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王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 手術(shù)治療 外科手術(shù)：反復(fù)發(fā)作的大咯血，肺部感染經(jīng)長期內(nèi)科治療效果不佳，病變不超過2個肺葉，無嚴(yán)重心、肺功能損害者，可考慮手術(shù)切除。 1.手術(shù)適應(yīng)證 （1）病變局限，有明顯癥狀，或肺部反復(fù)感染，這是主要的適應(yīng)證，可以徹底切除病變肺組織，取得良好效果。 （2）雙側(cè)均有病變，一側(cè)嚴(yán)重，對側(cè)很輕，癥狀主為平自病重一側(cè)，可以切除該側(cè)，術(shù)后如對側(cè)病變?nèi)杂邪Y狀可藥物治療。 （3）雙規(guī)則 都有局限較重病變，如有大咯血等癥狀，先切除重的一側(cè)，此后如對側(cè)病變穩(wěn)定，觀察及內(nèi)科治療，如病變進(jìn)展，再切除。 （4）大咯血的急癥切除?，F(xiàn)有支氣管動脈栓塞術(shù)，大部分可先用此法止血后改為擇期手術(shù)。原來有支氣管造影，病變明確的，在目前的技術(shù)水平下，咯血急癥切除也可以進(jìn)行。如原無支氣管造影，病變部位及范圍不明，則手術(shù)很困難。有人根據(jù)體征（如聽診有啰音），胸片及纖支無意 所見決定切除方式，但不很可靠。纖支鏡能看見出血來源，但咯血很大時檢查有危險，纖支鏡放進(jìn)后鏡頭可能很快補沾污，什么也看不見。召支氣管樹內(nèi)到處是血，或吸干凈后短期內(nèi)又未見哪個支氣管內(nèi)涌出血液，則無法定位。有時在總支氣管內(nèi)見到血，但未必一側(cè)肺都有病變。支氣管腔很小，支氣管壁又有分泌物潤滑，出血后很容易流至低位（如仰臥的下葉背段或整個下葉），易判斷錯誤?？傊鐭o特殊需要，最好不行急癥肺切除，因麻醉技術(shù)要求高，開胸后有時見大部分肺內(nèi)有血，呈紫紅色，無法確定切除范圍，甚至誤切較多肺組織。肺切除后，余肺因有吸入血液，可能膨脹不佳或感染，因此急癥手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率都較高。 （5）雙側(cè)有廣泛病變，病人一般情況及肺功能不斷惡化，內(nèi)科治療無效，估計存活時間不超過1～2年，年齡又在55歲以下的，可以考慮雙側(cè)肺移植手術(shù)。人體同種肺移植已于1983年取得成功，至1998年全世界已施行8000多例，適應(yīng)證中支擴(kuò)占一定比例。1年存活率可達(dá)79%～90%，對一瀕臨死亡的病人來說，這個療效是相當(dāng)滿意的。 2.手術(shù)方案的設(shè)計 （1）如為局限性病變，它處正常，可切除一段至全肺，最常切除的是左下葉加舌段，左或右下葉及右中葉。 （2）下葉基底段有病變，而背段正常的情況不少見，背段可以保留。但基底段即使未全部波及，一般也不作單個基底段的切除，因段間界限不太清楚，每個基底段的體積又不大，勉強(qiáng)分離，保留的肺功能有限，并發(fā)癥則明顯增加。 （3）舌上段有時未波及，可單獨行舌下段切除。 （4）雙側(cè)病變，如都比較局限，患者年輕，一般情況良好的，可以一次同時切除，用前胸雙側(cè)前切口或序貫用雙側(cè)側(cè)切口手術(shù)。如一般情況不允許，先做一側(cè)，對側(cè)過3～6個月后再做，間隔長短根據(jù)體力恢復(fù)情況而定，個別患者因術(shù)側(cè)有并發(fā)癥或肺功能損害較大，最終可能做不了對側(cè)手術(shù)。 雙側(cè)支擴(kuò)不少見：如大咯血，肺部又反復(fù)感染，治療困難。因支擴(kuò)常從小孩發(fā)病，只要有足夠的正常肺組織可以留下，可以分次切除，文獻(xiàn)上有報道分3次手術(shù)，最后雙側(cè)僅留下左上葉及右上葉共8個段肺。由于肺的巨大呼吸潛力，這點肺也能維持政黨生活。重要的是每次手術(shù)都需要慎重從事。不能發(fā)生任何并發(fā)癥。 支擴(kuò)切除多少肺組織完全根據(jù)術(shù)前支氣管造影所見而定，手術(shù)開胸探查所見僅供參考，有相當(dāng)一部分患者肺外觀正常，捫診也無異常，不能確定病變范圍。術(shù)間所見病理改變由重至輕，可為肺體積縮小，不張或?qū)嵶?；肺實質(zhì)中有小塊病灶；有時病肺色素明顯減少，呈粉紅氣腫樣，可能因幼年患病，未參懷呼吸通氣，未吸入外界灰塵。病變已波及胸膜的有粘連。肺門幾乎都有過炎癥，淋巴結(jié)增大，各組織間有緊密的粘連。同側(cè)正常肺多有代償性氣腫。術(shù)間這些所見都對手術(shù)方案的決定有影響。左肺上葉舌段在加下葉切除后，如碩區(qū)肺也不健康，體積很少，留下的殘腔太大，有時只好改全肺切除，以避免嚴(yán)重的并發(fā)癥。 3.術(shù)前準(zhǔn)備 （1）各種常規(guī)化驗，特別注意痰培養(yǎng)及藥物過敏試驗。 （2）肺功能、血氣、核素、肺灌注檢查。 （3）改善營養(yǎng)。 （4）痰多的給合適抗生素，最好痰量減少至30ml/d以下，痰由膿性變?yōu)檎骋盒詴r再手術(shù)，用藥時間可能長至2周以上。 （5）痰多的體位引流。 （6）呼吸訓(xùn)練及理療，以改善肺功能。 （7）如最近才做支氣管造影，用碘油的要待碘油排空再做。一般數(shù)天中能排盡。但個別碘油已進(jìn)入細(xì)支氣管或肺泡，可能長期存留，無法等待，從肺功能說，造影后3天手術(shù)就 沒有什么影響了。 4.支擴(kuò)肺切除術(shù)后部分有殘余癥狀其原因： （1）術(shù)膠雙側(cè)支氣管造影，有的分支充盈不佳，未發(fā)現(xiàn)，手術(shù)未切除干凈，殘留支擴(kuò)有癥狀。 （2）原為雙側(cè)病變，只切除重的一側(cè)，較輕的一側(cè)仍有支擴(kuò)。 （3）一側(cè)部分肺切除后，余肺過度膨脹后支氣管扭曲、引流不暢、感染，甚至有新支擴(kuò)形成。 （4）肺切除后支氣管殘端留得較長，有分泌物潴留，或因殘端有線頭刺激，肉芽形成，致咳嗽咯血。 （5）原引起支擴(kuò)有關(guān)因素，如鼻空前未有炎、慢性支氣管炎或與免疫有關(guān)的缺陷未處理。 （6）可能有隱匿性支氣管瘺，支氣管殘端瘺口通向一小膿腔。術(shù)后咳嗽咳黃痰有時是一般呼吸道感染，不一定與原來的支擴(kuò)及手術(shù)有關(guān)。支擴(kuò)部分肺切除后的再咯血，甚至大咯血也時有所見，纖支鏡檢查支氣管殘端常正常，余肺造影也不一定有殘留支擴(kuò)，我們用支氣管動脈栓塞術(shù)治療，療效很好，栓塞前的支氣管動脈造影見肺門局部有很多增粗血管，甚至成簇成團(tuán)，原因有等探索。如栓塞術(shù)無效，要是其他條件允許，可切除剩余肺組織。 5.外科治療結(jié)果和適應(yīng)證的選擇有很大關(guān)系 先例嚴(yán)格的手術(shù)死亡率＜1%，在經(jīng)驗豐富的單位，基本上無手術(shù)死亡，術(shù)后80%癥狀消失，15%改善，仍有點癥狀，5%無改善或惡化。癥狀改善與手術(shù)關(guān)系有時很難確定，產(chǎn)生癥狀的余肺情況，有的術(shù)前即已明確，但無法通過手術(shù)治療。 6.麻醉及手術(shù)有關(guān)的一些問題 麻醉最好氣管雙腔插管，即使術(shù)前痰量不多的病人，術(shù)間因肺擠壓也可能涌出大量膿痰，如單腔插管可能來不及吸出，頻頻吸痰又影響呼吸換氣。咯血患者如在術(shù)間咯血，雙腔插管可避免血流至對側(cè)，在咯血的定位上也有幫助。當(dāng)支擴(kuò)肺的支氣管夾住后應(yīng)該不再有血吸出，如持續(xù)有血，要考慮其他部位的出血。 小兒或女性氣管較幼年病人無法插雙側(cè)管，痰多時考慮采取俯臥位，借助體位排痰。也可用單腔插向一側(cè)，待術(shù)間支氣管夾住后再退回正氣管中，如病變波及胸膜，粘連緊的，其中多有體-肺血管交通支，分離時應(yīng)注意止血結(jié)扎。 支擴(kuò)者胸膜可能沒有粘連，因肺反復(fù)感染，肺門幾乎都有緊密甚至已呈瘢痕性的粘連，各種解剖結(jié)構(gòu)及淋巴結(jié)粘在一起，其間幾乎無任何疏松的結(jié)締組織層。野擴(kuò)的支氣管動脈擴(kuò)張紆曲的程度是常見肺部疾病中最嚴(yán)重的，正常肺門處支氣管動脈直徑很少超過1～2mm，而從我們大量支氣管動脈造影片看，支擴(kuò)患者可粗達(dá)5～6mm，處理肺門時要特別注意，必要且有可能時先把支氣管動脈在主動脈（相當(dāng)于T5、T6高度）起始部結(jié)扎或把支氣管旁的軟組織先全部縫扎。肺門粘連很緊的情況下，有時可先從肺周圍分開，最后處理所有至病變肺的組織。支氣管質(zhì)硬易辨認(rèn)，必要時切斷，見到管腔即可縫合。其旁的血管可分束縫扎，避免勉強(qiáng)分離致?lián)p傷不擬切除肺的血管。本文系王文林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年01月13日
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