-
薛愷主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 血液科 您真的了解您的疾病嗎?什么是PNH?常見癥狀有哪些?怎么治療呢?1.什么是PNH?PNH是一種由后天基因突變造成并導致紅細胞破裂(醫(yī)學上稱“溶血”)的血液疾病。一般來說，正常紅細胞膜上有幾種保護性蛋白，可使紅細胞免受機體的補體系統(tǒng)(先天免疫系統(tǒng)的一部分)誤傷。然而，PNH患者造血干細胞的PIG-A基因發(fā)生了突變，突變后血細胞膜表面的錨連蛋白缺失，血細胞失去這些蛋白的保護，對補體高度敏感，進而導致溶血等一系列的臨床癥狀。PNH發(fā)病實際上沒有年齡限制，從2歲到80歲以上都有可能發(fā)生，但無論國內(nèi)外均以青壯年患者居多，20~40歲約占77%。這也意味著，一旦發(fā)病對個人和家庭都是不小的考驗。研究顯示，87.1%的受訪者受PNH影響無法上學或工作。最普通的外表下面卻暗藏最險惡的殺機，這句話用來形容“超級罕見病”PNH一點也不過分。PNH是一種慢性破壞性、威脅生命的疾病，研究顯示，若得不到有效治療，PNH患者5年死亡率約為35%。PNH雖然以溶血為主要癥狀，導致反復的血紅蛋白尿和持久的貧血，但其危害不僅限于此。更嚴重的是由溶血引起的并發(fā)癥包括血栓，腎功能障礙，肺動脈高壓等，是引起PNH患者死亡的重要原因。其中血栓是最危險的并發(fā)癥之一。2.??什么是溶血?有什么危害?溶血指紅細胞被破壞的現(xiàn)象，溶血分為血管內(nèi)溶血與血管外溶血，這兩類溶血都會導致PNH癥狀。正常人可以通過免疫系統(tǒng)保護機體，而補體系統(tǒng)是免疫系統(tǒng)的重要組成部分。但是PNH患者由于基因突變，補體系統(tǒng)變得敵我不分，開始攻擊體內(nèi)紅細胞引發(fā)溶血溶血會導致血紅蛋白水平下降，進而導致疲乏、呼吸急促等貧血癥狀。舉個例子：普通紅細胞表面有一層保護性蛋白質(zhì)，就像是蛋糕工廠流水線生產(chǎn)出的“蛋糕”，每個合格的蛋糕外包裝上都有“數(shù)字身份證”(二維碼)。跟隨流水線自動進入電子掃描區(qū)域，嘀聲后即通過“AI質(zhì)檢”，進入下一個工序。PNH患者造血干細胞特定基因突變，導致紅細胞缺失了保護性蛋白質(zhì)。就像合格的蛋糕外包裝不慎缺失了“數(shù)字身份證”，被AI質(zhì)檢判定為“不合格”蛋糕而銷毀處理。這樣缺失“數(shù)字身份證”的紅細胞被補體“誤傷”，在血管內(nèi)發(fā)生溶解、破裂，即血管內(nèi)溶血。質(zhì)檢的重要性不言而喻。當?shù)案馑偷介T店，門店“質(zhì)檢老師傅”會對蛋糕--上架預查。沒有“數(shù)字身份證”的蛋糕就被判定為“不合格”產(chǎn)品，而被銷毀處理。這樣缺失“數(shù)字身份證”的紅細胞被補體“誤傷”在脾臟、肝臟中被破壞，發(fā)生血管外溶血。發(fā)生溶血后，會有哪些表現(xiàn)呢?紅細胞被破壞后最后隨著尿液排出，表現(xiàn)為血紅蛋白尿，尿液外觀為呈醬油或濃茶色。伴乏力易疲倦、腰腹疼痛、發(fā)熱等。溶血加重還可能有頭痛、皮膚蒼白、體力活動后呼吸困難、心跳加快或胸痛等等癥狀。3.?????PNH患者有哪些癥狀?PNH的表現(xiàn)很復雜，主要說來有三大表現(xiàn)：溶血、造血功障礙、血栓形成。溶血：表現(xiàn)為血紅蛋白尿，尿液外觀呈醬油或濃茶色。一般持續(xù)2~3天，重者1~2周，甚至持續(xù)更長時間，伴乏力、腰腹疼痛、發(fā)熱等。造血功能障礙：主要是血細胞減少，可出現(xiàn)貧血、白細胞減少或者血小板減少，常常表現(xiàn)為面色蒼白、頭暈氣短、感染發(fā)熱、出血等。血栓形成：血栓簡單點講就是血凝塊堵塞在血管里，把血液在血管里流動看作水在河里流淌，血凝塊就相當于“淤泥”，河里淤泥多了容易造成河道狹窄，在流動中堆積越來越多，聚集到一定程度就會導致血管栓塞，簡稱血栓。PNH患者更容易出現(xiàn)血栓，29%~44%的PNH患者至少發(fā)生過1次血栓栓塞事件。同時，PNH血栓也是患者死亡的主要原因，占PNH相關性死亡的40%-67%。對于患者來說，重點是注意自我監(jiān)測可疑血栓發(fā)生的癥狀，如有以下癥狀，及時去醫(yī)院就診。確診后醫(yī)生可能會根據(jù)情況給予控制溶血或抗凝治療。值得注意的是，并不是每個患者都會具備所有表現(xiàn)，有的人只表現(xiàn)一種，有的人會出現(xiàn)多種癥狀。PNH是一種復雜的疾病，累及人體多個部位，且引起溶血(紅細胞破裂)持續(xù)存在，并非只出現(xiàn)于夜間。所以當出現(xiàn)不適時，及時就醫(yī)由專業(yè)的醫(yī)生判斷。4.怎么治療PNH?盡管是一種罕見疾病，但PNH患者長期承受病痛折磨，還會伴隨常見的并發(fā)癥，如若不及時治療，生存和生活質(zhì)量受到嚴重影響。因此“和別人一樣正常工作和生活”既是患者所求，也是社會共期盼。治療方面，從傳統(tǒng)對癥治療到C5補體抑制劑治療，PNH治療取得了巨大進展，但大部分患者仍有殘留貧血、疲乏和輸血依賴。此后，陸續(xù)研發(fā)出的一些新型補體抑制藥物，如B因子補體抑制劑，彌補了C5補體抑制劑僅控制血管內(nèi)溶血的不足，同時能夠控制血管外溶血，PNH患者將迎來更佳治療。既往治療方式：過去，PNH的治療手段有限，以激素為代表的傳統(tǒng)治療手段不能有效控制溶血，且長期使用副作用大；而骨髓移植雖然是唯一可以治愈PNH的治療方法，卻有一定的風險，需要多方面因素考慮。后來，C5抑制劑的出現(xiàn)開啟了PNH補體抑制劑治療新時代，控制血管內(nèi)溶血的同時也能降低血栓等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。但另一方面，由于C5抑制劑不能抑制血管外溶血，殘存貧血、輸血依賴和注射不便的問題仍然影響著患者的生活質(zhì)量。目前，更多新型補體抑制劑的出現(xiàn)，為PNH患者回歸正常生活和工作創(chuàng)造了契機?？诜﨎因子抑制劑能夠彌補C5補體抑制劑的多項缺陷，大大改善生活質(zhì)量。相信我國在PNH領域的診斷和治療水平將會不斷地突破和提升，未來PNH患者會有更多的治療選擇經(jīng)過系統(tǒng)正規(guī)的治療，脫離輸血。2024年12月16日
558
0
2
-
2019年12月24日1340
0
0
-
徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 血液病科 尿檢是臨床上一種常用的檢驗項目，通過尿檢可以達到健康體檢及疾病篩查和診斷的目的。例如當我們發(fā)現(xiàn)尿中含有游離血紅蛋白而無紅細胞、或僅有少許紅細胞而含有大量游離血紅蛋白，即發(fā)現(xiàn)血紅蛋白尿時，我們不得不懷疑一些溶血疾病，其中一種血紅蛋白尿容易清晨第一次尿出現(xiàn)，該原發(fā)疾病即陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。 PNH是一種獲得性造血干細胞(HSC)磷脂酰肌醇聚糖-A類(PIG-A)基因突變所致的難治性溶血性疾病。PIG-A基因突變引起糖基化磷脂酰肌醇錨合障礙，導致GPI 錨鏈蛋白(GPI-AP)表達減少或者缺失，使得血細胞(紅細胞、粒細胞及血小板)膜對補體異常敏感而被破壞，出現(xiàn)持續(xù)性血管內(nèi)溶血，臨床主要表現(xiàn)如病名所示，為與睡眠有關的、間歇發(fā)作的血紅蛋白尿，可伴有溶血性貧血、血栓形成和造血功能障礙等癥狀。溶血主要與衰變加速因子(DAF，CD55)、膜攻擊復合物抑制因子(MIRL，CD59)的缺失有關，CD55 和 CD59 這 2 種錨鏈蛋白表達顯著減少或者缺失使 PNH 克隆更容易被激活的補體系統(tǒng)攻擊，而 PNH 紅細胞對補體的溶血作用又比血小板和白細胞更敏感，促使血紅蛋白尿成為PNH 患者臨床主要特征之一。靜脈血栓是 PNH 患者死亡的主要原因之一，可能出現(xiàn)在靜脈的任何部位，主要發(fā)生在腦靜脈、肝靜脈、門靜脈、腸系膜靜脈和腎靜脈。大多是在發(fā)生急性溶血之后，這提示補體抑制和溶血是血栓發(fā)生的重要原因，但是到目前為止，血栓發(fā)生的病理機制尚不清楚，還處于假說階段，可能與凝血酶原復合物的形成能力提高或纖溶作用的減少有關。PNH的診斷方法明確，包括兩大方面，一則需要符合臨床表現(xiàn)，二則依賴實驗室檢查，包括酸化血清溶血試驗(Ham試驗）、糖水試驗、蛇毒因子溶血試驗、尿潛血(或尿含鐵血黃素)。此外PNH還經(jīng)常可與再生障礙性貧血（AA）相互轉(zhuǎn)化或兼具，稱為再障-PNH綜合征。為表明兩病發(fā)生先后，或同時兼有兩病特征而以某病為主，可分為四種情況：再障→PNH、PNH→再障、PNH伴有再障特征和再障伴有PNH征。作為良性腫瘤，PNH部分患者有自愈的可能，除此骨髓移植(BMT)是目前唯一能夠達到治愈目標的手段，但需較高的條件且風險大，一般不采用。西醫(yī)治療方案包括傳統(tǒng)方案和靶向治療兩種，傳統(tǒng)治療主要是控制臨床癥狀，預防血栓的發(fā)生，采用環(huán)孢素 A，糖皮質(zhì)激素，雄激素，抗胸腺免疫球蛋白(ATG)，肝素抗凝，化療等藥物或方法。但是傳統(tǒng)治療方案局限性和副作用都較大，優(yōu)于此方案的靶向治療正興起，該方案通過外源性活性物質(zhì)阻斷補體的激活放大和 膜攻擊復合物 （MAC ）的形成達到治療的目的，但是這種治療剛起步，藥物、理論等還需進一步完善。目前，無論是傳統(tǒng)還是靶向治療都無法根治PNH，只能對癥治療，患者可配合中醫(yī)治療來穩(wěn)定或緩解病情。中醫(yī)認為，PNH溶血發(fā)作期屬黃疸范疇，為濕熱內(nèi)蘊所致，治當以清熱利濕為主，使用茵陳蒿湯或茵陳五苓散等加減，如伴有瘀血加入桃紅四物湯等以活血化瘀，佐以補虛。未發(fā)作期屬虛勞范疇，當以調(diào)補五臟為主，補氣養(yǎng)血，陰陽雙補，尤其注重補益脾腎，可使用當歸補血湯、歸脾湯類。腎陰虛象明顯使用六味地黃丸、左歸飲等方或墨旱蓮、女貞子等藥，腎陽火衰者使用如金匱腎氣丸、右歸飲或補骨脂、骨碎補、巴戟天、淫羊藿類。2018年04月10日3850
2
3
-
何廣勝主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(paroxysmalnocturnalhemoglobinuria，PNH)是由于體細胞的磷脂酰肌醇聚糖互補組A（phosphotidylinositolglycancomplementationgroupA,PIG-A）基因突變造成的后天獲得性造血干細胞克隆性疾病?；颊叩难軆?nèi)溶血發(fā)生與睡眠呈現(xiàn)一定的時間相關性，因此得名。一、病因及發(fā)病機制PNH是一種由于一種或幾種造血干細胞X染色體上PIG-A基因突變使糖基磷脂酰肌醇（glycosylphosphatidylinositol，GPI）I的合成受阻。導致由GPI錨鏈在細胞膜上的一組膜蛋白丟失，GPI錨鏈接蛋白包括：①補體調(diào)節(jié)蛋白，如衰變加速因子（CD55）、膜攻擊復合物抑制因子（CD59）、補體C8結合蛋白及膜輔助蛋白（MCP）；②粘附分子，如CD58、CD48、CD67、CD67；③酶類，如CD73；④受體類，如CD16、CD14；⑤血型抗原。GPI接連的抗原多種，也造成對PNH細胞生物學行為解釋的復雜性，但兩個GPI錨蛋白——CD55、CD59，由于其對補體調(diào)節(jié)中的重要作用，始終在PNH發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療中被緊密關注。CD55、CD59在造血細胞膜表面普遍表達。CD55是細胞膜上的C3轉(zhuǎn)化酶衰變加速因子，通過調(diào)節(jié)C3和C5補體蛋白轉(zhuǎn)化酶調(diào)控早期補體級聯(lián)反應。CD59又被稱為反應性膜攻擊復合物抑制劑，可以阻止補體C9摻入C5b-8復合物中，而阻止膜攻擊單位形成，達到抑制補體終末攻擊反應的作用。CD55和CD59在細胞膜上完全或者部分缺失，使得補體系統(tǒng)活化后不能有效被抑制，引發(fā)紅細胞被補體損傷，血管內(nèi)溶血，釋放游離血紅蛋白，血栓形成和臟器功能損傷。PIG-A基因突變發(fā)生在造血干細胞水平，故PNH克隆累及各系血細胞，包括淋巴細胞。PNH克隆擴張多與免疫異常、造血功能衰竭有關。Dacie提出的所謂PNH發(fā)病的雙重發(fā)病學說（dualpathogenesistheory，DPT）是被普遍認可和接受的假說：首先，造血干細胞在一定條件下發(fā)生突變，產(chǎn)生GPI缺陷的PNH克隆；其次，由于某種因素（現(xiàn)多認為是免疫因素），發(fā)生造血功能損傷或造血功能衰竭，PNH克隆獲得增殖優(yōu)勢。多數(shù)PNH合并造血功能受損，也可以由再生障礙性貧血先起病，逐漸顯現(xiàn)出PNH克隆。在較低危的骨髓增生異常綜合征中也能見到小規(guī)模PNH克隆。PNH造成的器官損害和臨床癥狀與血管內(nèi)溶血、游離血紅蛋白增高、補體系統(tǒng)持續(xù)活化，一氧化氮消耗、出凝血系統(tǒng)功能障礙等等有關，導致的乏力、氣促、腹痛、血紅蛋白尿等癥狀，高風險并發(fā)血栓、腎功能衰竭和肺動脈高壓。PNH患者血栓形成是多因素共同作用的結果，PNH患者補體活化及溶血過程中釋放一些物質(zhì)，如補體C5a，可使機體處于一種潛在的炎癥狀態(tài)下，炎癥可使單核細胞、血管內(nèi)皮細胞過度表達及釋放組織因子，而啟動凝血過程。炎癥介質(zhì)可破壞內(nèi)皮細胞，內(nèi)皮細胞活化增加，大量組織因子釋放入血啟動外源性凝血途徑。炎癥因子加重凝血異常，凝血異常又可加劇炎癥反應，形成惡性循環(huán)。CD59缺乏的血小板更易被活化或NO消耗促使血小板活化增加、聚集粘附形成血栓。血管內(nèi)溶血使游離血紅蛋白累積，血液黏滯度增加，也可能由于血紅蛋白沉積在血小板上影響血小板的功能，使血液始終處于一種高凝或血栓前狀態(tài)。血管內(nèi)溶血釋放游離血紅蛋白入血，游離的血紅蛋白與NO的結合能力要比氧氣高百倍，使得血液中NO的含量下降；或者是溶血使得血管內(nèi)皮功能紊亂，內(nèi)皮合成的一類重要的舒血管物質(zhì)就是NO,內(nèi)皮功能紊亂使NO的化學合成減少。這導致PNH發(fā)生小血管平滑肌的痙攣，引發(fā)肺動脈高壓、腹痛、吞咽困難以及男性勃起功能障礙等。慢性腎臟疾病也是多因素共同作用的結果，反復溶血，血紅蛋白在腎近段小管重吸收，并在近端小管上皮細胞內(nèi)分解為含鐵血黃素后沉積在腎小管上皮細胞內(nèi)損傷腎小管；NO的消耗、生物利用度下降使腎臟血管收縮、阻力增大、腎血流量減少、腎臟缺血缺氧；腎臟內(nèi)血栓形成等都會影響到腎臟功能造成急慢性腎損傷。睡眠后，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物積聚，導致體液環(huán)境偏酸，而偏酸性的pH6.8-7.0環(huán)境下最適宜補體作用，利于補體破壞紅細胞，以及尿液濃縮，故患者常發(fā)現(xiàn)睡眠后尿色呈濃茶色或醬油色，然后逐漸減輕。二、臨床表現(xiàn)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和PNH克隆規(guī)模，可以分為經(jīng)典型（溶血型、血栓型）、骨髓衰竭型（合并再生障礙性貧血、或骨髓增生異常綜合征，PNH克隆<10%< span="">）、亞臨床型（PNH克隆<1%< span="">）。（一）血紅蛋白尿陣發(fā)性血紅蛋白尿是本病的典型癥狀，約1/4患者以血紅蛋白尿首發(fā)，典型PNH患者由于血管內(nèi)溶血，游離血紅蛋白經(jīng)尿液排出，呈醬油色或濃茶色。血紅蛋白尿的發(fā)作常與睡眠有關。輕者一般持續(xù)2-3天，重者1-2周，甚至更長時間，伴有乏力、疲乏、胸悶、氣促、吞咽困難、腹痛等，腹痛多呈痙攣性的，男性患者約50%有勃起功能障礙。輕度的慢性血管內(nèi)溶血者，呈偶發(fā)型或不發(fā)作型，常常僅尿隱血和含鐵血黃素試驗陽性。疲勞、感冒、感染、月經(jīng)、手術，服用鐵劑、阿司匹林、氯化銨、魯米那等激活補體系統(tǒng)、使機體環(huán)境偏酸的情況下可以誘發(fā)溶血。（二）造血功能衰竭許多患者血象全血細胞減少，或者逐漸發(fā)展為全血細胞減少。PNH細胞在異常免疫損傷正?？寺『髷U張為優(yōu)勢克隆，正?？寺∈芤质乖煅δ芩ソ?，表現(xiàn)為PNH-再生障礙性貧血綜合征，或者有些患者以再生障礙性貧血首發(fā)，再顯現(xiàn)為PNH。溶血導致不同程度貧血。長期慢性血管內(nèi)溶血，鐵經(jīng)尿液丟失，導致缺鐵性貧血。中性粒細胞減少及功能障礙易感染，血小板減少致出血傾向。（三）血栓形成PNH是血栓形成的高危人群，在西方曾經(jīng)是致死的首要因素。PNH血栓可以出現(xiàn)在任何部位，但多見于腹部和腦部。血栓以深靜脈血栓最多見，20％左右的PNH患者發(fā)生多部位的血栓。在PNH中，不典型部位包括肝靜脈（Budd-Chiari綜合征）、腸系膜靜脈、腦靜脈及靜脈竇等的血栓形成，較普通人群發(fā)生率高。PNH的血栓形成臨床表現(xiàn)多樣，如組織器官的淤血、缺氧、肺動脈高壓、呼吸困難、Budd-Chiari綜合征等。動脈型血栓比例也不低，常發(fā)生在腦動脈、冠狀動脈，以腦缺血及急性心肌梗死為主要臨床表現(xiàn)。40%的PNH患者可能會發(fā)生血栓事件，這些患者中大約40%～67%死于血栓事件。PNH患者血栓形成往往預后不良，一次血栓事件的發(fā)生將會使PNH的死亡率增加5～10倍。既往認為亞洲人群血栓發(fā)生率不高，但研究發(fā)現(xiàn)血栓發(fā)生中位時間是PNH診斷后2年以上，偏短的隨訪時間可能觀察不夠。目前亞洲地區(qū)資料顯示，發(fā)現(xiàn)東西方的血栓發(fā)生率相近。（四）臟器損害補體系統(tǒng)持續(xù)活化、血管內(nèi)溶血、凝血系統(tǒng)的長期相互作用下，PNH有許多臟器發(fā)生功能損害。肝功能受損，可以見到谷丙轉(zhuǎn)氨酶上升、間接膽紅素為主膽紅素增高，長期溶血導致肝膽系統(tǒng)結石形成，以及膽囊炎。慢性腎損害見到腎小管上皮細胞脫隨尿液排出形成含鐵血黃素尿。腎臟內(nèi)血栓形成引發(fā)側腰肋痛或腹痛、影像學上可表現(xiàn)為病腎增大，若雙側腎靜脈主干血栓形成可致急性腎衰，表現(xiàn)為少尿、無尿、血肌酐、尿素氮進行性增高。腎小管功能異常還會出現(xiàn)腎性糖尿、蛋白尿，與溶血相關的嚴重高血壓還可出現(xiàn)腎小球硬化等。溶血的一系列代謝產(chǎn)物不能及時排出體外，形成惡性循環(huán)最終進展為腎衰竭。呼吸困難、氣促常常被認為是貧血所致，但是部分患者可能由于肺動脈高壓引發(fā)。心臟彩色多普勒和腦鈉肽前體，常常提示肺動脈高壓和右心功能不全。三、實驗室檢查（一）血象正細胞性貧血常見，缺鐵時也可見小細胞低色素性貧血。網(wǎng)織紅細胞多增高，但已有合并再障而降低者。粒細胞和血小板亦常減少。溶血發(fā)作時外周血涂片可以見到有核紅細胞、多嗜色紅細胞和紅細胞碎片。（二）骨髓象骨髓增生明顯活躍或活躍，紅系多增高。發(fā)生再障者，則增生減低。鐵缺乏時骨髓鐵染色示骨髓內(nèi)外鐵減少，甚至陰性。（三）血管內(nèi)溶血詳見本章第1節(jié)。（四）診斷性實驗1流式細胞術檢測氣單胞菌溶素前體變異體（FLARE）通過與細胞膜上的GPI蛋白特異性結合，把PNH細胞（GPI-）和正常細胞（GPI+）區(qū)分開來。以流式細胞術結合FLARE診斷PNH既敏感又特異，通過對粒細胞和單核細胞分析能準確確定PNH克隆規(guī)模，且不受溶血和輸血影響。以流式細胞術檢測CD59-紅細胞，根據(jù)缺失CD59的程度區(qū)分出對補體敏感程度不同的紅細胞群：I型，正常；II型，部分缺失；III型，完全缺失。目前流式細胞技術技術是診斷PNH的金標準。CD55、CD59等一些補體調(diào)節(jié)蛋白的表達還會受到其它因素的影響，如細胞發(fā)育不全、炎癥反應及血液中異常球蛋白等均有可能導致膜蛋白的缺失或者被遮蔽，導致檢測陰性。建議對Coombs試驗陰性或伴鐵缺乏的溶血性貧血、血紅蛋白尿、再生障礙性貧血、難治性貧血、不明原因血栓形成或少見部位血栓形成、血栓與溶血共存、不明原因血細胞減少尤其是年輕患者都要進行PNH篩查。2血清學實驗早年的主要檢測方法，酸溶血試驗（Ham試驗）曾是經(jīng)典確診試驗，特異性較好但敏感性不足。糖水試驗陽性高，但特異性差，常常作為篩選試驗。還有蛇毒因子溶血試驗和熱溶血試驗。四、診斷與鑒別診斷經(jīng)典型PNH，常有血管內(nèi)溶血的臨床及實驗室改變，過去結合Ham試驗、蛇毒因子溶血試驗或尿含鐵血黃素試驗中任兩項陽性，即可診斷?，F(xiàn)在流式細胞術檢測發(fā)現(xiàn)GPI-粒細胞或者單核細胞即可確定PNH克隆存在，能發(fā)現(xiàn)合并造血功能衰竭或者亞臨床型的PNH。再以紅細胞缺失CD59的程度區(qū)分出各型PNH細胞。PNH需與再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征以及其他溶血性貧血相鑒別。五、治療（一）支持治療嚴重貧血時輸注濃縮紅細胞。既往認為PNH應該輸注洗滌紅細胞，以免帶入血漿中的補體。但實際上濃縮紅細胞中血漿比容在30%左右，而正常成人的血容量約占全身體重的7%~8%，因此輸入的幾十毫升血漿會迅速被機體稀釋，不會引發(fā)PNH的溶血。另一方面，洗滌紅細胞經(jīng)生理鹽水洗滌，雖然幾乎去除了全部的血漿蛋白，但紅細胞也有一定損失（約20%）和損傷，而且由于在洗滌過程中破壞了原來密閉系統(tǒng)，故紅細胞應在4℃～6℃下保存，并且必須在24小時內(nèi)輸注。所以目前不再推薦PNH輸注洗滌紅細胞。鐵劑可使活性氧產(chǎn)生，釋放的一些氧自由基及中間產(chǎn)物，PNH細胞對氧化損傷很敏感，易誘發(fā)血紅蛋白尿。肯定PNH合并缺鐵者，治療應從小劑量開始治療，為常規(guī)劑量的1/3～1/10，有反應者應停用。輸血除能提高血紅蛋白，維持組織需氧，尚能抑制PNH紅細胞生成，間接減少補體敏感的紅細胞。所以PNH合并重度缺鐵性貧血可以直接輸注紅細胞。雄激素有刺激紅系造血作用，對部分患者貧血有改善作用。合并免疫異?；颊呖梢宰们槭褂妹庖咭种苿?，如環(huán)孢菌素。重型再生障礙性貧血合并小PNH克隆，亦可以使用抗人胸腺細胞免疫球蛋白治療。（二）溶血發(fā)作控制首先避免誘發(fā)溶血的因素，如感冒、腹瀉、某些藥物等。糖皮質(zhì)激素能減少或減輕血紅蛋白尿發(fā)作，開始以潑尼松0.5～1mg/kg/d，發(fā)作停止后減半，再逐漸繼續(xù)減量直至最小量，或維持量。口服或靜脈滴注碳酸氫鈉堿化血液、尿液，能夠協(xié)助控制溶血，減少對肝腎臟器的負擔和損害。既往認為抗氧化藥物對細胞膜有保護作用，如維生素E、阿魏酸鈉﹑亞硒酸鈉，但療效不確切。（三）血栓形成血栓形成者應進行溶栓和取栓治療。考慮PNH常合并血小板減少，所以血栓形成后，在抗凝、溶栓與出血之間需要權衡利弊。血栓形成的急性期用藥首先考慮肝素或低分子量肝素，隨后使用維生素K依賴性凝血因子的拮抗劑。肝素治療的早期因肝素濃度低會出現(xiàn)溶血加劇，這是因為低濃度肝素活化了補體替代途徑，但是隨著濃度上升，高濃度肝素抑制補體活化，可能抑制環(huán)節(jié)是C5b-9。所以低分子量肝素更合適。華法令可以降低PNH血栓形成風險，建議在中性粒細胞PNH克隆超過50%，血小板大于10萬/dL時，無華法令禁忌癥的PNH考慮預防使用。但即使使用華法令預防，仍然會有血栓發(fā)生。阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物不能有效減少血栓形成風險，且PNH伴血小板減少者易增加出血風險，不建議使用。Eculizumab能有效減少血栓形成。（四）抗補體C5單克隆抗體補體C5是補體級聯(lián)反應中最后一個酶促反應底物，C5在C5轉(zhuǎn)化酶作用下裂解為C5a和C5b，C5b參與膜攻擊復合物(MAC)C5b-9的形成。Eculizumab是抑制末端補體成分活化的重組人源型單克隆抗體，能特異性與人末端補體蛋白C5結合，通過抑制補體C5向C5a和C5b的裂解，阻斷炎癥因子C5a的釋放及膜攻擊復合物C5b-9的組成。Eculizumab治療后，可使血清乳酸脫氫酶回到正常值或接近正常值，有效控制溶血，減少輸血需求。Eculizumab能很好的抑制PNH中補體系統(tǒng)活化、控制溶血及血栓的發(fā)生，使血栓發(fā)生率下降，多數(shù)患者不再發(fā)生血栓。前述許多PNH中升高的誘發(fā)血栓的因子在eculizumab治療均顯著下降。Eulizumab可以抑制溶血、減少NO消耗、減少血栓事件的發(fā)生、調(diào)節(jié)血壓、改善腎臟、肺動脈血流，能夠有效減少腎臟損害和肺動脈高壓發(fā)生率和發(fā)生程度。腎功能不全者在接受Eculizumab治療的同時可輔以利尿劑、糾正電解質(zhì)紊亂等，腎功能損傷嚴重可考慮血液透析。隨訪資料顯示，規(guī)范使用eculizumab治療的PNH生存時間與正常人群相當，能夠改善PNH的自然病程。Eculizumab治療后有感染腦膜炎球菌風險，治療前最好進行疫苗注射。緊急情況下未及使用疫苗者，應給與青霉素預防腦膜炎發(fā)生。（五）化療PNH是克隆性疾病，因此也有探索聯(lián)合化療治療難治性PNH。方案是柔紅霉素或高三尖杉酯堿聯(lián)合阿糖胞苷小劑量化療。多數(shù)患者見到血紅蛋白水平上升，輸血減少和PNH克隆受抑。但是此法骨髓抑制重，恢復期長，需要良好的隔離保護和支持治療。（六）異基因造血干細胞移植PNH是克隆性疾病，故惟有異基因造血干細胞移植能治愈PNH。但PNH臨床呈良性過程，需斟酌移植風險。在國外，隨著eculizumab廣泛使用，PNH取得與正常人群相當?shù)纳嫫?，對照移植較高的相關死亡率，eculizumab時代是否需要異基因造血干細胞移植治療PNH，被提出了疑問。PNH的異基因造血干細胞移植通常推遲到疾病進展，發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，如并發(fā)重度造血功能衰竭，或者反復溶血無法控制時進行。六、預后PNH生存期較長，中位時間10～15年，主要死亡原因是血栓、感染和出血。許多患者合并再生障礙性貧血。轉(zhuǎn)化為骨髓增生異常綜合征和急性白血病少見，預后差。（何廣勝）2014年09月09日10270
4
6
-
李君副主任醫(yī)師 廊坊市中醫(yī)院 兒科 1癥狀: 起病緩慢，首發(fā)癥狀為貧血為早期表現(xiàn)占60.3％。也有少數(shù)部分患者因急性溶血，而突然出現(xiàn)醬油色尿而被發(fā)現(xiàn)，自覺癥狀中有乏力、頭暈、面色蒼白,心悸，氣急、耳鳴，眼花等，陣發(fā)性加重或發(fā)作性血紅蛋白尿是本病的典型癥狀,35％患者血紅蛋白尿與睡眠有關，溶血發(fā)作時可見睡眠后小便褐色與醬油色，發(fā)作嚴重時少數(shù)患者可有腰酸、四肢酸痛，食欲減退，發(fā)熱，惡心嘔吐，尿不盡感，尿道疼痛等。2、特征：（1）貧血：可見面色蒼白、口唇色淡、耳廓蒼白及甲床色淡。部分患者皮膚有含鐵血黃素沉著，呈蒼白帶暗褐色，病程長者色素沉著更明顯。 （2）黃疸：由于溶血，４７％的病人在病程中有黃疸，而以黃疸為首發(fā)表現(xiàn)者占４％，黃疸多為輕度或中度。（3）出血:少數(shù)病例有出血傾向，以出血為最初表現(xiàn)者占12％，表現(xiàn)為牙齦滲血、鼻腔滲血及皮膚出血點等輕中度出血。女性患者也可表現(xiàn)為月經(jīng)過多。個別患者可有大量鼻衄、非局部原因能解釋的術后出血、人工流產(chǎn)后出血、柏油樣便血及眼底出血等。（4）肝脾腫大:25％有腫大，13％有脾大，肝脾均腫大者占12.5%（5）.其他：長期貧血心臟可見代償性擴大。2012年03月15日3192
0
0
-
何廣勝主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH）是一種或幾種造血干細胞X染色體上PIG-A基因突變使GPI錨鏈蛋白合成受阻，引發(fā)細胞膜上錨鏈的一組膜蛋白丟失，補體活化異常所致的造血功能衰竭癥。Flaer檢測法提高了診斷的敏感性，為PNH的早發(fā)現(xiàn)、早治療打下了良好的基礎。PNH的血栓形成、肺動脈高壓、慢性腎功能不全等非典型癥狀較前受到了更多關注。Eculizumab治療改變了PNH整個治療面貌，異基因造血干細胞移植作為PNH的惟一治愈手段亦有進展。1 Flaer診斷 流式細胞術是診斷PNH的金標準，并可以對PNH血細胞進行定量分析。隨著研究的不斷深入，人們已經(jīng)注意到了傳統(tǒng)的流式細胞術對于PNH克隆檢測的局限性。CD55、CD59等一些補體調(diào)節(jié)蛋白的表達還會受到其它因素的影響，如MDS、細胞發(fā)育不全或炎癥反應等均有可能導致膜蛋白的缺失[1]。在這種情況下人們找到了FLAER分析法來補其不足。FLAER試劑是一種嗜水氣單胞菌毒素的變體，從患暴發(fā)性傳染病的鯽魚中分離出嗜水氣單胞菌株，該菌株培養(yǎng)的上清液中可分離到嗜水氣單胞菌毒素，對其進行滅活等處理得到FLAER試劑。FLAER分析法對診斷的敏感性和特異性都有所增加。有文獻報道[2]FLAER對PNH克隆檢出的敏感性為0.1%，其它靶向標記檢出率的敏感性為1%；FLAER可以特異地與細胞膜上的GPI錨蛋白結合，可直接反應錨蛋白的缺失情況，而PNH本身就是由于GPI錨蛋白合成異常所致的疾病，其它靶向標記只是單純與錨鏈的抗原特異性結合，且這些抗原的表達不穩(wěn)定，還會受到其它因素的影響，因此FLAER診斷的特異性與其它靶向標記相比較而言有所提高。由于紅細胞表面某些糖蛋白的存在使FLAER不能很好的與錨蛋白結合，F(xiàn)LAER分析法一般只用于粒細胞和單核細胞的檢測，且不受溶血與輸血的影響[1]。有文獻報道[3]了536例疑似PNH患者FLAER分析法與傳統(tǒng)流式分析法對比結果，發(fā)現(xiàn)FLAER分析法63例患者檢測到了PNH克隆，檢出率11.8%，并且克隆數(shù)都較大，不受溶血和輸血的影響；而傳統(tǒng)分析法只有33例患者被檢測出有PNH克隆，檢出率6.2%，檢測出的克隆數(shù)都較小，很容易受到溶血和輸血的影響。Battiwalla[2]等的對PNH患者多參數(shù)流式細胞術診斷進行了對比研究，靶向標記分別為：粒細胞FLAER、CD55、CD16，單核細胞FLAER、CD55、CD14，每個細胞系的靶向標記分別兩兩組合，研究的結果顯示FLAER+CD55對粒系及單核系的PNH克隆的檢出率最高。此文獻還分析了單獨應用CD16、CD14對粒系、單核系PNH克隆的檢出率≥1%，單獨應用FLAER粒系、單核系PNH克隆的檢出率≥0.1%?？紤]到FLAER技術對PNH診斷的敏感性和特異性都有所增加，因此對于PNH小克隆的監(jiān)測已不再是問題。綜合近年來多篇文獻，對多參數(shù)流式診斷監(jiān)測PNH小克隆意義總結如下：①PNH患者移植后微小殘留病灶及嵌合狀態(tài)的監(jiān)測。移植有效PNH克隆會逐漸減小，移植無效或移植后復發(fā)PNH克隆會變化不明顯或克隆增大。移植后嵌合狀態(tài)好，F(xiàn)LAER與其它靶向標記會同向運動，既二者同時減小。反之，二者反向運動，既相互矛盾。移植有效使GPI錨蛋白正常表達，單純FLAER分析法檢測不到錨蛋白的缺失。CD55、CD16、CD14等錨鏈蛋白受到炎癥、嵌合狀態(tài)等因素的影響而表達缺失，并不是錨蛋白異常引起的其表達缺失。因此，單獨FLAER分析法更能反映PNH患者移植后PNH克隆動態(tài)變化情況，二者結合分析更能反映機體的嵌合狀態(tài)。②反應免疫抑制治療效果。AA或MDS患者接受免疫抑制治療骨髓狀況改善后PNH克隆會逐漸減小。AA-PNH綜合征患者接受強化免疫抑制治療后，骨髓處于抑制期時，PNH克隆有可能會因獲得生存優(yōu)勢而增大。PNH紅細胞克隆的監(jiān)測，國際上首推CD59，但 Hchsmann[4]等對CD58、CD59對網(wǎng)織紅細胞和成熟紅細胞PNH克隆檢測的對比研究顯示，前者的敏感性高于后者，檢出的PNH克隆前者大于后者。對哪些患者要進行PNH的篩查呢？PNH診斷指南[5]建議對Coombs試驗陰性或伴鐵缺乏的溶血性貧血、血紅蛋白尿、再生障礙性貧血、難治性貧血、不明原因血栓形成或少見部位血栓形成、血栓與溶血共存、不明原因血細胞減少尤其是年輕患者都要進行PNH篩查。有文獻報道大約26%的PNH患者由于血紅蛋白尿而被診斷[6]。日本的一項研究表明大約有45%的PNH患者有AA或MDS病史[7]。70%的AA患者可以檢測出PNH克隆，細胞數(shù)通常小于10%，偶爾也可見到大克隆，經(jīng)研究證實這部分患者確實存在PIG-A基因突變。由MDS轉(zhuǎn)變?yōu)镻NH的患者有以下特點：難治性貧血、骨髓增生低下、HLA-DR陽性、遺傳學正常、中重度血小板減少、對免疫抑制治療效果好。對免疫治療敏感的患者可能存在誤診的可能性，是AA而非MDS，事實上AA轉(zhuǎn)變?yōu)镻NH較常見，而MDS轉(zhuǎn)變?yōu)镻NH很少見[8]。MDS患者也可檢測到錨鏈蛋白的缺失，是否存在PIG-A基因突變?nèi)杂写M一步研究[8]。2 臨床癥狀2.1血栓形成 血栓事件是PNH患者的主要死因，動靜脈均可發(fā)生。PNH患者血栓形成是多因素共同作用的結果，PNH患者補體活化及溶血過程中釋放一些物質(zhì)，如C5a，可使機體處于一種潛在的炎癥狀態(tài)下[7]9，炎癥可使單核細胞、血管內(nèi)皮細胞過度表達及釋放組織因子，而啟動凝血過程。炎癥又可以和凝血系統(tǒng)相互作用，炎癥因子加重凝血異常，凝血異常又可加劇炎癥反應，形成惡性循環(huán)。炎癥介質(zhì)可破壞內(nèi)皮細胞，內(nèi)皮細胞活化增加，大量組織因子釋放入血啟動外源性凝血途徑。有文獻報道CD55CD59缺乏的血小板更易被活化或NO的消耗促使血小板活化增加[10]、聚集粘附形成血栓。血管內(nèi)溶血使游離血紅蛋白累積，血液黏滯度增加，也可能由于血紅蛋白沉積在血小板上影響血小板的功能[11]使血液始終處于一種高凝或血栓前狀態(tài)。靜脈血栓多發(fā)于深靜脈、肺，肝靜脈、腸系膜靜脈、皮膚靜脈血栓相對少見[9]。臨床表現(xiàn)多樣，如組織器官的淤血、缺氧、肺動脈高壓、呼吸困難、布加綜合癥等。動脈血栓常發(fā)生在腦動脈、冠狀動脈，以腦缺血及急性心肌梗死為主要臨床表現(xiàn)。PNH患者合并動脈血栓者較少見，這部分患者中以中青年占多數(shù) [12]。40%的PNH患者可能會發(fā)生血栓事件，這些患者中大約40%～67%死于血栓事件[13]。PNH患者血栓形成往往預后不良，一次血栓事件的發(fā)生將會使PNH的死亡率增加5～10倍[13]。血栓形成風險大小可以通過一些客觀指標來判斷，從而可以采取有效的措施來預防血栓事件的發(fā)生。許多文獻已經(jīng)報道[14]了血栓事件的發(fā)生可能與PNH粒細胞克隆數(shù)有關，PNH粒細胞大于50%，血栓形成的風險明顯增加。粒細胞克隆每增加10%血栓的發(fā)生率就會增加4倍[15]。血栓形成還與輸血史，溶血程度，抗凝治療，血小板數(shù)量有關。28%無輸血史的PNH患者會發(fā)生血栓事件[16]。有大克隆及典型溶血癥狀的PNH患者易形成血栓[15]17。有文獻報道PNH患者抗凝治療會促使新的血栓形成或原有血栓進展 [18]。個別PNH患者接受肝素抗凝治療后會出現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥(HIT)[19]，而接受肝素抗凝治療的患者HIT發(fā)生率為1%～3%，這部分患者中血栓事件的發(fā)生率高達89%。臨床上凡懷疑有血栓形成的PNH患者可以通過彩色多普勒、增強CT、血管造影、MRI等檢測手段反應出來，但造影劑有誘發(fā)溶血及血栓事件的可能而限制了其應用[20]。2.2肺動脈高壓（pulmonary hypertension ，PAH）反復的血管內(nèi)溶血使血液中游離的血紅蛋白增加，血紅蛋白與NO的結合能力要比氧氣高百倍，NO的消耗增加；溶血或炎癥損傷血管內(nèi)皮細胞，內(nèi)皮細胞合成的NO減少；溶血可釋放精氨酸酶，合成NO的前體L-精氨酸分解增加，NO合成減少[21]。最終將會導致NO的清除、生物利用度下降。正常機體NO量是PNH患者的6～10倍[22]。而在機體內(nèi)NO有重要的生理作用：調(diào)節(jié)平滑肌功能、平衡血管的舒縮活動、維持器官血流量?；贜O的生理功能，血液中NO含量下降，肺血管平滑肌功能失調(diào)、肺血管阻力增大逐漸形成PAH。據(jù)報道大約有50%的PNH患者有PAH[23]。此外溶血使肺動脈的緊張性增加[22]24、血液的高凝狀態(tài)及肺栓塞也是PAH形成的重要原因。有文獻報道溶血相關的血栓事件極易發(fā)生在肺部[23]，也許與此有關。一項對PNH患者肺動脈高壓的研究提示：60%的患者有亞臨床血栓[25]。呼吸困難是PAH及右心室功能不全典型的臨床表現(xiàn)，66%的患者會出現(xiàn)中重度呼吸困難。衡量PAH的2個重要指標：彩色多普勒和腦鈉肽前體（amino terminal-pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）。BNP的水平與PAH及右心功能不全的程度相關聯(lián)。NT-proBNP（≥160pg/ml）的水平在溶血性貧血患者中是一個判斷病情嚴重程度的重要指標。46.6%的PNH患者NT-proBNP≥160pg/ml [23]。彩色多普勒主要是通過觀察三尖瓣反流量（Tricuspid reverse flow，TRV）來反應PAH，在溶血性疾病中通常TRV＞2.5m/s（相當于肺動脈壓力＞30mmHg），存在PAH 。但是TRV還受到心輸出量等多種因素的影響，對于TRV＞2.5m/s是否真正存在PAH很多文獻提出了質(zhì)疑。Bachir等對96例多普勒證實有PAH的溶血性貧血患者行右心導管測肺壓，只有24例患者肺動脈壓力是增高的[21]。因此，超聲評估PAH存在一定的假陽性率，該指標定在何程度才能更好的反應肺動脈壓力的情況，或者是否需要其它指標的參考仍有待進一步研究。對于有Eculizumab上市的國家并且能夠承擔該藥物長期治療的費用，改善肺動脈高壓及呼吸困難當然首選Eculizumab藥物治療。對于無Eculizumab藥物上市的國家或是由于經(jīng)濟原因不能選擇Eculizumab治療的患者來說，PAH一定要采取綜合治療，如利尿、擴血管（鈣通道阻滯劑、前列環(huán)素類藥物）、強心、抗凝、吸氧等。另外，合理使用鎮(zhèn)靜劑，可預防PAH危象的發(fā)生。2.3慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease ，CKD）慢性腎臟疾病也是多因素共同作用的結果，反復溶血，血紅蛋白在腎近段小管重吸收，并在近端小管上皮細胞內(nèi)分解為含鐵血黃素，含鐵血黃素沉積在腎小管上皮細胞內(nèi)損傷腎小管；NO的消耗、生物利用度下降使腎臟血管收縮、阻力增大、腎血流量減少、腎臟缺血缺氧；腎臟內(nèi)血栓形成等都會影響到腎臟功能造成急慢性腎損傷。臨床表現(xiàn)：腎小管上皮細胞脫隨尿液排出形成含鐵血黃素尿，腎臟內(nèi)血栓形成引發(fā)側腰肋痛或腹痛、影像學上可表現(xiàn)為病腎增大，若雙側腎靜脈主干血栓形成可致急性腎衰，表現(xiàn)為少尿、無尿、血肌酐、尿素氮進行性增高，腎小管功能異常還會出現(xiàn)腎性糖尿、蛋白尿，與溶血相關的嚴重高血壓還可出現(xiàn)腎小球硬化等。PNH患者CKD的發(fā)生率高出常人6.6倍[26]。有文獻[26]對129例PNH患者的報道中得出大約64%的PNH患者存在CKD的并發(fā)癥，43.1%CKD 1-2 期，20.7%CKD 3-5期，35.7%無CKD。存在CKD并發(fā)癥的患者中59%的患者輸血史0-1次[21]，提示血細胞破壞增多會增加CKD的風險。此外，可以看出大部分存在腎臟并發(fā)癥的PNH患者都處于慢性腎病的早期階段，出現(xiàn)3-5期CKD往往提示預后不良，溶血的一系列代謝產(chǎn)物不能及時排出體外，形成惡性循環(huán)最終進展為腎衰竭。有文獻報道[18]，8%～18%的PNH患者死于腎衰竭。若患者出現(xiàn)腎功能不全的癥狀或高度懷疑腎臟有血栓形成時MRI檢出的敏感性較高，有人檢查發(fā)現(xiàn)80%（8/10）的PNH患者MRI提示有腎臟血栓形成的證據(jù)[11]。治療上，在接受Eculizumab治療的同時可輔以利尿劑、糾正電解質(zhì)紊亂等，腎功能損傷嚴重可考慮血液透析。2.4其它 常見的臨床癥狀還有腹痛、吞咽困難、呼吸困難、勃起功能障礙、乏力等，正常的日?；顒訜o法維持，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。究其原因都是由于溶血、NO消耗所引起。3. 治療PNH克隆<10%(AA-PNH、MDS-PNH、亞臨床PNH等)且無癥狀的患者不需要治療，只要定期隨訪即可，6或12個月篩查一次[8]；對于有典型癥狀的患者則需要早期干預治療，骨髓移植和Eculizumab是唯一證明有效的方法，部分患者也可用糖皮質(zhì)激素，但長期應用的毒副作用需要考慮。3.1EculizumabEculizumab是人源型抗補體C5單克隆抗體，補體C5是補體級聯(lián)反應中最后一個酶促反應底物，C5在C5轉(zhuǎn)化酶作用下裂解為C5a和C5b，C5b參與膜攻擊復合物(MAC)C5b-9的形成。Eculizumab是抑制末端補體成分活化的重組人源型單克隆抗體，能特異性與人末端補體蛋白C5結合，通過抑制補體C5向C5a和C5b的裂解，阻斷炎癥因子C5a的釋放及膜攻擊復合物C5b-9的組成，從而達到控制溶血、減少炎癥反應、減少血栓形成的目的。大量的研究已經(jīng)證明了Eculizumab是治療PNH最安全有效的藥物。Eulizumab可以抑制溶血、減少NO消耗、減少血栓事件的發(fā)生、調(diào)節(jié)血壓、改善肺動脈高壓及呼吸困難等情況。Kelly[27]等對79例接受Eulizumab治療的PNH患者的研究顯示，治療前81%的患者需要輸血支持，治療后66%的人可脫離輸血，治療一年時仍有2/3的患者需要輸血，但輸血間期明顯延長，隨著治療時間的延長，大部分人可脫離輸血依賴。治療前后血栓事件的發(fā)生率分別為5.6%和0.8%，且采取預防性抗凝治療的患者，Eulizumab治療后抗凝治療停止，在隨后的長期觀察中無血栓事件發(fā)生。Hillmen[28]等對195例PNH患者的研究中發(fā)現(xiàn)接受Eulizumab治療的患者血栓發(fā)生率從7.37%降至1.07%，治療后F1+2（凝血酶原片段1+2），D-dimers（D-二聚體），PAP（纖溶酶抗纖溶酶復合物），TAT（凝血酶抗凝血酶復合物）水平都有不同程度的下降[29,30]?？紤]到血栓事件是PNH患者的主要死因并與患者的預后密切相關，因此長期接受Eulizumab治療的患者，死亡率明顯下降，與正常人相比無顯著差異，Kelly[27]等的研究還顯示在Eulizumab治療期間死亡3例，且死因都與本病無關，1例55歲死于轉(zhuǎn)移性結腸癌，1例76歲有老慢支病史死于肺炎，1例79歲死于心衰。另有文獻報道[23]Eulizumab治療后，LDH、精氨酸酶-1、NO消耗、NT-proBNP在2周內(nèi)明顯改善，治療兩周后溶血、貧血、乏力、呼吸困難、腹痛等癥狀均有不同程度改善。且在治療過程中，患者的血壓明顯下降，收縮壓中位改變-10mmHg，舒張壓中位改變-40mmHg。具體用法：前四周600mg，ivgtt，qw×4次，從第五周開始900mg，ivgtt，兩周一次，若患者的癥狀較重維持劑量可酌情增加。對于Eulizumab的血藥濃度問題，兩周即可達到有效治療濃度，最低有效濃度35ng/ml [31]，治療有效與否可通過監(jiān)測LDH的變化來反映。腦膜炎奈瑟菌感染是Eulizumab治療過程中最嚴重的不良反應，因此用藥前要注射疫苗。其它常見的不良反應按發(fā)生可能性由大到小依次為頭痛、鼻咽炎、惡心、腹瀉、皮疹、發(fā)熱、嘔吐等，這些不良反應在初始治療時較明顯，在治療過程中會逐漸改善[7]。美中不足的是Eulizumab只能控制溶血癥狀，無法徹底治愈PNH，只能抑制血管內(nèi)溶血，無法抑制血管外溶血，有加重血管外溶血的可能性，如膜表面沉積補體C3片段的紅細胞在脾臟破壞增多，最終可致脾臟腫大，有些患者接受治療后網(wǎng)織紅計數(shù)仍然很高可能就是此原因。此外，價格昂貴、終身用藥、定期用藥給患者帶來了極大的經(jīng)濟負擔，患者一旦應用Eculizumab，則需每兩周輸注一次直到患者去世或PNH自發(fā)消失(極少發(fā)生)，若中斷治療，患者隨即出現(xiàn)無法控制的溶血及其并發(fā)癥，后果不容樂觀。Eculizumab雖說是目前治療PNH的首選藥物，但該藥在許多國家還沒有上市，對于這些國家的PNH患者來說只能選擇激素類藥物或其它免疫抑制劑，別無它選。前面已經(jīng)述及Eculizumab的常見不良反應，都只是短期內(nèi)的副作用，長期用藥的不良反應、患者的耐受情況、是否會出現(xiàn)新的基因突變或出現(xiàn)耐藥基因不可預知。3.2異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）BMT是惟一能夠徹底治愈PNH的有效方法，由于Eulizumab藥物的存在及移植相關高死亡率，很多情況下BMT并不是患者的最佳選擇。對于一些無Eulizumab藥物上市的國家，骨髓移植仍然是治療本病的首選方案。綜合文獻對PNH患者骨髓移植適應征總結如下：①存在PNH引起的嚴重并發(fā)癥，如反復血栓形成，難治性溶血性貧血等。②骨髓衰竭。③Eulizumab藥物治療效果欠佳。非清髓或減低劑量預處理方案適應人群：①年輕患者，對生育有要求。②有臟器功能不全及不能耐受清髓預處理方案者。IEBMT報道的48例接受同胞全相合骨髓移植的PNH患者2年生存率為56%，大部分患者于移植后1年內(nèi)死亡[32]。歐洲血液與骨髓移植小組報道的PNH患者異基因骨髓移植5年存活率70%，移植失敗6%，急慢性GVHD分別為15%和20%[33]。Santarone[34]等對26例PNH骨髓移植患者的報道，其中22例同胞全相合，1例無關供體全相合，1例同胞部分相合，1例無關供體部分相合，1例單倍體（其母），移植失敗8%，移植相關死亡率42%，15例清髓預處理患者中隨訪一年移植相關死亡率26%，1例死于急性GVHD，1例死于慢性GVHD，2例死于感染。11例減低劑量預處理患者一年內(nèi)累計死亡率63%，8例HLA全相合的患者中4例死亡，1例死于移植失敗，1例死于慢性GVHD，1例死于感染，1例死于布加綜合癥。所有移植患者Ⅱ～Ⅳ級急性GVHD累積發(fā)病率42%，15例清髓的患者中，Ⅱ級急性GVHD6例，Ⅲ～Ⅳ級急性GVHD2例；11例減低劑量預處理的患者中，Ⅱ級急性GVHD2例，Ⅲ～Ⅳ級急性GVHD1例。20例長期存活的患者中，慢性GVHD累積發(fā)病率50%，廣泛的慢性GVHD累積發(fā)病率16%。隨訪10年無病生存率57%，23例HLA全相合患者10年無病生存率65%，15例清髓預處理患者10年無病生存率73%。長期存活的15例患者中（11例清髓預處理，4例減低劑量預處理）血液系統(tǒng)恢復正常，無PNH克隆，無血栓事件，無本病的復發(fā)。目前還沒有大宗病例對于同胞骨髓移植、無關供體移植及臍血移植的對比研究。3.3其它治療是否要對PNH患者進行預防性抗凝治療或在Eulizumab治療同時性抗凝治療尚存在爭議，抗凝治療有可能使原有血栓加重或新血栓形成，或肝素誘導的血小板減少癥。因此，臨床醫(yī)生在行抗凝治療前一定要權衡利弊，充分考慮的有可能出現(xiàn)的各種不利因素，并與患者及家屬充分溝通后再做決定。前面已經(jīng)述及本病主要是由于反復溶血、NO消耗、生物利用度降低、血小板活化增加最終導致血栓形成，從這一連鎖反應人們考慮到能否試圖增加NO的生物利用度（外源性吸入NO或口服精氨酸）而起到治療PNH的作用，這一設想在鐮刀型細胞貧血癥的患者中已經(jīng)證實了其不可行性[26]，典型的PNH是溶血性疾病中紅細胞破壞最嚴重的血管內(nèi)溶血之一，由此可以推測增加NO的生物利用度對PNH患者無效。總之，F(xiàn)laer時代的PNH早期明確診斷、早期進行干預治療已不再是幻想，問題的重點在于什么時機應采取什么樣的治療措施，是否要對該病的診斷及治療進行分層分級、哪些是PNH患者預后不良的高危因素、是否合并其它基因突變類型、是否有必要對疾病的危險程度進行評分仍有待研究。此外，PNH克隆達到多少時需要干預治療、哪些患者需要動態(tài)監(jiān)測目前還沒有統(tǒng)一的標準。在PNH的治療中，Eculizumab雖是一線用藥，但不足之處仍需考慮，如加重血管外溶血，輸注次數(shù)頻繁，輸注計劃嚴格，長期應用不良反應尚不可預知和價格昂貴等。BMT雖能徹底治愈本病但移植相關死亡率高。這些問題也是PNH治療過程中較為棘手的問題，如何應對及很好的解決這些問題并使患者從中獲益最大仍需廣大 臨床工作者的不斷探索與總結。參考文獻：[1]．Robert A, Brodsky MD. Advances in the Diagnosis and Therapy of Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. Blood , 2008 ,22: 65–74.[2].Battiwalla1 M, Hepgur M, Pan D, et al. Multiparameter Flow Cytometry for the Diagnosis andMonitoring of Small GPI-deficient Cellular Populations. Cytometry B Clin Cytom, 2010, 78: 348–356.[3]．Sutherland DR, Kuek N, Azcona-Olivera J , et al. Use of a FLAER-Based WBC Assay in the Primary Screening of PNH Clones. Am J Clin Pathol ,2009,132, 564-572.[4].Hchsmann B, Schrezenmeier H. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH):higher sensitivity and validity in diagnosis and serial monitoring by flow cytometric analysis of reticulocytes. Ann Hematol, 2011, 90:887–899.[5]. Borowitz MJ, Craig FE, DiGiuseppe JA, et al. Guidelines for the Diagnosis and Monitoring of Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria and Related Disorders by Flow Cytometry. Clinical Cytometry Society, 2010,78B:211–230.[6]. Parker C, Omine M, Richards S, et al. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.Blood, 2005,106:3699-3709.[7]. Kanakura Y, Ohyashiki K, Shichishima T, et al. Safety and efficacy of the terminal complement inhibitor eculizumab in Japanese patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: the AEGIS Clinical Trial. Int J Hematol ,2011,93:36–46.[8]. Brodsky RA. How I treat paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood, 2009,113: 6522-6527.[9]. Weitz IC. Thrombosis in Patients with Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. Thombosis and Hemostasis, 2011,37:315-321.[10]. Dusse LMS, Cooper AJ, Lwaleed BA. Tissue factor and nitric oxide: a controversial relationship!. J Thromb Thrombolysis, 2007,23:129–133.[11]. Rother RP, Bell L, Hillmen P, et al. The clinical sequelae of intravascular hemolysis and extracellular plasma hemoglobin: a novel mechanism of human disease. JAMA, 2005,293: 1653-1662.[12]. Ziakas PD, Poulou LS, Rokas GI, et al. Thrombosis in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria: sites, risks,outcome. An overview. J Thromb Haemost, 2007,5: 642-645.[13]. Moyo VM, Mukhina GL, Garrett ES, et al. Natural history of paroxysmal nocturnal haemoglobinuria using modern diagnostic assays. Br J Haematol, 2004,126:133–138．[14]. Hu R, Mukhina GL, Paiantadosi S, et al. PIG-A mutation in normal hematopoiesis. Blood, 2005, 105: 3848-3854.[15]. Weitz IC. Thrombosis in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria – insights into the role of complement in thrombosis. Thrombosis Research , 2010, 125:S106–S107.[16]. Muus P, Risitano A, Castro-Malaspina H, et al. Clinical impact of unregulated terminal complement activity in never-transfused patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.Blood. 2009;114 (Abstract).[17]. Jun-Ichi N, Yuzuru K, Russell E W, et al. Clinical course and flow cytometric analysis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria in the United States and Japan. Medicine (Baltimore) ,2004, 83:193–207.[18]. Audebert HJ, Planck J, Eisenburg M, et al. Cerebral ischemic infarction in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria report of 2 cases and updated review of 7 previously published patients. J Neurol, 2005, 252:1379–1386.[19]. Magnan H, Kayton ML, DiMichele DM, et al. Splenic Infarction and Subsequent Splenic Rupture in a Patient With Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria and Heparin-Induced Thrombocytopenia. Pediatr Blood Cancer, 2009, 53:472–474.[20]. Ziakas PD, Poulou LS, Pomoni A. Thrombosis in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria at a Glance: A Clinical Review. Current Vascular Pharmacology, 2008, 6:347-353.[21]. Bunn HF, Nathan DG, Dover George J, et al. Pulmonary hypertension and nitric oxide depletion in sickle cell disease.Blood, 2010 , 116: 687-692.[22]. Hill A, Wang X, Sapsford RJ, et al. Nitric oxide consumption and pulmonary hypertension in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria [abstract]. Blood , 2006, 106:305a.[23].Hill A, Rother RP, Wang XD, et al. Effect of eculizumab on haemolysis-associated nitric oxide depletion, dyspnoea, and measures of pulmonary hypertension in patients with paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. British Journal of Haematology,2010, 149:414–425.[24]. Hu WG, Jin W, Zhang JY, et al. The critical roles of platelet activation and reduced NO bioavailability in fatal pulmonary arterial hypertension in a murine hemolysis model.Blood, 2010, 116: 1613-1622.[25]. Hill A, Reid SA, Rother RP, et al. High definition contrastenhanced MR imaging in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) suggests a high frequency of subclinical thrombosis. BJH, 2007, 137:181–182.[26]. Hillmen P, Elebute M, Kelly R, et al. Long-term effect of the complement inhibitor eculizumab on kidney function in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Am J Hematol., 2010, 85:553–559.[27].Kelly RJ, Hill A, Arnold LM et al. Long-term treatment with eculizumab in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria:sustained efficacy and improved survival. Blood, 2011, 117: 6786-6792.[28]. Hillmen P, Muus P, Dührsen U, et al. Effect of the complement inhibitor eculizumab on thromboembolism in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria[J]. Blood, 2007, 110: 4123-4128.[29]. Helley D, de Latour RP, Porcher R, et al. Evaluation of hemostasis and endothelial function in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria receiving eculizumab haematologial. 2010,95:574-581.[30]. Weitz IC, Ghods M, Rochanda L, et al. Eculizumab therapy in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria results in a rapid and sustained decreases in markers of thrombin generation and inflammation in patients with PNH. Blood, 2008, 112:407.[31]. Hill A, Hillmen P, Richards SJ, et al. Sustained response and long-term safety of eculizumab in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood, 2005, 106:2559–2565.[32].Saso R, Marsh J, Cevreska L, et al. Bone marrow transplants for paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Br J Haematol. 1999;104:392-396.[33]. de Latour RP, Mary JY, Salanoubat C, et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: natural history of disease subcategories. Blood 2008;112:3099-3106.[34]. Santarone S, Bacigalupo A, Risitano AM, et al. Hematopoietic stem cell transplantation for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: long-term results of a retrospective study on behalf of the Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo (GITMO). Haematologica, 2010, 95:983-988.[1] 作者單位：蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇省血液研究所，衛(wèi)生部血栓與止血重點實驗室，215006.[2] 通訊作者：何廣勝，蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇省血液研究所，衛(wèi)生部血栓與止血重點實驗室，215006.2012年01月06日8302
2
1
相關科普號
盧英豪醫(yī)生的科普號
盧英豪 主任醫(yī)師
貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院
血液科
136粉絲89.8萬閱讀
賈晉松醫(yī)生的科普號
賈晉松 主任醫(yī)師
北京大學人民醫(yī)院
血液病研究所
3335粉絲38萬閱讀
劉慧霞醫(yī)生的科普號
劉慧霞 副主任醫(yī)師
醫(yī)生集團-上海
血液科
19粉絲1829閱讀