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翟愛琴副主任醫(yī)師 上海和平眼科醫(yī)院 屈光?？?/a> 什么是圓錐角膜？圓錐角膜是一種常見的非炎癥性、慢性、進展性、角膜局部擴張性疾病，以中央或旁中央角膜基質變薄、中央頂點呈圓錐形突出變形為特征的一種疾病，主要表現(xiàn)為角膜失去正常的弧形，產生不規(guī)則散光和瘢痕。圓錐角膜一般在青少年時期發(fā)病，在30歲左右逐漸趨于穩(wěn)定，通常累及雙眼，但雙眼進展多為不對稱性。也有單眼發(fā)病者。多數(shù)患者為散發(fā)病例，少數(shù)有家族遺傳史。圓錐角膜是怎么引起的？病因不明。較多學者認為本病為常染色體隱性遺傳。遺傳及變態(tài)反應性疾病也是其可能誘因?；忌蠄A錐角膜后有什么癥狀？（1）最特征性的體征是出現(xiàn)向前錐狀突起的圓錐，角膜基質變薄區(qū)在圓錐的頂端最明顯?？蓪е聡乐氐牟灰?guī)則散光及高度近視，視力嚴重下降。（2）前彈力層可發(fā)生自發(fā)性破裂而出現(xiàn)角膜水腫，修復后形成瘢痕性渾濁。（3）角膜后彈力層破裂可因引起急性基質水腫，即急性圓錐角膜，此時視力明顯下降。水腫可于4個月內吸收，但殘留瘢痕組織。圓錐角膜如何診斷？明顯的圓錐角膜易于確診。當外觀及裂隙燈所見不典型時，早期診斷較困難。最有效的方法為角膜地形圖檢查。圓錐角膜怎樣治療？治療方法主要有RGP角膜硬性接觸鏡、角膜交聯(lián)術、角膜基質環(huán)植入術、角膜移植術等。目前角膜交聯(lián)術是公認的可以有效的阻止或減緩圓錐角膜發(fā)展的技術。角膜交聯(lián)術膠原是維持角膜張力的主要因素，角膜的生物力學屬性取決于膠原纖維的分布、比例及空間結構。角膜交聯(lián)術的基本原理是使用370nm波長的紫外線A照射感光劑核黃素，使核黃素激發(fā)為三線態(tài)，產生活性氧族，后者進一步與各種分子相互作用，誘導膠原纖維的氨基之間發(fā)生化學交聯(lián)反應，從而增加膠原纖維的機械強度和抵抗角膜擴張阻止或減緩圓錐角膜發(fā)展的目的。是治療圓錐角膜領域出現(xiàn)的新技術，相比佩戴RGP來說，操作更加便捷，已成為很多圓錐角膜患者的共同選擇。手術方式角膜交聯(lián)的術式有兩種：經上皮角膜交聯(lián)、去上皮角膜交聯(lián)兩種。大部分醫(yī)院都是去上皮角膜交聯(lián)，兩種方式的術后效果差不多。但去上皮角膜交聯(lián)術對角膜厚度要求高，術后異物感強，對角膜創(chuàng)傷大，術后恢復時間長，患者痛苦大些。而經上皮角膜交聯(lián)術采用更先進的方法，保留角膜上皮，使用進口核黃素制劑，患者的舒適度高，使感染風險降低、角膜恢復快、對角膜損傷小、患者術后異物感輕，優(yōu)勢大，是圓錐角膜患者的最佳選擇。2020年04月01日
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郭海科主任醫(yī)師 上海和平眼科醫(yī)院 眼科 圓錐角膜圓錐角膜（Keratoconus）是一種常見的慢性、非炎癥性、進展性、角膜局部擴張性疾病，特征為中央或旁中央角膜基質變薄、中央頂點呈圓錐形突出變形，角膜失去正常的弧形，產生不規(guī)則散光和瘢痕形成，從而導致角膜的光學性能嚴重降低。圓錐角膜一般在青少年時期發(fā)病，在40歲左右逐漸趨于穩(wěn)定，通常累及雙側，但雙眼進展多為不對稱性。人群中圓錐角膜患病率約為1/2000。臨床表現(xiàn)眼部的癥狀體征與疾病的嚴重程度相關。早期臨床表現(xiàn)主要為近視和不規(guī)則散光，隨疾病進展，患者視力下降明顯，框架眼鏡不能矯正視力，雙眼不對稱、屈光參差明顯，角膜曲率進一步升高。早期裂隙燈檢查可無陽性體征，但檢眼鏡檢查可顯“油滴狀”反光，檢影鏡驗光時表現(xiàn)為“剪刀影”。中晚期圓錐角膜在裂隙燈下觀察到以下一種或幾種體征：角膜基質變薄（中央或旁中央，大多在下部或顳下部）；角膜呈錐形明顯前凸；Fleischer環(huán)——圓錐基底部上皮鐵質沉積Munson征——向下看時眼瞼隆起Vogt 條紋——角膜后部的垂直張力線Rizzuti征——由側角膜照明產生的靠近鼻緣的聚焦光束根據疾病嚴重程度，角膜可形成各種瘢痕。中央變薄Munson征Vogt條紋Fleischer’s 環(huán)診斷一、角膜地形圖：通過分析投影于角膜前表面的Placido環(huán)來計算角膜前表面的曲率，還提供許多定量參數(shù)如角膜平均曲率、不同直徑的平均角膜曲率、角膜表面規(guī)則指數(shù)等。Rabinowitz的診斷標準是目前國內外學者引用較多的一種。Rabinowitz等以正常角膜為對照，以其平均值的2個標準差為參考，建議篩選早期圓錐角膜的標準為：（1）角膜中央屈光度大于46.5D；（2）角膜下方平均屈光度與上方平均屈光度的差值（inferior-superior diopter asymmetry, I-S值）>1.26D；（3）同一患者雙眼角膜屈光度的差>0.92D。改良Rabinowitz—McDonnell法(central K—reading, I-S value) ：角膜中央曲率>47.20D，且(或)上、下方不對稱度(I-S)>1.40D。此法敏感性較好(96％)，特異性較差(85％) 。Pentacam系統(tǒng)中的角膜地形圖實際上是角膜斷層地形圖，它通過旋轉的Scheimpflug攝像頭圍繞共同的中心點拍攝的一系列截面圖重建三維立體眼前節(jié)結構，通過與最佳擬合球面（BFS）對比后得到角膜前后表面的相對高度數(shù)據，通過高度圖篩查圓錐角膜。疑似圓錐角膜的Pentacam HR輸出。（a）屈光四圖顯示了可疑圓錐角膜患者眼睛的典型斷層特征，包括略微增加的陡峭模擬角膜測量（黑色箭頭）、頂部角膜測量（橙色箭頭）、后表面高度抬高（紅色箭頭）和略微減少的最薄角膜厚度（綠色箭頭）。（b） Belin-Ambrosio Enhanced Ectasia表示眼睛確實懷疑圓錐角膜，并與臨床圓錐角膜相鄰，因為Df（黑箭頭）和Db（橘箭頭）突出顯示為紅色（臨床圓錐角膜），Dp（紅箭頭）和BAD-D指數(shù)（綠色箭頭）突出顯示為黃色（可疑圓錐角膜），而Dt（紫色箭頭）和Da（藍色箭頭）顯示為白色（正常）。二、生物力學目前能夠非接觸、快速評估角膜生物力學性能的設備主要有眼反應分析儀（ORA）和可視化角膜生物力學分析儀（Oculus Corvis ST）兩類。原始設備軟件沒有一個參數(shù)能夠可靠地區(qū)分圓錐角膜和健康角膜。因此，由于CST和ORA評估的角膜生物力學參數(shù)不敏感，因此活體角膜生物力學評估在圓錐角膜評估中的臨床價值仍然有限。三、ASOCT在評估急性角膜水腫（ACH）后彈力層脫離和角膜膠原交聯(lián)后分界線的深度方面有一定的作用。嚴重圓錐角膜的眼前段光學相干斷層掃描圖像。（a） 此圖顯示上皮增厚（白色箭頭）、基質變?。ňG色箭頭）和高反射鮑曼層（紅色箭頭）。（b） 同一角膜隨后出現(xiàn)急性角膜水腫。角膜非常厚，有房水裂縫（白色箭頭）和多個上皮泡（綠色箭頭）。（c） 同一角膜在急性角膜水腫6個月后進行再成像。整個基質有明顯的疤痕，基質較之前厚。四、共焦顯微鏡可直觀立體地觀察角膜中的有形成分和組織細胞的形態(tài)，重復性好，在圓錐角膜患者中可以見到前彈力層下的神經纖維數(shù)量明顯減少，以及異常扭曲的神經纖維。圖片顯示用活體共焦顯微鏡獲得的角膜基底下神經叢的寬視野拼接圖。（a）正常。（b）中度圓錐角膜。治療非手術治療1、宣傳教育和預防治療：告知患者不要揉眼的重要性。積極治療過敏性結膜炎。2、框架眼鏡3、硬性透氣性（RGP）角膜接觸鏡和鞏膜鏡是中晚期圓錐角膜的主要視力矯正方法。它們的主要優(yōu)點是在晶狀體和角膜之間形成淚池，這自然中和了與圓錐角膜擴張癥相關的眼像差，從而可能提供近乎完美的矯正視力。缺點是有些患者耐受性差。圓錐角膜中RGP的磨損往往比較復雜。主要的抱怨包括不耐受、過敏反應（如巨大的乳頭狀結膜炎）、角膜擦傷和新生血管。替代品包括水凝膠隱形眼鏡、背馱式隱形眼鏡或鞏膜隱形眼鏡。鞏膜隱形眼鏡提供了較好的視野和更好的舒適度。手術治療1、角膜膠原交聯(lián)術（corneal cross-linking, CXL）在2003年，Wollensak等人介紹了370 nm UVA照射與核黃素交聯(lián)間質膠原纖維治療圓錐角膜的CXL技術。CXL通過增加角膜膠原纖維之間的化學鏈接，提高角膜基質的硬度和強度，從而控制或延緩圓錐角膜或角膜屈光手術后角膜異常膨隆等擴張性病變進展。CXL適應癥：（1）圓錐角膜初發(fā)期或完成期的臨床進展性圓錐角膜；（2）接受過其他形式角膜手術(如PRK等)的圓錐角膜；（3）原則上角膜最薄處的厚度>400μm；（4）角膜中央無瘢痕；（5）年齡一般不超過40歲。兩個圓錐角膜接受連續(xù)、高輻照度、高強度快速角膜膠原交聯(lián)的例子。分界線已用白色箭頭標出。（a）深分界線。（b） 淺分界線。兩個角膜都做了同樣的手術，因此這張圖顯示了術后角膜分界線深度的變化。2、 角膜基質環(huán)（INTACS）：這是一個小的彎曲的PMMA環(huán)或一組環(huán)，植入角膜中，幫助平坦角膜曲率，以改善視力。3、Bowman層移植：是針對晚期，進行性圓錐角膜患者開發(fā)的手術。僅適用于最小角膜厚度為400μm的角膜，據報道5年成功率為84％。4、角膜移植術：適用于圓錐角膜完成期或者瘢痕期患者。手術方式：前部深板層角膜移植術（ALK）和穿透性角膜移植術(PK)。急性角膜水腫急性角膜水腫（Acute corneal hydrops, CH）是一種以后彈力膜破裂導致的角膜基質水腫為特征的疾病?；颊弑憩F(xiàn)為突然出現(xiàn)視力下降、畏光和疼痛。急性角膜水腫發(fā)生在約2.5%-3%的圓錐角膜眼。男性多見。到目前為止還沒有種族傾向的報道。誘發(fā)因素與CH發(fā)病風險增加相關的各種危險因素包括發(fā)病年齡早、眼部擦傷、春季角結膜炎（VKC）、過敏和唐氏綜合征。其中，慢性眼球摩擦被認為是最重要的危險因素。發(fā)病機理角膜水腫的發(fā)生是由于Descemet膜撕裂引起角膜邊緣的卷起，形成一個間隙，使前房的水滲入角膜基質。某些類型的創(chuàng)傷，如劇烈的眼摩擦可能是誘發(fā)因素。水的持續(xù)積聚導致膠原層分離，形成大量充滿液體的基質囊。同時作為修復過程的一部分，鄰近的內皮細胞在缺損上生長，造成部分封閉，從而防止?jié)B漏，隨后基質水腫得到解決。根據各種研究，角膜水腫的消退可能發(fā)生在5到36周之間的任何時間。急性角膜水腫臨床特點急性CH的癥狀表現(xiàn)為視力明顯下降，嚴重的畏光和疼痛。通?？赡苡袊乐氐难鄄磕Σ粱蚩人圆∈?。裂隙燈檢查通常顯示明顯的基質和上皮微囊性水腫，基質內囊腫/裂縫和結膜充血。受累角膜的位置和面積是可變的。角膜水腫可根據其程度分級：直徑為3 mm的圓圈內分級為1級，直徑為3至5 mm的圓圈之間分級為2級，直徑大于5 mm的圓圈的分級為3級。水腫消退的時間和隨后獲得的最終BCVA與受累面積成反比。診斷診斷通?；诓∈泛土严稛魴z查結果。需要進行檢查以確定水腫和后彈力膜撕裂的大小和程度，這有助于制定治療計劃，監(jiān)測治療反應，及時處理并發(fā)癥。這些研究方法是：超聲生物顯微鏡（UBM）、前段光學相干斷層掃描（ASOCT）等。治療可采用保守治療，包括外用潤滑劑、抗生素(防止二次感染)、環(huán)磷酰胺(減少疼痛和畏光)、高滲鹽水滴眼液、抗青光眼藥物(以減輕后角膜的水動力)和局部類固醇或非甾體抗炎藥物(NSAID)。手術治療，通常包括前房注射空氣/氣體（20%SF6, 14% C3F8）。在特殊情況下可以實施加壓縫合聯(lián)合氣體注射，PKP，氰基丙烯酸酯組織粘合劑和BCL，羊膜移植（AMT）和燒灼術。案例分享①患者基本情況患者，男，16歲主訴：左眼突然視力下降2周余既往史：過敏性結膜炎病史職業(yè)：學生②術前檢查全身一般狀況良好，血糖血壓穩(wěn)定。眼部檢查：眼前段照相角膜地形圖B超眼軸長度右眼：25.43mm左眼：25.89mm角膜內皮右眼：3617個/mm2左眼：測不出③診斷雙眼圓錐角膜（左眼急性水腫）雙眼屈光不正擬于2020-01-07行左眼穿透性角膜移植術④術后第一天眼部情況⑤術后病理參考文獻：中國圓錐角膜診斷和治療專家共識（2019年）Chin J Ophthalmol, December 2019,Vol.55,No.12Li X. Longitudinal study of the normal eyes in unilateral keratoconus patients. Ophthalmology. 2004;111(3):440–446.Klyce SD. Chasing the suspect: keratoconus. Br J Ophthalmol. 2009;93(7):845–847.O'Brart DP. Corneal collagen cross-linking: a review. J Optom. 2014 Jul-Sep;7(3):113-24.Ortiz-Toquero S, Martin R. Current optometric practices and attitudes in keratoconus patient management. Cont Lens Anterior Eye. 2017 Aug;40(4):253-259.Gokul A，Vellara HR，Patel DV Advanced anterior segment imaging in keratoconus: a review. Clin Exp Ophthalmol. 2018 Mar;46(2):122-132.Jayesh V, Sayan B. Keratoconus: current perspectives.Clin Ophthalmol. 2013; 7: 2019–2030.Wollensak G, Spoerl E, Reber F, Seiler T. Keratocyte cytotoxicity of riboflavin/UVA-treatment in vitro. Eye (Lond) 2004;18(7):718–722.2020年02月20日10910
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王萌萌主任醫(yī)師 河北省眼科醫(yī)院 屈光（近視）手術科 圓錐角膜是一種以角膜擴張為特征，致角膜中央部向前凸出呈圓錐形及產生高度不規(guī)則近視散光和不同視力損害的原發(fā)性角膜變性疾病。疾病一般開始于青春期，人群中的發(fā)病率為1：2000。該病為雙眼疾病，但兩眼的發(fā)病時間和嚴重程度并不一致，往往先后發(fā)病。發(fā)病原因：圓錐角膜的發(fā)病原因目前還不是很清楚。有多方面的因素存在。1.圓錐角膜有遺傳特點，大約13％的患者具有至少一個受其家族成員的影響。2.部分患者伴有其他眼病，如干眼、過敏性結膜炎等。3.長期佩戴軟性隱形眼鏡也是原因之一，其會造成角膜慢性缺氧，角膜細胞凋亡，最終角膜結構發(fā)生改變。癥狀（患者自己的感覺）：早期可表現(xiàn)為普通的近視散光，視力不佳需要戴眼鏡。進展期（中期）視力明顯下降，患者視物出現(xiàn)雙重或多重圖像，并且不能用眼鏡來改善。晚期和水腫期患者視力極差，并能自己照鏡子看到混濁變形的角膜。檢查和診斷方法：最有效的檢查是角膜地形圖，具有后表面分析功能的角膜地形圖對發(fā)現(xiàn)早期患者和定期隨訪都更為重要，可以作為診斷依據。其它檢查包括視力、驗光、眼壓、裂隙燈顯微鏡、前節(jié)OCT、角膜曲率計等都有參考意義，但不能發(fā)現(xiàn)早期細微病變。體征（醫(yī)生的檢查發(fā)現(xiàn)）：圓錐角膜的主要臨床特點即角膜中央或周邊不規(guī)則的變薄。眼部癥狀和角膜的變化跡象取決于疾病的嚴重程度：1.潛伏期（臨床前期）患者與一般近視散光患者沒有差異，地形圖可無異?；蛞伤茍A錐，多因為對側眼為確診的圓錐角膜而發(fā)現(xiàn)；2.初期患者與一般近視散光患者沒有差異，僅能靠角膜地形圖識別發(fā)現(xiàn)，所以極容易誤診和漏診3.進展期（此期最為重要，直接影響治療方案的制定和疾病最終結果，近年來的診斷和治療技術的進步都集中在此期，但此期在一般書籍的分期中沒有述及，原因是傳統(tǒng)分期尚沒有跟上技術的不斷發(fā)展）患者不規(guī)則散光明顯，角膜前凸，視力逐漸下降，且戴鏡矯正效果不佳；4.終末期（即晚期和水腫期，傳統(tǒng)分期中將這兩期分開敘述，筆者將其并在一起稱為終末期，原因是兩者都是疾病終末，可能交替或同時出現(xiàn)，治療除角膜移植手術外別無它法）患者角膜前彈力層破壞，漸層基質瘢痕形成，視力差，戴鏡無法矯正，病變局部角膜后彈力層破裂可角膜水腫和進一步前凸，并有角膜破裂風險，如無破裂水腫逐漸消退形成瘢痕。圓錐角膜四個體征，即Munson征、Fleischer環(huán)、Vogt線、急性水腫，曾是以往診斷該病的重要依據，如今角膜地形圖可在早期明確診斷，所以該四個體征對早期診斷和早期治療并無意義。疾病轉歸（病情發(fā)展和最終結果）：1.早期不易發(fā)現(xiàn)，可能漏診和誤診；進展期病情逐漸加重，但進展速度因人而異，有的患者幾年即可發(fā)展為晚期，有的則可能進展緩慢。2.發(fā)病年齡越小，進展速度越快。3.該病的最終結果是視力嚴重下降且無法用鏡片矯正，水腫期有角膜破裂風險。鑒別診斷（容易混淆的類似疾病）該病應該與繼發(fā)性角膜膨隆相鑒別，而許多患者甚至是醫(yī)生都容易將兩者混淆。圓錐角膜是沒有外界因素影響的原發(fā)疾病；而繼發(fā)性角膜膨隆也具有角膜逐漸前凸和視力逐漸下降的特點，但繼發(fā)于角膜炎癥、潰瘍、外傷和近視手術之后。治療方法：1.藥物：至今沒有任何藥物可以有效治療圓錐角膜。可在醫(yī)生指導下針對性的使用人工淚液、抗過敏藥、降眼壓藥、抗炎藥、抗菌藥等。2.RGP，角膜硬性接觸鏡，可以改善圓錐角膜患者因為不規(guī)則散光導致的視力下降，但無法阻止圓錐繼續(xù)發(fā)展。3.角膜基質環(huán)植入手術，包括奧環(huán)和ICRS，初步研究表明可以提高視力并部分減緩圓錐發(fā)展，尚未得到中國和美國許可，目前只可以在歐洲、日本實施手術。4.角膜交聯(lián)手術，是目前唯一能夠有效減緩圓錐發(fā)展的手術技術，多數(shù)患者通過交聯(lián)手術可以明顯減緩病情進展，但不能明顯提高視力，極少數(shù)患者治療無效需要進一步行角膜移植手術。5.角膜屈光手術聯(lián)合角膜交聯(lián)手術，可以提高視力并減緩病情進展，但由于角膜屈光手術會使角膜變得更薄，所以只適合不能耐受戴RGP鏡、同時又愿意承擔手術無效后果并自愿改做角膜移植手術的患者。6.角膜移植手術，是經典的、唯一可去除病變的、提高終末期視力的方法，但有角膜供體難求、費用高、長期點藥、角膜排斥風險的問題。治療思路：1.早發(fā)現(xiàn)、早治療。早發(fā)現(xiàn)、早治療的目的是減小該病對患者生活的影響，減緩疾病進展，推遲終末期和角膜移植。2.治療方案：潛伏期、初期：定期觀察地形圖進展，并可戴框架鏡或RGP提高視力。進展期：角膜交聯(lián)手術，并可戴RGP提高視力。終末期：角膜移植手術。預防方法：至今沒有任何預防手段被證明可以有效預防圓錐角膜。有些人認為眼部摩擦或壓力（例如，用手對著眼睛睡覺）會導致圓錐角膜或導致圓錐形角膜進展，所以應該告知患者不要揉擦眼睛。而對一些患者，通過避免過敏原可能有助于減少眼睛的刺激，從而減少對眼睛的摩擦。作者簡介：王萌萌主任早在2008年就已經開展了角膜交聯(lián)和鞏膜交聯(lián)的科學研究和臨床實踐，目前是河北省眼科醫(yī)院開展角膜交聯(lián)手術例數(shù)最多的醫(yī)生。河北省眼科醫(yī)院目前是河北省唯一一家購買和使用角膜交聯(lián)手術設備的三級甲等公立眼?？漆t(yī)院，擁有豐富的臨床經驗，并具有診斷和治療圓錐角膜的各種設備，可以為患者提供藥物、交聯(lián)、RGP、角膜移植等綜合診療服務。王萌萌主任的患者隨訪二維碼，您可以通過微信掃描向王主任咨詢2018年12月24日8887
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李紹偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 北京愛爾英智眼科醫(yī)院 圓錐角膜圓錐角膜是一種角膜中央或旁中央進行性變薄膨出，最終導致高度散光或角膜瘢痕的疾病。該病主要發(fā)生在青少年，所以其對患者的危害和影響是終生的。圓錐角膜的發(fā)病率非常高，約1/2300！這意味著我國有大約有65萬患者。這么多患者，是一個非常重要的群體，需要去關注和幫助。發(fā)病機制目前病因學尚不明了，可能與遺傳有關，但是很少發(fā)現(xiàn)有家族史。發(fā)病模式患者的臨床表現(xiàn)基本遵循近視-散光-屈光不能矯正-瘢痕或急性圓錐的模式?；颊呦瘸霈F(xiàn)近視，然后再進行性發(fā)展到出現(xiàn)散光。在疾病發(fā)展過程中有一個共性特點，就是在近視散光發(fā)展的后期，約有數(shù)月至半年的時間散光度數(shù)突然增加，導致視力不能矯正，這也是最常見的就診原因。通常雙眼發(fā)病，雙眼的發(fā)病程度和先后時間都有不同程度的差異。 發(fā)病年齡通過我的臨床研究顯示來看， 圓錐角膜10歲之前發(fā)病的只占 10.1%，提示我們在兒童進行視力檢查時，應該加強曲率檢查，對散光較明顯的患兒，應該進行角膜地形圖檢查隨訪。另外，11-15歲占67.1%，16-20歲占19.2%，21-30歲占3.7%。該研究結果與國外報道基本相同。注意不要把“開始發(fā)病”與“發(fā)病明顯”相混淆。很多患者十幾歲發(fā)病后，要經過一段時間才會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。這個過程平均大約在6-8年。一些患者要到20歲以后才癥狀明顯，需要治療。有相當多的近視眼患者，可能是圓錐角膜早期或潛伏期，做角膜屈光手術時難以診斷,如果做了近視矯正手術，術后會圓錐角膜。所以圓錐角膜早期診斷尤為重要。臨床分期國內外很多分級，但大多不能很好指導臨床治療。目前根據治療方法，我做如下分期：早期：包括潛伏期（一眼確診為圓錐，另一眼無陽性指標），戴框架眼鏡可以完全矯正視力。中期：除外早期和晚期，戴框架眼鏡矯正視力<1.0，rgp視力矯正良好，角膜厚度>400μm。晚期：只能手術，或需要盡快手術，出現(xiàn)角膜白斑或急性圓錐，超出膠原交聯(lián)適應癥，角膜厚度小于400μm。治療原則和現(xiàn)狀我的觀點總體來說，早期應該做膠原交聯(lián)，聯(lián)合戴鏡／RGP/基質內環(huán)。中期多采用板層角膜移植或飛秒激光角膜表層鏡片術。晚期應該采取穿透性角膜移植或深板層角膜移植。早期治療是非常重要和關鍵的。如果能在早期控制圓錐角膜的發(fā)展，就可以避免手術，患者會獲得很好的生活質量。早期是框架眼鏡矯正視力，散光過大的話可以RGP矯正，角膜基質內環(huán)矯正。但是，這些治療只是對癥，不能減少或阻止圓錐角膜的發(fā)展。因此，早期治療的關鍵和基礎就是膠原交聯(lián)。但是很多患者和家長對圓錐角膜認識不深刻、對疾病不重視，早期未能及時治療，往往發(fā)展到晚期嚴重影響視力或是急性發(fā)作才到醫(yī)院就診。晚期全層疤痕就需要做穿透性角膜移植了，穿透性角膜移植手術后散光大，排斥率高，抗外力差，需要長期應用抗排斥藥物，避免做劇烈體育運動，以防切口裂開。另外，做穿透性角膜移植必須要新鮮角膜，但是角膜捐獻在我國開展并不順利，供體較少，等一枚新鮮角膜十分困難。急性圓錐的患者，傳統(tǒng)觀點認為只能做穿透性角膜移植，目前我參考日本學者的方法，先進行后彈力膜破裂縫合、注氣，半月后再做板層移植，效果比較理想。不全層混濁可以做板層或深板層。板層相對穿透角膜移植來說，術后視力更好，瘢痕更小，排斥率更低，角膜供體相對多一些。圖4 圓錐角膜急性發(fā)作，給予前房注氣，隨訪半月，視力明顯改善圖5板層術后視力明顯提高對于中期的圓錐角膜患者，曲率一般大于50，很多厚度不夠350um，因此膠原交聯(lián)不適合；如果做深板層，不能避免術后散光問題，如受外傷容易出現(xiàn)角膜植片裂開等。因此，對一些角膜厚度相對好一些的患者，我們可以采用飛秒激光輔助的板層角膜移植。手術切口規(guī)則，角膜厚度準確，術后散光很小，視力效果更好，瘢痕最小，視覺質量更高。無論是板層還是穿透性角膜移植都可以用飛秒激光做，我們在國內率先開展了飛秒激光輔助的穿透性角膜移植。此外，圓錐角膜大部分有軸性近視，板層移植后患者還會有高度近視，術后還要戴鏡。飛秒激光角膜表層鏡片術是解決該問題非常好的辦法。手術安全，不存在術中穿孔的風險，而且可以加厚角膜，為將來進一步激光矯正近視散光打下基礎。是角膜和視力重建的好方法。一些手術后的患者存在屈光問題，近視或散光等，可以通過戴框架眼鏡、RGP或做激光手術解決。值得注意的是，圓錐角膜的患者大多前房很深，可以考慮行ICL植入術矯正屈光問題?？傮w來說，對于圓錐角膜的治療分為早中晚期，早期的膠原交聯(lián)是基礎和關鍵，晚期的板層和深板層要充分利用，中期的表層鏡手術應該得到重視。無論是哪種手術方式，都會降低患者及家屬生活質量，因此早期診斷，及早治療至關重要。如前所述，如果在圓錐角膜早期及時采取對癥治療，就可以避免手術，患者會達到很好視覺效果，提高生活質量。目前早期干預治療最好的辦法就是膠原交聯(lián)。膠原交聯(lián)角膜膠原交聯(lián)是一種新型的應用于臨床的角膜成形術，該系統(tǒng)以核黃素為光敏劑，應用365nm的紫外線對角膜局部進行照射，刺激膠原纖維進行交聯(lián)來增強角膜硬度。該技術在國外的發(fā)展已18年，在歐洲發(fā)展非常快。膠原交聯(lián)技術的發(fā)明是非常大的革命性進步，可以讓早期圓錐角膜的患者不用接受手術就可以獲得較好的視力并阻止病程進展，患者生活質量和視覺質量都可得到很大改善。膠原交聯(lián)技術可以降低角膜曲率及屈光度，提高裸眼視力及最佳矯正視力，減輕甚至阻止中晚期圓錐角膜的擴張。分為去上皮和不去上皮兩種。主要根據患者病情輕重、角膜厚度來決定應用哪種方式。但是，交聯(lián)本身不能把圓錐縮回去。只要能將曲率和最大曲率有所降低，不發(fā)展就是成功。角膜表層鏡片術角膜表層鏡片術是應用供體角膜組織，對圓錐角膜加固和加厚，使其變扁平，以消除或改善曲率性近視及不規(guī)則散光。可抑制圓錐角膜的病變進展，提高裸眼視力、及矯正視力，降低不規(guī)則散光。術后幾乎不存在排斥反應，且對角膜供體材料要求相對較低。殘存的近視和散光可以利用激光手術矯正。傳統(tǒng)角膜表層鏡片術鏡片厚度不精確，表面粗糙，影響視覺質量；術中僅刮除植床的角膜上皮，有上皮層間植入的可能。我利用飛秒激光可精確切割角膜，控制深度和直徑，切面光滑，手術操作簡單，效果良好。目前已經為多例圓錐角膜患者采用角膜表層鏡片術治療，術后視力均有明顯提高。本文系李紹偉醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年07月14日26601
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