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2020年10月13日
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韓丁培副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胸外科 支氣管擴(kuò)張癥簡(jiǎn)稱「支擴(kuò)」，是指支氣管與細(xì)支氣管的不可逆性擴(kuò)張，常由反復(fù)氣道感染或炎癥所導(dǎo)致。年齡越大，支氣管擴(kuò)張癥的患病率越高，在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者中發(fā)生比例可高達(dá)30%。經(jīng)長(zhǎng)期藥物治療效果不佳或出現(xiàn)大咯血的患者，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)，內(nèi)外科治療相輔相成。臨床表現(xiàn)：1、慢性咳嗽：支氣管擴(kuò)張癥患者的典型癥狀，常持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。2、大量咳痰：另一典型癥狀，痰液為黏液性或膿性，可呈黃綠色。在晨起、傍晚和就寢時(shí)最多，每天痰量可達(dá)100～400ml。3、反復(fù)咯血：多數(shù)患者存在咯血，程度不等，可表現(xiàn)為痰中帶血，也可為大量咳血。部分患者可能以咯血作為首發(fā)或唯一癥狀。4、其他表現(xiàn)：長(zhǎng)期患病或反復(fù)繼發(fā)感染可導(dǎo)致發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、胸悶胸痛等表現(xiàn)。慢性缺氧患者可能出現(xiàn)杵狀指，手指或腳趾末端呈杵狀膨大。若并發(fā)代償性或阻塞性肺氣腫，患者可有呼吸困難、喘息、發(fā)紺等癥狀，晚期可出現(xiàn)肺心病、心衰的表現(xiàn)，出現(xiàn)胸悶胸痛、下肢水腫。CT表現(xiàn)：支氣管壁增厚和氣道擴(kuò)張支擴(kuò)原因：1、先天性支氣管擴(kuò)張：遺傳因素中，囊性纖維化、Kartagener綜合征是引起支氣管擴(kuò)張癥的常見(jiàn)病因。免疫缺陷或異常也可能導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，支氣管易于發(fā)生反復(fù)感染，進(jìn)而引起支氣管擴(kuò)張。2、后天性支氣管擴(kuò)張：可由細(xì)菌反復(fù)感染、支氣管內(nèi)腫瘤、異物阻塞、支氣管外腫大淋巴結(jié)壓迫、結(jié)核瘢痕的牽引、低丙種球蛋白血癥等繼發(fā)引起。嬰幼兒在流行性感冒、麻疹、百日咳等之后并發(fā)肺炎，若久治不愈，可造成支氣管擴(kuò)張，應(yīng)當(dāng)警惕。支擴(kuò)治療：1、控制感染——抗生素支氣管擴(kuò)張癥患者咳痰增多、痰液黏性增加、顏色加深通常預(yù)示急性細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果、既往方案、過(guò)敏史選擇合理的抗生素治療。針對(duì)頻繁急性加重的患者，可長(zhǎng)期使用大環(huán)內(nèi)酯類或吸入型抗生素治療，預(yù)防病情加重。2、排出痰液——體位引流、霧化吸入、化痰藥正確的體位引流、霧化吸入及化痰藥物治療能夠清除分泌物，保持呼吸道通暢。（1）體位引流：保持病變的肺處于高位，其引流支氣管開(kāi)口向下，進(jìn)行深呼吸和咳嗽，使痰液順支氣管引流至氣管而咳出。家屬也可采用拍背的方式，輔助咳痰。（2）霧化吸入：可選用生理鹽水或化痰藥物作為霧化液，利用高速氧氣氣流，使霧化液形成霧狀，能夠稀釋痰液，易于排出，有利于控制感染。（3）化痰藥物：溴己新、鹽酸氨溴索等藥物也可以促進(jìn)痰液排出。3、治療咯血——止血藥物、內(nèi)鏡治療、支氣管動(dòng)脈栓塞若咯血量較小，可以口服或靜脈予以止血藥物；若咯血量較大，可通過(guò)支氣管鏡和胸部CT確定出血的肺葉或肺段，通過(guò)內(nèi)鏡下氣囊填塞、局部用縮血管藥或凝血藥等方法進(jìn)行止血，必要時(shí)需行支氣管動(dòng)脈栓塞或手術(shù)切除病變部位。4、手術(shù)治療支氣管擴(kuò)張癥通常先進(jìn)行內(nèi)科治療，若出現(xiàn)以下情況，需考慮手術(shù)切除病變部位：1、有明顯的癥狀（反復(fù)呼吸道感染、咳嗽濃痰等），經(jīng)內(nèi)科長(zhǎng)期治療仍反復(fù)發(fā)作或加重者，在肺功能允許的范圍內(nèi)，作肺段切除或肺葉切除，全肺切除應(yīng)慎重考慮。2、反復(fù)咯血或大咯血，病變部位已明確者，待病情穩(wěn)定后，手術(shù)切除有病變的肺段或肺葉。在出血危及生命時(shí)，應(yīng)行急癥手術(shù)。3、對(duì)于雙側(cè)病變，原則上先切除病變較重的一側(cè)，另一側(cè)手術(shù)應(yīng)根據(jù)術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)情況，決定是否手術(shù)及手術(shù)的范圍。如有相關(guān)癥狀，歡迎在線及線下門(mén)診就診2020年09月10日5673
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2020年09月04日29497
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陳宇清主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 老張退休后的生活十分清閑，原本愛(ài)好旅游的他因患有支氣管擴(kuò)張病多年，稍不注意就出現(xiàn)咳嗽咳痰，大大降低了他的生活熱情。俗話說(shuō)“久病成醫(yī)”，他除了對(duì)自己日常生活格外注意預(yù)防感冒以外，他還對(duì)這個(gè)“老毛病”的治療很有心得。不過(guò)有時(shí)候這也可能誤導(dǎo)了自己，延誤了病情。2019年秋季老張突然出現(xiàn)持續(xù)低熱，體溫最高不超過(guò)38°C，同時(shí)持續(xù)咳嗽、咳黏液痰，就先到就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)全科醫(yī)生給老張?zhí)幏搅祟^孢類抗菌藥物及祛痰藥物，口服藥物治療一周后復(fù)診發(fā)現(xiàn)雖然體溫接近正常，但咳嗽、咳痰癥狀卻無(wú)明顯改善為此老張來(lái)到上海市胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診。在胸科醫(yī)院，老張首先做了胸部CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺部均存在散在的支氣管擴(kuò)張改變，伴有“樹(shù)芽征”。隨后接受了電子氣管鏡檢查，醫(yī)生在病變嚴(yán)重部位進(jìn)行采樣，并將標(biāo)本進(jìn)行感染微生物基因-PCR檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)存在蟾蜍分枝桿菌。原本還以為就是簡(jiǎn)單的舊病復(fù)發(fā)，沒(méi)想到這一檢查竟然找出了一種少見(jiàn)致病菌，這著實(shí)讓老張捏了一把冷汗。原來(lái)呀這個(gè)蟾蜍分枝桿菌是非結(jié)核分枝桿菌的一種，此類病菌感染后所致的疾病統(tǒng)稱為非結(jié)核分枝感染病(Non-tuberculous mycobacteria, NTM)。非結(jié)核分枝桿菌病，是指除人型、牛型結(jié)核桿菌及麻風(fēng)桿菌以外的分枝桿菌感染所引起的肺部和肺外疾病，可造成感染部位形成滲出性病變、增殖性病變和硬化性病變。非結(jié)核性分枝桿菌種類多達(dá)150種以上，其中20余種致病，是機(jī)會(huì)性致病菌。NTM存在于空氣中，在溫暖潮濕的環(huán)境中容易繁殖生長(zhǎng)。在機(jī)體免疫功能正常的成年人中，NTM感染多繼發(fā)于先前有呼吸道阻塞和(或)呼吸道結(jié)構(gòu)破壞的慢性肺部疾病患者中，如慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)、支氣管擴(kuò)張癥(簡(jiǎn)稱支擴(kuò))、塵肺等。因此原有慢性肺部疾病是NTM感染發(fā)生的溫床。對(duì)于原無(wú)慢性肺病的患者，若存在長(zhǎng)期肺部NTM感染，諸如繼發(fā)于鳥(niǎo)型胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體的感染，也會(huì)最終導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。目前NTM肺部感染有幾種公認(rèn)的表現(xiàn)類型。典型的影像表現(xiàn)是與肺結(jié)核相似的肺上葉為主的空洞，不典型表現(xiàn)包括輕中度的支氣管擴(kuò)張及肺部小結(jié)節(jié)，尤其易發(fā)于右肺中葉及左肺舌葉。胸部X線攝片無(wú)法發(fā)現(xiàn)早期輕微的NTM感染病變，胸部CT尤其是高分辨率CT對(duì)于發(fā)現(xiàn)這些特征性的影像學(xué)表現(xiàn)更為敏感，包括支氣管擴(kuò)張、支氣管管壁增厚、支氣管內(nèi)粘液嵌塞及散在的樹(shù)芽征。右肺中葉及左肺舌葉段及亞段的肺不張及瘢痕較為常見(jiàn)。支氣管擴(kuò)張癥是各種原因引起的支氣管樹(shù)的病理性、永久性擴(kuò)張，引起反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，導(dǎo)致支氣管管腔發(fā)生永久性、不可逆的改變。有研究顯示支氣管擴(kuò)張癥患者發(fā)生NTM感染的危險(xiǎn)性是非支氣管擴(kuò)張患者的3.88倍。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)在確診為支氣管擴(kuò)張癥的患者中肺部分離出NTM陽(yáng)性率最高可接近40%。我國(guó)的臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示支氣管擴(kuò)張癥患者中肺部NTM的分離率約為11.2%，支氣管擴(kuò)張合并NTM感染占支氣管擴(kuò)張癥患者總數(shù)的5.0%。NTM在支擴(kuò)患者中分離率的差別除與微生物學(xué)檢驗(yàn)方法不一致有關(guān)外，可能也與地域差別有關(guān)。但機(jī)體免疫狀態(tài)與NTM肺部感染的發(fā)生率存在較大的相關(guān)性，支擴(kuò)合并NTM的患者往往多存在免疫抑制，臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注此類人群的篩查。血液結(jié)核抗體檢測(cè)、T-SPOT、結(jié)核菌培養(yǎng)和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD)等均這些化驗(yàn)無(wú)法用于診斷NTM肺部感染，但在鑒別NTM肺部感染與肺結(jié)核時(shí)具有重要意義，尤其在痰液抗酸染色陽(yáng)性或分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性而未進(jìn)行菌種鑒定的情況下，上述試驗(yàn)有助于鑒別這兩種疾病。如果患者的影像學(xué)表現(xiàn)不是以中下肺為主、囊狀或柱狀擴(kuò)張等典型支擴(kuò)樣改變，而是以上中肺野病灶為主，薄壁小空洞、小結(jié)節(jié)或條索影占優(yōu)勢(shì)，則臨床上需要排除支擴(kuò)合并NTM的可能。NTM在人群中的傳播方式尚不清楚，免疫力正常人群感染NTM的臨床表現(xiàn)可有三種：① 類似肺結(jié)核表現(xiàn)，病變涉及上葉，患者有長(zhǎng)期吸煙史和慢性阻塞性肺疾病(COPD)史，老年男性居多；② 支氣管擴(kuò)張，多見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型、無(wú)吸煙史老年女性；③ 過(guò)敏性肺炎，常在湯浴或藥浴后發(fā)生。常合并COPD、囊性纖維化、胃食管反流及胸壁疾病等。由于大多數(shù)NTM對(duì)常用的抗分枝桿菌藥物耐藥，因此，NTM病的治療較為困難，2012年推出的中國(guó)版《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí)》中指出，對(duì)于癥狀較輕微、胸部影像學(xué)表現(xiàn)病灶較為局限，經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)隨訪變化不明顯且藥敏結(jié)果顯示為高度耐藥的NTM肺部感染患者，可不給予相應(yīng)藥物治療。其次制定NTM病治療方案時(shí)應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果和用藥史，選擇5-6種藥聯(lián)合治療，強(qiáng)化期共6-12個(gè)月，鞏固期12-18個(gè)月，在細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療至少12個(gè)月。不同種類的NTM感染，治療藥物的種類和療程可有所不同。不建議對(duì)疑似NTM肺病進(jìn)行試驗(yàn)性治療，外科手術(shù)治療也應(yīng)謹(jǐn)慎采用。在病原體檢出明確后，老張的治療就更有正對(duì)性了。陳主任立即調(diào)整治療方案，予以異煙肼（INH）+利福平（RFP）+乙胺丁醇（EMB）+莫西沙星抗感染治療一月余。2020年1月9日復(fù)查胸部CT提示右下肺病變較前吸收明顯。因復(fù)診時(shí)候老張出現(xiàn)睡眠不足、乏力現(xiàn)象，于是更換治療方案，改為異煙肼+利福平+阿奇霉素繼續(xù)抗感染治療，及加用保肝等藥物輔助治療?，F(xiàn)在老張的病情完全控制，不再像以前那樣反復(fù)咳嗽發(fā)作，生活仿佛又恢復(fù)了以往的平靜?，F(xiàn)在他仿佛重獲新生一般，每逢支擴(kuò)病友，他都很驕傲地說(shuō)起這段就醫(yī)經(jīng)歷，幸好他遇到了上海市胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科的專業(yè)醫(yī)生，幫他找出了這個(gè)“罪魁禍?zhǔn)住保€了他一個(gè)“結(jié)實(shí)的肺”。2020年08月01日4710
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 支氣管擴(kuò)張是由于支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性破壞所造成。青壯年發(fā)病主要繼發(fā)于感染，如幼兒時(shí)期的百日咳、支氣管肺炎等；兒童發(fā)病主要是繼發(fā)于先天畸形。感染與支氣管阻塞兩種互為因果的因素在支氣管擴(kuò)張形成與發(fā)展中起到重要作用。支氣管壁及其周圍肺組織的反復(fù)感染導(dǎo)致支氣管壁破壞、纖維化，進(jìn)而出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張；同時(shí)炎癥引起的淋巴結(jié)腫大、稠厚分泌物膿塊和異物等造成支氣管阻塞；阻塞又加重感染，進(jìn)一步加重支氣管擴(kuò)張。支氣管擴(kuò)張常位于3~4級(jí)支氣管，根據(jù)擴(kuò)張的形態(tài)通常分為柱狀、囊狀和混合型三型，以雙肺下葉、舌葉及中葉多見(jiàn)。 臨床表現(xiàn)： 主要為咳痰、咯血，反復(fù)發(fā)作呼吸道和肺部感染。病人排痰量較多，呈黃綠色膿性黏液，甚至有惡臭。體位改變，尤其是清晨起床時(shí)可能誘發(fā)劇烈咳嗽、咳痰，這可能是由于擴(kuò)張支氣管內(nèi)積存的膿液引流人近端氣道，引起刺激所致。部分病人痰中帶血或大量咯血。病程久者可能有貧血、營(yíng)養(yǎng)不良或杵狀指(趾)。 診斷： 影像學(xué)檢查主要包括：①X線平片：出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂或呈網(wǎng)格、蜂窩狀改變。②CT：表現(xiàn)為局限性炎癥浸潤(rùn)，肺容積減小，支氣管遠(yuǎn)端呈現(xiàn)柱狀或囊狀擴(kuò)張。高分辨CT薄層掃描對(duì)支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷的敏感性與特異性均很高，三維重建圖像可以精確顯示病變范圍與程度，是目前支氣管擴(kuò)張最重要的檢查手段。顯示輕度支氣管擴(kuò)張可無(wú)明顯異常，隨著病情發(fā)展可 外科治療： 目前支氣管擴(kuò)張的治療措施包括內(nèi)科治療、外科治療和支氣管動(dòng)脈栓塞治療。內(nèi)科治療主要包括消除潛在的病因、治療并存的疾病、控制感染、促進(jìn)排痰、解除氣道痙攣。支氣管動(dòng)脈栓塞可用于治療支氣管擴(kuò)張引起的大咯血，尤其是針對(duì)不能耐受手術(shù)、或病變廣泛不適合手術(shù)者；通過(guò)支氣管動(dòng)脈造影能明確出血來(lái)自支氣管動(dòng)脈的病人，支氣管動(dòng)脈栓塞療效更佳。 外科治療是治療支氣管擴(kuò)張的主要手段，其原則是切除病變組織，消除肺部感染和出血病灶。 1.手術(shù)適應(yīng)證 ①一般情況較好，心、肝、腎等重要器官功能可以耐受手術(shù)； ②經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療，但癥狀無(wú)明顯減輕，存在大量膿痰、反復(fù)或大量咯血等癥狀； ③病變相對(duì)局限。 2.手術(shù)禁忌證 ①一般情況差，心、肺、肝、腎功能不全，合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病等不能耐受手術(shù)者； ②雙肺彌漫性病變。 3.術(shù)前準(zhǔn)備 ①心、肺、肝、腎功能檢查，評(píng)估病人手術(shù)耐受性； ②近期高分辨CT檢查，確定病變范圍，決定手術(shù)方式； ③纖維支氣管鏡檢查，用以排除支氣管內(nèi)異物或腫瘤，同時(shí)對(duì)咯血病人，可協(xié)助判斷出血部位，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍； ④控制感染和減少痰量，超聲霧化吸人、體位引流排痰、呼吸訓(xùn)練等治療，爭(zhēng)取每日排痰量在50ml以下； ⑤痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床用藥； ⑥支持治療，給予高蛋白、高維生素飲食，糾正營(yíng)養(yǎng)不良和貧血。 手術(shù)方式： 手術(shù)方法為防止手術(shù)中支氣管擴(kuò)張囊腔中的痰液流入健側(cè)肺，造成案息或健側(cè)肺感染，需采用雙腔氣管插管，術(shù)中加強(qiáng)吸痰。根據(jù)病人一般情況和病變情況，可按下列情況選擇不同手術(shù) 方式： (1)一側(cè)病變，病變局限于一葉肺、一段或多段者，可作肺葉或肺段切除術(shù)。病變累及多葉甚至全肺，而對(duì)側(cè)肺的功能良好者，可作多葉甚至一側(cè)全肺切除術(shù)。 (2)雙側(cè)病變，若一側(cè)肺的肺段或肺葉病變顯著，估計(jì)痰或血主要來(lái)自病重的一側(cè)，可作病重一側(cè)的肺段或肺葉切除術(shù)，也可根據(jù)情況同期或分期作雙側(cè)手術(shù)。 (3)雙側(cè)病變，范圍廣泛，一般不宜作手術(shù)治療。但若反復(fù)大咯血不止，積極內(nèi)科治療無(wú)效，能明確出血部位，可考慮切除出血的病肺以搶救生命。此外，彌散性病變和多肺段切除病人，可考慮肺移植手術(shù)。2020年03月09日2048
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 支氣管擴(kuò)張大出血呢，呃，我們現(xiàn)在很多患者都會(huì)碰到的這種情況支氣管擴(kuò)張是一種慢性的這個(gè)良性的疾病有些呢患者呢是呃，普通的炎癥引起的，也有一些患者呢，是結(jié)核性支擴(kuò)引起的支氣管擴(kuò)張出血，如果出血量比較少，比如少量的出血，呃，痰中帶血啊，或者是卡各一兩口子很少量的血，那么這種情況呢，一般我們可以吃一點(diǎn)，嗯，口服的這個(gè)止血藥可以處理那最好呢，還要到醫(yī)院進(jìn)行檢查，呃評(píng)估有沒(méi)有肺部合并肺部感染，如果合并肺部感染的藥，同時(shí)用一些抗生素可能要應(yīng)用一些口服的抗生素或者進(jìn)來(lái)掉一些抗生素進(jìn)行治療，如果咯血量大，比如說(shuō)是50到200毫升，那么這種情況下，一般建議盡快到醫(yī)院里去進(jìn)行診治，因?yàn)橛行┗颊吣厮? 先系有這個(gè)先兆咯血咯血量不多，但是后面的如果出血量一下子很多有可能會(huì)出現(xiàn)窒息啊，或者大出血死亡，這種情況，因此呢，一定要重視到緊急到醫(yī)院里去進(jìn)行檢查和治療，嗯，如果咯血量在50到200毫升不是特別多，呃后面沒(méi)有進(jìn)展可以可能用一些止血的藥物能夠控制，如果他還是持續(xù)咯血，可能要用一些介入治療的方案介入治療呢，就是我們從血管里，嗯，放一根管子進(jìn)去進(jìn)去之后呢，然后找到這個(gè)病變的出血的血管位置出血的位置，然后用一些呃2020年03月01日4534
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劉國(guó)生主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇七醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 1.什么是支氣管擴(kuò)張癥？ 支氣管擴(kuò)張癥是指反復(fù)的氣道感染與炎癥，導(dǎo)致支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，從而引發(fā)支氣管的異常和持久性不可逆的擴(kuò)張。 2.引起支氣管擴(kuò)張的病因有哪些？ 最常見(jiàn)的原因是感染所致，比如結(jié)核感染，其它的有病毒、細(xì)菌、真菌。其它的原因包括繼發(fā)于慢性支氣管-肺疾病，比如慢阻肺、哮喘、間質(zhì)性肺疾病等。少見(jiàn)的原因有支氣管阻塞（比如支氣管異物，腫瘤，淋巴結(jié)壓迫），自身免疫性疾?。ū热珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，干燥綜合征，炎癥性腸?。庖呷毕荩ū热绲兔庖咔虻鞍籽Y，繼發(fā)性如HIV感染，長(zhǎng)期免疫抑制治療），遺傳疾?。ū热缭l(fā)性纖毛不動(dòng)癥與Kartagener綜合征；ɑ1抗胰蛋白酶缺乏；囊性纖維化），還有的是原因不明。 3.支氣管擴(kuò)張癥有哪些癥狀？ 慢性咳嗽，感染時(shí)可有大量膿痰?？┭酁樘抵袔а蛐】┭?，也可為大咯血。 4.支氣管擴(kuò)張癥如何確診？ 根據(jù)慢性咳嗽，咳痰，反復(fù)咯血及肺部感染病史，結(jié)合胸部CT發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張可診斷。 5.支氣管擴(kuò)張癥如何治療？ 首先是治療基礎(chǔ)疾?。匆鹬夤軘U(kuò)張的疾病）；其次是急性加重期控制感染，應(yīng)用抗生素（最好根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素）；清除氣道分泌物，止咳化痰藥；舒張支氣管藥物。 6.支氣管擴(kuò)張合并咯血如何治療？ 對(duì)于少量咯血，口服卡巴克絡(luò)，云南白藥；中等量出血，靜脈予垂體后葉素；大量咯血，有窒息致死的風(fēng)險(xiǎn)，除了內(nèi)科藥物治療，應(yīng)考慮介入（支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)）或手術(shù)切除治療。 7.支氣管擴(kuò)張合并慢阻肺如何治療？ 對(duì)于穩(wěn)定期的支氣管擴(kuò)張合并慢阻肺：教育管理如戒煙，加強(qiáng)鍛煉。藥物治療包括支氣管舒張藥，糖皮質(zhì)激素，化痰藥，長(zhǎng)期家庭氧療（必要時(shí)家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療），免疫調(diào)節(jié)（接種疫苗） 對(duì)于急性加重期的支氣管擴(kuò)張合并慢阻肺：氧療，抗生素控制感染，支氣管舒張藥物，糖皮質(zhì)激素，止咳化痰，對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或者有創(chuàng)通氣。 8.對(duì)于終末期的支氣管擴(kuò)張如何治療？ 對(duì)于終末期的，特別嚴(yán)重的支氣管擴(kuò)張建議采用肺移植治療。2020年02月23日2216
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 支氣管擴(kuò)張癥的病因以后天感染和阻塞因素常見(jiàn),偶有異物及先天性發(fā)育異常等因素。 由于支擴(kuò)的病理改變是不可逆的,因此手術(shù)切除是唯一可望根治的有效方法。 一： 手術(shù)適應(yīng)癥 (1)癥狀明顯,病變較局限者;(2)對(duì)雙側(cè)或廣泛病變,在不損傷基本肺功能的前提下可切除所有或主要病灶者;(3)反復(fù)咯血,而診斷明確者,應(yīng)爭(zhēng)取在咯血停止或病情穩(wěn)定時(shí)手術(shù),但若大咯血危及生命時(shí)應(yīng)急診手術(shù)。 注意：對(duì)痰量多或大咯血的急診手術(shù)患者主張采用雙腔主支氣管內(nèi)插管,避免用單腔氣管內(nèi)插管造成患側(cè)膿液流入健側(cè)和血凝塊堵塞氣管內(nèi)插管。 二： 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前檢查 術(shù)前診斷支氣管造影對(duì)診斷及確定手術(shù)范圍準(zhǔn)確可靠,但增加病人痛苦,且因等待造影劑排空而延長(zhǎng)等待手術(shù)時(shí)間,尚有個(gè)別病例因碘過(guò)敏而不宜采用。 胸部CT對(duì)囊狀及混合型支擴(kuò)有良好診斷價(jià)值。此外,對(duì)有咯血者,應(yīng)行纖維支氣管鏡檢查,明確出血部位,為手術(shù)切除有病變的支氣管及肺組織提供依據(jù)。 （2）術(shù)前營(yíng)養(yǎng) 術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的一般情況加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療,尤其對(duì)于病史長(zhǎng)、體質(zhì)弱、手術(shù)耐受性差的患者,以提高機(jī)體抵抗力,有效提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥。 （3）術(shù)前抗炎 支擴(kuò)由于長(zhǎng)期用藥,對(duì)常用抗生素大多有不同程度的耐藥,術(shù)前應(yīng)注重痰細(xì)菌培養(yǎng),選用敏感抗生素,有效控制感染及預(yù)防術(shù)后膿胸的發(fā)生;術(shù)前有效控制痰量,行體位引流,超聲霧化吸入,積極控制感染等,使痰量少于50ml/d。 加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備可有效減少術(shù)后并發(fā)癥。 三： 手術(shù)方式及注意事項(xiàng) 手術(shù)方式選擇的原則是一般行肺葉切除術(shù),結(jié)合肺CT、造影及術(shù)中大體觀察以驗(yàn)證術(shù)前所查病變是否準(zhǔn)確,有支氣管病變的肺組織,其肺間質(zhì)多有炎癥充血并阻塞性肺氣腫,大體觀察呈粉紅色樣改變,捫之可有大小不等的結(jié)節(jié)或?qū)嵶兏?據(jù)此決定行肺葉切除范圍。 此外要注意支氣管殘端不宜保留過(guò)長(zhǎng),否則支擴(kuò)肺葉切除后癥狀改善。 如病變累及兩個(gè)肺葉可加做相應(yīng)的肺葉或肺段切除術(shù);雙側(cè)病變則切除病變較重的一側(cè)受累肺葉,殘留癥狀經(jīng)內(nèi)科處理均能得到良好控制。 我們認(rèn)為雖然肺段切除術(shù)可以保留較多的正常肺組織,但除舌段外,其他部位的支氣管擴(kuò)張仍以肺葉切除術(shù)為妥。 左肺下葉合并舌段支氣管擴(kuò)張是常見(jiàn)的病變部位。 全肺切除術(shù)對(duì)良性疾病是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù),在支氣管擴(kuò)張的治療中不值得提倡。除非特殊情況者,尤其是左肺明顯萎縮、纖維化已失去正常肺功能才行左全肺切除術(shù)。 把握好手術(shù)適應(yīng)證和肺切除范圍,可降低手術(shù)病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率,提高治療效果。 四：術(shù)中注意事項(xiàng) 術(shù)中應(yīng)注意分離粘連組織,嚴(yán)重的胸膜粘連可從胸膜外分離,分離膈面時(shí)最好用銳性分離,縫扎出血點(diǎn);切斷下肺韌帶時(shí)必須注意保護(hù)食管;肺裂發(fā)育不全或粘連嚴(yán)重時(shí)宜鉗夾切斷,嚴(yán)密縫扎殘端,防止漏氣及肺小支氣管腔內(nèi)膿液外漏致術(shù)后發(fā)生膿胸;支擴(kuò)術(shù)后創(chuàng)面往往滲血嚴(yán)重止血較為困難,關(guān)胸時(shí)應(yīng)注意創(chuàng)面滲血的檢查。尤其膈肌及下肺韌帶胸壁粘連處滲血,需要注意。 五： 術(shù)后處理 術(shù)后處理得當(dāng)也是減少術(shù)后處理得當(dāng)也是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié): ①麻醉拔除氣管插管前要充分吸痰、膨肺;早期鼓勵(lì)病人做深呼吸、咳嗽、協(xié)助排痰。防止肺不張,必要時(shí)行鼻導(dǎo)管或纖支鏡明視下吸痰,保持呼吸道通暢;②對(duì)慢性支氣管炎患者術(shù)后術(shù)后短期給予氨茶堿及少量激素治療;③術(shù)后及時(shí)復(fù)查胸片,了解肺膨脹情況;保持胸管通暢,注意引流量。每小時(shí)引流量超過(guò)150ml或伴有血壓不穩(wěn)者,考慮有活動(dòng)性出血的可能,應(yīng)盡早二次止血;④對(duì)于結(jié)核性支擴(kuò)術(shù)后正規(guī)抗結(jié)核治療,防止結(jié)核復(fù)發(fā)。2020年01月29日1706
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