植片裂開等。因此，對一些角膜厚度相對好一些的患者，我們可以采用飛秒激光輔助的板層角膜移植。手術(shù)切口規(guī)則，角膜厚度準確，術(shù)后散光很小，視力效果更好，瘢痕最小，視覺質(zhì)量更高。無論是板層還是穿透性角膜移植都可以用飛秒激光做，我們在國內(nèi)率先開展了飛秒激光輔助的穿透性角膜移植。此外，圓錐角膜大部分有軸性近視，板層移植后患者還會有高度近視，術(shù)后還要戴鏡。飛秒激光角膜表層鏡片術(shù)是解決該問題非常好的辦法。手術(shù)安全，不存在術(shù)中穿孔的風險，而且可以加厚角膜，為將來進一步激光矯正近視散光打下基礎(chǔ)。是角膜和視力重建的好方法。一些手術(shù)后的患者存在屈光問題，近視或散光等，可以通過戴框架眼鏡、RGP或做激光手術(shù)解決。值得注意的是，圓錐角膜的患者大多前房很深，可以考慮行ICL植入術(shù)矯正屈光問題?？傮w來說，對于圓錐角膜的治療分為早中晚期，早期的膠原交聯(lián)是基礎(chǔ)和關(guān)鍵，晚期的板層和深板層要充分利用，中期的表層鏡手術(shù)應該得到重視。無論是哪種手術(shù)方式，都會降低患者及家屬生活質(zhì)量，因此早期診斷，及早治療至關(guān)重要。如前所述，如果在圓錐角膜早期及時采取對癥治療，就可以避免手術(shù)，患者會達到很好視覺效果，提高生活質(zhì)量。目前早期干預治療最好的辦法就是膠原交聯(lián)。膠原交聯(lián)角膜膠原交聯(lián)是一種新型的應用于臨床的角膜成形術(shù)，該系統(tǒng)以核黃素為光敏劑，應用365nm的紫外線對角膜局部進行照射，刺激膠原纖維進行交聯(lián)來增強角膜硬度。該技術(shù)在國外的發(fā)展已18年，在歐洲發(fā)展非?？?。膠原交聯(lián)技術(shù)的發(fā)明是非常大的革命性進步，可以讓早期圓錐角膜的患者不用接受手術(shù)就可以獲得較好的視力并阻止病程進展，患者生活質(zhì)量和視覺質(zhì)量都可得到很大改善。膠原交聯(lián)技術(shù)可以降低角膜曲率及屈光度，提高裸眼視力及最佳矯正視力，減輕甚至阻止中晚期圓錐角膜的擴張。分為去上皮和不去上皮兩種。主要根據(jù)患者病情輕重、角膜厚度來決定應用哪種方式。但是，交聯(lián)本身不能把圓錐縮回去。只要能將曲率和最大曲率有所降低，不發(fā)展就是成功。角膜表層鏡片術(shù)角膜表層鏡片術(shù)是應用供體角膜組織，對圓錐角膜加固和加厚，使其變扁平，以消除或改善曲率性近視及不規(guī)則散光。可抑制圓錐角膜的病變進展，提高裸眼視力、及矯正視力，降低不規(guī)則散光。術(shù)后幾乎不存在排斥反應，且對角膜供體材料要求相對較低。殘存的近視和散光可以利用激光手術(shù)矯正。傳統(tǒng)角膜表層鏡片術(shù)鏡片厚度不精確，表面粗糙，影響視覺質(zhì)量；術(shù)中僅刮除植床的角膜上皮，有上皮層間植入的可能。我利用飛秒激光可精確切割角膜，控制深度和直徑，切面光滑，手術(shù)操作簡單，效果良好。目前已經(jīng)為多例圓錐角膜患者采用角膜表層鏡片術(shù)治療，術(shù)后視力均有明顯提高。本文系李紹偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月14日
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鄭克副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 視光學科 點擊可聆聽音頻資料 http://www.ximalaya.com/swf/sound/red.swf?id=8758870圓錐角膜是以角膜擴張、中央變薄向前突出，呈圓錐形為特征的一種眼病。它常造成高度不規(guī)則近視散光，晚期會出現(xiàn)急性角膜水腫，形成瘢痕，視力顯著下降。 多于青春期發(fā)病，緩慢發(fā)展。病因不明，但是跟揉眼有很大關(guān)系。根據(jù)病情的進展，在疾病的早期，單純眼鏡就可矯正。當角膜表面變成不規(guī)則散光時，應要配戴接觸鏡。目前一般通過RGP（硬性隱型眼鏡）矯正，但RGP不能阻止病情發(fā)展，當RGP不能配戴或矯正視力差時需要考慮手術(shù)。鄭醫(yī)生備注：青少年如果發(fā)現(xiàn)散光不斷增大，矯正視力差，需要盡早就診，早期發(fā)現(xiàn)早期治療，禁忌揉眼！本文系鄭克醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2013年11月07日6147
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張燕副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 如果一個處于青春期的孩子近視度數(shù)快速加深，特別是散光度數(shù)加大，家長們多半會想到孩子會不會發(fā)展為高度近視，認為讓孩子少用眼，少看電腦就是控制度數(shù)加深的辦法。還有一種更可怕的眼部疾病，在初期表現(xiàn)就是近視度數(shù)和散光快速加深，這種病就是圓錐角膜。是一種表現(xiàn)為局限性角膜圓錐樣突起，伴突起區(qū)角膜基質(zhì)變薄的一種眼病。常造成高度不規(guī)則近視散光和不同程度的視力損害，不伴有炎癥。一般是青春期前后，雙眼先后發(fā)病，視力進行性下降。初始能以近視鏡片矯正，后因不規(guī)則散光而需要佩戴接觸鏡增視?？赡苁沁z傳性發(fā)育異常有關(guān)。近來也有激光矯正近視眼術(shù)后引發(fā)圓錐角膜的病例報道。所以青少年出現(xiàn)進行性近視加深，高度散光時，要警惕圓錐角膜。隨著疾病發(fā)展，框架眼鏡矯正視力的效果變差。一般臨床上懷疑有圓錐角膜時，應進行角膜地形圖檢查，判斷其與圓錐角膜的相似度。圓錐角膜的早期發(fā)現(xiàn)和確診非常重要。該病在早中期可以采取配戴硬性角膜接觸鏡和植入角膜基質(zhì)環(huán)的方法治療，治療后視覺效果好。眼科專家認為，目前角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)治療圓錐角膜疾病是最理想的治療方案，屬于可逆的圓錐角膜手術(shù)，當患者的角膜有變化或者醫(yī)療需要時，可以通過一個非常簡單的方法取出植入的角膜環(huán)，角膜復原性非常好，幾乎不留任何損傷的痕跡。植入的角膜環(huán)沒有排斥性，這種微創(chuàng)手術(shù)不損傷患者的角膜，植入后可以控制圓錐角膜進一步發(fā)展。手術(shù)簡單，痛苦小。圓錐角膜如果發(fā)展到中晚期，圓錐頂部，即角膜中央?yún)^(qū)出現(xiàn)混濁、瘢痕可能就要進行板層或全層角膜移植，手術(shù)風險相對較大、術(shù)后視力質(zhì)量相對較差。2011年12月21日9542
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鄒俊主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 眼科 就讀大一的曉琪最近無法忍受鼻梁上的框架眼鏡，經(jīng)同學介紹前來準備做準分子激光手術(shù)矯正近視，不想檢查結(jié)果讓她大吃一驚。醫(yī)學驗光顯示曉琪右眼-2.75DS/-6.50DC×175°，左眼-5.50DS/-4.00DC×165 °，雙眼矯正視力0.6。進一步角膜地形圖和眼前節(jié)全景分析儀Pentacam檢查后確診曉琪雙眼“圓錐角膜”。曉琪很糾結(jié)：以前只知道自己近視散光比較高但怎么會造成圓錐角膜呢？準分子激光手術(shù)還能做嗎？今后眼睛還會有哪些變化呢？ 圓錐角膜是以角膜中央變薄向前突出，呈圓錐形為特征的一種眼病。它常造成高度不規(guī)則近視散光和不同程度的視力損害，不伴有炎癥。本病多發(fā)生于20歲左右的青年，通常為雙眼先后發(fā)病，原因不明。有人認為可能是遺傳性發(fā)育異常，也有人報告本病與內(nèi)分泌紊亂和變態(tài)反應性疾病有關(guān)。 早期圓錐角膜發(fā)病緩慢，表現(xiàn)為近視度數(shù)不斷加深，患者需要頻繁更換眼鏡，沒有明顯的其他自覺癥狀。中期圓錐角膜表現(xiàn)為角膜前突、進行性角膜變薄導致角膜形狀不規(guī)則，患者出現(xiàn)視力明顯下降、單眼復視、暗影、畏光以及眩光等不適。晚期圓錐角膜表現(xiàn)為角膜前彈力層破壞，淺層基質(zhì)瘢痕形成，視力嚴重下降，框架眼鏡矯正不理想。明顯的圓錐角膜易于確診，當外觀及裂隙燈所見不典型時，早期診斷較困難，最有效的方法為角膜地形圖儀和眼前節(jié)全景分析儀Pentacam檢查。 圓錐角膜早期引起的近視，用一般的框架眼鏡即可獲得滿意的效果。但是當患者出現(xiàn)不規(guī)則散光時，一般框架眼鏡已不能提高視力，就要選擇合適的針對圓錐角膜患者特殊設計的高透氧硬性角膜接觸鏡RGP鏡片。佩戴RGP鏡片應該在正規(guī)醫(yī)院的眼視光專科進行專人驗配和隨訪，嚴格的驗配檢查與評估、合理的鏡片設計、規(guī)范的操作流程和宣教、以及完善的隨訪體系是避免角膜擦傷、感染、鏡片脫落等并發(fā)癥發(fā)生的重要保證。當圓錐角膜發(fā)展到后期，應采取角膜移植手術(shù)。目前國際報道對進行性圓錐角膜的患者利用紫外光核黃素交聯(lián)治療的臨床研究，對圓錐角膜的發(fā)展有一定的控制作用但不提高視力。 再說曉琪，她是不能選擇準分子激光矯正近視手術(shù)的，她適宜配戴圓錐角膜RGP鏡片，堅持每半年隨訪，以避免圓錐角膜的進一步發(fā)展。此外，并非所有高度散光都是圓錐角膜，有些高度規(guī)則散光經(jīng)過角膜地形圖儀和眼前節(jié)全景分析儀檢查后排除圓錐角膜，可以進行準分子激光手術(shù)進行散光矯正，但需要?？漆t(yī)生的嚴格診治。 散光的主要癥狀是視力下降和視力疲勞。散光度數(shù)一般是蠻穩(wěn)定的，且比較不會隨年齡增長而增加度數(shù)。若有200度以上的散光，會使影像一部分清楚一部分模糊，而且有歪頭瞇眼的習慣。六歲以下的孩子應該及早做檢查，視力篩檢過程中發(fā)現(xiàn)了中高度散光的問題，就要及早戴上治療散光的眼鏡，避免發(fā)生弱視。2011年06月07日20278
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郎衛(wèi)華主任醫(yī)師 滄州市中心醫(yī)院 眼科 圓錐角膜是一種不明原因的角膜中央進行性變薄，角膜中央曲率進行性增加，導致高度的近視以及不規(guī)則散光，嚴重破壞視功能的一種角膜非炎性疾病，常常雙眼先后發(fā)病，好發(fā)于青年患者，隨著診療技術(shù)的不斷進步，兒童患者診出率逐年提高，已成為當今眼科最為棘手的問題之一。 北京兒童醫(yī)院已正式開展針對兒童圓錐角膜的臨床研究工作，在日常門診工作中篩查圓錐角膜患兒，并進行常年的追蹤觀察，攜手北京佳匯眼科中心采用國際上前沿的圓錐角膜系統(tǒng)治療方案，取得令人滿意的效果。RGP角膜硬性接觸眼鏡和角膜移植是目前國內(nèi)治療圓錐角膜的主要治療方法，RGP的無法耐受性和長期配戴帶來的角膜上皮反復糜爛發(fā)炎最終導致角膜瘢痕和引起角膜變薄，且對于兒童很難自行摘戴，無法滿足兒童圓錐角膜治療的需要，而角膜移植手術(shù)只能是一種最終的不得已的治療方法。北京佳匯眼科在圓錐角膜治療方面走在了全國的前面，他們率先引進了美國Intacs 角膜環(huán)植入技術(shù)和角膜核黃素紫外線交聯(lián)治療技術(shù)（CXL)。 Intacs角膜環(huán)植入技術(shù)主要特點是不損傷中央角膜，可逆，可重復性治療，不影響后續(xù)治療的選擇，療效肯定，歐洲INTACS角膜環(huán)植入治療圓錐角膜的臨床觀察證明了這項技術(shù)的高安全性和有效性，并與2004年正式通過美國FDA認證獲準應用與眼科臨床。非手術(shù)的角膜核黃素交聯(lián)治療（CXL)已成為近幾年圓錐角膜治療領(lǐng)域的熱點話題，它是采用370nm的紫外線A照射聯(lián)合核黃素，產(chǎn)生光化學反應，增加角膜板層之間的交聯(lián)數(shù)量，增加角膜“硬度”，阻止圓錐角膜的發(fā)展。 期待著我們不懈的努力，為兒童圓錐角膜的患者帶來曙光！2011年12月26日8384
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