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孫子凱主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 呼吸科 支氣管擴(kuò)張癥(支擴(kuò))是由多種易感因素造成的支氣管樹(shù)異常擴(kuò)張兼有肺實(shí)質(zhì)持續(xù)性炎癥反應(yīng)性疾病。HRCT可早期診斷人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染與α1-抗胰蛋白酶缺乏所致支擴(kuò)。早期發(fā)現(xiàn)易感因素及進(jìn)行強(qiáng)有效的對(duì)癥治療，能明顯延長(zhǎng)病人壽命，降低死亡率。最近研究發(fā)現(xiàn)新的治療措施如用人類(lèi)脫氧核糖核酸酶(DNase)可改善支擴(kuò)病人的肺功能，提高生活質(zhì)量。過(guò)去認(rèn)為與遺傳因素有關(guān)，近年來(lái)研究集中于參與支擴(kuò)發(fā)病的炎癥介質(zhì)。支氣管擴(kuò)張的主要發(fā)因素為支氣管-肺組織的感染和支氣管阻塞。感染引起管腔粘膜的充血、水腫，使管腔狹小，分泌物易阻塞管腔，導(dǎo)致引流不暢而加重感染；支氣管阻塞引流不暢會(huì)誘發(fā)肺部感染。故兩者互相影響，促使支氣管擴(kuò)張的發(fā)生和發(fā)展。先天生發(fā)育缺損及遺傳因素引起的支氣管擴(kuò)張較少見(jiàn)。主要臨床癥狀 典型癥狀為慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血。主要并發(fā)癥有大咯血、肺部感染。一旦發(fā)現(xiàn)臨床癥狀及X線(xiàn)片提示支擴(kuò)，應(yīng)選擇HRCT作為確診的方式。與支氣管造影比較，HRCT有無(wú)創(chuàng)性且無(wú)需造影劑等諸多優(yōu)點(diǎn)。支擴(kuò)分為3種類(lèi)型:柱狀、曲張狀、囊狀，每一種類(lèi)型HRCT都有其特征性表現(xiàn)。柱狀支擴(kuò)特點(diǎn)是:擴(kuò)張變厚的支氣管壁延伸至肺邊緣，缺少漸進(jìn)性變化，擴(kuò)張變厚的支氣管壁與其毗鄰的肺動(dòng)脈呈“啞鈴樣”改變；不同層面觀察支氣管，似條索樣改變；由于病變細(xì)微，這種類(lèi)型在HRCT上很難發(fā)現(xiàn)。曲張型支擴(kuò)特征是呈不規(guī)則串珠樣改變。囊性支擴(kuò)表現(xiàn)為一簇充氣的囊泡，當(dāng)里面充滿(mǎn)液體時(shí)似葡萄狀，囊腔中氣液平面存在對(duì)囊性支擴(kuò)診斷有特異性。多種類(lèi)型的支擴(kuò)在同一病人中可同時(shí)存在。治療目的為早期發(fā)現(xiàn)相關(guān)易感因素并早期治療祛除病因、保持呼吸道通暢、控制感染，必要時(shí)外科手術(shù)治療，能降低由于肺部疾病惡化所致的發(fā)病率與病死率。支擴(kuò)治療的宜忌總則為避免過(guò)勞、情緒波動(dòng)及呼吸道感染和刺激等；囑病人繼續(xù)鞏固治療至癥狀完全控制并隨診?！救粘Ｉ钜思伞浚ㄒ唬╋嬍?．飲食上以質(zhì)地清淡、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物為主，例如小米、豆腐、白菜、白蘿卜、胡蘿卜、桃、葡萄、蘋(píng)果、銀耳、百合、荸薺、杏仁等，慎食或禁食辛辣刺激食品，忌煙忌酒，忌食辛燥發(fā)物如蝦、狗肉、雀肉等。2.保持大便通暢，對(duì)防治支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染具有重要作用。平素服些潤(rùn)腸通便之食品及中藥配制的飲料既可通便，又可化痰。多吃蔬菜水果，如生梨、香蕉等。3．注意營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。對(duì)慢性支氣管擴(kuò)張病人，可加用潤(rùn)肺補(bǔ)腎之品以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。支氣管擴(kuò)張病人痰量較多，易耗津波，故應(yīng)多喝水，可補(bǔ)充體內(nèi)消耗的律液?；几忻耙皶r(shí)治療。多吃營(yíng)養(yǎng)食品，如含有維生素C的食品，增強(qiáng)肝臟解毒功能，強(qiáng)化肺的功能。4．發(fā)病期忌食溫性食品，如羊肉、狗肉、海膽、油賦之品。忌煙，忌酒，慎食或禁食車(chē)?yán)钡扔写碳さ氖称?；忌食辛燥之發(fā)物如狗肉、豬頭肉等。并可選用以下食療方服之。（1）靈芝湯 靈芝20g，桔梗10s。第1天將兩藥稍煎片刻，取汁50m1；另用粳米50g，大棗15枚煮稀粥。先服靈芝揚(yáng)，后進(jìn)大棗粥。靈芝和桔梗1劑可連煎3天，每次均取汁50ml，大棗粥則每天煮1次同服。由于靈芝有顯著的排痰作用、抗過(guò)敏和調(diào)節(jié)免疫功能，桔梗有止咳、排痰、解毒作用，大棗粥有益氣健脾的作用，故本方適用于以咳嗽、吐膿痰為主老?？砷g斷反復(fù)服用。（2）生梨 去皮常食之。（3）貝母粥 川貝研極細(xì)末，取5～10g兌入稀粥中，每日1～2次，經(jīng)常服之。(4)雞蛋田七末 雞蛋1個(gè)，打開(kāi)，田七末3g，藕汁1小杯，陳酒半杯，隔湯燉食之每日1次。本方止血效果好。后3方適用于陰虛內(nèi)熱或咯血為主者。（二）運(yùn)動(dòng)及保健1.醫(yī)療操:做本操的目的是使痰從擴(kuò)張的支氣管中排出，減少中毒，改善肺通氣，使缺氧狀況得到改善，增強(qiáng)肺內(nèi)血液循環(huán)和淋巴循環(huán)。（1）膝胸臥位：胸部貼床，兩腿脆起，兩膝撐在床上或被子上，兩膝稍分開(kāi)，盡可能使大腿與床成垂直線(xiàn)，以增大軀干的傾斜度，在這種姿勢(shì)下做深呼吸練習(xí)。呼氣時(shí)，腹肌緩緩內(nèi)收，以使膈肌向上擠壓胸腔。此式有助于痰液排出。如果同時(shí)輕輕捶背，效果更好。（2） 健側(cè)臥位：呼氣時(shí)按壓患胸，同時(shí)做數(shù)次呼吸。（3） 仰臥位：兩腿自然伸直時(shí)吸氣，屈膝時(shí)呼氣。（4）兩腿騎坐于椅上，兩手叉腰，身體緩緩左右擰轉(zhuǎn)。（5） 兩膝微屈，兩腳距離約2～3尺，兩臂伸展，同時(shí)在身前繞環(huán)，幅度越大越好，身體重心隨兩臂移動(dòng)而轉(zhuǎn)移，兩臂在轉(zhuǎn)至下方時(shí)，像掃樹(shù)葉一樣。2．外敷散：取肉桂末3g，硫磺18g，冰片9g，用大蒜汁(或生姜汁)調(diào)諸藥成干糊狀，敷雙側(cè)涌泉穴(用因料布或紗布包好，固定)。本方功可引血下行。臨床觀察表明，用方藥剛目的同時(shí)配以本法治療，?？擅黠@增強(qiáng)止血效果。亦可僅用大蒜搗泥狀，外敷涌泉穴，方法同上。3．穴位注射：用魚(yú)腥草注射液。選肺經(jīng)部穴孔最，取仰臥位，伸直上肢，于孔最穴處行常規(guī)皮膚消毒后，用備有5號(hào)短針頭的注射器抽取魚(yú)腥草注射液2～4ml(1～2mg)，快速垂直刺入穴位約0.5cm，然后緩緩向深部刺入約1cm，抽回?zé)o血，將藥掖徐徐注入。取雙側(cè)穴位同時(shí)注射，1日2次，每次每穴用藥液2m1，3天為1療程?？┭购?，改為1日1次，劑量同上，雙側(cè)穴位注射，或左右穴位隔日交替注射．鞏固治療2～3天。4．針刺；取肺俞、巨骨、尺澤穴；配穴取列缺、孔最、太淵等。每次針3～5穴，平補(bǔ)平瀉，留針5～10min。針灸對(duì)咯血有一定的效果，尤其是少、中量咯血，且簡(jiǎn)便易行。（三）生活調(diào)攝1．支氣管擴(kuò)張患者應(yīng)鍛煉身體，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。病室或家庭臥室要經(jīng)常通風(fēng)換氣，禁止吸煙，但需保暖，免通風(fēng)邪，防止感冒。2．細(xì)菌感染急性發(fā)作期，應(yīng)記錄24h痰量及痰的性狀(顏色、氣味)。鼓勵(lì)患者咯痰，指導(dǎo)晨間體位排痰。病情危重或發(fā)熱時(shí)隨時(shí)記錄生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。重病患者，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，注意引流排痰，保持呼吸道暢通，以減少繼發(fā)感染，防止病情惡化。咯血患者，要記錄咯血量，以便及時(shí)施治，要警惕大咯血的發(fā)生，準(zhǔn)備支氣管鏡隨時(shí)抽吸氣管內(nèi)積血，防止窒息。3．保持心情舒暢，對(duì)重病患者要給予精神鼓勵(lì)，作好心理護(hù)理，讓患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂(lè)觀情緒，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。4．忌暴飲暴食，忌煙酒，注意飲食調(diào)攝。應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)，多食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如魚(yú)類(lèi)、肉類(lèi)、蛋類(lèi)等。若發(fā)熱、大量膿性痰出現(xiàn)．則宜食富含維生素、容易消化的食物，吸煙會(huì)降低抵抗力，加重感染，應(yīng)力求戒煙。出現(xiàn)咯血者不宜飲用酒類(lèi)飲料。5．忌過(guò)度勞累。適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，減少呼吸道感染的發(fā)生率。出現(xiàn)咯血者，不宣參加重體力勞動(dòng)，應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。6．忌風(fēng)寒。避免受寒，少去人群集中的公共場(chǎng)所，積極預(yù)防感冒；認(rèn)真處理口腔、上呼吸道慢性感染，以防止污染分泌物被誤吸入下呼吸道，誘發(fā)感染機(jī)會(huì)?？谇缓托馗故中g(shù)患者要加強(qiáng)術(shù)后口眨呼吸道護(hù)理，慎用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛止咳藥物，重視呼吸道濕化、稀釋分泌物，鼓勵(lì)咳嗽，必要時(shí)可作吸痰，使痰液引流通暢?！境Ｓ盟幬铩浚ㄒ唬╈钐祫?．羧甲司坦(速效化痰片、美咳) 片劑，250mg/片，口服，成人1次250mg～750mg，1日3次；2．鹽酸溴己新(必嗽平、必消痰): 片劑，250mg片，口服，1次8mg～16mg，1日2次～3次。3．乙酰半胱氨酸(痰易凈、易咳凈、莫咳粉) 用法多以10%溶液噴霧吸入，1次1ml～3ml，1日2次～3次；口服給藥1次300mg，1日3次。4．愈創(chuàng)甘油醚(愈甘醚、甘油愈創(chuàng)木酯):片劑每片含0.1g，口服，1次0.1g～0.2g，1日3次～4次。糖漿劑1次10ml～15ml，1日3次。5. 鹽酸氨溴索（沐舒坦）每片30mg，口服， 1次30mg，1日3次。羧甲司坦可減少支氣管腺體的分泌，使氣管內(nèi)粘液減少，并裂解痰液中的粘多糖蛋白等粘性物質(zhì)，使低粘度的唾液粘蛋白分泌增加，進(jìn)而使高粘度的粘蛋白產(chǎn)生減少，因而可降低痰液粘稠度，使之易于咳出。另外，還可促進(jìn)支氣管粘膜的修復(fù)。鹽酸溴己新能使痰液中酸性糖蛋白的多糖纖維等裂解，還能使呼吸道的粘液腺和杯狀細(xì)胞中合成酸性糖蛋白減少，致使痰液粘稠度降低，易于咳出。此外，本品還可促進(jìn)呼吸道粘膜的纖毛運(yùn)動(dòng)，并能刺激粘膜，反射地引起支氣管腺體分泌增加，稀釋痰液。乙酰半胱氨酸可使痰液中糖蛋白多肽鏈的二硫鍵(-S-S)斷裂，使糖蛋白分解，粘痰液化，同時(shí)對(duì)DNA纖維也有裂解作用。所以，本品無(wú)論對(duì)白色粘痰或膿痰，均可產(chǎn)生溶解效應(yīng)，作用較強(qiáng)，能使痰液粘度下降，易于咳出。愈創(chuàng)甘油醚口服后反射性引起支氣管分泌增加，使痰液變稀，并可減少痰液的惡臭味，此外，本品還具有鎮(zhèn)咳、解痙、抗驚厥作用。注意各藥的禁忌證，鹽酸氨溴索片對(duì)妊娠初始3個(gè)月的婦女及哺乳期婦女慎用，對(duì)青光眼患者慎用。乙酰半胱氨酸對(duì)支氣管哮喘患者慎用或禁用，對(duì)老年患者、嚴(yán)重呼吸道阻塞患者慎用。羧甲司坦對(duì)有出血傾向的消化道潰瘍患者及孕婦慎用或禁用。愈創(chuàng)甘油醚有刺激和擴(kuò)張血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血、急性胃腸炎和腎炎患者。另外，溴己新對(duì)胃潰瘍患者慎用。（二）抗菌藥物1．阿莫西林(羥氨芐青霉素，阿摩青霉素，阿莫仙，弗萊莫星，) 每片劑量0.25g，膠囊劑量為0.25g/粒。 口服。中、輕度感染：500～750mg／次，1日2次；375～500mg／次，1日3次。慢性、復(fù)發(fā)性、嚴(yán)重的感染，劑量可增至：750～1000mg／次，1日3次。2．青霉素V鉀片（片劑） 每片劑量0.25g。口服，0.5 g，1日3次。3．阿莫西林／克拉維酸(安滅菌，安美汀) 每片375mg，口服，輕度至中度感染：375mg／次，1日次；嚴(yán)重感染：750mg／次，1日3次。4．頭孢克羅(頭孢克洛，可福樂(lè)，?？虅?，新達(dá)羅) 膠囊，每粒含有250mg。口服，250mg，每8h1次。較重的感染或敏感性較差的細(xì)菌引起的感染，劑量可加倍。5 ．頭孢呋辛(西力欣，舒貝洛) 片劑。成人：500mg／次，1日2次。嚴(yán)重感染時(shí)可1日3～4次。6．環(huán)丙沙星（片劑、膠囊）每片0.1g；膠囊劑量為0.1g/粒。口服，常用劑量為0.2g，每日2次。7．氧氟沙星（片劑）每片0.1g，劑量0.2g，每日2～3次。8．洛美沙星（片劑）每片0.1g，口服，常用劑量為0.2g，每日2～3次。9．左旋氧氟沙星（樂(lè)朗、可樂(lè)必妥）片劑，每片0.1g，劑量0.2g，每日2～3次。10．羅紅霉素(羅力得、仁蘇、芙欣) 每片0.15g；膠囊劑量為0.15g/粒，口服，150mg，1日2次。11．阿奇霉素(希舒美)膠囊，0.25g/粒?？诜?，1日500mg，分2次服用。12．克拉霉素(鋒銳)膠囊，0.25g/粒?？诜?日500mg，分2次服用。青霉素類(lèi)藥物是抗菌藥物的排頭兵，對(duì)Ｇ+需氧菌與厭氧菌、Ｇ-球菌、嗜血桿菌和螺旋體均具有強(qiáng)大抗菌作用。阿莫西林口服吸收較氨芐西林好，因而口服應(yīng)用以阿莫西林為優(yōu)。當(dāng)今單用氨芐西林甚少，主要與β內(nèi)酰胺酶抑制藥(舒巴坦)組成復(fù)方制劑用于臨床。頭孢菌素類(lèi)藥物抗菌譜廣，對(duì)Ｇ+、Ｇ-的需氧菌均具有強(qiáng)大的抗菌作用，某些品種對(duì)厭氧菌亦具有良好作用，但腸球菌及脆弱類(lèi)桿菌對(duì)之耐藥。第一代頭孢菌素 主要用于耐青霉素金葡菌及Ｇ-桿菌的感染，以頭孢唑啉的抗菌作用較強(qiáng)，頭孢氨芐、頭孢拉定和頭孢羥氨芐等口服品種的抗菌作用較弱，第二代頭孢菌素 抗菌譜較第一代廣，對(duì)Ｇ+菌的作用與第一代頭孢菌素相仿或略弱，對(duì)Ｇ-桿菌作用更強(qiáng)。臨床上供注射用藥者有頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多等，頭孢克羅為口服制劑，腸道吸收好，國(guó)外應(yīng)用較多。對(duì)于較嚴(yán)重的感染可予以第三代頭孢菌素。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌譜沒(méi)有明顯擴(kuò)大，但藥代動(dòng)力學(xué)改善，副作用顯著減少。主要作用于各種Ｇ+菌所致感染以及支原體肺炎、軍團(tuán)菌。除麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素外，克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、米歐卡霉素等也在國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用。第三、四代喹諾酮類(lèi)藥物與第二代相比主要增加了對(duì)Ｇ+球菌、厭氧菌及支原體、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌的抗菌活性，與環(huán)丙沙星相比其抗Ｇ-菌活性并沒(méi)有增加。第三代與第四代對(duì)肺炎鏈球菌具有較好的抗菌活性，可作為社區(qū)獲得性肺炎的第一線(xiàn)治療藥物。喹諾酮類(lèi)藥的優(yōu)點(diǎn)是口服吸收好、抗菌譜廣、組織濃度高，有過(guò)敏反應(yīng)較少，因而有較好的發(fā)展前景。（三）止血藥物1．安絡(luò)血片止 每片5mg，口服，10 mg，每日3次；2．云南白藥（膠囊）膠囊每粒0.5g，0.5g～1g，每日3次；3．腦垂體后葉素（針劑）是治療支氣管擴(kuò)張大咯血最有效的止血藥，可用5～10U加入25%葡萄糖40ml緩慢靜注，持續(xù)10～15ｍｉｎ。非緊急狀態(tài)也可用10～20Ｕ加入5%葡萄糖500ｍｌ緩慢靜滴。對(duì)腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10～20ｍｇ加入25%葡萄糖40ｍｌ靜注，持續(xù)10～15min或10～20mg加入5%葡萄糖250ml靜滴(注意觀察血壓)。（四）中成藥1．痰熱內(nèi)蘊(yùn)于肺證 以反復(fù)咳嗽吐膿痰(或偶痰中帶血或少量咯血)為特征。重者伴有肺部感染而高熱，咳嗽加劇，膿痰或綠膿痰量增多，胸痛胸悶，口苦口臭，或牙齦腫痛。復(fù)方魚(yú)腥草合劑、金蕎麥片、魚(yú)腥草注射液、復(fù)方魚(yú)腥草注射液等。2． 火熱灼傷肺絡(luò)證 以反復(fù)少量咯血或痰中帶血，重則大咯血不止為特征。一清膠囊、云南白藥（膠囊）等?！韭?lián)合用藥】（一）早期診斷支擴(kuò)，發(fā)現(xiàn)相關(guān)易感因素并早期治療，能降低由于肺部疾病惡化所致的發(fā)病率與病死率。支擴(kuò)的處理重點(diǎn)是控制癥狀并防止進(jìn)一步惡化，包括口服、胃腸外或氣霧吸入抗生素以控制感染。對(duì)明確病原菌的患者，應(yīng)根據(jù)藥敏聯(lián)合使用抗生素。（二）對(duì)于支氣管擴(kuò)張伴咯血的患者治療，同時(shí)加用止血?jiǎng)＃ㄈ┲兴幣c西藥聯(lián)合運(yùn)用一般無(wú)禁忌?！居盟幰思伞浚ㄒ唬┎煌巳旱挠盟幰思?．老年人：老年人的血漿清蛋白隨年齡而日益降低，腎功能也隨年齡而日益減退，以致采用同量抗菌藥物后血藥濃度較青壯年為高，藥物半減期也見(jiàn)延長(zhǎng)，故老年人應(yīng)用毒性較大的抗菌藥物如氨基酸苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素等時(shí)，用量宜偏小，并根據(jù)腎功能減退程度給予調(diào)整，如能定期監(jiān)測(cè)血峰、谷濃度則更為妥當(dāng)。2．妊娠期：孕婦的抗菌藥物用量需略高于一般常用量。妊娠期由于肝負(fù)荷的增加而易遭受藥物的損傷，故應(yīng)避免使用四環(huán)素類(lèi)、紅霉素酯化物等抗菌藥物。四環(huán)素每日靜滴2g以上導(dǎo)致嚴(yán)重肝脂肪變，且本類(lèi)藥物尚可使胎兒的牙齒黃染和影響骨骼發(fā)育。孕婦應(yīng)用紅霉素酯化物3周以上時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶升高者可達(dá)10%。妊娠全過(guò)程除四環(huán)素和紅霉素酯化物外，尚應(yīng)避免應(yīng)用氟喹酮類(lèi)、復(fù)方新諾明、呋喃妥因等。在妊娠全過(guò)程可予應(yīng)用者為β-內(nèi)酰胺類(lèi)(包括青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等)，除酯化物外的大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)及林可霉素類(lèi)、磷霉素等。3．抗生素在肝功能減退時(shí)的應(yīng)用：（1）青霉素G、頭孢唑啉、頭孢他啶、氧氟沙星、氨基糖昔類(lèi)、萬(wàn)古霉素等藥物在肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量。（2）主要經(jīng)肝代謝或清除，肝病時(shí)可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的藥物如氯霉素、利福平、異煙肼、紅霉素酯化物、二性霉素B、四環(huán)素類(lèi)、磺胺藥、酮康唑等，應(yīng)避免使用。（3）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝、腎功能均減退時(shí)血藥濃度將明顯升高，故肝病患者需減量應(yīng)用。屬此類(lèi)者有脲基青霉素中的阿洛西林、美洛西林、哌拉西林等，頭孢菌素類(lèi)中的頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢唑啉等以及氟諾酮中的培氟沙星、環(huán)丙沙星等。（4）藥物主要經(jīng)肝清除，肝病時(shí)雖清除減少，但無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，故酌減劑量后仍可應(yīng)用。屬此類(lèi)者有大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(酯化物除外)、林可霉素、克林霉素等。4．抗生素在腎功能減退時(shí)的應(yīng)用（1）維持原劑量者，這包括主要由肝代謝及肝膽系統(tǒng)排泄的抗生素，如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、利福平、多西環(huán)素、克林霉素等。（2）在腎功能輕度減退時(shí)維持原劑量，但在中重度減退時(shí)需減量使用，這包括經(jīng)肝、腎兩途徑排泄或在體內(nèi)代謝的抗生素，如青霉素類(lèi)中的氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林等，頭孢菌素類(lèi)中的頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢塞肟等，可給原用量的2／3。（3）劑量需適當(dāng)調(diào)整者，這包括主要經(jīng)腎排泄，腎功能減退時(shí)藥物雖對(duì)腎臟無(wú)明顯毒性或僅呈輕度毒性，但可在體內(nèi)積聚，而造成對(duì)某些系統(tǒng)(中樞神經(jīng)系)的損害如青霉素腦病和引起電解質(zhì)平衡失調(diào)等。屬于此類(lèi)藥物有青霉素、頭孢他啶、頭孢唑啉、頭孢唑肟、氧氟沙星等。（4）劑量必須嚴(yán)格減少者，系指主要經(jīng)腎排泄同時(shí)具明顯腎毒性的抗生素，如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、多粘菌素類(lèi)(現(xiàn)已少用)等。宜嚴(yán)格按照腎功能減退程度而調(diào)整用藥，有條件單位可多次監(jiān)測(cè)血藥峰。（二）用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題1．出現(xiàn)耐藥情況：對(duì)當(dāng)前臨床上面臨嚴(yán)峻的細(xì)菌耐藥性及其發(fā)展，耐藥性從革蘭陰性桿菌發(fā)展到革蘭陽(yáng)性球菌，由院內(nèi)感染發(fā)展到院外感染。對(duì)耐藥菌感染的治療尚無(wú)可靠的藥物，對(duì)預(yù)防和控制耐藥菌的出現(xiàn)和傳播尤為重要，應(yīng)采取積極有效的措施來(lái)保護(hù)人類(lèi)的健康?？刂萍?xì)菌耐藥性的對(duì)策主要有:(1)加強(qiáng)對(duì)已出現(xiàn)的耐藥菌進(jìn)行動(dòng)態(tài)耐藥性監(jiān)測(cè)，爭(zhēng)取及早作出病原學(xué)診斷，有針對(duì)性選擇抗生素；(2)加強(qiáng)和嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，尤其在耐藥菌嚴(yán)重感染的重癥監(jiān)護(hù)病房等單位，防止交叉感染；(3)合理應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格掌握用藥原則。(4)研制新的抗生素，對(duì)產(chǎn)酶菌開(kāi)發(fā)新型。2．毒副作用：過(guò)敏體質(zhì)如患變態(tài)反應(yīng)性疾病的支氣管哮喘、蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎等可導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生,與抗生素接觸頻繁的醫(yī)務(wù)人員或其他人員也易發(fā)生過(guò)敏現(xiàn)象,臨床上發(fā)生最多的是過(guò)敏性休克,尤以青霉素最常見(jiàn),約占過(guò)敏性休克的90%。遲發(fā)型反應(yīng)皮炎、藥疹。3．菌群失調(diào)及繼發(fā)感染：抗生素作用于機(jī)體后可使細(xì)菌平衡失常而刺激某些細(xì)菌的生長(zhǎng)，長(zhǎng)期大量使用抗生素后,繼發(fā)性白色念珠菌有增多趨勢(shì)。（三）摸索最適合于自己的個(gè)體化用藥方案1．老年患者：除上述病原菌外,還有機(jī)體免疫功能減退,咳嗽反射受到抑制,支氣管粘膜纖毛清除功能減退,吸氣時(shí)口咽部細(xì)菌如卡他莫拉菌、Ｇ-桿菌移植定位肺部,以及金黃色葡萄球菌感染。建議選用第二代頭孢菌素(如頭孢呋辛、頭孢克洛可抑制所有流感嗜血桿菌和90%的卡他莫拉菌),β 內(nèi)酰胺類(lèi)/β 內(nèi)酰胺酶抑制藥,或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、新喹諾酮類(lèi)。2．感染重者：推薦用第三代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或喹諾酮類(lèi)藥物。若懷疑有吸入因素參與時(shí)可加用甲硝唑或克林霉素、β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制藥。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)宜穿透和破壞生物被膜,與其他抗菌藥物聯(lián)用可提高療效?！静∏樽兓氈浚ㄒ唬┲夤軘U(kuò)張患者出現(xiàn)明顯喘息癥狀，兩肺可聞及散在或彌漫的哮鳴音，可能繼發(fā)支氣管哮喘。（二）支氣管擴(kuò)張患者出現(xiàn)痰中帶血或咯吐鮮血提示合并咯血存在。（三）囊狀支氣管擴(kuò)張常是各種支氣管擴(kuò)張的結(jié)局，病變廣泛，常發(fā)生繼發(fā)性感染，炎癥向肺實(shí)質(zhì)蔓延，引起肺炎、肺纖維化、肺氣腫，臨床上出現(xiàn)發(fā)熱，咯膿痰，甚至引起嚴(yán)重的肺功能損害，通氣與血流灌注比例失調(diào)及彌散功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥，晚期還可兼有高碳酸血癥，肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，右心肥厚，最后形成肺原性心臟病，呼吸衰竭。 （孫子凱）2009年06月01日
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王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 支氣管擴(kuò)張的主要發(fā)因素為支氣管-肺組織的感染和支氣管阻塞感染引起管腔粘膜的充血、水腫，使管腔狹小分泌物易阻塞管腔，導(dǎo)致引流不暢而加重感染；支氣管阻塞引流不暢會(huì)誘發(fā)肺部感染。故兩者互相影響促使支氣管擴(kuò)張的發(fā)生和發(fā)展。先天生發(fā)育缺損及遺傳因素引起的支氣管擴(kuò)張較少見(jiàn)。 多數(shù)患者在童年有麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不愈的病史，以后常有呼吸道反復(fù)發(fā)作的感染。氣管和主支氣管擴(kuò)張較少見(jiàn)，因?yàn)檩^大的支氣管有完整的軟骨環(huán)、呼吸道清除功能較好，且管徑較大，肌層及彈力纖維也較厚，故不容易發(fā)生阻塞及支氣管壁的嚴(yán)重破壞。肺段和亞段以下的小支氣管管壁支架組織薄弱，管徑小，容易發(fā)生痰液潴留和阻塞，而導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。2009年01月13日6199
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