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2012年03月30日
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何廣勝主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥診斷與治療進(jìn)展陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）是一種由于1個(gè)或幾個(gè)造血干細(xì)胞經(jīng)獲得性體細(xì)胞PIG-A（phosphotidyl inositol glycan complementation group A）基因突變?cè)斐傻姆菒盒缘目寺⌒约膊?，PIG-A突變?cè)斐商腔字＜〈迹╣lycosyl phosphatidyl inositol，GPI）錨合成異常，導(dǎo)致由GPI錨連接在細(xì)胞膜上的一組膜蛋白丟失，包括CD16，CD55，CD59等，臨床上主要表現(xiàn)為慢性血管內(nèi)溶血，造血功能衰竭和反復(fù)血栓形成。正常人體內(nèi)亦可測(cè)到多種PIG-A基因突變，但突變?yōu)槎嗫寺?，且起源于定向造血祖?xì)胞階段。PNH患者突變?cè)从谠煅杉?xì)胞階段，呈單克隆，或雖有多個(gè)突變，但存在一個(gè)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)突變基因。關(guān)于PNH的發(fā)病機(jī)制，Dacie提出的所謂PNH發(fā)病的雙重發(fā)病學(xué)說(shuō)（dual pathogenesis theory，DPT）是被普遍認(rèn)可和接受的假說(shuō)：首先，造血干細(xì)胞在一定條件下發(fā)生突變，產(chǎn)生GPI缺陷的PNH克??；其次，由于某種因素（先多認(rèn)為是免疫因素），發(fā)生造血功能損傷或造血功能衰竭，PNH克隆獲得增殖優(yōu)勢(shì)，超過(guò)正?？寺?。GPI接連的抗原多種，也造成對(duì)PNH細(xì)胞生物學(xué)行為解釋的復(fù)雜性，但兩個(gè)GPI錨蛋白——CD55、CD59，由于其對(duì)補(bǔ)體調(diào)節(jié)中的重要作用，始終在PNH發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療被緊密關(guān)注。CD55是細(xì)胞膜上的C3轉(zhuǎn)化酶衰變加速因子（DAF），通過(guò)調(diào)節(jié)C3和C5補(bǔ)體蛋白轉(zhuǎn)化酶調(diào)控早期補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)。起初認(rèn)為CD55在PNH的紅細(xì)胞溶血中有重要作用，并以此來(lái)解釋PNH的紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體的敏感性。然而，單純CD55缺乏并能導(dǎo)致溶血，這在先天性CD55缺乏癥患者中得到了證實(shí)。CD59又被稱為反應(yīng)性膜攻擊復(fù)合物抑制劑（MIRL），其可以阻止C9摻入C5b-8復(fù)合物中，而阻止膜攻擊單位形成，達(dá)到抑制補(bǔ)體終末攻擊反應(yīng)的作用。1990年發(fā)現(xiàn)了1例先天性CD59缺乏癥患者，其表現(xiàn)出眾多PNH的典型表現(xiàn)，如血管內(nèi)溶血、血紅蛋白尿和靜脈血栓，因此，目前認(rèn)為PNH的典型表現(xiàn)——血管內(nèi)溶血和血栓是由于CD59缺乏所致。典型的PNH以慢性血管內(nèi)溶血，血紅蛋白尿，及含鐵血黃素尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，但大多數(shù)患者常不典型，發(fā)病隱襲，病程遷延，病情輕重不一。發(fā)病高峰年齡在20～40歲之間，個(gè)別發(fā)生兒童或老年，男性顯著多于女性。國(guó)內(nèi)總結(jié)203例PNH患者，首發(fā)癥狀為貧血占56.7%，血紅蛋白尿僅占12.8%，黃疸兼貧血占5.9%。近來(lái)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）診斷與治療均有一些進(jìn)展，涉及到PNH的FLAER診斷、肺動(dòng)脈高壓以及Eulizumab和化療治療PNH。1 流式細(xì)胞術(shù)診斷流式細(xì)胞術(shù)是診斷PNH的金標(biāo)準(zhǔn)，可以對(duì)PNH血細(xì)胞進(jìn)行定量分析。基本原理是抗原抗體反應(yīng)。最常用的是抗CD55及CD59抗體，加入流式細(xì)胞儀后可以與細(xì)胞表面CD55及CD59特異性的結(jié)合。而未被CD55、CD59結(jié)合的細(xì)胞即為PNH細(xì)胞。通過(guò)顯色分析可以確定CD55ˉ、CD59ˉ的細(xì)胞數(shù)量。隨著研究的不斷深入，人們已經(jīng)注意到了傳統(tǒng)的流式細(xì)胞術(shù)對(duì)于PNH克隆檢測(cè)的局限性。MDS、細(xì)胞發(fā)育不全或炎癥反應(yīng)等都有可能導(dǎo)致膜蛋白的缺失，如CD14、CD16、CD55、CD59等不表達(dá)，這時(shí)若還是采用傳統(tǒng)的流式細(xì)胞術(shù)就會(huì)出現(xiàn)誤診的可能性。而FLAER白細(xì)胞分析法就避免了此種情況的發(fā)生。FLAER能特異地與細(xì)胞膜上的GPI蛋白結(jié)合，在膜上形成孔洞而使細(xì)胞溶破。由于缺失GPI蛋白是PNH細(xì)胞的專有特性，可以用此法把PNH細(xì)胞和正常細(xì)胞區(qū)分開(kāi)來(lái)，從而為PNH診斷提供一種簡(jiǎn)便的方法。最近有文獻(xiàn)報(bào)道，以FLAER為基礎(chǔ)對(duì)粒細(xì)胞和單核細(xì)胞進(jìn)行多參數(shù)分析能夠檢測(cè)到較小的PNH克隆，這種方法可以提高檢測(cè)的陽(yáng)性率。主要原理是利用PNH的粒細(xì)胞和單核細(xì)胞缺乏CD45、CD33、CD14。在流式細(xì)胞儀中加入相應(yīng)的抗體后，正常細(xì)胞可以與之結(jié)合，而PNH粒細(xì)胞和中性細(xì)胞由于缺乏相應(yīng)抗原而不能與之結(jié)合，最后通過(guò)顯色分析確定PNH粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的數(shù)量。在此項(xiàng)研究中收集了536例患者，將FLAER對(duì)白細(xì)胞的分析和CD59對(duì)紅細(xì)胞的分析進(jìn)行了比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用FLAER分析法，有63例患者檢測(cè)到了PNH克隆，檢出率11.8%，并且克隆數(shù)都較大，不受溶血和輸血的影響；而傳統(tǒng)的CD59分析法只有33例患者被檢測(cè)出有PNH克隆，檢出率6.2%，檢測(cè)出的克隆數(shù)都較小，很容易受到溶血和輸血的影響。因此，F(xiàn)LAER對(duì)白細(xì)胞的分析能夠更可靠的反應(yīng)PNH克隆的數(shù)量。此篇文獻(xiàn)還建議，對(duì)于疑似PNH患者的初篩應(yīng)選擇FLAER分析法，CD59對(duì)紅細(xì)胞的分析應(yīng)該在檢測(cè)到有PNH粒細(xì)胞和單核細(xì)胞克隆的基礎(chǔ)上再進(jìn)行。這種做法既可靠又經(jīng)濟(jì)。有少數(shù)PNH患者只有粒細(xì)胞表達(dá)異常，對(duì)于此種情況來(lái)說(shuō)只能采用白細(xì)胞分析法才能檢測(cè)到PNH克隆，若此時(shí)采用紅細(xì)胞分析法只能導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷。許多文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道了血栓事件的發(fā)生可能與PNH白細(xì)胞克隆數(shù)有關(guān)，PNH粒細(xì)胞大于50%，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，此時(shí)應(yīng)采取預(yù)防性抗凝治療。所以可以這樣理解，以FLAER為基礎(chǔ)的多參數(shù)分析法對(duì)白細(xì)胞檢出率的高敏感性能夠指導(dǎo)治療。再障患者隨著病情的發(fā)展也可以檢測(cè)出PNH克隆，F(xiàn)LAER白細(xì)胞分析法的高敏感性對(duì)于監(jiān)測(cè)AA患者病情的變化有著總要意義，可以較早的了解疾病所處階段，以調(diào)整治療方案。有文獻(xiàn)報(bào)道，再障患者檢測(cè)到PNH克隆后會(huì)影響到免疫抑制治療的效果。免疫抑制劑治療PNH+再障的6個(gè)月療效、5年無(wú)失敗生存率明顯好于PNH-再障患者。對(duì)于PNH患者異基因骨髓或干細(xì)胞移植術(shù)后微小殘留病灶的檢測(cè)，F(xiàn)LAER白細(xì)胞分析法的意義更大。2 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓是溶血性貧血的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要機(jī)理可能為血管內(nèi)溶血釋放游離血紅蛋白入血，游離的血紅蛋白與NO的結(jié)合能力要比氧氣高百倍，使得血液中NO的含量下降；或者是溶血使得血管內(nèi)皮功能紊亂，內(nèi)皮合成的一類重要的舒血管物質(zhì)就是NO,內(nèi)皮功能紊亂使NO的化學(xué)合成減少。PNH患者NO的消耗增加、合成減少使血液中NO的量進(jìn)一步降低，而NO在體內(nèi)可以參與動(dòng)脈血壓的調(diào)解，當(dāng)血壓升高時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞合成并釋放NO,NO能夠使阻力血管擴(kuò)張，故血壓下降。另外，NO還可以介導(dǎo)某些舒血管效應(yīng)?；贜O的種種舒血管效應(yīng)PNH患者出現(xiàn)血壓增高、肺動(dòng)脈壓力增高就不足為奇。Anita Hill等對(duì)有溶血性PNH患者做了超聲心動(dòng)圖來(lái)評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的狀況。標(biāo)準(zhǔn)為：在靜息狀態(tài)下三尖瓣反流（TRV）≥2.5m/s。20例被評(píng)估患者中14例（70%）有PH。12例（60%）輕中度PH，2例（10%）重度PH（均值TRV 3.7±0.2m/s）。這些患者的NO清除率都很高。32例患者血漿NO清除量為34.6±8.3ug，而9例正常個(gè)體NO清除量為2.2±0.6ug（P<0.0001）。雖然此項(xiàng)研究并沒(méi)有給出患者肺動(dòng)脈壓力的直接數(shù)據(jù)，但是已經(jīng)很好的證明了血管內(nèi)溶血與血管阻力密切相關(guān)。以前有文獻(xiàn)報(bào)道將PNH患者PH的狀況用TRV和血BNP(brain natriuretic peptide)水平衡量。血BNP和 NT-proBNP(N-terminal pro-brain natriuretic peptide)升高往往預(yù)示右心功能衰竭及冠脈疾病。治療常規(guī)治療主要是控制溶血發(fā)作，如右旋糖酐、碳酸氫鈉、腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑，以及雄激素刺激血細(xì)胞生成。長(zhǎng)期血紅蛋白尿可導(dǎo)致缺鐵。鐵劑可使活性氧產(chǎn)生，PNH細(xì)胞對(duì)氧化損傷很敏感，易誘發(fā)血紅蛋白尿?？隙ㄈ辫F后應(yīng)從小劑量開(kāi)始治療，為常規(guī)劑量的1/3～1/10，仍有反應(yīng)者應(yīng)停用。輸血除能提高血紅蛋白，維持組織需氧，尚能抑制紅細(xì)胞生成，間接減少補(bǔ)體敏感的紅細(xì)胞。近來(lái)，PNH治療主要有以下進(jìn)展：2.1 EulizumabEculizumab人源型抗補(bǔ)體C5單克隆抗體，補(bǔ)體C5是補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)中最后一個(gè)酶促反應(yīng)底物，C5在C5轉(zhuǎn)化酶作用下裂解為C5a和C5b, C5b參與膜攻擊復(fù)合物(MAC)C5b-9的形成。Eculizumab是抑制末端補(bǔ)體成分活化的重組人源型單克隆抗體，能特異性與人末端補(bǔ)體蛋白C5結(jié)合，通過(guò)抑制補(bǔ)體C5向C5a和C5b的裂解，阻斷炎癥因子C5a的釋放及膜攻擊復(fù)合物C5b-9的組成。臨床研究表明，該抗體對(duì)C5有高度親和力，能阻斷C5a和C5b-9的形成，并保護(hù)哺乳動(dòng)物細(xì)胞不受C5b-9介導(dǎo)的損傷，完全阻斷補(bǔ)體介導(dǎo)的血細(xì)胞破壞。Eulizumab可以降低PNH患者血壓，從而改善患者肺動(dòng)脈高壓的情況。有文獻(xiàn)報(bào)道，大部分PNH患者血NT-proBNP水平較高，它是肺血管阻力增加、右心室舒張功能不全的標(biāo)志，最終會(huì)導(dǎo)致PH 的發(fā)生。用Eulizumab治療后，溶血、NO清除、血管張力、呼吸困難等癥狀在2周內(nèi)會(huì)得到明顯改善，同時(shí)高NT-proBNP水平也有所下降?？梢哉J(rèn)為PH的改善是由于溶血、NO消耗、肺血管阻力的快速下降，或者肺微血栓的迅速溶解的結(jié)果。在Eulizumab治療1-4周過(guò)程中，患者的血壓明顯下降，收縮壓中位改變?yōu)?10mmHg。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者NT-proBNP高水平、呼吸困難與肺動(dòng)靜脈壓力升高高度相關(guān)。 Eulizumab還能夠使患者呼吸困難的癥狀得到改善。呼吸困難是肺壓力增高的重要表現(xiàn)。Anita Hill等觀察了Eulizumab對(duì)呼吸困難治療的療效，與安慰劑組相比實(shí)驗(yàn)組患者呼吸困難明顯改善（P<0.001）,大概2周左右出現(xiàn)療效，持續(xù)到實(shí)驗(yàn)結(jié)束。值得注意的是患者呼吸困難的改善與血漿游離血紅蛋白的水平無(wú)關(guān)。血紅蛋白總水平在Eulizumab 26周的治療過(guò)程中并沒(méi)有發(fā)生改變。Eulizumab能夠減少血栓的形成。血栓形成是PNH患者最常見(jiàn)的癥狀，肺栓塞及肺微血栓形成也可以導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。為了確定Eulizumab對(duì)血栓形成的影響，Peter Hillmen等對(duì)195例患者進(jìn)行了對(duì)照試驗(yàn)，接受Eulizumab治療的患者血栓發(fā)生率從7.37%降至1.07%(P<0.01),而未接受eulizumab治療的對(duì)照組血栓發(fā)生率從2.34%升至4.38%；接受抗凝治療的血栓發(fā)生率為10.61%，同樣的病人再接受eulizumab治療血栓的發(fā)生率降至0.62%（p<0.01）。說(shuō)明抗凝治療不足以預(yù)防血栓的形成，而eulizumab可顯著減少pnh病人血栓的發(fā)生率。< p="">Eulizumab減少補(bǔ)體介導(dǎo)的溶血作用，使紅細(xì)胞的破壞減少，溶血依賴的輸血就會(huì)相應(yīng)減少，從而提高患者的生活質(zhì)量。2.2 聯(lián)合化療對(duì)于難治、復(fù)發(fā)的PNH患者還可以進(jìn)行聯(lián)合化療。有文獻(xiàn)報(bào)道，予8例難治及復(fù)發(fā)的PNH患者化療方法，其中3例應(yīng)用DA方案：柔紅霉素40mg靜滴，第1、2天，20mg靜滴，第3天，阿糖胞苷100mg/d靜滴，共5天。5例使用HA方案：高三尖杉酯堿2-3mg/d靜滴，共5天；阿糖胞苷100mg/d靜滴，共5天。同時(shí)給予基礎(chǔ)及支持治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)8例例患者化療均有效。治療后所有患者腎上腺糖皮質(zhì)激素的用量較化療前減少66％-100％，中位數(shù)75％；化療前用量為(62.9±19.1)mg/d，化療后(10.6±3.O)mg/d(P<0.01)，2例已經(jīng)脫離激素治療。7例患者化療前重度貧血，1例中度貧血，血紅蛋白濃度為(52.8±13.6)g/L，化療后2例進(jìn)步，6例明顯進(jìn)步，血紅蛋白濃度為(85.5±17.1)g/L(P＜0.01)。8例患者中除1例從未輸過(guò)血外，6例患者化療后完全脫離輸血；另1例輸血間期延長(zhǎng)。提示da或ha方案化療能夠有效地減少pnh克隆負(fù)荷，控制溶血，改善血常規(guī)，而且大大減少了激素的用量，無(wú)嚴(yán)重、致命的不良反應(yīng)。2.3異基因造血干細(xì)胞移植這是目前唯一能夠治愈PNH的方法。BMT治療一般僅限于那些難治性、耐腎上腺皮質(zhì)激素或有激素禁忌癥的PNH患者。移植前要進(jìn)行化療，只有在預(yù)處理中盡可能地清除PNH克隆，才能夠防止PNH復(fù)發(fā)。對(duì)于大多數(shù)患者目前還是以藥物治療為主。 2.4 抗凝治療靜脈血栓是PNH最重要的并發(fā)癥，主要在腔靜脈和顱靜脈，約50%的歐美PNH患者發(fā)生過(guò)靜脈血栓，且約1/3由于血栓致死。東方人較西方人更易罹患再生障礙貧血，PNH患者也以PNH/AA綜合征表現(xiàn)多，溶血和血栓的表現(xiàn)要少些。PNH患者易形成血栓確切原因未知，但目前已知道GPI缺乏的血小板較正常血小板更易被補(bǔ)體激活。由于一次靜脈血栓發(fā)生就可以對(duì)PNH患者的預(yù)后產(chǎn)生極大影響，已有建議在PNH患者中常規(guī)抗凝治療。回顧性研究分析表明，華法令能顯著降低血栓的形成，建議中性粒細(xì)胞中PNH克隆超過(guò)50%，血小板大于10萬(wàn)/dL，無(wú)其他華法令禁忌癥者考慮使用。關(guān)于抗血小板藥物，如阿司匹林的應(yīng)用尚無(wú)研究報(bào)道。總之，流式細(xì)胞技術(shù)在PNH的診斷中發(fā)揮著重要作用，只采用抗CD55和CD59抗體對(duì)紅系和粒系檢測(cè)的方法相對(duì)已較成熟，但對(duì)于那些只有粒系表達(dá)障礙的患者此種檢驗(yàn)方法就存在局限性。FLAER為基礎(chǔ)的多參數(shù)分析彌補(bǔ)了這一不足，但目前還沒(méi)有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。在治療上主要是Eulizumab所引起的不良反應(yīng)，常見(jiàn)的有頭痛、背痛、乏力、上呼吸道感染、單純性皰疹、便秘等。應(yīng)用Eulizumab的病人會(huì)出現(xiàn)腦膜炎球菌感染，因此在開(kāi)始治療前2周要注射腦膜炎球菌疫苗。此外，在臨床應(yīng)用過(guò)程中尚存在限制因素包括：①藥物相關(guān)因素：Eculizumab可顯著減少血管內(nèi)溶血，但并不能治愈PNH，患者一旦應(yīng)用Eculizumab，則需每?jī)芍茌斪⒁淮沃钡交颊呷ナ阑騊NH自發(fā)消失(極少發(fā)生)，若中斷治療，患者隨即出現(xiàn)溶血性PNH臨床癥狀及其并發(fā)癥；輸注次數(shù)頻繁，輸注計(jì)劃嚴(yán)格，長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)不可預(yù)知和價(jià)格昂貴等。至于其對(duì)PH的影響，由于病例數(shù)有限，Eulizumab是否真的能夠逆轉(zhuǎn)PH還需要大量的臨床數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)。2012年03月12日8963
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徐文江主任醫(yī)師 廊坊市中醫(yī)院 血液科 1、本病在臨床表現(xiàn)，血象及骨髓等方面與再障頗為相似，尤其在無(wú)血紅蛋白尿出現(xiàn)者，常易誤診為單純?cè)偕系K性貧血。故對(duì)此類病人應(yīng)認(rèn)真檢查，長(zhǎng)期隨訪以區(qū)別單純?yōu)殛嚢l(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、再障—睡眠性血紅蛋白尿綜合征或單純?yōu)樵偕系K性貧血。另外，本病尚需與其他溶血性疾病進(jìn)行鑒別，尤其是陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿、冷凝集素綜合征、血紅蛋白病等。 2、陣發(fā)性睡眠血紅蛋白尿起病多較緩，但亦有起病較急者。臨床出現(xiàn)血紅蛋白尿的典型病例診斷不難。對(duì)于無(wú)明顯典型血紅蛋白尿者，則易誤診、漏診。故臨床具有如下表現(xiàn)者，應(yīng)考慮本病可能，進(jìn)一步作有關(guān)檢查：如不明原因貧血，特別是初步診斷為溶血性貧血而病因不明者；不明原因全血細(xì)胞減少，無(wú)論骨髓增生減低與否；頑固性不明原因缺鐵，尤其是伴有溶血者；反復(fù)發(fā)作靜脈血栓形成，尤其是伴有腹痛或頭痛者；不明原因的血管內(nèi)溶血，尤其是有血紅蛋白尿者。 3、對(duì)于無(wú)血紅蛋白尿發(fā)作，骨髓增生低下，中重度血細(xì)胞減少的本病患者，常用刺激造血的藥物，如雄激素，一般以口服為主，但在使用時(shí)應(yīng)注意肝損害等副作用，應(yīng)常規(guī)加強(qiáng)護(hù)肝，如肝太樂(lè)、肝得健等，不宜使用聯(lián)苯雙酯，因其味酸，以免誘發(fā)或加重溶血。 4、對(duì)于有典型血紅蛋白尿發(fā)作，骨髓增生活躍者，應(yīng)積極控制溶血發(fā)作，可用皮質(zhì)激素、右旋糖酐、碳酸氫鈉、大劑量維生素E等，還可定期足量輸注洗滌紅細(xì)胞以抑制II、III型紅細(xì)胞生成而減輕溶血；必要時(shí)可考慮小劑量化療。另外，鐵劑在確有缺鐵時(shí)可予常規(guī)劑量的1/3~1/10酌情補(bǔ)給，注意不能按常規(guī)劑量補(bǔ)充，更不能在未有明確缺鐵證據(jù)前盲目補(bǔ)鐵，以免刺激補(bǔ)體敏感細(xì)胞大量增殖誘發(fā)溶血。對(duì)于有血栓形成者，宜使用右旋糖酐，據(jù)報(bào)道分子量為142000者效果更好；還可使用抗凝劑，但肝素使用要慎重，除非廣泛血栓形成，否則最好不用，因有報(bào)道可誘發(fā)溶血。對(duì)于本病還有報(bào)道可使用大劑量654-II，如血紅蛋白尿發(fā)作時(shí)予90mg~120mg，靜脈滴注，病情穩(wěn)定后改為20mg，每日3次口服。 5、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿?qū)僮鎳?guó)醫(yī)學(xué)黃疸（陰黃）、虛勞、瘀證等范圍。其主要病機(jī)是濕熱交蒸，郁而發(fā)黃；或濕毒化火，傷營(yíng)敗血；或氣血虧虛，血不華色；或久病入絡(luò)，氣滯血瘀。其中慢性貧血期病機(jī)關(guān)鍵在脾胃、肝腎虛損，氣血不足；急性溶血期病機(jī)關(guān)鍵在濕熱毒邪蘊(yùn)蒸；變證則因氣虛氣滯，瘀血阻絡(luò)。本病以脾腎陰陽(yáng)氣血虧虛為本，濕熱、瘀血為標(biāo)。臨床正虛與邪實(shí)常同時(shí)存在，標(biāo)本緩急時(shí)可互相轉(zhuǎn)化，證型之間常互相兼夾，尤須把握病機(jī)，辨證施治。一般慢性貧血期多選用益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)腎，填精生髓，滋補(bǔ)肝腎等法；急性溶血期多采用清熱利濕，祛瘀退黃；瘀血閉竅阻絡(luò)變證則選用益氣活血，祛瘀通絡(luò)，開(kāi)竅等法。有報(bào)道黃芪建中湯、茵陳蒿湯、茵陳五苓散等加減可防治溶血發(fā)作。尚有報(bào)道單味中草藥楊梅根皮提取物制成的“防溶靈”治療本病，有效率79.3%，可供參考。另外，凡酸味中藥亦有可能誘發(fā)或加重溶血，故對(duì)本病均宜慎用或忌用，如五味子、山萸肉、酸棗仁、烏梅、川木瓜等。亦可于方中加入烏賊骨、瓦楞子、珍珠母、牡蠣等制酸藥物。6、本病至今尚未有理想的治療方法；異基因造血干細(xì)胞移植可望去除異常造血克隆，達(dá)到根治目的，但由于受到供體缺乏、費(fèi)用高昂、副反應(yīng)大等限制，未能廣泛、常規(guī)使用。由于缺乏特效療法，盡量避免誘發(fā)因素就顯得更為重要，包括積極增強(qiáng)體質(zhì)，防治病毒感染；避免使用可能誘發(fā)溶血的藥物；避免食用桔子、芒果、食醋等酸味食物，以及韭菜、飲酒等；避免劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度疲勞及精神刺激；盡量避免或減少手術(shù)、創(chuàng)傷，必要時(shí)不輸全血及濃縮紅細(xì)胞而改輸洗滌紅細(xì)胞；對(duì)于本病患者慎行預(yù)防接種，妊娠、月經(jīng)來(lái)潮期間盡量減少酸味飲食。對(duì)于溶血發(fā)作頻繁的病人，可酌情加服小蘇打等堿性藥物。2010年06月06日6712
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練詩(shī)梅主任醫(yī)師 大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院 血液內(nèi)科 大連市中心醫(yī)院血液內(nèi)科練詩(shī)梅：1本病為一慢性病，目前除骨髓移植外，尚無(wú)特效治療方法。2通過(guò)正確處理，包括避免勞累和精神緊張、避免感染發(fā)熱、避免濫用藥物、避免一些誘發(fā)因素等，可以減少急性溶血和并發(fā)癥的發(fā)生。3若存在骨髓增生不良，可試用ATG/ALG、環(huán)孢素A等藥物，但是均有副作用。4異基因骨髓移植風(fēng)險(xiǎn)較大，須權(quán)衡利弊。移植的費(fèi)用因具體情況不同而異，至少30-50萬(wàn)。5國(guó)內(nèi)外均有PNH作異基因骨髓移植成功的報(bào)道?；颊撸寒惢蚬撬枰浦诧L(fēng)險(xiǎn)怎么大？我想知道具體情況以及存在的風(fēng)險(xiǎn)是怎么樣的？能麻煩練醫(yī)生說(shuō)一下嗎？大連市中心醫(yī)院血液內(nèi)科練詩(shī)梅：移植并發(fā)癥大概如下： 1預(yù)處理相關(guān)急性毒副作用：口腔潰瘍、急性胃腸反應(yīng)等，大多數(shù)能耐受。 2感染：細(xì)菌感染、真菌感染、病毒感染等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。 3移植物抗宿主疾?。杭毙曰蚵訥VHD，可危及生命。所引用預(yù)防和治療藥物副作用較大，均抑制機(jī)體免疫力，可繼發(fā)或加重前述感染。 4肝靜脈阻塞病，治療較困難。 5間質(zhì)性肺炎：是嚴(yán)重并發(fā)癥之一。 6出血性膀胱炎 7復(fù)發(fā) 8移植失敗，排斥 9等等2009年02月11日8578
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