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趙彬副主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 結(jié)核桿菌的生存力強(qiáng)大結(jié)核桿菌的細(xì)胞壁富含脂質(zhì)，約占其干重的60%，使其比一般細(xì)菌更為堅(jiān)固、致密，有效地提供了保護(hù)。1.????結(jié)核桿菌在自然環(huán)境中表現(xiàn)出極強(qiáng)的抵抗力。在3％鹽酸、6％硫酸、4％燒堿中可存活15分鐘，遠(yuǎn)超絕大多數(shù)細(xì)菌。其在痰液中的生存能力更為顯著，干燥的痰液內(nèi)結(jié)核桿菌可存活6～8個(gè)月。由于國(guó)人衛(wèi)生習(xí)慣不佳，普遍存在隨地吐痰現(xiàn)象，結(jié)核桿菌在痰液中的長(zhǎng)期存活導(dǎo)致其在自然環(huán)境中廣泛分布。因此，即使未直接接觸到傳染性病人，人們也有可能在被病人痰液污染的環(huán)境中感染結(jié)核桿菌。2.????結(jié)核桿菌對(duì)人體免疫系統(tǒng)的抵抗力同樣顯著。其對(duì)非特異性免疫系統(tǒng)的抵抗力強(qiáng)，其鎧甲般的細(xì)胞壁完美地保護(hù)著其本身，即使被中性粒細(xì)胞或巨噬細(xì)胞吞噬，仍能長(zhǎng)期存活，并可能繼續(xù)分裂繁殖，甚至傳播到其他部位。相較之下，結(jié)核桿菌的特異性免疫主要是細(xì)胞免疫，屬于第Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)，而體液免疫則無(wú)重要作用。值得注意的是，結(jié)核桿菌特異性免疫僅在存在結(jié)核桿菌或其組分時(shí)才產(chǎn)生，一旦體內(nèi)的結(jié)核桿菌或其組分消失，免疫力也會(huì)隨之消失?？ń槊缡且环N減毒活菌疫苗，接種后免疫力可維持3-5年，但其保護(hù)水平會(huì)逐年下降，約經(jīng)過(guò)10-20年后基本失效。這種情況常出現(xiàn)在十幾歲至二十幾歲的人群中，而正是這個(gè)年齡段人群中結(jié)核病的發(fā)病高峰期。然而，卡介苗并不能完全預(yù)防結(jié)核桿菌感染，只能降低感染后患重癥結(jié)核?。ㄈ缪翰ド⒑湍X膜炎）的幾率。3.????結(jié)核桿菌對(duì)抗生素的耐藥性也十分顯著。同一個(gè)患者體內(nèi)可能存在多個(gè)結(jié)核病灶，而不同病灶的環(huán)境和微環(huán)境也各不相同，導(dǎo)致結(jié)核桿菌的數(shù)量巨大且表現(xiàn)多樣化。其具有藥物外排系統(tǒng)，即使藥物有效，也可能因外排或降解失活。二、結(jié)核病為全身性疾病結(jié)核菌可通過(guò)口鼻進(jìn)入人體，隨呼吸和吞咽進(jìn)入肺部和消化道。肺內(nèi)通常無(wú)致病菌，而消化道則寄居大量正常菌群，能抑制結(jié)核菌的進(jìn)一步侵襲，因此結(jié)核病主要表現(xiàn)為肺結(jié)核，消化道結(jié)核相對(duì)較少。肺結(jié)核初次感染或人體抵抗力降低時(shí)，結(jié)核病灶可破潰入血液循環(huán)，散播至全身各組織器官，導(dǎo)致肺外播散。一種說(shuō)法認(rèn)為，除頭發(fā)、指甲外，人體各器官只要能出血，就可能有結(jié)核病灶。肺內(nèi)病灶也可在咳嗽時(shí)通過(guò)氣管傳播至其他肺葉。臨床常見(jiàn)的結(jié)核病包括：肺結(jié)核、脊柱結(jié)核、四肢關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、胸壁結(jié)核、頸部淋巴結(jié)核、腸結(jié)核、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、腹腔結(jié)核、盆腔結(jié)核、男女生殖系統(tǒng)結(jié)核，以及較少見(jiàn)的耳結(jié)核、眼結(jié)核等。臨床診斷主要依靠CT檢測(cè)病灶，但其分辨率有限，微小的結(jié)核結(jié)節(jié)可能無(wú)法顯示，臨床表現(xiàn)可呈現(xiàn)潛伏感染狀態(tài)。三、結(jié)核病為慢性疾病結(jié)核菌可散播至全身各組織器官，而現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)無(wú)法完全消滅體內(nèi)休眠期菌?；颊攥F(xiàn)存的結(jié)核病灶或潛伏結(jié)核病灶在各種免疫力降低情況下仍有復(fù)發(fā)或再次傳染的可能性。人體內(nèi)的結(jié)核菌群不僅數(shù)量眾多，而且處于不同的代謝狀態(tài)，A菌群：代謝旺盛，不斷快速繁殖，多存在于空洞內(nèi)和空洞壁或干酪灶內(nèi)，此菌群常造成病灶迅速進(jìn)展。異煙肼、利福平殺菌效果最好；B菌群：存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)，由于巨噬細(xì)胞內(nèi)的酸性環(huán)境而生長(zhǎng)緩慢。吡嗪酰胺殺菌效果最好，異煙肼、利福平次之；結(jié)核性肉芽腫形成時(shí)，毛細(xì)血管堵塞，病灶內(nèi)處于缺氧狀態(tài)，結(jié)核菌就會(huì)進(jìn)入休眠狀態(tài)。C菌群：大部分時(shí)間屬休眠狀態(tài)，僅有短暫突發(fā)性旺盛生長(zhǎng)的菌群。利福平殺菌效果好。B、C菌群常常在快速繁殖的菌群被殺滅后逐漸發(fā)展為優(yōu)勢(shì)菌群而成為結(jié)核病灶復(fù)發(fā)的根源；D菌群：完全休眠菌，藥物不起作用，只能依靠機(jī)體免疫力清除。2022年07月20日
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李?lèi)?ài)武主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 腫瘤科 1. 支氣管內(nèi)膜結(jié)核的概念支氣管內(nèi)膜結(jié)核，又稱支氣管結(jié)核，是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結(jié)核病。病原菌是結(jié)核分支桿菌，成人支氣管結(jié)核最常見(jiàn)的感染途徑是結(jié)核分支桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內(nèi)病灶通過(guò)支氣管周?chē)M織侵及支氣管粘膜。兒童支氣管結(jié)核多因鄰近縱隔淋巴結(jié)核侵蝕支氣管，引起支氣管內(nèi)膜結(jié)核。2. 診斷與鑒別診斷支氣管結(jié)核常常多發(fā)生在年紀(jì)較輕的患者，起病緩慢，常見(jiàn)癥狀：咳嗽、咯痰、低熱、盜汗、呼吸困難、體重減輕、咯血等，部分患者可能因?yàn)橹夤塥M窄還伴有氣喘和局限性喘鳴音。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷除了上述的臨床特征以外，主要的診斷方法包括以下幾個(gè)方面：1）細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性是結(jié)核病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。常規(guī)方法包括痰抗酸/熒光染色鏡檢、痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)，兒童則采用胃液結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)。由于引流支氣管不通暢、含有結(jié)核分支桿菌的壞死物不易排出體外、病灶位置如為粘膜下浸潤(rùn)和病灶的特點(diǎn)如多為增殖病灶等原因，單純痰中的陽(yáng)性率并不高。經(jīng)支氣管鏡通過(guò)支氣管內(nèi)采樣做細(xì)菌學(xué)、組織檢查是診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核的最重要的手段，采用毛刷涂片，支氣管沖洗液涂片培養(yǎng)、術(shù)后痰涂片均是痰細(xì)菌學(xué)檢查的常見(jiàn)的方法，其中組織學(xué)檢查是對(duì)細(xì)菌學(xué)檢查陰性的支氣管內(nèi)膜結(jié)核診斷價(jià)值更大。組織病理學(xué)改變主要是干酪樣、非干酪樣肉芽腫，有類(lèi)上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。2）結(jié)核免疫相關(guān)檢查常見(jiàn)的檢查為如結(jié)核抗體和T-spot檢查，檢查結(jié)果陽(yáng)性提示曾經(jīng)感染過(guò)結(jié)核或者目前存在結(jié)核感染，其中強(qiáng)陽(yáng)性或T-spot值較高時(shí)常提示存在結(jié)核感染的可能較大，兩者是診斷結(jié)核的一項(xiàng)重要輔助檢查手段，根據(jù)臨床癥狀和其他檢查（如胸部CT、痰培養(yǎng)）就可以確診結(jié)核病。3）結(jié)核桿菌聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)由于結(jié)核桿菌在體位培養(yǎng)周期長(zhǎng)，陽(yáng)性檢測(cè)率不高，故常常對(duì)臨床的診斷帶領(lǐng)一定的困難，應(yīng)用PCR技術(shù)檢測(cè)結(jié)核桿菌，能較大提高結(jié)核桿菌的檢測(cè)陽(yáng)性率和特異性，標(biāo)本可以是痰、支氣管鏡刷片、腦脊液和胸腔積液等。檢測(cè)組織標(biāo)本中結(jié)核分支桿菌DNA是先進(jìn)的技術(shù)方法，應(yīng)用前景較好。4）影像學(xué)檢查支氣管內(nèi)膜結(jié)核的X線胸片表現(xiàn)沒(méi)有特異性，與支氣管、肺、胸膜和縱隔病變密切相關(guān)，包括肺斑片狀浸潤(rùn)影、肺不張或局限性肺氣腫、肺實(shí)變、空洞性病變、肺門(mén)影增大、毀損肺等等各類(lèi)表現(xiàn)，另外有部分患者的胸片可以未見(jiàn)異常。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的CT特征包括：肺上葉后段、下葉背段是結(jié)核好發(fā)部位；受累支氣管病變廣泛，常多支受累；有支氣管狹窄、管壁增厚、梗阻；多伴有肺結(jié)核，有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大等等。如增強(qiáng)掃描顯示有淋巴結(jié)環(huán)狀強(qiáng)化或?qū)嵶儾粡埖姆谓M織中無(wú)肺門(mén)腫塊，更支持支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷。在鑒別診斷上，支氣管內(nèi)膜結(jié)核需與支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺真菌病、肺細(xì)菌感染和肺結(jié)節(jié)病等病鑒別。3. 支氣管內(nèi)膜結(jié)核的治療：氣管支氣管結(jié)核治療的主要目的一方面是治愈結(jié)核病患者、減少結(jié)核病傳播、防止耐藥性發(fā)生、預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)。另一方面是預(yù)防氣管支氣管結(jié)核合并氣道狹窄、閉塞、軟化及引起的肺不張等，糾正肺通氣功能不良。1）全身藥物治療根據(jù)氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核分為初治、復(fù)治及耐藥病例情況，選擇有效的抗結(jié)核化學(xué)治療方案進(jìn)行全身抗結(jié)核藥物化學(xué)治療，具體參見(jiàn)“肺結(jié)核診斷和治療指南”和“耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南”。絕大部分患者在化療3個(gè)月后痰菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)，療程以12～18個(gè)月為宜。復(fù)治、耐藥病例選擇復(fù)治、耐藥化療方案，療程較初治方案延長(zhǎng)，MDR-TB、XDR-TB要求至少24個(gè)月，甚至更長(zhǎng)。需要介入治療處理中心氣道狹窄、閉塞、軟化等病例，無(wú)論抗結(jié)核化療是否滿療程，均應(yīng)延長(zhǎng)抗結(jié)核藥物應(yīng)用時(shí)間。2）局部藥物治療氣道內(nèi)局部給予抗結(jié)核藥物能使藥物直接到達(dá)病灶區(qū)域而發(fā)揮作用，由于局部藥物濃度高，能有效地起到殺菌、抑菌效果，加快痰菌轉(zhuǎn)陰，促進(jìn)氣道內(nèi)病灶吸收、減少并發(fā)癥發(fā)生等，但必須是在全身有效應(yīng)用抗結(jié)核藥物化學(xué)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。其中，霧化吸入抗結(jié)核藥物常見(jiàn)的支氣管內(nèi)膜結(jié)核輔助治療手段，在減輕支氣管狹窄和改善呼吸道癥狀上，霧化治療有一定療效。經(jīng)纖支鏡局部注藥治療也是一種局部治療方法，通過(guò)支氣管鏡為先將病變支氣管的分泌物吸盡，生理鹽水沖洗吸出后，注入如異煙肼、阿米卡星等對(duì)支氣管內(nèi)膜結(jié)核的充血水腫、增殖結(jié)節(jié)型病變療效較好。3）支氣管局部介入治療目前針對(duì)氣管支氣管結(jié)核介入治療方法包括：經(jīng)支氣管鏡氣道冷凍術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、熱消融療法（激光、高頻電刀、氬氣刀及微波等）、氣道內(nèi)支架置入術(shù)等措施，不同類(lèi)型介入治療技術(shù)各自特點(diǎn)亦不盡相同，臨床上有時(shí)采用多種方法相結(jié)合的綜合介入治療。其中冷凍術(shù)的適應(yīng)證：肉芽增殖和瘢痕狹窄（管腔閉塞）型氣管支氣管結(jié)核，氣道支架置入后再生肉芽腫的消除。球囊擴(kuò)張術(shù)的適應(yīng)證：氣管支氣管結(jié)核引起的中心氣道等較大氣道瘢痕性狹窄，所屬該側(cè)肺末梢無(wú)損毀。熱消融療法的適應(yīng)證：氣管支氣管結(jié)核肉芽增殖型。支架置入術(shù)的適應(yīng)證：氣管、主支氣管等大氣道嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致呼吸閑難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者；氣管支氣管結(jié)核管壁軟化型合并呼吸道反復(fù)嚴(yán)重感染；中心氣道瘢痕狹窄經(jīng)球囊擴(kuò)張成形術(shù)等聯(lián)合治療反復(fù)多次仍難以奏效等。4. 手術(shù)治療：外科手術(shù)切除指征：支氣管結(jié)核合并所屬氣道狹窄、閉塞，造成末梢肺葉和肺段不張、阻塞性感染、肺通氣功能不良，經(jīng)給予全身抗結(jié)核化學(xué)治療，有介入治療指征患者加強(qiáng)氣道內(nèi)局部介入治療，仍不能取得滿意療效者；氣道狹窄、閉塞造成末梢肺毀損，反復(fù)阻塞性感染，合并支氣管擴(kuò)張伴反復(fù)咯血者。外科手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行規(guī)范抗結(jié)核藥物化學(xué)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇很?chē)?yán)格，最好是術(shù)前影像學(xué)提示肺內(nèi)無(wú)活動(dòng)性病變，纖支鏡檢查支氣管粘膜無(wú)充血水腫等改變等，非急診手術(shù)應(yīng)在抗結(jié)核治療6個(gè)月后進(jìn)行。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)病變的具體情況選擇，常常由外科醫(yī)生根據(jù)病情確定。此外，主張術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療9～12個(gè)月，防止復(fù)發(fā)和再狹窄。2015年12月30日35009
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沈凌主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 今天剛到辦公室，見(jiàn)到一位女性患者等我，原來(lái)是上周我給她做氣管鏡檢查的中年婦女?？吹讲±韴?bào)告后，我一陣感慨，回想起上周三的事情。原來(lái)這位患者咳嗽時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半年之久，表現(xiàn)為頑固性的干咳，第一次拍胸片報(bào)告說(shuō)未見(jiàn)異常，還好患者還保存著這張胸片，我拿來(lái)一看，發(fā)現(xiàn)其實(shí)當(dāng)時(shí)就已經(jīng)存在肺不張，這個(gè)肺不張的位置位于右下肺背段， 這個(gè)位置的肺不張由于在心臟后面，不會(huì)影響心緣所以不認(rèn)真觀察會(huì)忽略。但是患者的右心緣其實(shí)已經(jīng)有了變化，表現(xiàn)在右心緣變得銳利，仔細(xì)看在心緣后有不規(guī)則透亮區(qū)。由于放射科醫(yī)生未能發(fā)現(xiàn)這種情況報(bào)告結(jié)果正常，于是臨床醫(yī)生就僅給予了止咳藥對(duì)癥治療。患者咳嗽時(shí)斷時(shí)續(xù)，但始終未能停止咳嗽，而且還逐漸出現(xiàn)了活動(dòng)后氣急的情況，雖然不影響平時(shí)的工作走路，但如果劇烈活動(dòng)時(shí)就會(huì)有上氣不接下氣的感覺(jué)。根據(jù)這個(gè)情況我讓患者做了肺部CT，發(fā)現(xiàn)右下肺各支氣管管腔雖未完全堵塞，但均存在不同程度狹窄，支氣管壁增厚的表現(xiàn)，而且在左下肺也有類(lèi)似表現(xiàn)；肺功能檢查為重度阻塞性通氣功能障礙，更準(zhǔn)確的說(shuō)是有雙蝶型改變，這是一種特殊的肺功能圖，很多人都會(huì)將其誤診為支氣管哮喘。于是我和患者說(shuō)做一下支氣管鏡吧，并于當(dāng)天下午就做了，氣管鏡下看到患者在左下葉背段的支氣管狹窄閉塞，我們?cè)谶@個(gè)部位進(jìn)行了活檢，終于找到了困擾患者半年來(lái)咳嗽的根本原因了。由于我們國(guó)家是個(gè)結(jié)核病的大國(guó)，所以對(duì)于不明原因的慢性咳嗽患者要警惕支氣管結(jié)核。支氣管結(jié)核的臨床癥狀多樣，缺乏特異性，最常見(jiàn)的還是咳嗽，發(fā)生率71~100%，其次是咳痰41~95%，發(fā)熱24~50%，呼吸困難20~35%,咯血20~25%，胸痛15%，還有少部患者可以沒(méi)有任何癥狀。支氣管結(jié)核患者基本上都有或輕或重的咳嗽，可以是唯一的表現(xiàn)，一般止咳藥治療無(wú)效，有些患者可以以夜間明顯，刺激性咳嗽為主。如果單純的支氣管結(jié)核可以沒(méi)有結(jié)核的中毒癥狀，例如本例患者。隨著病程的發(fā)展，支氣管黏膜發(fā)生了充血水腫肥厚等改變，會(huì)造成局部管腔狹窄，氣流經(jīng)過(guò)狹窄部位會(huì)發(fā)生喘鳴音，有些患者自己都可以聽(tīng)到。伴隨這種情況的癥狀就是呼吸困難，是吸入性呼吸困難，通常會(huì)進(jìn)行性加重，支氣管舒張劑無(wú)效。支氣管結(jié)核最主要的診斷手段還是依靠支氣管鏡，因?yàn)楹芏嗷颊邿o(wú)痰且病灶是向黏膜下生長(zhǎng)，所以必須進(jìn)行氣管鏡下的活檢和刷檢才能最終明確。支氣管結(jié)核的治療包括藥物、介入和手術(shù)治療，藥物治療是基礎(chǔ)，但治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，通常需要12~18個(gè)月，越早診斷并及時(shí)治療就越能預(yù)防支氣管狹窄的發(fā)生。在這個(gè)基礎(chǔ)上根據(jù)不同的鏡下表現(xiàn)可以采取氣管鏡下的介入治療，將藥物注入病變部位，以期使藥物濃度最大化。2014年02月19日17696
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席釗主任醫(yī)師 湖南省胸科醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 支氣管結(jié)核又稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結(jié)核病?；顒?dòng)性肺結(jié)核中大約10%～40%伴有EBTB。一般認(rèn)為女性發(fā)病是男性的2～3倍，中青年發(fā)病更常見(jiàn)，但老年EBTB有增加趨勢(shì)。主支氣管、兩肺上葉、中葉、舌葉支氣管為好發(fā)部位，左側(cè)多于右側(cè)。成人EBTB最常見(jiàn)的感染途徑是肺內(nèi)病灶中結(jié)核分支桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內(nèi)病灶也可通過(guò)支氣管周?chē)M織侵及支氣管粘膜；結(jié)核分支桿菌也能經(jīng)血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管粘膜下層，然后累及粘膜層。兒童EBTB多因鄰近縱隔淋巴結(jié)核侵蝕支氣管，引起結(jié)核性支氣管炎。原發(fā)性支氣管結(jié)核極少見(jiàn)。山東省胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科郭新美常規(guī)痰抗酸染色鏡檢陽(yáng)性率4.3%～68.8%，多數(shù)報(bào)道在30%以下。痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率10.7%～100%。細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性率不高的原因可能是多方面的，如引流支氣管不通暢、含有結(jié)核分支桿菌的壞死物不易排出體外或毛刷不易刷到結(jié)核性分泌物、痰含菌量少、病灶為粘膜下浸潤(rùn)、增殖病灶處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)、病例選擇和檢測(cè)方法不同等。經(jīng)纖支鏡支氣管內(nèi)采樣做組織、細(xì)菌學(xué)檢查是診斷EBTB最重要的手段，對(duì)細(xì)菌學(xué)檢查陰性的EBTB診斷價(jià)值更大。EBTB常見(jiàn)的鏡下表現(xiàn)為粘膜肥厚狹窄(43%)、充血水腫(20.6%)、糜爛潰瘍(18.2%)、疤痕狹窄(18.2%)，不同程度的支氣管狹窄可達(dá)90%以上。氣管、支氣管結(jié)核引起的最大并發(fā)癥就是氣管狹窄、閉塞，EBTB在發(fā)病4～6個(gè)月內(nèi)支氣管狹窄發(fā)生率可達(dá)68%，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生率還將進(jìn)一步提高，最后致肺不張，其次是氣管引流不暢，致氣管內(nèi)痰液潴留，反復(fù)加重氣管內(nèi)病變，此時(shí)單純的全身抗結(jié)核化療效果欠佳，極易形成耐藥結(jié)核病。因此，在正規(guī)抗結(jié)核化療的基礎(chǔ)上，經(jīng)氣管鏡局部治療效果明顯、預(yù)后良好！包括將分泌物、濃痰吸盡、氣管壁干酪病灶鉗除、微波、激光、冷凍、甚至氣管內(nèi)支架置入等治療，氣管內(nèi)注入抗結(jié)核藥物也是有效的方法。早期炎性浸潤(rùn)、滲出，療效明顯；中晚期出現(xiàn)肉芽腫增殖和纖維疤痕，療效不佳。2011年10月20日5623
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邸慶國(guó)主任醫(yī)師 滄州市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobrochial tuberculosis, EBTB)是發(fā)生于支氣管黏膜或黏膜下層的結(jié)核性病變。其臨床、X線表現(xiàn)不典型，臨床上易被誤診，從而延誤治療，可導(dǎo)致不可逆性支氣管狹窄、肺不張等。同時(shí)，由于EBTB又是肺結(jié)核的一個(gè)重要傳染源，傳染性強(qiáng)，因此，應(yīng)引起臨床高度重視。EBTB是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的結(jié)核病，常由于結(jié)核菌在支氣管內(nèi)種植，或由鄰近受累的縱隔淋巴結(jié)浸潤(rùn)、破潰入支氣管，或血源性播散而致?；顒?dòng)性肺結(jié)核患者約10～40%合并EBTB，超過(guò)90%的EBTB患者可出現(xiàn)支氣管狹窄，而10～20%的EBTB患者胸片可完全正常。由于單純性EBTB胸片無(wú)明顯異常表現(xiàn)，增加了診斷的困難，極易造成誤診或漏診。EBTB延誤治療可致結(jié)核性支氣管狹窄，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難、肺不張、繼發(fā)性肺炎，而早期抗結(jié)核能預(yù)防這些并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)該病的誤診不僅可導(dǎo)致結(jié)核病在人群中傳播，而且增加了治愈該病的難度，最后往往需要外科手術(shù)才能治愈，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，提高EBTB的早期診斷水平十分重要。 確診EBTB的患者，均有明顯的呼吸道癥狀，咳嗽明顯，咯痰不多，僅少數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱，而胸悶患者較多。臨床癥狀缺乏特異性，無(wú)明顯消瘦、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。查體發(fā)現(xiàn)大多患者有局限性吸氣相哮鳴音（60%），但仍有患者無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)。X線胸片檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，有患者曾行支氣管舒張/或激發(fā)試驗(yàn)均陰性。所有患者院外行抗炎、對(duì)癥治療無(wú)效，有少數(shù)患者院外診斷為支氣管哮喘而給予吸入皮質(zhì)激素治療3月無(wú)效，該患者胸片亦無(wú)結(jié)核播散跡象。Park等研究結(jié)果顯示，EBTB患者氣道反應(yīng)性無(wú)增高，認(rèn)為氣道反應(yīng)性正常可作為鑒別哮喘和EBTB可能性的依據(jù)，本研究發(fā)現(xiàn)與該結(jié)果一致。 纖維支氣管鏡檢查對(duì)內(nèi)膜結(jié)核的診斷起著決定性的意義。肺結(jié)核常好發(fā)部位為上葉尖后段及下葉背段，而EBTB則不同，由本組病例可見(jiàn)，病變部位可累及氣管和雙肺各個(gè)支氣管，說(shuō)明EBTB具有多發(fā)性的特點(diǎn)。EBTB鏡下表現(xiàn)可分為炎癥浸潤(rùn)型、增殖型、狹窄閉塞型、潰瘍型四種類(lèi)型，而Chung將其分為有活動(dòng)性的干酪樣壞死型、充血水腫型、纖維狹窄型、腫塊型、顆粒型、潰瘍型和非特異性支氣管炎型七種亞型。我們認(rèn)為，按照后者分類(lèi)比較科學(xué)，因?yàn)楹笳叻诸?lèi)較細(xì)，對(duì)不同分類(lèi)采取不同的診斷和治療方法，便于臨床觀察療效。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告痰及經(jīng)支氣管毛刷涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性率不高，本組刷檢陽(yáng)性率為80%，明顯高于活檢，可能與本組病變多為EBTB早期改變有關(guān)。如把刷檢和活檢兩法聯(lián)合應(yīng)用，診斷率會(huì)明顯提高。 對(duì)于痰菌陽(yáng)性的初治肺結(jié)核病人，只要早期、合理、規(guī)律、聯(lián)合、全程用藥，痰菌陰轉(zhuǎn)率及病灶治愈率可達(dá)95%以上，但對(duì)于痰菌陽(yáng)性的EBTB，既往認(rèn)為單純?nèi)砘煰熜芳?，胸片正常的EBTB患者給予1年以上全身正規(guī)抗癆治療，所有患者的癥狀均緩解，復(fù)查胸片正常，部分患者復(fù)查纖維支氣管鏡正常，提示全身抗結(jié)核化療療對(duì)胸片正常的EBTB效果好。我們認(rèn)為EBTB療效差的原因與診治不及時(shí)有關(guān)。單純?nèi)砘熑恐斡?，療效好的原因可能與所治療患者病變輕、未合并其它部位結(jié)核有關(guān)，同時(shí)也說(shuō)明早期診斷及治療的重要性，使病變治愈于可逆性階段。我們認(rèn)為胸片正常的EBTB應(yīng)采用足量、有效、聯(lián)合、規(guī)律和全程的抗結(jié)核治療，能夠治愈該病。 目前關(guān)于EBTB的內(nèi)科治療，國(guó)內(nèi)外觀點(diǎn)不甚相同，國(guó)內(nèi)有作者強(qiáng)調(diào)局部使用抗結(jié)核藥物治療，國(guó)外提出可以使用霧化吸入糖皮質(zhì)激素和鏈霉素等治療，但也有爭(zhēng)議。本組僅使用單純?nèi)砘熂慈恐斡f(shuō)明沒(méi)有必要使用其它方法如霧化吸入糖皮質(zhì)激素等治療早期EBTB。因糖皮質(zhì)激素的副作用及抗結(jié)核藥物對(duì)支氣管黏膜本身的刺激能否造成損害尚缺乏系統(tǒng)研究，應(yīng)引起我們的重視。 總之，目前EBTB尚缺乏特異性的臨床特征，為減少EBTB誤診和漏診，我們?cè)谂R床工作中，對(duì)于不明原因的呼吸道癥狀如咳嗽、胸悶、痰中帶血、哮喘、咯痰者，經(jīng)抗炎、對(duì)癥治療2周無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)行纖維支氣管鏡檢查，纖維支氣管鏡檢查是診斷EBTB必需的檢查手段，鏡下的活檢、刷檢對(duì)提高EBTB的診斷率、避免誤診具有重要的意義。對(duì)胸片正常的EBTB實(shí)行全身化療效果好，可治愈該病而避免并發(fā)癥發(fā)生。轉(zhuǎn)自:http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/zhang1surgeon_180422.htm2011年05月04日4541
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