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吳勝凱主治醫(yī)師 普寧市人民醫(yī)院 急診科 支氣管擴張癥(bronchiectasis)多見于兒童和青年。大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥、致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴張。臨床表現(xiàn)主要為慢性咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復(fù)咯血。（一）臨床癥狀1.慢性咳嗽、大量膿痰 與體位改變有關(guān)，這是由于支氣管擴張部位分泌物積儲，改變體位時分泌物刺激支氣管黏膜引起咳嗽和排痰。其嚴(yán)重度可用痰量估計：輕度，<10ml/d；中度，10～150ml/d；重度，>150ml/d。急性感染發(fā)作時，黃綠色膿痰量每日可達數(shù)百毫升。感染時痰液收集于玻璃瓶中靜置后出現(xiàn)分層的特征：上層為泡沫，下懸膿性成分，中層為混濁黏液，下層為壞死組織沉淀物。引起感染的常見病原體為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌。2.反復(fù)咯血 50%～70%的患者有程度不等的咯血，從痰中帶血至大量咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度、病變范圍有時不一致。部分患者以反復(fù)咯血為唯一癥狀，臨床上稱為“干性支氣管擴張”，其病變多位于引流良好的上葉支氣管。3.反復(fù)肺部感染 其特點是同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈。這是由于擴張的支氣管清除分泌物的功能喪失，引流差，易于反復(fù)發(fā)生感染。4.慢性感染中毒癥狀 如反復(fù)感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等，兒童可影響發(fā)育。（二）體征早期或干性支氣管擴張可無異常肺部體征，病變重或繼發(fā)感染時?？陕劶跋滦夭?、背部固定而持久的局限性粗濕啰音，有時可聞及哮鳴音，部分慢性患者伴有杵狀指（趾）。出現(xiàn)肺氣腫、肺心病等并發(fā)癥時有相應(yīng)體征。（三）診斷根據(jù)反復(fù)咯膿痰、咯血的病史和既往有誘發(fā)支氣管擴張的呼吸道感染病史，HRCT顯示支氣管擴張的異常影像學(xué)改變，即可明確診斷為支氣管擴張。纖支鏡檢查或局部支氣管造影，可明確出血、擴張或阻塞的部位。還可經(jīng)纖支鏡進行局部灌洗，采取灌洗液標(biāo)本進行涂片、細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，進一步協(xié)助診斷和指導(dǎo)治療。（四）治療（1）治療基礎(chǔ)疾病對活動性肺結(jié)核伴支氣管擴張應(yīng)積極抗結(jié)核治療，低免疫球蛋白血癥可用免疫球蛋白替代治療。（2）控制感染出現(xiàn)痰量及其膿性成分增加等急性感染征象時需應(yīng)用抗生素?？梢罁?jù)痰革蘭染色和痰培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，但在開始時常需給予經(jīng)驗治療。（3）改善氣流受限支氣管舒張劑可改善氣流受限，并幫助清除分泌物，伴有氣道高反應(yīng)及可逆性氣流受限的患者常有明顯療效。（4）清除氣道分泌物化痰藥物，以及振動、拍背和體位引流等胸部物理治療均有助于清除氣道分泌物。（5）外科治療如果支氣管擴張為局限性，且經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍頑固反復(fù)發(fā)作者，可考慮外科手術(shù)。2010年11月16日
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朱良明主任醫(yī)師 濟南市中心醫(yī)院 胸外科 本病應(yīng)與慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺膿腫等疾病相鑒別。 1.慢性支氣管炎慢性支氣管炎患者多于春、冬季節(jié)咳嗽、咯痰癥狀明顯，痰為白色粘液泡沫狀，發(fā)病年齡多在中老年。晚期患者往往伴有支氣管擴張。 2.肺結(jié)核早期肺結(jié)核患者咳嗽輕，咯痰不多，伴有空洞者的痰液常呈粘液樣或膿性，痰檢查多能檢出結(jié)核菌。全身情況可伴有乏力、消瘦、午后低熱，盜汗等癥狀。 3.肺膿瘍 有起病急、畏寒、高熱、咳嗽、咯大量黃或黃綠色膿痰的臨床表現(xiàn)。肺病變部位叩診濁音，呼吸音減低，有濕羅音。X線檢查可見帶有液平的空洞，周圍可見濃密炎性陰影。2010年08月16日18624
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梁棟主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 咯血是呼吸科常見癥狀，指通過咳嗽從口腔中排出血液。各個年齡段皆有咯血，但疾病不盡相同。中老年人咯血的常見原因是肺部腫瘤，青年人咯血則以支氣管擴張癥多見。 支氣管擴張癥，簡稱支擴，是氣道異常擴張引起的疾病，好發(fā)于20-30歲青年，常見為反復(fù)慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血。有些患者無咳嗽咯痰，而單單以反復(fù)咯血為表現(xiàn)，這樣的支擴又稱“干性支氣管擴張”，咳嗽痰多的就稱為“濕性支氣管擴張”。本病遷延日久可逐漸出現(xiàn)喘息、呼吸困難，進展為呼吸衰竭、氣道阻塞、肺氣腫、肺心病等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊哂啄昕赡芑歼^麻疹、肺結(jié)核、肺炎，未完全治愈，氣道壁炎癥遷延，破壞氣道支架結(jié)構(gòu)和彈性纖維，致使氣道擴張，炎癥破壞常常累及血管，導(dǎo)致咯血。有青年人因反復(fù)咯血而困擾、緊張，甚至焦慮抑郁，擔(dān)心自己是否患有不治之癥，去醫(yī)院做高分辨胸部CT檢查（HRCT）后大多可確診為支氣管擴張癥。 支氣管病變?nèi)站脤?dǎo)致的擴張很難恢復(fù)原貌，但并不是沒有治療方法。擴張的氣道在炎癥刺激下出現(xiàn)炎性滲出，就是痰液，而病變氣道不能像正常氣道一樣講痰液排除體外，痰液續(xù)集在擴張的氣道內(nèi)，很容易誘發(fā)細(xì)菌感染，就出現(xiàn)了咳痰量多，甚至痰液為膿性，炎癥侵犯血管導(dǎo)致血管破裂就會出現(xiàn)咯血，咯血量少者表現(xiàn)為痰中帶血，重者咯吐鮮血，日咯血超過500ml，出現(xiàn)血液阻塞氣道而窒息或咯血休克等危及生命的并發(fā)癥。所以針對支擴的治療要點在控制感染和排痰止血上。 控制感染主要是內(nèi)科針對感染致病菌選用合理的抗生素，排痰的治療包括靜脈或氣道霧化祛痰藥物，拍背排痰或體位引流也經(jīng)常使用?？┭某Ｒ?guī)治療方法為口服或靜脈運用止血藥物，如止血敏、止血芳酸、安絡(luò)血、立止血、酚妥拉明、垂體后葉素等。 氣管鏡下止血是近年來發(fā)展迅速的治療手段之一，屬于內(nèi)鏡技術(shù)。通過氣管鏡可以直接找到氣道出血部位止血，和內(nèi)科傳統(tǒng)藥物治療相比具有針對性強，療效確切，治療時間短，病人痛苦較小等優(yōu)點。目前各三甲綜合性醫(yī)院均有開展。 我院（南京市中醫(yī)院）呼吸科近年發(fā)展迅速，引進氣管鏡平臺多年，秉承中醫(yī)院優(yōu)秀的中醫(yī)藥治療特色，開展氣管鏡下中藥止血治療。迄今治療數(shù)十位支擴咯血患者，療效確切，鏡下中藥止血后咯血復(fù)發(fā)率明顯減少。希望該方法能夠運用于更多的支擴咯血患者。2010年07月21日12422
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陶凱主任醫(yī)師 山東省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 內(nèi)一科 患者女，48歲，兒時出麻疹合并疹后大葉性肺炎患支氣管擴張癥，13歲開始發(fā)病，至今已三十多年，幾十年來始終不間斷的治療（主要進行內(nèi)科治療），現(xiàn)已發(fā)展成雙肺廣泛性（左肺下葉、右肺中葉和下葉）囊性支氣管擴張。常年處在慢性感染期，黃濃痰不斷，咳血不經(jīng)常。 曾先后在多次在省內(nèi)醫(yī)院（哈爾濱醫(yī)大一院、醫(yī)大二院）住院治療，2008年5月在南京胸科醫(yī)院進行了全肺罐洗，同年7月在上海肺科醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療，多方治療效果無效(抗生素耐藥，胸痛、胸悶大量黃濃痰)病情還在發(fā)展，現(xiàn)有輕度肺氣腫。肝功能、腎功能正常，其他身體狀況基本良好。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科陶凱： 支氣管擴張有兩個常見臨床表現(xiàn)類型，干性：平時咯痰量少，以突然發(fā)作的咯血鮮紅、量或多或少的表現(xiàn)為主；濕性：平時咳痰量多、膿性痰，置放后成三層，下層為膿性，中為粘液，上層為泡沫狀，但咯血者較少。近些年來，我對兩種臨床類型采取了不同治療方法取得了較好的療效。 (一)干性支氣管擴張癥：患者以咯血痰、咯血少量、中量、大量為主要表現(xiàn)。反復(fù)發(fā)作者常咯痰中帶血，或間有少量血跡，發(fā)作時多為鮮紅色，后為暗紅色，有時可自止，但反復(fù)發(fā)作纏綿難愈。1.發(fā)作期治療：患者常常有過度疲勞、外感、情志因素引起，伴有或不伴有咳嗽、咯痰，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治以疏風(fēng)解表、清熱涼血止血，方取銀翹散金銀花、連翹、桔梗、蘆根、薄荷、蟬衣、沙參、桅子、黃芩、小薊、羚羊角粉（沖)加減。出血量在30ml／日以下，一般服藥7天咯血即止。如咯血量在30～50ml／日，上方中加入生地、藕節(jié)、旱蓮草、仙鶴草、三七粉1.5g(沖)，一般服藥14天左右咯血即止。如咯血量50ml～100ml／日，則應(yīng)配合西藥止血(止血敏、安絡(luò)血、止血芳酸、維生素K4)聯(lián)合應(yīng)用，如咯血量在100ml～500ml／日，則考慮急性纖支鏡止血，已治療10余例患者，對于急性出血，出血量多，或反復(fù)咯血不止患者效果顯著，對干性支擴癥效果更佳，方法是正常操作纖支鏡，出血量較多者可見新鮮出血充滿段以上支氣管，只是在管口處注射凝血酶即可。第二天，新鮮出血常則局限在亞段，第三天則在亞亞段以下，多數(shù)患者在一周內(nèi)止血，止血效果顯著。無垂體后葉素副作用及禁忌證，應(yīng)用范圍廣，除上述治療外，不用垂體后葉素來治療，目前經(jīng)纖支鏡法治療支擴咯血尚未發(fā)現(xiàn)未能止血者。但需要注意鑒別診斷，癌腫出血及局部慢性潰瘍性炎癥出血應(yīng)考慮及時手術(shù)治療，以免耽誤病情。2.緩解期治療：多數(shù)患者無明顯不適感或僅有輕度胸悶；少數(shù)患者感咽部不適，或有低熱，五心煩熱，舌象：多數(shù)舌體胖大，舌質(zhì)紅或暗紅，苔少，或薄黃苔；少數(shù)患者舌體小、苔少。脈平、或沉弱、沉細(xì)。緩解期治療是非常重要的，常常通過緩解期治療可明顯減少發(fā)作，或基本上不發(fā)作，這一點常常被臨床醫(yī)生及患者忽視。多數(shù)人認(rèn)為沒有癥狀就無需治療，這種觀點是不對的。緩解期治療要參考患者發(fā)作期表現(xiàn)特點及緩解期癥狀用藥，常常分為3個臨床類型：(1)肝腎陰虛：常見臨床類型，發(fā)作期常為小量出血，色鮮紅，常經(jīng)口服中藥煎劑即可止血，緩解期無明顯不適，舌胖大或瘦小，無苔或苔薄黃，脈沉細(xì)數(shù)，治療以滋陰血養(yǎng)肝腎，中藥取生熟地、何首烏、桑葉、丹參、赤芍、山藥、山茱萸、黃芩、小薊、北沙參、旱蓮草治療，服藥在3個月以上才能取效。(2)陰虛火旺：發(fā)作期為中量或大量出血，色鮮紅，常經(jīng)中西結(jié)合治療止血，緩解期低熱，五心煩熱，咽干不喜飲，舌體瘦小者多見，脈細(xì)數(shù)，治療以滋陰清熱，中藥取生地、小薊、馬齒莧、仙鶴草、桑葉、山茱萸、女貞子、旱蓮草、蘆根、沙參、連翹、山藥、焦山梔治療，服藥后在6個月以上方能取效。(3)肺脾氣虛：發(fā)作期小量或中量出血。緩解期感乏力，略胸悶，時感咽部阻塞感，舌淡紅、胖大、苔黃、脈沉弱。治療健脾益氣化痰，中藥取黃芪、黨參、蒼白術(shù)、山藥、云芩、砂仁、炒枳殼、丹參、當(dāng)歸、沙參、川貝、桔梗、甘草。治療需6個月以上或者更長。另外，急性發(fā)作期有條件者可取鮮小薊、鮮蘆根、鮮石斛、鮮生地、鮮藕節(jié)、搗爛取汁，日3～4次服用，有滋陰潤肺止血的作用。緩解期取鮮小薊、鮮生地、鮮蘆根搗爛取汁，長期服用可清肺熱，去瘀血，養(yǎng)陰血。 (二) 濕性支氣管擴張癥 患者以咯吐膿樣痰量多，腥臭為特點，以前臨床多以《金匱要略》肺癰分為表證期、釀膿期、潰膿期、恢復(fù)期治療。我們治療多采取中西醫(yī)結(jié)合治療方法，根據(jù)痰培養(yǎng)、藥敏結(jié)果選擇針對性抗菌藥物，加上述中藥治療，除辨證施治應(yīng)用中藥煎劑外，中藥靜脈滴注也是常用的治療方法，常用藥物有苦參堿注射液、雙黃連粉針劑、清開靈注射液、穿心蓮注射液等。中西醫(yī)結(jié)合治療可以縮短治療時間，病人恢復(fù)快、身體狀況好，療效好于單純中醫(yī)，或單純西醫(yī)治療。中藥煎劑可分為發(fā)作期、緩解期治療。發(fā)作期：患者發(fā)熱，咯吐大量黃膿痰，舌紅苔黃、脈滑數(shù)，治療以清熱化瘀，方擬支擴急作湯銀花、連翹、赤芍、丹參、公英、桔梗、蘆根、薏仁、青皮、羚羊角粉(沖)，痰不易出者，加瓜蔞等。.緩解期：患者仍有時咯吐黃痰、乏力、汗出、舌紅苔薄黃，脈滑。治療以益氣健脾、養(yǎng)陰化瘀，方擬益氣化瘀湯黨參、黃芪、當(dāng)歸、丹參、沙參、川貝、桔梗、黃芩、蒼術(shù))、，連續(xù)服用半年以上。另外，吐痰量多可予生黃豆十余粒嚼服，有利于排膿。緩解期可予小薊新鮮者搗爛取汁服用，清熱祛痰，長期服用可預(yù)防復(fù)發(fā)。食療也有一些益處：如取家養(yǎng)母雞一只去其內(nèi)臟，加冬蟲夏草可以用百令膠囊去膠囊殼（0.2\100粒），黃芪、黨參、（或人參30克）砂仁各60克，文火煮爛，食雞喝湯，冬至之后每九天一只。再如痰不易咳出者，清晨一只新鮮雞蛋，核桃仁粉，香油、蜂蜜各一小勺沖服。支擴患者維持正常體力的方法是要堅持體力活動，這對患者的康復(fù)有著重要的意義。此外，指導(dǎo)患者腹式呼吸、縮口呼吸。患者先縮口如魚口狀呼氣，使腹肌收縮，增加腹腔內(nèi)壓，松弛膈肌，膈肌上移，隨后鼻吸氣，膈肌收縮下降，腹肌松馳，腹部隆起。通過這種深長均勻的腹式呼吸，使胸腹呼吸協(xié)調(diào)，增加吸氣量，減少呼吸頻率，增加氧合作用，改善氣急癥狀。還可通過使用呼吸阻力器增加吸氣口阻力，使呼吸肌得到鍛煉。此外，瑜珈（年青患者）、氣功、呼吸操、太極拳等活動鍛煉對慢性支擴患者呼吸肌疲勞的預(yù)防也有重要作用。對于手術(shù)肺葉切除治療的指征本人認(rèn)為應(yīng)該從嚴(yán)，臨床經(jīng)常會看到患者手術(shù)后又有出現(xiàn)新的肺葉支擴咳血，不僅使患者感到失望，而且這時患者常常身體體質(zhì)下降的明顯，故發(fā)作頻繁難于控制。因此，本人認(rèn)為反復(fù)發(fā)作頻繁而且咳血量大的單側(cè)局限在一個肺葉支擴患者才是手術(shù)的指證。再就是癌腫出血及局部慢性潰瘍性炎癥出血患者需要早期手術(shù)。2010年06月16日55274
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李香蘭主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 急診科 支氣管擴張 bronchiectasis 是指一支或多支近端支氣管和中等大小支氣管管壁組織破壞造成不可逆性擴張。它是呼吸系統(tǒng)常見的化膿性炎癥。主要致病因素為支氣管的感染阻塞和牽拉，部分有先天遺傳因素。患者多有童年麻疹百日咳或支氣管肺炎等病史。隨著人民生活的改善，麻疹百日咳疫苗的預(yù)防接種，以及抗生素的應(yīng)用等，本病已明顯減少。病因和發(fā)病機理 支氣管擴張的主要發(fā)因素為支氣管-肺組織的感染和支氣管阻塞感染引起管腔粘膜的充血、水腫，使管腔狹小分泌物易阻塞管腔，導(dǎo)致引流不暢而加重感染；支氣管阻塞引流不暢會誘發(fā)肺部感染。故兩者互相影響促使支氣管擴張的發(fā)生和發(fā)展。先天生發(fā)育缺損及遺傳因素引起的支氣管擴張較少見。 多數(shù)患者在童年有麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不愈的病史，以后常有呼吸道反復(fù)發(fā)作的感染。 氣管和主支氣管擴張較少見，因為較大的支氣管有完整的軟骨環(huán)、呼吸道清除功能較好，且管徑較大，肌層及彈力纖維也較厚，故不容易發(fā)生阻塞及支氣管壁的嚴(yán)重破壞。肺段和亞段以下的小支氣管管壁支架組織薄弱，管徑小，容易發(fā)生痰液潴留和阻塞，而導(dǎo)致支氣管擴張。 臨床表現(xiàn) 其典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。 慢性咳嗽伴大量膿性痰痰量與體位改變有關(guān)，如晨起或入夜臥床時咳嗽痰量增多，呼吸道感染急性發(fā)作時黃綠色膿痰明顯增加，一日數(shù)百毫升，若有厭氧菌混合感染則有臭味。 咯血可反復(fù)發(fā)生程度不等，從小量痰血至大量咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度有時不一致支氣管擴張咯血后一般無明顯中毒癥狀。 若反復(fù)繼發(fā)感染支氣管引流不暢，痰不易咳出，可感到胸悶不適炎癥擴展到病變周圍的肺組織，出現(xiàn)高熱、納差盜汗、消瘦、貧血等癥狀。 慢性重癥支氣管擴張的肺功能嚴(yán)重障礙時勞動力明顯減退，稍活動即有氣急、紫紺伴有杵狀指（趾）。并發(fā)癥 胸膜炎、膿胸、心包炎及肺源性心臟病，甚至心力衰竭。體征 患者的體征取決于病變范圍及擴張程度，輕微的支氣管擴張可無明顯體征，一般在擴張部可聽到大小不等的濕性羅音，其特點是持久存在。此外，可伴有阻塞性肺炎、肺不張或肺氣腫的體征。在慢性病程的支氣管擴張患者，可見杵狀指、趾及全身營養(yǎng)較差的情況。 體檢可在病灶部位聽到羅音。約1/3病例可見杵狀指。輔助檢查 （一）X線胸片：輕癥多無異常發(fā)現(xiàn)，重癥病變區(qū)肺紋理增多、增粗、排列紊亂，有時可見支氣管呈柱狀增粗或"軌道征"，典型呈蜂窩狀或卷發(fā)狀陰影，其間夾有液平面的囊區(qū)。 這是最基本的X線檢查，有一小部分支擴病人（不到10%）平片完全正常，但仔細(xì)讀片，大部分平片上有些改變，但這些改變常無特異性，不能做出可靠的判斷，要明確診斷最后必須行支氣管造影。 支擴由輕到重，病理改變非常復(fù)雜，涉及支氣管、肺實質(zhì)及胸膜，胸片是大體病理解剖的反映，因此片上所見也是多種多樣的。 （1）由于支氣管壁慢性感染、管壁增厚及周圍結(jié)締組織增生，病變區(qū)肺紋理增多，增粗、排列紊亂，直到肺外帶仍較明顯，增厚的管壁中如含氣，片上可見平行的雙粗線，稱為“雙軌征”，如有膿液潴留，則呈粗條狀甚至杵狀。擴大的支氣管在斷面上呈圓圈影，如多個小圓圈影聚在一起，就現(xiàn)蜂窩狀。大的囊狀擴張可見多個圓形或卵圓形透亮區(qū)，大小可自數(shù)毫米至2～3cm，其下緣壁增厚顯影，似卷發(fā)，又稱“卷發(fā)征”，囊腔中有時還有液平。 （2）支擴都伴有肺實質(zhì)性炎癥，急性發(fā)作時局部有片狀影，急性感染消失后也常留下小片狀、小塊狀病變及纖維化，因此肺體積常縮小，而伴有相應(yīng)的改變：肺紋理聚攏、密度增高、肺裂移位、肺門陰影縮小、轉(zhuǎn)位及移位、無病變區(qū)的代償性肺氣腫，最終是肺不張。雙側(cè)下葉肺不張，如體積很小，可以貼在縱隔面，在平片上不易發(fā)現(xiàn)。右上葉肺不張可似上縱隔增寬。右中葉不張可能只是右心緣的一片模糊晾，在側(cè)位片上有時與斜裂增厚不好鑒別。 左下葉是支擴好發(fā)部位，當(dāng)下葉體積縮小，平片上與心臟陰影完全重疊，容易漏診，但如有側(cè)位片并注意左肺門及左肺紋理的改變，并不難發(fā)現(xiàn)。 （3）胸膜改變，支擴患者常反復(fù)肺部感染，有時也波及胸膜產(chǎn)生炎癥粘連，因此片上見有胸膜改變的不少。廣泛嚴(yán)重的支擴、肺不張、纖維化，增厚的胸膜會使一側(cè)肺出現(xiàn)致密陰影、膈肌上升、縱隔移位，在致密影中能見到支擴的透亮區(qū)，成為所謂的“毀損肺”。 （4）晚期支擴可能影響心臟，出現(xiàn)肺動脈高壓，肺門處肺動脈擴張而外周肺紋理纖細(xì)，心影也可能增大。 支擴好發(fā)的部位是雙下葉、中葉、左下葉加舌段、右中下葉，因此胸片上改變常局限在這幾個部位，有正側(cè)位片就能明確范圍，即使雙側(cè)廣泛支擴中也常有部分支氣管正常。 （二）支氣管碘油造影：兩側(cè)支氣管造影可明確診斷，不僅了解擴張的形態(tài)，而且明確病變部位及范圍?？砂l(fā)現(xiàn)囊狀、柱狀或囊柱狀改變，目前僅在外科手術(shù)前采用。 以下幾種情況，雖其他檢查高度懷疑支擴，但可以不做功暫時不做支氣管造影：①胸部平片上雙側(cè)有明顯廣泛病變，肯定不能手術(shù)。②年紀(jì)大，如已超過50～60歲的，一般也不考慮手術(shù)。③心肺功能差，無手術(shù)條件。④癥狀輕，發(fā)作次數(shù)少，炎癥易控制，暫時不考慮手術(shù)的，可暫緩檢查（但從長遠(yuǎn)看，這類病人以檢查為宜，因病變可能進展，大咯血也常無明顯誘因，造影后如明確支擴部位，此后手術(shù)也有所根據(jù)）。⑤病人或家屬拒絕檢查。 為手術(shù)而行造影，即使胸部平片有一側(cè)完全正常也要雙側(cè)都做，因雙側(cè)支擴的發(fā)病率相當(dāng)高。雙側(cè)造影一次完成或分開二次做，要根據(jù)病人的耐受性、造影醫(yī)師的經(jīng)驗而定。分側(cè)做技術(shù)上簡單點，病人較易忍受，造影片一般質(zhì)量較好，無重疊問題，較易閱讀。雙側(cè)同時做，可免再一次檢查的痛苦，攝片時擺好體位，雙側(cè)也都能清楚顯示，但如麻醉不完善，或病人無法忍受，原計劃的雙側(cè)同時造常做完一側(cè)后就得中止。 最近有肺部感染的，最好在肺炎消散3個月后再做，因在炎癥消散后擴張的支氣管可能恢復(fù)正常（即過去所謂的“可復(fù)性支擴”）?？人蕴刀嗟南缺M量藥物治療致痰較少后再做。支氣管有炎癥時，不易耐受造影劑的刺激，咳嗽劇烈易把造影劑咳出，結(jié)果不滿意，術(shù)間咳嗽頻頻也觀察不清。在痰多的，能堵住個別支氣管，充盈不佳，無法確定其性質(zhì)?？┭陂g避免造影，以免引起大咯血，少量咯血病人（如每天有數(shù)口血痰）如久治未能完全消失，可以造影，但大咯血的一定要血止2周后檢查。 （三）胸部薄層CT掃描：對支氣管擴張的診斷具有一定的價值。 （四）痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)：對抗生素的合理應(yīng)用具有指導(dǎo)意義。 診斷 一、病史、癥狀：幼年可有麻疹、百日咳、支氣管肺炎、肺結(jié)核等病史；癥狀為慢性咳嗽、咳痰，痰量和痰的性質(zhì)不等；部分有咯血，咯血量和誘因各異；多數(shù)有間歇性發(fā)熱、乏力、納差、心慌、氣急等癥狀。 二、體檢發(fā)現(xiàn)：副鼻竇及口咽部可有慢性感染病灶；早期及輕癥者無異常體征，感染后肺部可聞及干濕性羅音和哮鳴音，晚期可有肺氣腫、肺動脈高壓、杵狀指（趾）等體征。鑒別診斷 本病應(yīng)與慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺膿腫等疾病相鑒別。 1.慢性支氣管炎慢性支氣管炎患者多于春、冬季節(jié)咳嗽、咯痰癥狀明顯，痰為白色粘液泡沫狀，發(fā)病年齡多在中老年。晚期患者往往伴有支氣管擴張。 2.肺結(jié)核早期肺結(jié)核患者咳嗽輕，咯痰不多，伴有空洞者的痰液常呈粘液樣或膿性，痰檢查多能檢出結(jié)核菌。全身情況可伴有乏力、消瘦、午后低熱，盜汗等癥狀。 3.肺膿瘍 有起病急、畏寒、高熱、咳嗽、咯大量黃或黃綠色膿痰的臨床表現(xiàn)。肺病變部位叩診濁音，呼吸音減低，有濕羅音。X線檢查可見帶有液平的空洞，周圍可見濃密炎性陰影。治療 1.有無癥狀、癥狀輕重、有無反復(fù)肺部感染的歷史、發(fā)作的次數(shù)及治療的效果 如癥狀輕，感染容易控制，可以內(nèi)科治療，否則要考慮手術(shù)。 2.有無咯血史 要重點考慮，有些所謂“干性支氣管擴張”，平常并無多少肺部感染癥狀，但可能突然咯血。支擴是良性疾病，在有多種抗生素的今天，大部分感染可以控制，患病后能存活多年，但大咯血威脅生命，雖然現(xiàn)在有支氣管動脈栓塞術(shù)可以急求，從長遠(yuǎn)看，有大咯血或反復(fù)咯血的最好手術(shù)治療。 3.病變的范圍 這是決定內(nèi)外科治療最重要的因素之一，病變局限的可以切除，病變較廣泛，但有的部位輕，有的重，癥狀又很明顯的，可以切除較重病變?nèi)〉霉孟熜?，但如雙側(cè)都有病變，輕重相關(guān)不多，就不能考慮手術(shù)了。 4.年齡 有些病例分析，見40歲以后病人病情常能緩解，進展的不多，而50歲以上的病人體力多已較差，有其他疾病，忍受手術(shù)差，因此對40～50歲以上的患者手術(shù)保守一點。 5.合并其他病變的情況 如為良性腫瘤堵塞引起的支擴，切除主要為治療腫瘤；肺結(jié)核所致支擴（多為上葉），此時結(jié)核病變多已穩(wěn)定，不必手術(shù)。 6.全身情況及有無其他疾病 如有心、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重病變，或心肺功能差，無法承受手術(shù)的，只能內(nèi)科治療。 7.生活、工作及醫(yī)療條件 如生活及醫(yī)療條件好，工作也不太勞累，保守治療后病變多能保持穩(wěn)定。如為野外作業(yè)，體力勞動，學(xué)生在學(xué)習(xí)中，醫(yī)療條件又不太好，病變惡化治療有困難的，最好切除病變。 8.病人本人及家屬是否同意手術(shù) 支擴一般在兒童期發(fā)病，支氣管及肺實質(zhì)病變都是不可逆的，肺部病變反復(fù)惡化，明顯影響了生活質(zhì)量及勞動力，如有條件最好切除病變。但近年來新抗生素不斷出現(xiàn)，能有力控制肺部感染，有相當(dāng)一部分支擴病變可保持在“穩(wěn)定狀態(tài)”，病人身體健康，繼續(xù)工作，需要手術(shù)的明顯減少，但認(rèn)為手術(shù)從此不再需要也不正確。由于胸外科已為相當(dāng)安全的手術(shù)，手術(shù)效果好，因此在治療上，對每個病人應(yīng)個別考慮權(quán)衡利弊。 支擴的治療包括幾部分：①抗生素治療感染。②治療引起支擴的合并癥如鼻竇炎。③對癥治療如咯血、大量膿痰。④手術(shù)切除或肺移植。⑤呼吸訓(xùn)練及理療，以改善生活質(zhì)量及勞動能力，臨床醫(yī)師常易忽略這點。⑥特殊原因，如免疫缺陷、先天性遺傳病所致支擴，如原來病因無法糾正，只有用胸內(nèi)科治療。 支氣管擴張的治療原則是消除病原，促進痰液排出，控制感染等內(nèi)科保守治療，必要時行外科手術(shù)。 內(nèi)科治療是基礎(chǔ)，即使有明確的手術(shù)適應(yīng)證也要先經(jīng)過一段時間內(nèi)科治療，有人認(rèn)為最少治療半年以上，因一些支擴在肺感染控制后可能恢復(fù)正常，而且手術(shù)在急性炎癥消失后做也比較安全，療效較好。不能手術(shù)的病例，則需要長期內(nèi)科治療。 （一）支擴的內(nèi)科治療 1.控制感染緩解癥狀 支擴如未手術(shù)是終生存在的疾病，癥狀時有時無，時輕時重，內(nèi)科用藥要考慮什么時候用，用什么藥，怎么用（劑量、途徑及期限）。不發(fā)燒，咳嗽未加劇，只有粘痰，患者無明顯不適的，不必用抗生素。如痰呈膿性（常在上呼吸道感染后），用廣譜抗生素，標(biāo)準(zhǔn)劑量，最少1～2周，至痰 轉(zhuǎn)為粘液性。有黃綠色膿痰的，說明炎癥進展，肺繼續(xù)破壞，應(yīng)積極用藥，但要使痰轉(zhuǎn)為粘液性不容易。如病情一向“穩(wěn)定”，一旦惡化，也需積極治療。對經(jīng)常有粘液膿痰的，用抗生素是否有效是個問題?？股氐倪x擇靠經(jīng)驗及病人治療后的反應(yīng)，痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗不完全可靠。急性感染如肺炎，組織充血，肺及血中抗生素濃度高，療效好。慢性化膿性病變對藥物反應(yīng)不太好，可能因：①抗生素不能透過支氣管壁至管腔中，而細(xì)菌雙在管腔的膿性分泌物中。②細(xì)菌對藥物本身不敏感，厭氧菌（咳臭痰）也對抗藥物。 用藥期限意見不一致，有的人認(rèn)為用藥2周左右有效即可，有主張用藥6～10個月以減少炎癥對肺的破壞，避免發(fā)生纖維化，這方面的研究還很少。由于目前臨床上見到的絕大部分是慢性病，即使長期用藥也不可能防止肺的破壞，治至癥狀消失即可。 2.體位引流 支擴多發(fā)生在肺下垂部位，引流不暢。正常人排痰靠咳嗽，支擴患者支氣管壁軟骨及粘液清除機制已破壞，咳嗽并不能把痰全咳出，X線檢查見咳嗽時近端支氣管完全萎陷，痰排不出，因此最好利用重力行體位引流，使周圍的痰流至肺門處較大支氣管再咳出。根據(jù)各支氣管不同走向，擺好體位后，深呼吸，10～15min后咳出痰來，一天施行數(shù)次，同時加胸部叩擊等理療方法。痰一天在30ml以上的，早晚都要引流。 保持呼吸通暢，排除氣管內(nèi)分泌物，減少痰液在氣道及肺支氣管內(nèi)的積聚，除去細(xì)菌生長繁殖的場所，是控制感染的主要環(huán)節(jié)。 支氣管引流的護理：首先應(yīng)給予祛痰劑，使痰液變稀薄容易咳出，以減輕支氣管感染和全身毒性反應(yīng)。指導(dǎo)病人根據(jù)病變的部位使患側(cè)向上，開口向下，作深呼吸、咳嗽，并輔助拍背，使分泌物在氣管內(nèi)振蕩，借助重力作用排出體外，必要時還可以進行霧化吸入，效果更好。 患者作體位引流應(yīng)在空腹時，每日可作2～4次，每次15～20分鐘。作引流時要觀察患者的呼吸、脈搏等變化，如有呼吸困難、心慌、出冷汗等癥狀時應(yīng)停止引流，給予半臥位或平臥位吸氧。引流完畢應(yīng)協(xié)助患者清潔口腔分泌物。 3.咯血的治療 咯血是支擴的常見癥狀，且為威脅生命的主要原因，咯血常無明確的誘因，也不一定與其他癥狀，如發(fā)燒、咳膿痰等平行。少量咯血經(jīng)休息，鎮(zhèn)靜藥，止血藥，一般都能止住。大量咯血可行支氣管動脈栓塞術(shù)。氣管鏡（最好用硬鏡）檢查，局部注冰水，用細(xì)長條紗布或Fogarty管堵塞。 4.其他療法 在急性感染時，注意休息、營養(yǎng)、支持療法是不可缺少的。支氣管擴張劑可能有用，在肺功能檢查發(fā)現(xiàn)有氣道堵塞，用藥后FEV1有改善的，可繼續(xù)用藥，無效的可試用強的松，用后如主觀癥狀無改善，就不要再給。在一些罕見的情況下如有免疫抑制的，可以用人體球蛋白。 5.有慢性副鼻竇炎、齒齦炎和扁桃體炎者，應(yīng)同時給予積極治療。2009年10月28日10637
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何占鋒主任醫(yī)師 鄭大一附院 胸外科 在臨床工作中，會遇到一部分“支氣管擴張癥”的患者一直到醫(yī)院就診后還誤以為自己得的是“氣管炎”。 支氣管擴張癥是常見的慢性支氣管化膿性疾病，大多數(shù)繼發(fā)于呼吸道感染和支氣管阻塞，尤其是兒童和青年時期麻疹、百日咳后的支氣管肺炎，由于破環(huán)支氣管管壁，形成管腔擴張和變形。其主要發(fā)因素為支氣管-肺組織的感染和支氣管阻塞。感染引起管腔粘膜的充血、水腫，使管腔狹小，分泌物易阻塞管腔，導(dǎo)致引流不暢而加重感染；支氣管阻塞引流不暢會誘發(fā)肺部感染。故兩者互相影響，促使支氣管擴張的發(fā)生和發(fā)展。 多數(shù)患者在童年有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈的病史，以后常有呼吸道反復(fù)發(fā)作的感染。其典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。故當(dāng)你有上述三種表現(xiàn)的時候，不要一直還以為你得的還是以前的“氣管炎”，極有可能是“支氣管擴張癥”，而這二者的治療方法是不一樣的，你應(yīng)該盡快去醫(yī)院就診。2009年03月17日13746
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