朋友們大家好！今天是2019年11月19日周二。開卷有益！歡迎您來(lái)到《聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第169期！沒有天生的專家，唯有每天堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐和提升！ 上圖：2019年11月19日周二，高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科膝肩髖關(guān)節(jié)專家門診為雙側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、抬不起來(lái)的患者進(jìn)行體格檢查。今天有人問我：“高主任您好！我的雙側(cè)肩關(guān)節(jié)越來(lái)越抬不起來(lái)是什么原因？是連枷臂綜合征么？桶人綜合征？肩袖損傷？”這個(gè)問題問的非常好！每天都有很多來(lái)自全國(guó)各地的肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限的患者來(lái)我門診尋求診斷和治療。我們不要一看到肩關(guān)節(jié)疼痛抬不起來(lái)就想到肩袖損傷。其中有一類患者其實(shí)是得了連枷臂綜合征（flail arm syndrome，F(xiàn)AS）。1、為什么大多數(shù)的醫(yī)生都診斷不出來(lái)連枷臂綜合征這個(gè)??？連枷臂綜合征（flail arm syndrome，F(xiàn)AS）比較少見。中國(guó)的肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophie lateralsclerosis，ALS）發(fā)病率約為3／100，000。2018年5月正式將ALS納入“國(guó)家第一批罕見病目錄”。FAS是肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophie lateral sclerosis，ALS）的一種良性變異型，占運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的5％一10％，更為罕見。所以如果這個(gè)醫(yī)生沒有見過這個(gè)病就很難診斷出來(lái)。2、什么是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病？運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(motor neumn disease，MND)是一組病因未明的選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、皮質(zhì)錐體細(xì)胞及錐體束的慢性進(jìn)行性神經(jīng)變性疾病，發(fā)病率約為每年1～3／10萬(wàn)，患病率為每年4～8／10萬(wàn)。臨床根據(jù)肌無(wú)力、肌萎縮、肌肉纖顫和錐體束損害等癥狀的不同組合將經(jīng)典的MND分為肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)、脊肌萎縮癥(spinal muscular atrophy，SMA)、原發(fā)性側(cè)索硬化(primary lateral sclerosis，PLS)和進(jìn)行性延髓麻痹(progressive bullar palsy，PBP)。近年來(lái)，隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的深入，發(fā)現(xiàn)MND除了肌萎縮側(cè)索硬化。還有不同的臨床亞型，并且各亞型間的臨床表現(xiàn)和預(yù)后均存在一定差異。連枷臂綜合征(flail arm syndmme，F(xiàn)AS)就是其中的一種特殊類型，該病起病形式緩慢，呈進(jìn)行性加重的雙上肢肌無(wú)力和肌萎縮。3、什么是連枷臂綜合征？連枷臂綜合征：又稱為Vulpian-Bernhardt綜合征或肌萎縮性雙側(cè)臂癱。是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的一種。男性多見，以上肢局限受累起病，患者表現(xiàn)為雙側(cè)肢體近端對(duì)稱的肢體無(wú)力和萎縮，后期出現(xiàn)吞咽困難和呼吸困難50-70%出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)單位損害體征。人群發(fā)病率為1.5-2.5/10萬(wàn)人年，50-70歲時(shí)發(fā)病高峰年齡段。絕大多數(shù)患者是在起病后1年才就診。典型表現(xiàn)為隱匿起病的上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害癥狀和體征，如逐漸出現(xiàn)的肢體肌肉萎縮和無(wú)力，吞咽、言語(yǔ)、呼吸困難，部分患者以肉跳（束顫）、痛性痙攣、肌肉痙攣、發(fā)僵為最早癥狀。吞咽障礙的出現(xiàn)和加重，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)障礙，肌無(wú)力和肌萎縮加重。隨著病程進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸困難。主因呼吸衰竭和肺炎而死亡。4、連枷臂綜合征主要有什么表現(xiàn)？連枷臂綜合征(flail arm syndrome，F(xiàn)AS)是肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophie lateral sclerosis，ALS)的良性臨床變異型，占運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的5％一10％。FAS是ALS的變異型，臨床特點(diǎn)為雙上肢近端肌群進(jìn)行性、對(duì)稱性肌無(wú)力及萎縮，男性多見，病程進(jìn)展緩慢。主要表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的雙上肢近端為主的肌無(wú)力及萎縮，以雙側(cè)不對(duì)稱起病多見，病程相對(duì)緩慢，癥狀局限在雙上肢時(shí)間長(zhǎng)，早期球部及雙下肢不受累或輕度受累，預(yù)后較相對(duì)經(jīng)典的ALS好。5、連枷臂綜合征主要有什么臨床特征？①FAS好發(fā)于50～60歲中老年男性，男女性比例約4-10：1，明顯高于ALS的1.5：1。②主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性對(duì)稱性雙上肢的肌無(wú)力及萎縮，以岡上肌、岡下肌、三角肌等上肢近端肌肉為主，疾病早期相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)球部和下肢肌肉不受累或輕度受累;由于三角肌、岡上肌、岡下肌、胸鎖乳突肌和小圓肌明顯萎縮無(wú)力而出現(xiàn)肩部下垂，雙上肢呈旋前位，松弛垂放于軀干的兩側(cè)，這種特殊姿勢(shì)命名為“桶人綜合征”。③FAS患者首發(fā)癥狀多樣，早期易被誤診。有研究提示76％患者以不對(duì)稱的雙上肢遠(yuǎn)端或遠(yuǎn)端及近端均受累起病，24％患者以近端肌無(wú)力起病(3％患者以雙側(cè)對(duì)稱起病)。有研究表明以右上肢起病多見，原因可能與大多數(shù)人為右利手對(duì)無(wú)力癥狀相對(duì)敏感有關(guān)。④FAS臨床癥狀個(gè)體差異較大，上肢的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征多明顯，下肢也可出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征，但與經(jīng)典肢體起病ALS同一節(jié)段上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元均受累的特點(diǎn)不同。⑤FAS臨床進(jìn)展相對(duì)緩慢，臨床表現(xiàn)局限在頸部的時(shí)間較長(zhǎng)，從發(fā)病至第2個(gè)脊髓節(jié)段受累的平均時(shí)間(34.3個(gè)月)較ALS(12.3個(gè)月)長(zhǎng)；從第2至第3個(gè)脊髓節(jié)段受累的平均時(shí)間為13.9個(gè)月，與ALS(10.6個(gè)月)比較差異無(wú)顯著性；從發(fā)病至需要呼吸機(jī)輔助通氣的時(shí)間，F(xiàn)AS患者(61.6個(gè)月)較以肢體起病ALS(26.7個(gè)月)明顯延長(zhǎng)，早期診斷困難。6、如何治療連枷臂綜合征？目前，臨床缺乏有效FAS治療手段，以對(duì)癥治療為主。經(jīng)臨床證實(shí)，利魯唑能改善ALS患者生存期和推遲呼吸衰竭發(fā)生，是目前唯一批準(zhǔn)的ALS治療用藥，但利魯唑治療FAS的療效仍有待臨床觀察，缺乏相關(guān)臨床研究。與ALS比較，F(xiàn)AS患者生存期相對(duì)較長(zhǎng)，呼吸功能衰竭出現(xiàn)較晚?；贔AS相對(duì)于經(jīng)典ALS而言，擁有相對(duì)較好的預(yù)后，若早期能明確診斷，更利于患者建立自信。7、什么是桶人綜合征？和連枷臂綜合征及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病之間什么關(guān)系？桶人綜合征(man in the_barrel svyndrome，MIBS)的病因和發(fā)病機(jī)制呈多樣性，任何同時(shí)支配雙上肢的中樞或周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)受累都可以表現(xiàn)為MIBS。1983年Sage最先報(bào)道了一組昏迷伴腦灌注不足的患者，這些患者雙上肢完全癱瘓，給予任何刺激均不能引起上肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但是雙下肢運(yùn)動(dòng)功能正常，并且無(wú)病理反射，就像是一個(gè)人的上身被限制在一個(gè)桶內(nèi)，并將此臨床癥候群命名為桶人綜合征(man—in—the_barrel svdrome，MIBS)。自此概念提出之后，越來(lái)越多的研究陸續(xù)發(fā)現(xiàn)腦及脊髓的各種病變均有可能導(dǎo)致該綜合征。不僅僅是中樞性病變，周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變同樣可以引起MIBS。此外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的特殊類型．甚至經(jīng)典型的早期，也可以MIBS的癥狀為起病形式．表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的雙上肢肌無(wú)力和肌萎縮。直到1998年，Hu等對(duì)395例運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)39例患者為FAS．于是首先概括描述了該類型的臨床表現(xiàn)，并將其命名為連枷臂綜合征(flail arm syndrome，F(xiàn)AS)。如果疾病累及的是下肢，則稱為連枷腿綜合征(flail leg syndrome，F(xiàn)LS)。MIBS的病因和發(fā)病機(jī)制呈多樣性，任何同時(shí)支配雙上肢中樞或周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)受累都可以表現(xiàn)為MIBS。在這樣的概念下，F(xiàn)AS只是MIBS的一種類型。是神經(jīng)元變性導(dǎo)致的雙上肢進(jìn)行性無(wú)力伴萎縮，也可以是MND的一種良性亞型。上圖：FAS、MND和MIBS之間的關(guān)系。8、作為一名骨科肩關(guān)節(jié)專家，我們要知道什么？當(dāng)臨床上遇到以雙上肢近端肌無(wú)力及肌萎縮為主要臨床表現(xiàn)、且EMG提示神經(jīng)源性改變的患者，排除其他疾病后，應(yīng)考慮連枷臂綜合征FAS的可能?！敖鑶柤缤慈ツ睦铮啡诉b指高緒仁”。如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢！網(wǎng)址鏈接https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專家參考文獻(xiàn)：1.龍 艷，李子益，李向東，等.連枷臂綜合征(附1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí))[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2018,6:652-657.2.吳欣桐,索朗德吉.連枷臂綜合征及其與桶人綜合征和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的鑒別診斷[J].實(shí)用醫(yī)藥志,2019,5:444-446.3.Al-Chalabi A,Hardiman O,Kiernan MC,et al.Amyotrophic lateral sclerosis: moving towards a new classification system[J].Lancet Neurol. 2016,15(11):1182-1194.4.Hübers A,Hildebrandt V,Petri S,,et al.Clinical features and differential diagnosis of flail arm syndrome.J Neurol. 2016 Feb;263(2):390-395.關(guān)鍵詞：肩袖損傷 桶人綜合征 和連枷臂綜合征 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 高緒仁 江蘇省 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 徐醫(yī)附院 徐州二院 骨科 肩關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)外科 肩關(guān)節(jié)疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 凍結(jié)肩 肩關(guān)節(jié)粘連 肩袖損傷 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱 炎癥 損傷 撕裂 肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 反式人工肩關(guān)節(jié)及置換手術(shù) 聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒

什么是肌電圖？肌電圖就是通過電刺激神經(jīng)、針扎入肌肉來(lái)檢查神經(jīng)、肌肉是否有問題一門技術(shù)。一般包括神經(jīng)傳導(dǎo)和針級(jí)肌電圖。如何寫肌電圖報(bào)告？中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組等搞了一個(gè)規(guī)范[1]。病人如何看肌電圖報(bào)告？如果相信做檢查醫(yī)生，只要看一下報(bào)告結(jié)論就可以了。以下是對(duì)常見肌電圖報(bào)告結(jié)論做的解釋?；颊咴诳醇‰妶D報(bào)告時(shí)注意事項(xiàng)：肌電圖是一門主觀性極強(qiáng)的客觀性檢查，不同檢查者對(duì)同一個(gè)患者進(jìn)行檢查有可能出現(xiàn)完全相反的結(jié)果，因此，肌電圖報(bào)告可靠性只與檢查者水平有關(guān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)，而且做完肌電圖結(jié)果就出來(lái)了。附一份美國(guó)神經(jīng)肌肉電診斷學(xué)會(huì)推薦的一種報(bào)告樣本[2]參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)生理學(xué)組.肌電圖規(guī)范化檢測(cè)和臨床應(yīng)用共識(shí)修訂版[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(11):950-964.[2]https://www.aanem.org/getmedia/ac9a1ad8-238a-4fc8-b3e1-86049bab33bd/Newsletter_Report.pdf.

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（MND）患者在經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的診斷、治療后，日常護(hù)理變得尤為重要。下面我們就從日常護(hù)理角度，向大家講解關(guān)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者的護(hù)理常識(shí)。 樂觀、積極的心態(tài)很重要。面對(duì)愈來(lái)愈“僵硬”的身體，患者不免變得焦躁不安、悲觀厭世，此時(shí)需要患者家屬對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者擺脫懼怕、不安的心理狀況，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 MND患者宜增加高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的食物的攝入，不宜進(jìn)食辛辣、油膩、生冷等食物，忌煙酒。 MND患者初期以肢體無(wú)力最為多見，很多簡(jiǎn)單的動(dòng)作逐漸變得異常艱難，比如行走、穿衣、洗漱、夾菜等，在鼓勵(lì)患者努力獨(dú)自完成，保持適量活動(dòng)量的前提下，給予必要的干預(yù)措施。如借助拐杖或助行器輔助行走，進(jìn)食以勺子代替筷子，衣服以寬松簡(jiǎn)單為宜。患者的自主運(yùn)動(dòng)量不足時(shí)，則需予必要的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及按摩，進(jìn)而延緩患者關(guān)節(jié)功能減退及肌肉萎縮的速度。房間地面需防滑，謹(jǐn)防摔倒是關(guān)鍵。 疾病中晚期，MND患者逐漸出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、言語(yǔ)不清、呼吸困難，喝水時(shí)可借助吸管，半固體飲食可以減少嗆咳的次數(shù)。后期出現(xiàn)無(wú)法吞咽時(shí)，可以選擇鼻飼流質(zhì)飲食。針對(duì)言語(yǔ)不清、吞咽困難，可嘗試語(yǔ)言功能、吞咽康復(fù)訓(xùn)練配合針灸進(jìn)行改善。呼吸困難的患者，需及早借助無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)改善呼吸功能，必要時(shí)予以氣管切開。多數(shù)MND患者存在咽喉部痰涎較多情況，正確的拍背方式、中藥、霧化配合必要的吸痰，可在一定程度上改善癥狀。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，要預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、便秘等的發(fā)生。當(dāng)患者出現(xiàn)便秘情況時(shí)，需辨別原因，是飲食習(xí)慣引起的大便干結(jié)還是疾病本身所致。若因大便干結(jié)導(dǎo)致大便困難，可采取改變飲食結(jié)構(gòu)，如增加膳食纖維的攝入，適量進(jìn)食新鮮蔬菜水果，按摩腹部以增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)等方式。若因疾病本身導(dǎo)致的排便無(wú)力，通過開塞露、甘油灌腸等不能改善時(shí)，可選擇人工將大便摳出，需做好肛周衛(wèi)生護(hù)理。 多數(shù)MND患病有不耐寒冷癥狀，注意保暖的前提下，可根據(jù)患者實(shí)際情況，酌情配合艾灸治療以改善癥狀，常用穴位如足三里、神闕、涌泉、腰陽(yáng)關(guān)等。 MND患者的日常護(hù)理在整個(gè)治療過程中，占據(jù)著重要地位。日常護(hù)理的好與壞，直接影響患者的生命質(zhì)量。希望MND被越來(lái)越多的人所了解，同時(shí)也希望MND患者得到越來(lái)越多的關(guān)懷與幫助。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的病因病機(jī)，目前尚不明確，西醫(yī)主要有遺傳機(jī)制、氧化應(yīng)激、興奮性毒性、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子障礙、自身免疫機(jī)制、病毒感染及環(huán)境因素等假說。 下面著重介紹目前中西醫(yī)關(guān)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的主要治療方法。 西醫(yī)治療： （一）病因治療 （1）利魯唑（力如太）：第一個(gè)獲FDA批準(zhǔn)用于治療ALS藥物，力如太雖不能根治ALS,也不能顯著改善癥狀，但能明確延長(zhǎng)病人的存活時(shí)間和推遲氣管切開的時(shí)間。作用機(jī)制可能通過減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)谷氨酸的釋放，減低興奮毒性作用，推遲發(fā)生呼吸功能障礙的時(shí)間及延長(zhǎng)存活期。 （2）依達(dá)拉奉：是一種自由基清除抗氧化劑， 于距利魯唑獲批后的22年 (2017年5月) 成為第二種被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于ALS的治療藥物。依達(dá)拉奉治療ALS的獲益和安全性尚存爭(zhēng)議。 （3）丁苯酞與利魯唑聯(lián)用則能獲得更好的延長(zhǎng)生存期療效，其作用機(jī)理可能是通過減緩脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和腓腸肌運(yùn)動(dòng)單位的丟失，調(diào)節(jié)鐵代謝來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)ALS的神經(jīng)保護(hù)作用。 （4）其他：如氨基酸、維生素等。 （二）對(duì)癥治療 （1）呼吸功能不全：a.無(wú)創(chuàng)正壓通氣可延長(zhǎng)生存期并提高患者的生活質(zhì)量，是減輕呼吸功能不全癥狀的首選療法。通常夜間開始治療，以減輕夜間肺換氣不足的癥狀。b.有創(chuàng)機(jī)械通氣可以延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者生存期，但無(wú)法改善患者生活質(zhì)量，且價(jià)格昂貴。 （2）吞咽困難及營(yíng)養(yǎng)障礙：根據(jù)患者實(shí)際情況，可選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，經(jīng)皮放射造瘺術(shù)及鼻胃管喂養(yǎng)等三個(gè)方法。a.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺是標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)法，臨床常用且易操作。何時(shí)進(jìn)行主要基于患者癥狀、營(yíng)養(yǎng)狀況和呼吸功能。b.經(jīng)皮放射造瘺術(shù)是替代經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的較新手段，主要優(yōu)點(diǎn)是它不需要患者鎮(zhèn)靜就可插入。c.鼻胃管插入方法簡(jiǎn)單，可適用于所有患者，但存在如增加口咽分泌物、造成鼻咽不適或甚至潰瘍等缺點(diǎn)。 （3）多數(shù)患者處于焦慮、抑郁狀態(tài)，根據(jù)患者實(shí)際情況，可予抗焦慮、抑郁藥物進(jìn)行干預(yù)。 中醫(yī)治療：根據(jù)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病癥狀，可將運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病歸屬于中醫(yī)“痿證”范疇，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病總以肝脾腎虧虛為本，臟腑虧虛，筋脈肌肉失于濡養(yǎng)，四肢羸弱不用而發(fā)為本病，風(fēng)動(dòng)、血瘀、痰濁等則是疾病不同階段的表現(xiàn) 。治療以補(bǔ)益為原則，佐以祛濕化痰、熄風(fēng)等，臨床多以補(bǔ)中益氣湯、地黃飲子加減。在改善運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者癥狀方面，中醫(yī)存在一定優(yōu)勢(shì)，但治療仍面臨極大挑戰(zhàn)。 中醫(yī)治療雖然在穩(wěn)定病情，延緩疾病加重有一定優(yōu)勢(shì)，但治療難點(diǎn)在于如何能明顯改善患者肢體無(wú)力，吞咽困難等核心癥狀。中醫(yī)治療的介入，要求越早效果越好，到了疾病晚期效果就不太理想。

肌束震顫俗稱“肉跳”，是臨床比較常見的癥狀，然而當(dāng)臨床上許多患者發(fā)現(xiàn)自己有肉跳時(shí)，便焦慮不已，經(jīng)常將肉跳與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病劃為等號(hào)，但究竟是什么導(dǎo)致肉跳的產(chǎn)生呢？肌束震顫（肉跳）是指一部分肌肉出現(xiàn)無(wú)規(guī)律、不隨意地收縮和顫搐。由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及其所支配的神經(jīng)興奮性增高，運(yùn)動(dòng)單位自發(fā)放電形成束顫電位，當(dāng)束顫位置較表淺或束顫電位出現(xiàn)頻率較多時(shí)便可肉眼觀測(cè)到肌束震顫。當(dāng)然，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是由于“側(cè)索硬化”或脊髓前角細(xì)胞的壞死，使終端的肌纖維失去上游神經(jīng)的抑制作用而表現(xiàn)出高“興奮性”，導(dǎo)致“肉跳”。但臨床上大多數(shù)出現(xiàn)的“肉跳”都是良性的，醫(yī)學(xué)上亦稱為良性肌束震顫綜合癥（BFS），其典型的癥狀表現(xiàn)為身體局部肌肉出現(xiàn)不自主的肌束顫動(dòng)而無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，最多見于面部以及四肢部肌肉，不會(huì)進(jìn)展為其它嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，“肉跳”會(huì)在運(yùn)動(dòng)后明顯，休息后緩解，而且受情緒影響明顯，尤其是伴焦慮狀態(tài)時(shí)會(huì)明顯加重。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病和良性肌束震顫最明顯的區(qū)別是，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病除“肉跳”外通常會(huì)伴肌肉的萎縮與無(wú)力，而良性肌束震顫綜合癥的肌力、肌張力與腱反射均正常，也不伴有肌肉萎縮。除了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病以外，出現(xiàn)“肉跳”還可見于以下多種疾病和情況：某些代謝性疾病如甲亢、低血鈣，和感染性疾病如慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。–IDP）及遺傳變性疾病如腓骨肌萎縮癥等也可出現(xiàn)肉跳；甚至于某些毒物如蜘蛛、蝎子等的叮咬也可導(dǎo)致肉跳；不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，飲用過量的咖啡以及某些藥物的使用如外科麻醉使用的琥珀酰膽堿等情況也可引起“肉跳”。臨床上出現(xiàn)“肉跳”若需要進(jìn)行鑒別時(shí)可以做肌電圖或肌肉超聲以明確?？偠灾叭馓笨沙霈F(xiàn)于多種疾病和生活狀況中，有可能是某些神經(jīng)肌肉疾病的警示，也有可能能是一種良性狀態(tài)，應(yīng)仔細(xì)予以鑒別。本文系王俊嶺醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

病史準(zhǔn)備1. 至少需要完成一次肌電圖檢查 2. 總結(jié)發(fā)病的部位過程，有無(wú)誘因 3. 提供外傷史、飲酒、血糖的情況 4.類似病癥的家屬病例資料等 5. 曾有過基因檢測(cè)的患者需要帶上基因報(bào)告 就診前準(zhǔn)備1. 勿穿連褲襪 2. 有癥狀有萎縮的部位 要穿合適的衣褲方便檢查時(shí)拉起或者解開 就診前必要的檢查貼士1. 言語(yǔ)含糊的患者需要提供頭顱核磁共振 2. 手部癥狀的患者可能需要鑒別頸椎核磁共振檢查 3. 腿部癥狀的患者可能需要鑒別腰椎核磁共振檢查 4.提供相關(guān)的既往住院病史, 若多次肌電圖檢查的話需要按照時(shí)間順序排列 5. 吞咽困難或者生聲嘶的患者可能需要做喉鏡或者胃鏡檢查 本文系董漪醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

肯尼迪病是遺傳病，如何阻斷疾病在家系中的遺傳，是病友最關(guān)心的問題之一。肯尼迪病屬于伴性遺傳病。人體有23對(duì)兒染色體，其中22對(duì)兒男女一致，稱為“常染色體”；還有一對(duì)兒決定男女性別，成為性染色體：男性為XY，女性為XX。導(dǎo)致肯尼迪病的“雄激素受體基因”即位于X染色體上。由于是隱形遺傳，因此KD患者均為男性，而攜帶異?；虻呐圆⒉粫?huì)發(fā)病。如果一位XY男性患者與一位健康XX女性結(jié)婚。他們的孩子如果是男孩XY，那么Y遺傳自父親，X來(lái)自于母親。這個(gè)男孩肯定是健康的，他的后代也不會(huì)有問題。如果所生為女兒XX，那么兩條X一條來(lái)自于父親，一條來(lái)自于母親，則這個(gè)女孩肯定是異?；驍y帶者。她本人雖不會(huì)發(fā)病，但無(wú)論她將來(lái)婚配后所生的是男孩還是女孩，都有50%的可能性遺傳到致病基因。理論上，男性患者可通過對(duì)后代的性別篩選來(lái)阻斷該病在家系中的遺傳，只要所生為男孩兒，則不會(huì)遺傳給下一代。但本病為晚發(fā)疾病，起病年齡中位數(shù)為44.8歲，此時(shí)，絕大多數(shù)患者已結(jié)婚生育。而且，性別選擇存在倫理學(xué)問題。因此，我們不得不將重點(diǎn)放在患者的女兒，即如何阻斷KD女性攜帶者將致病基因繼續(xù)向下一代遺傳。攜帶致病基因的女性，如果自然受孕，無(wú)論胎兒為男性還是女性，均有50%的幾率攜帶致病基因。此時(shí)，可在孕齡15～20周時(shí)進(jìn)行羊水穿刺并行產(chǎn)前診斷，但產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確率不是100%，且羊水穿刺本身具有一定風(fēng)險(xiǎn)。如果確定胎兒攜帶致病基因，則人工流產(chǎn)所帶來(lái)的身體和精神上的傷害更大。與之相比，更為理想的方式是采用人工授精-胚胎移植（IVF-ET）的方式受孕。此方式可在著床前即判斷胚胎細(xì)胞是否含有致病基因，即胚胎植入前遺傳學(xué)診斷。如果能在卵細(xì)胞受精前或剛受精時(shí)即分析出其是否攜帶致病基因，然后挑選不攜帶致病基因的卵細(xì)胞行IVF-ET，或者不攜帶致病基因的受精卵進(jìn)行卵球和胚胎移植，則可以保證胚胎、胎兒及新生兒不攜帶致病基因，從而達(dá)到優(yōu)生的目的。那如何實(shí)現(xiàn)這一技術(shù)呢？女性初級(jí)卵母細(xì)胞在減數(shù)分裂過程中，除產(chǎn)生對(duì)生育至關(guān)重要的次級(jí)卵母細(xì)胞和最終與精子結(jié)合的受精卵外，還產(chǎn)生攜帶全部遺傳物質(zhì)但對(duì)受孕并無(wú)用處的第一極體（PB1）和第二極體（PB2），見圖-1。圖-1 初級(jí)卵母細(xì)胞的減數(shù)分裂過程PB1和PB2不參與胚胎的后期發(fā)育，對(duì)胎兒發(fā)育來(lái)說是無(wú)用的，但其攜帶有相應(yīng)的遺傳物質(zhì)。因此，可通過對(duì)PB1和PB2所攜帶基因的分析，來(lái)反向推算出次級(jí)卵母細(xì)胞和受精卵中基因的序列。長(zhǎng)期以來(lái)，基因組測(cè)序是通過提取大量細(xì)胞中的DNA進(jìn)行的。但單細(xì)胞基因擴(kuò)增技術(shù)的瓶頸在于單細(xì)胞遺傳物質(zhì)極其微量， PB1和PB2攜帶的遺傳物質(zhì)，只有皮克級(jí)（10-12）。這就要求必須對(duì)單細(xì)胞內(nèi)的基因組進(jìn)行擴(kuò)增，然后才可用于分析。目前，對(duì)單細(xì)胞基因組進(jìn)行擴(kuò)增的方法稱為“多次退火環(huán)狀循環(huán)擴(kuò)增技術(shù)”（multiple annealing and looping-based amplification cycles，MALBAC）。MALBAC可防止大量產(chǎn)生于隨機(jī)擴(kuò)增的偏倚。一般情況下，18次擴(kuò)增即可生產(chǎn)出足夠測(cè)序的DNA產(chǎn)物。MALBAC展現(xiàn)出高度特異性和可重復(fù)性，是目前較為理想的單細(xì)胞基因組擴(kuò)增方法，見圖-2。圖-2 MALBAC過程及原理MALBAC技術(shù)使得對(duì)單細(xì)胞基因型的準(zhǔn)確分析成為可能，可采用MALBAC技術(shù)對(duì)男性和女性的生殖細(xì)胞進(jìn)行基因篩選，挑選出不攜帶家族遺傳病致病基因的生殖細(xì)胞接受體外授精--胚胎移植，從而阻斷疾病向后代遺傳。這一技術(shù)和思路為各種遺傳病的遺傳學(xué)干預(yù)開辟了全新空間！且本項(xiàng)技術(shù)價(jià)格相對(duì)低廉，健康的新生兒無(wú)需進(jìn)行后續(xù)治療，對(duì)遺傳病患者家庭具有重要意義，并具有重要的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。本文系魯明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是一個(gè)讓患者及家屬非?？謶值募膊。彩谴蠖鄶?shù)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師頭痛的問題，因?yàn)轭A(yù)后不佳和沒有有效的藥物治療讓醫(yī)師和患者均非常尷尬，非常無(wú)奈。其實(shí)，早期發(fā)現(xiàn)、診斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，采取連續(xù)的治療是可以改善病情，改善預(yù)后的！我最近采取的獨(dú)特療法在3個(gè)患者的配合和知情同意后，連續(xù)治療時(shí)間最長(zhǎng)的6個(gè)月，最短的17天的療效觀察，患者肌肉萎縮和無(wú)力均明顯改善，幾乎接近痊愈。目前具體方法及療效評(píng)價(jià)等待相關(guān)論文發(fā)表后再公布。

肯尼迪?。↘D），也稱為X-連鎖脊髓延髓肌萎縮癥（SBMA），是一種X連鎖隱性遺傳病，其致病基因是位于X q11-12的雄激素受體（AR）基因。AR基因第一外顯子有一段CAG重復(fù)序列，編碼多聚谷氨酰胺（PolyQ）鏈。健康人這段重復(fù)序列的數(shù)目為9～36次，平均21次；而KD患者CAG重復(fù)序列的數(shù)目為38～62次。與多種類型的脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)（SCA）、亨廷頓舞蹈?。℉D）等8種疾病一樣，KD也屬于CAG重復(fù)序列疾病。KD的患病率為1～2/10萬(wàn)，據(jù)估計(jì)，中國(guó)KD患者約有2～3萬(wàn)人。攜帶異常基因的女性雜合子或純合子均不會(huì)發(fā)病或僅有亞臨床表現(xiàn)，因此患者均為男性。出現(xiàn)肢體無(wú)力的平均年齡是42歲，起病年齡與異常異常的程度有關(guān)。在肌無(wú)力之前10余年，患者通常會(huì)有震顫等非特異性癥狀。KD病情進(jìn)展較慢，國(guó)外研究顯示，從肢體無(wú)力起始，患者病程20～25年。隨著病情進(jìn)展，逐漸需要扶助甚至輪椅，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。雖然缺少感覺癥狀，但電生理和病理學(xué)研究均顯示，患者背根神經(jīng)結(jié)及感覺神經(jīng)軸索受累。此外，患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)之外的臨床表現(xiàn)如男性乳腺發(fā)育、脂質(zhì)代謝異常等，證實(shí)KD是一種累及全身的疾病。KD是單基因遺傳病，病因明確，但發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚?；颊邭埓娴募顾枨敖沁\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元內(nèi)可見異常核內(nèi)包涵體，推測(cè)包涵體在核內(nèi)沉積是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元凋亡的原因。近年來(lái)，應(yīng)用高分辨率原子力顯微鏡，可以在KD患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的胞漿和胞核內(nèi)發(fā)現(xiàn)構(gòu)象異常的寡聚體，寡聚體導(dǎo)致AR蛋白錯(cuò)誤折疊，影響其功能并產(chǎn)生新的毒性。這是有關(guān)KD發(fā)病機(jī)制的兩種主要學(xué)說。不管哪種學(xué)說，均認(rèn)為KD的發(fā)病與AR的配體——雄激素有密切關(guān)系。雄激素可加速KD轉(zhuǎn)基因鼠的病情進(jìn)展及病理學(xué)改變，藥物或手術(shù)去勢(shì)治療可使KD轉(zhuǎn)基因鼠肌無(wú)力癥狀明顯改善，壽命恢復(fù)至正常。目前，已完成的有關(guān)KD治療的臨床研究有6個(gè)，其中4個(gè)有關(guān)雄激素抑制治療，其中又有3個(gè)是使用“睪丸酮”抑制劑——“醋酸亮丙瑞林”進(jìn)行治療。在這些研究中，設(shè)計(jì)水平最高的是JASMITT研究（多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照設(shè)計(jì)，樣本量199例，“亮丙瑞林”治療1年）。結(jié)果表明，治療組與對(duì)照組相比，在CK水平、ALSQ-5評(píng)分方面具有顯著性差異。對(duì)于病程﹤10年的患者，“亮丙瑞林”可明顯延緩球部功能惡化。使用“雙氫睪酮”抑制劑——“度他雄胺”治療KD患者，未取得效果?！翱藗愄亓_”雖然可提高患者3個(gè)月和12個(gè)月的6分鐘步行能力，但不能使肌力和ALS量表獲得改善，還導(dǎo)致CK水平增高。目前，雖仍缺乏令人足夠信服的證據(jù)，但研究較多的藥物仍然是“亮丙瑞林”?！傲帘鹆帧彪m然在一些研究中沒有取得效果，且不能使患者的病情獲得改善，而僅能延緩病情進(jìn)展。但它仍然是唯一在臨床研究中使主要終點(diǎn)指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的藥物，且患者越早使用，可能獲益越大?！傲帘鹆帧辈捎闷は伦⑸浞绞浇o藥，每28天1次，費(fèi)用約需要1500～1900元。除非出現(xiàn)副作用或與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，患者需長(zhǎng)期使用。另一個(gè)臨床研究是有關(guān)有氧訓(xùn)練的，研究者給與KD患者循序漸進(jìn)的騎車有氧運(yùn)動(dòng)，并在12周內(nèi)逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。結(jié)果顯示，12周后，患者最大運(yùn)動(dòng)能力獲得提升，但最大氧攝取量、ADL評(píng)分等未獲得改善。目前已注冊(cè)并正在進(jìn)行的臨床研究有兩個(gè)，一個(gè)是給予患者高強(qiáng)度訓(xùn)練；另一個(gè)是代號(hào)為BVS857的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照Ⅰ/Ⅱ期臨床研究（諾華公司）。KD臨床研究的難點(diǎn)在于其患者數(shù)量過少，缺乏具有特異性的、且能敏感反映病情變化的生物標(biāo)記物。但另一方面，KD病因明確，有較好的疾病模型，隨著對(duì)其發(fā)病機(jī)制研究的逐步深入，未來(lái)將涌現(xiàn)出許多有潛力的治療方法。目前，利用三代輔助生育技術(shù)，理論上可阻止女性攜帶者將異常基因遺傳給后代。這一技術(shù)的原理是，采用單細(xì)胞基因檢測(cè)技術(shù)，挑選出不攜帶致病基因的卵細(xì)胞，通過體外授精、試管嬰兒，使后代避免遺傳到致病基因。目前，我院已將這項(xiàng)世界先進(jìn)技術(shù)應(yīng)用于臨床。魯 明

說起冰桶挑戰(zhàn)賽，大家一定會(huì)很清楚的說出相關(guān)的疾病——肌肉萎縮性側(cè)索硬化癥（amyotrophiclateralsclerosis，ALS），也就是我們常說的漸凍人。然而提起他的兄弟——脊髓性肌肉萎縮(spinalmuscularatrophy，SMA)，您一定一頭霧水，自1891年由Werdning報(bào)道至今已經(jīng)有124年歷史了，然而公眾對(duì)此并沒有太多了解。相反，肌肉萎縮性側(cè)索硬化癥（amyotrophiclateralsclerosis，ALS）由于霍金，冰桶挑戰(zhàn)賽已眾人皆知，不過別著急，讀完本文一定讓您對(duì)脊髓性肌肉萎縮(spinalmuscularatrophy，SMA)門兒清。脊髓型肌肉萎縮是一類前角細(xì)胞變性導(dǎo)致合成的肌肉萎縮和無(wú)力的疾病。簡(jiǎn)單點(diǎn)講，前角細(xì)胞是司令部，肌肉是小兵，由于司令部出現(xiàn)了問題，沒有辦法指揮戰(zhàn)爭(zhēng)，小兵們亂成一窩粥，無(wú)心應(yīng)戰(zhàn)，只能乖乖繳械投降。根據(jù)發(fā)病年齡和病變程度，該病有四個(gè)兄弟：老大，老二，老三稱為兒童型SMA，每6000-100000人中就會(huì)有一個(gè)人發(fā)病，是嬰兒期最常見最讓人痛恨的殺手。老四比較乖，20～30歲以上才起病。隨著研究的深入，人們逐漸掌握了殺手的慣用手法。SMA的致命武器是叫做“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活”（survivalofmotorneuron,SMN）的基因——沒有氧氣，人類無(wú)法呼吸，沒有它，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元無(wú)法存活。這個(gè)武器（基因）有倆姐妹——SMN1和SMN2；SMN1是大姐姐，只要她出問題，你就不能隨心所欲的四處溜達(dá)。但是事情的嚴(yán)重程度，還要看SMN2這個(gè)愁人的小妹妹，如果她一不小心弄丟了你的自行車，電動(dòng)車（即編碼的蛋白），你就沒有辦法去很多地方（有相當(dāng)一部分蛋白不能發(fā)揮功能）。小妹妹（SMN2）越粗心，你越動(dòng)彈不得。人類SMN1基因、SMN2基因和合成的前mRNA原理圖。脊肌萎縮癥(SMA)患者發(fā)生SMN1基因缺失或突變。由于7號(hào)外顯子6位發(fā)生C-T堿基置換，大多數(shù)合成的SMN2pre-mRNA缺乏外顯子7?？s短的SMN蛋白不穩(wěn)定，不具有功能。一小部分SMN2前mRNA可產(chǎn)生具有完整長(zhǎng)度并且含有外顯子7的mRNA,因此合成的蛋白質(zhì)長(zhǎng)度未改變，可發(fā)揮作用。圖片來(lái)自Kolb,StephenJ.,andJohnT.Kissel.Archivesofneurology，2011.說到這你可能就嘀咕了，既然你們都了解了它的殺人動(dòng)機(jī)和方式，為什么你們眼睜睜看著那么多人痛苦死去呢。然而事實(shí)的真相是，由于技術(shù)的限制，我們很難發(fā)明特效的治療肌肉萎縮的藥物。雖然也有人針對(duì)小妹妹的粗心（SMN2的錯(cuò)誤剪切）進(jìn)行研究，但有效的實(shí)驗(yàn)結(jié)果也只限于動(dòng)物模型。因此預(yù)防SMA胎、及早發(fā)現(xiàn)SMA胎兒，并終止妊娠是預(yù)防本病最有效的方法.我們的團(tuán)隊(duì)致力于產(chǎn)前診斷及遺傳病領(lǐng)域的臨床及研究工作，包括產(chǎn)前篩查和診斷，胎兒宮內(nèi)評(píng)估以及干預(yù)和治療。針對(duì)脊髓性肌萎縮（SMA）的基因檢查已積累了很多經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)解決了很多患者的疾病診斷和遺傳咨詢。如果您有疑問，歡迎移步我的公共咨詢平臺(tái)或者來(lái)我院門診咨詢。您的滿意是我最大的喜悅！參考文獻(xiàn)：[1]Kolb,StephenJ.,andJohnT.Kissel."Spinalmuscularatrophy:atimelyreview."Archivesofneurology68.8(2011):979-984.