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何廣勝主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH）是一種或幾種造血干細(xì)胞X染色體上PIG-A基因突變使GPI錨鏈蛋白合成受阻，引發(fā)細(xì)胞膜上錨鏈的一組膜蛋白丟失，補(bǔ)體活化異常所致的造血功能衰竭癥。Flaer檢測(cè)法提高了診斷的敏感性，為PNH的早發(fā)現(xiàn)、早治療打下了良好的基礎(chǔ)。PNH的血栓形成、肺動(dòng)脈高壓、慢性腎功能不全等非典型癥狀較前受到了更多關(guān)注。Eculizumab治療改變了PNH整個(gè)治療面貌，異基因造血干細(xì)胞移植作為PNH的惟一治愈手段亦有進(jìn)展。1 Flaer診斷 流式細(xì)胞術(shù)是診斷PNH的金標(biāo)準(zhǔn)，并可以對(duì)PNH血細(xì)胞進(jìn)行定量分析。隨著研究的不斷深入，人們已經(jīng)注意到了傳統(tǒng)的流式細(xì)胞術(shù)對(duì)于PNH克隆檢測(cè)的局限性。CD55、CD59等一些補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)還會(huì)受到其它因素的影響，如MDS、細(xì)胞發(fā)育不全或炎癥反應(yīng)等均有可能導(dǎo)致膜蛋白的缺失[1]。在這種情況下人們找到了FLAER分析法來補(bǔ)其不足。FLAER試劑是一種嗜水氣單胞菌毒素的變體，從患暴發(fā)性傳染病的鯽魚中分離出嗜水氣單胞菌株，該菌株培養(yǎng)的上清液中可分離到嗜水氣單胞菌毒素，對(duì)其進(jìn)行滅活等處理得到FLAER試劑。FLAER分析法對(duì)診斷的敏感性和特異性都有所增加。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]FLAER對(duì)PNH克隆檢出的敏感性為0.1%，其它靶向標(biāo)記檢出率的敏感性為1%；FLAER可以特異地與細(xì)胞膜上的GPI錨蛋白結(jié)合，可直接反應(yīng)錨蛋白的缺失情況，而PNH本身就是由于GPI錨蛋白合成異常所致的疾病，其它靶向標(biāo)記只是單純與錨鏈的抗原特異性結(jié)合，且這些抗原的表達(dá)不穩(wěn)定，還會(huì)受到其它因素的影響，因此FLAER診斷的特異性與其它靶向標(biāo)記相比較而言有所提高。由于紅細(xì)胞表面某些糖蛋白的存在使FLAER不能很好的與錨蛋白結(jié)合，F(xiàn)LAER分析法一般只用于粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的檢測(cè)，且不受溶血與輸血的影響[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]了536例疑似PNH患者FLAER分析法與傳統(tǒng)流式分析法對(duì)比結(jié)果，發(fā)現(xiàn)FLAER分析法63例患者檢測(cè)到了PNH克隆，檢出率11.8%，并且克隆數(shù)都較大，不受溶血和輸血的影響；而傳統(tǒng)分析法只有33例患者被檢測(cè)出有PNH克隆，檢出率6.2%，檢測(cè)出的克隆數(shù)都較小，很容易受到溶血和輸血的影響。Battiwalla[2]等的對(duì)PNH患者多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)診斷進(jìn)行了對(duì)比研究，靶向標(biāo)記分別為：粒細(xì)胞FLAER、CD55、CD16，單核細(xì)胞FLAER、CD55、CD14，每個(gè)細(xì)胞系的靶向標(biāo)記分別兩兩組合，研究的結(jié)果顯示FLAER+CD55對(duì)粒系及單核系的PNH克隆的檢出率最高。此文獻(xiàn)還分析了單獨(dú)應(yīng)用CD16、CD14對(duì)粒系、單核系PNH克隆的檢出率≥1%，單獨(dú)應(yīng)用FLAER粒系、單核系PNH克隆的檢出率≥0.1%?？紤]到FLAER技術(shù)對(duì)PNH診斷的敏感性和特異性都有所增加，因此對(duì)于PNH小克隆的監(jiān)測(cè)已不再是問題。綜合近年來多篇文獻(xiàn)，對(duì)多參數(shù)流式診斷監(jiān)測(cè)PNH小克隆意義總結(jié)如下：①PNH患者移植后微小殘留病灶及嵌合狀態(tài)的監(jiān)測(cè)。移植有效PNH克隆會(huì)逐漸減小，移植無效或移植后復(fù)發(fā)PNH克隆會(huì)變化不明顯或克隆增大。移植后嵌合狀態(tài)好，F(xiàn)LAER與其它靶向標(biāo)記會(huì)同向運(yùn)動(dòng)，既二者同時(shí)減小。反之，二者反向運(yùn)動(dòng)，既相互矛盾。移植有效使GPI錨蛋白正常表達(dá)，單純FLAER分析法檢測(cè)不到錨蛋白的缺失。CD55、CD16、CD14等錨鏈蛋白受到炎癥、嵌合狀態(tài)等因素的影響而表達(dá)缺失，并不是錨蛋白異常引起的其表達(dá)缺失。因此，單獨(dú)FLAER分析法更能反映PNH患者移植后PNH克隆動(dòng)態(tài)變化情況，二者結(jié)合分析更能反映機(jī)體的嵌合狀態(tài)。②反應(yīng)免疫抑制治療效果。AA或MDS患者接受免疫抑制治療骨髓狀況改善后PNH克隆會(huì)逐漸減小。AA-PNH綜合征患者接受強(qiáng)化免疫抑制治療后，骨髓處于抑制期時(shí)，PNH克隆有可能會(huì)因獲得生存優(yōu)勢(shì)而增大。PNH紅細(xì)胞克隆的監(jiān)測(cè)，國(guó)際上首推CD59，但 Hchsmann[4]等對(duì)CD58、CD59對(duì)網(wǎng)織紅細(xì)胞和成熟紅細(xì)胞PNH克隆檢測(cè)的對(duì)比研究顯示，前者的敏感性高于后者，檢出的PNH克隆前者大于后者。對(duì)哪些患者要進(jìn)行PNH的篩查呢？PNH診斷指南[5]建議對(duì)Coombs試驗(yàn)陰性或伴鐵缺乏的溶血性貧血、血紅蛋白尿、再生障礙性貧血、難治性貧血、不明原因血栓形成或少見部位血栓形成、血栓與溶血共存、不明原因血細(xì)胞減少尤其是年輕患者都要進(jìn)行PNH篩查。有文獻(xiàn)報(bào)道大約26%的PNH患者由于血紅蛋白尿而被診斷[6]。日本的一項(xiàng)研究表明大約有45%的PNH患者有AA或MDS病史[7]。70%的AA患者可以檢測(cè)出PNH克隆，細(xì)胞數(shù)通常小于10%，偶爾也可見到大克隆，經(jīng)研究證實(shí)這部分患者確實(shí)存在PIG-A基因突變。由MDS轉(zhuǎn)變?yōu)镻NH的患者有以下特點(diǎn)：難治性貧血、骨髓增生低下、HLA-DR陽性、遺傳學(xué)正常、中重度血小板減少、對(duì)免疫抑制治療效果好。對(duì)免疫治療敏感的患者可能存在誤診的可能性，是AA而非MDS，事實(shí)上AA轉(zhuǎn)變?yōu)镻NH較常見，而MDS轉(zhuǎn)變?yōu)镻NH很少見[8]。MDS患者也可檢測(cè)到錨鏈蛋白的缺失，是否存在PIG-A基因突變?nèi)杂写M(jìn)一步研究[8]。2 臨床癥狀2.1血栓形成 血栓事件是PNH患者的主要死因，動(dòng)靜脈均可發(fā)生。PNH患者血栓形成是多因素共同作用的結(jié)果，PNH患者補(bǔ)體活化及溶血過程中釋放一些物質(zhì)，如C5a，可使機(jī)體處于一種潛在的炎癥狀態(tài)下[7]9，炎癥可使單核細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞過度表達(dá)及釋放組織因子，而啟動(dòng)凝血過程。炎癥又可以和凝血系統(tǒng)相互作用，炎癥因子加重凝血異常，凝血異常又可加劇炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)。炎癥介質(zhì)可破壞內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞活化增加，大量組織因子釋放入血啟動(dòng)外源性凝血途徑。有文獻(xiàn)報(bào)道CD55CD59缺乏的血小板更易被活化或NO的消耗促使血小板活化增加[10]、聚集粘附形成血栓。血管內(nèi)溶血使游離血紅蛋白累積，血液黏滯度增加，也可能由于血紅蛋白沉積在血小板上影響血小板的功能[11]使血液始終處于一種高凝或血栓前狀態(tài)。靜脈血栓多發(fā)于深靜脈、肺，肝靜脈、腸系膜靜脈、皮膚靜脈血栓相對(duì)少見[9]。臨床表現(xiàn)多樣，如組織器官的淤血、缺氧、肺動(dòng)脈高壓、呼吸困難、布加綜合癥等。動(dòng)脈血栓常發(fā)生在腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈，以腦缺血及急性心肌梗死為主要臨床表現(xiàn)。PNH患者合并動(dòng)脈血栓者較少見，這部分患者中以中青年占多數(shù) [12]。40%的PNH患者可能會(huì)發(fā)生血栓事件，這些患者中大約40%～67%死于血栓事件[13]。PNH患者血栓形成往往預(yù)后不良，一次血栓事件的發(fā)生將會(huì)使PNH的死亡率增加5～10倍[13]。血栓形成風(fēng)險(xiǎn)大小可以通過一些客觀指標(biāo)來判斷，從而可以采取有效的措施來預(yù)防血栓事件的發(fā)生。許多文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道[14]了血栓事件的發(fā)生可能與PNH粒細(xì)胞克隆數(shù)有關(guān)，PNH粒細(xì)胞大于50%，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。粒細(xì)胞克隆每增加10%血栓的發(fā)生率就會(huì)增加4倍[15]。血栓形成還與輸血史，溶血程度，抗凝治療，血小板數(shù)量有關(guān)。28%無輸血史的PNH患者會(huì)發(fā)生血栓事件[16]。有大克隆及典型溶血癥狀的PNH患者易形成血栓[15]17。有文獻(xiàn)報(bào)道PNH患者抗凝治療會(huì)促使新的血栓形成或原有血栓進(jìn)展 [18]。個(gè)別PNH患者接受肝素抗凝治療后會(huì)出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)[19]，而接受肝素抗凝治療的患者HIT發(fā)生率為1%～3%，這部分患者中血栓事件的發(fā)生率高達(dá)89%。臨床上凡懷疑有血栓形成的PNH患者可以通過彩色多普勒、增強(qiáng)CT、血管造影、MRI等檢測(cè)手段反應(yīng)出來，但造影劑有誘發(fā)溶血及血栓事件的可能而限制了其應(yīng)用[20]。2.2肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension ，PAH）反復(fù)的血管內(nèi)溶血使血液中游離的血紅蛋白增加，血紅蛋白與NO的結(jié)合能力要比氧氣高百倍，NO的消耗增加；溶血或炎癥損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞合成的NO減少；溶血可釋放精氨酸酶，合成NO的前體L-精氨酸分解增加，NO合成減少[21]。最終將會(huì)導(dǎo)致NO的清除、生物利用度下降。正常機(jī)體NO量是PNH患者的6～10倍[22]。而在機(jī)體內(nèi)NO有重要的生理作用：調(diào)節(jié)平滑肌功能、平衡血管的舒縮活動(dòng)、維持器官血流量?；贜O的生理功能，血液中NO含量下降，肺血管平滑肌功能失調(diào)、肺血管阻力增大逐漸形成PAH。據(jù)報(bào)道大約有50%的PNH患者有PAH[23]。此外溶血使肺動(dòng)脈的緊張性增加[22]24、血液的高凝狀態(tài)及肺栓塞也是PAH形成的重要原因。有文獻(xiàn)報(bào)道溶血相關(guān)的血栓事件極易發(fā)生在肺部[23]，也許與此有關(guān)。一項(xiàng)對(duì)PNH患者肺動(dòng)脈高壓的研究提示：60%的患者有亞臨床血栓[25]。呼吸困難是PAH及右心室功能不全典型的臨床表現(xiàn)，66%的患者會(huì)出現(xiàn)中重度呼吸困難。衡量PAH的2個(gè)重要指標(biāo)：彩色多普勒和腦鈉肽前體（amino terminal-pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）。BNP的水平與PAH及右心功能不全的程度相關(guān)聯(lián)。NT-proBNP（≥160pg/ml）的水平在溶血性貧血患者中是一個(gè)判斷病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。46.6%的PNH患者NT-proBNP≥160pg/ml [23]。彩色多普勒主要是通過觀察三尖瓣反流量（Tricuspid reverse flow，TRV）來反應(yīng)PAH，在溶血性疾病中通常TRV＞2.5m/s（相當(dāng)于肺動(dòng)脈壓力＞30mmHg），存在PAH 。但是TRV還受到心輸出量等多種因素的影響，對(duì)于TRV＞2.5m/s是否真正存在PAH很多文獻(xiàn)提出了質(zhì)疑。Bachir等對(duì)96例多普勒證實(shí)有PAH的溶血性貧血患者行右心導(dǎo)管測(cè)肺壓，只有24例患者肺動(dòng)脈壓力是增高的[21]。因此，超聲評(píng)估PAH存在一定的假陽性率，該指標(biāo)定在何程度才能更好的反應(yīng)肺動(dòng)脈壓力的情況，或者是否需要其它指標(biāo)的參考仍有待進(jìn)一步研究。對(duì)于有Eculizumab上市的國(guó)家并且能夠承擔(dān)該藥物長(zhǎng)期治療的費(fèi)用，改善肺動(dòng)脈高壓及呼吸困難當(dāng)然首選Eculizumab藥物治療。對(duì)于無Eculizumab藥物上市的國(guó)家或是由于經(jīng)濟(jì)原因不能選擇Eculizumab治療的患者來說，PAH一定要采取綜合治療，如利尿、擴(kuò)血管（鈣通道阻滯劑、前列環(huán)素類藥物）、強(qiáng)心、抗凝、吸氧等。另外，合理使用鎮(zhèn)靜劑，可預(yù)防PAH危象的發(fā)生。2.3慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease ，CKD）慢性腎臟疾病也是多因素共同作用的結(jié)果，反復(fù)溶血，血紅蛋白在腎近段小管重吸收，并在近端小管上皮細(xì)胞內(nèi)分解為含鐵血黃素，含鐵血黃素沉積在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)損傷腎小管；NO的消耗、生物利用度下降使腎臟血管收縮、阻力增大、腎血流量減少、腎臟缺血缺氧；腎臟內(nèi)血栓形成等都會(huì)影響到腎臟功能造成急慢性腎損傷。臨床表現(xiàn)：腎小管上皮細(xì)胞脫隨尿液排出形成含鐵血黃素尿，腎臟內(nèi)血栓形成引發(fā)側(cè)腰肋痛或腹痛、影像學(xué)上可表現(xiàn)為病腎增大，若雙側(cè)腎靜脈主干血栓形成可致急性腎衰，表現(xiàn)為少尿、無尿、血肌酐、尿素氮進(jìn)行性增高，腎小管功能異常還會(huì)出現(xiàn)腎性糖尿、蛋白尿，與溶血相關(guān)的嚴(yán)重高血壓還可出現(xiàn)腎小球硬化等。PNH患者CKD的發(fā)生率高出常人6.6倍[26]。有文獻(xiàn)[26]對(duì)129例PNH患者的報(bào)道中得出大約64%的PNH患者存在CKD的并發(fā)癥，43.1%CKD 1-2 期，20.7%CKD 3-5期，35.7%無CKD。存在CKD并發(fā)癥的患者中59%的患者輸血史0-1次[21]，提示血細(xì)胞破壞增多會(huì)增加CKD的風(fēng)險(xiǎn)。此外，可以看出大部分存在腎臟并發(fā)癥的PNH患者都處于慢性腎病的早期階段，出現(xiàn)3-5期CKD往往提示預(yù)后不良，溶血的一系列代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排出體外，形成惡性循環(huán)最終進(jìn)展為腎衰竭。有文獻(xiàn)報(bào)道[18]，8%～18%的PNH患者死于腎衰竭。若患者出現(xiàn)腎功能不全的癥狀或高度懷疑腎臟有血栓形成時(shí)MRI檢出的敏感性較高，有人檢查發(fā)現(xiàn)80%（8/10）的PNH患者M(jìn)RI提示有腎臟血栓形成的證據(jù)[11]。治療上，在接受Eculizumab治療的同時(shí)可輔以利尿劑、糾正電解質(zhì)紊亂等，腎功能損傷嚴(yán)重可考慮血液透析。2.4其它 常見的臨床癥狀還有腹痛、吞咽困難、呼吸困難、勃起功能障礙、乏力等，正常的日?；顒?dòng)無法維持，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。究其原因都是由于溶血、NO消耗所引起。3. 治療PNH克隆<10%(AA-PNH、MDS-PNH、亞臨床PNH等)且無癥狀的患者不需要治療，只要定期隨訪即可，6或12個(gè)月篩查一次[8]；對(duì)于有典型癥狀的患者則需要早期干預(yù)治療，骨髓移植和Eculizumab是唯一證明有效的方法，部分患者也可用糖皮質(zhì)激素，但長(zhǎng)期應(yīng)用的毒副作用需要考慮。3.1EculizumabEculizumab是人源型抗補(bǔ)體C5單克隆抗體，補(bǔ)體C5是補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)中最后一個(gè)酶促反應(yīng)底物，C5在C5轉(zhuǎn)化酶作用下裂解為C5a和C5b，C5b參與膜攻擊復(fù)合物(MAC)C5b-9的形成。Eculizumab是抑制末端補(bǔ)體成分活化的重組人源型單克隆抗體，能特異性與人末端補(bǔ)體蛋白C5結(jié)合，通過抑制補(bǔ)體C5向C5a和C5b的裂解，阻斷炎癥因子C5a的釋放及膜攻擊復(fù)合物C5b-9的組成，從而達(dá)到控制溶血、減少炎癥反應(yīng)、減少血栓形成的目的。大量的研究已經(jīng)證明了Eculizumab是治療PNH最安全有效的藥物。Eulizumab可以抑制溶血、減少NO消耗、減少血栓事件的發(fā)生、調(diào)節(jié)血壓、改善肺動(dòng)脈高壓及呼吸困難等情況。Kelly[27]等對(duì)79例接受Eulizumab治療的PNH患者的研究顯示，治療前81%的患者需要輸血支持，治療后66%的人可脫離輸血，治療一年時(shí)仍有2/3的患者需要輸血，但輸血間期明顯延長(zhǎng)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，大部分人可脫離輸血依賴。治療前后血栓事件的發(fā)生率分別為5.6%和0.8%，且采取預(yù)防性抗凝治療的患者，Eulizumab治療后抗凝治療停止，在隨后的長(zhǎng)期觀察中無血栓事件發(fā)生。Hillmen[28]等對(duì)195例PNH患者的研究中發(fā)現(xiàn)接受Eulizumab治療的患者血栓發(fā)生率從7.37%降至1.07%，治療后F1+2（凝血酶原片段1+2），D-dimers（D-二聚體），PAP（纖溶酶抗纖溶酶復(fù)合物），TAT（凝血酶抗凝血酶復(fù)合物）水平都有不同程度的下降[29,30]。考慮到血栓事件是PNH患者的主要死因并與患者的預(yù)后密切相關(guān)，因此長(zhǎng)期接受Eulizumab治療的患者，死亡率明顯下降，與正常人相比無顯著差異，Kelly[27]等的研究還顯示在Eulizumab治療期間死亡3例，且死因都與本病無關(guān)，1例55歲死于轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌，1例76歲有老慢支病史死于肺炎，1例79歲死于心衰。另有文獻(xiàn)報(bào)道[23]Eulizumab治療后，LDH、精氨酸酶-1、NO消耗、NT-proBNP在2周內(nèi)明顯改善，治療兩周后溶血、貧血、乏力、呼吸困難、腹痛等癥狀均有不同程度改善。且在治療過程中，患者的血壓明顯下降，收縮壓中位改變-10mmHg，舒張壓中位改變-40mmHg。具體用法：前四周600mg，ivgtt，qw×4次，從第五周開始900mg，ivgtt，兩周一次，若患者的癥狀較重維持劑量可酌情增加。對(duì)于Eulizumab的血藥濃度問題，兩周即可達(dá)到有效治療濃度，最低有效濃度35ng/ml [31]，治療有效與否可通過監(jiān)測(cè)LDH的變化來反映。腦膜炎奈瑟菌感染是Eulizumab治療過程中最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此用藥前要注射疫苗。其它常見的不良反應(yīng)按發(fā)生可能性由大到小依次為頭痛、鼻咽炎、惡心、腹瀉、皮疹、發(fā)熱、嘔吐等，這些不良反應(yīng)在初始治療時(shí)較明顯，在治療過程中會(huì)逐漸改善[7]。美中不足的是Eulizumab只能控制溶血癥狀，無法徹底治愈PNH，只能抑制血管內(nèi)溶血，無法抑制血管外溶血，有加重血管外溶血的可能性，如膜表面沉積補(bǔ)體C3片段的紅細(xì)胞在脾臟破壞增多，最終可致脾臟腫大，有些患者接受治療后網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)仍然很高可能就是此原因。此外，價(jià)格昂貴、終身用藥、定期用藥給患者帶來了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者一旦應(yīng)用Eculizumab，則需每?jī)芍茌斪⒁淮沃钡交颊呷ナ阑騊NH自發(fā)消失(極少發(fā)生)，若中斷治療，患者隨即出現(xiàn)無法控制的溶血及其并發(fā)癥，后果不容樂觀。Eculizumab雖說是目前治療PNH的首選藥物，但該藥在許多國(guó)家還沒有上市，對(duì)于這些國(guó)家的PNH患者來說只能選擇激素類藥物或其它免疫抑制劑，別無它選。前面已經(jīng)述及Eculizumab的常見不良反應(yīng)，都只是短期內(nèi)的副作用，長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)、患者的耐受情況、是否會(huì)出現(xiàn)新的基因突變或出現(xiàn)耐藥基因不可預(yù)知。3.2異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）BMT是惟一能夠徹底治愈PNH的有效方法，由于Eulizumab藥物的存在及移植相關(guān)高死亡率，很多情況下BMT并不是患者的最佳選擇。對(duì)于一些無Eulizumab藥物上市的國(guó)家，骨髓移植仍然是治療本病的首選方案。綜合文獻(xiàn)對(duì)PNH患者骨髓移植適應(yīng)征總結(jié)如下：①存在PNH引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，如反復(fù)血栓形成，難治性溶血性貧血等。②骨髓衰竭。③Eulizumab藥物治療效果欠佳。非清髓或減低劑量預(yù)處理方案適應(yīng)人群：①年輕患者，對(duì)生育有要求。②有臟器功能不全及不能耐受清髓預(yù)處理方案者。IEBMT報(bào)道的48例接受同胞全相合骨髓移植的PNH患者2年生存率為56%，大部分患者于移植后1年內(nèi)死亡[32]。歐洲血液與骨髓移植小組報(bào)道的PNH患者異基因骨髓移植5年存活率70%，移植失敗6%，急慢性GVHD分別為15%和20%[33]。Santarone[34]等對(duì)26例PNH骨髓移植患者的報(bào)道，其中22例同胞全相合，1例無關(guān)供體全相合，1例同胞部分相合，1例無關(guān)供體部分相合，1例單倍體（其母），移植失敗8%，移植相關(guān)死亡率42%，15例清髓預(yù)處理患者中隨訪一年移植相關(guān)死亡率26%，1例死于急性GVHD，1例死于慢性GVHD，2例死于感染。11例減低劑量預(yù)處理患者一年內(nèi)累計(jì)死亡率63%，8例HLA全相合的患者中4例死亡，1例死于移植失敗，1例死于慢性GVHD，1例死于感染，1例死于布加綜合癥。所有移植患者Ⅱ～Ⅳ級(jí)急性GVHD累積發(fā)病率42%，15例清髓的患者中，Ⅱ級(jí)急性GVHD6例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)急性GVHD2例；11例減低劑量預(yù)處理的患者中，Ⅱ級(jí)急性GVHD2例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)急性GVHD1例。20例長(zhǎng)期存活的患者中，慢性GVHD累積發(fā)病率50%，廣泛的慢性GVHD累積發(fā)病率16%。隨訪10年無病生存率57%，23例HLA全相合患者10年無病生存率65%，15例清髓預(yù)處理患者10年無病生存率73%。長(zhǎng)期存活的15例患者中（11例清髓預(yù)處理，4例減低劑量預(yù)處理）血液系統(tǒng)恢復(fù)正常，無PNH克隆，無血栓事件，無本病的復(fù)發(fā)。目前還沒有大宗病例對(duì)于同胞骨髓移植、無關(guān)供體移植及臍血移植的對(duì)比研究。3.3其它治療是否要對(duì)PNH患者進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療或在Eulizumab治療同時(shí)性抗凝治療尚存在爭(zhēng)議，抗凝治療有可能使原有血栓加重或新血栓形成，或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。因此，臨床醫(yī)生在行抗凝治療前一定要權(quán)衡利弊，充分考慮的有可能出現(xiàn)的各種不利因素，并與患者及家屬充分溝通后再做決定。前面已經(jīng)述及本病主要是由于反復(fù)溶血、NO消耗、生物利用度降低、血小板活化增加最終導(dǎo)致血栓形成，從這一連鎖反應(yīng)人們考慮到能否試圖增加NO的生物利用度（外源性吸入NO或口服精氨酸）而起到治療PNH的作用，這一設(shè)想在鐮刀型細(xì)胞貧血癥的患者中已經(jīng)證實(shí)了其不可行性[26]，典型的PNH是溶血性疾病中紅細(xì)胞破壞最嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血之一，由此可以推測(cè)增加NO的生物利用度對(duì)PNH患者無效。總之，F(xiàn)laer時(shí)代的PNH早期明確診斷、早期進(jìn)行干預(yù)治療已不再是幻想，問題的重點(diǎn)在于什么時(shí)機(jī)應(yīng)采取什么樣的治療措施，是否要對(duì)該病的診斷及治療進(jìn)行分層分級(jí)、哪些是PNH患者預(yù)后不良的高危因素、是否合并其它基因突變類型、是否有必要對(duì)疾病的危險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)分仍有待研究。此外，PNH克隆達(dá)到多少時(shí)需要干預(yù)治療、哪些患者需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在PNH的治療中，Eculizumab雖是一線用藥，但不足之處仍需考慮，如加重血管外溶血，輸注次數(shù)頻繁，輸注計(jì)劃嚴(yán)格，長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)尚不可預(yù)知和價(jià)格昂貴等。BMT雖能徹底治愈本病但移植相關(guān)死亡率高。這些問題也是PNH治療過程中較為棘手的問題，如何應(yīng)對(duì)及很好的解決這些問題并使患者從中獲益最大仍需廣大 臨床工作者的不斷探索與總結(jié)。參考文獻(xiàn)：[1]．Robert A, Brodsky MD. 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