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2020年02月09日
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 最近收治了一個19歲的花季少女,在這樣的一個年齡階段呢,很多人的生活都是非常幸福的很努力的學習也能得到很多的回報,但是他就不一樣了,自從12歲患過一次重癥肺炎之后,肺部就發(fā)生了嚴重的支氣管擴張很容易受到感染,別人一打噴嚏,他就會感冒,而且很迅速的會進入下呼吸道,導致肺部的這種感染加重肺上邊的CT呢,做出來是大洞套小洞里邊都是。 痰液預計在里邊這樣的患者呢,確實特別痛苦,生命的周期呢,也不會特別長。 教大家一個很簡單的方法來治療這種支氣管擴張不用花錢每天呢,像青蛙一樣趴在床上做體位引流,這是頭,這是屁股。 屁股抬起來頭低下去,家人幫忙拍背,把里面的痰咳出來呢,有利于病情的這種保持穩(wěn)定,減少它的急性加重,這個是一個比較省事省錢的方法,在家里面就能做。2020年01月05日
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 支氣管擴張是無法通過藥物根治的結構破壞性疾病,患者長期以咳嗽咳痰為主要表現(xiàn),痰液量大,常每天咳出100ml以上的痰液,痰液積聚靜置后還會分層,支氣管擴張分為平穩(wěn)期和加重期,加重期常因為細菌等微生物感染所誘發(fā),患者常常感覺免疫力低下,很容易感冒,一感冒就會有更多的痰液咳出,我自己也有支氣管擴張的老毛病,但病灶部位在偏上的部位,平時痰少成為干性支擴。今天重點要講講困擾支氣管擴張患者的綠膿桿菌感染的問題。 綠膿桿菌是什么細菌…… 綠膿桿菌一般不會感染正常人…… 為什么支氣管擴張患者特別容易感染這個病菌…… 綠膿桿菌比較有效的抗生素有哪些2019年11月15日
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 呃,我看大家對這個支氣管擴張還是比較關注的啊,很多就發(fā)私信來想進一步了解這個啊,治擴張如何護理啊,現(xiàn)在再給大家簡單說一下,呃,首先天文社會注意保暖,避免受涼感冒,它就是戒煙,避免這個接觸煙霧還有刺激性氣體啊,痰量多的時候啊,就這個體位引流每天兩到三次,每次15分鐘左右吧啊開業(yè)的時候輕輕將這個血卡住啊,切勿呃呃。 皮埃導致這個窒息,哎,在藥物應在醫(yī)師的指導下使用,不要自己濫用或長期使用經(jīng)期要注意休息或限期啊啊,可以這個做這個呼吸操,還有適當?shù)倪@個全身體育鍛煉,增強機體的抵抗力,還有免疫力,再就是一定要多吃這個肉魚奶,哎,等我們免疫力還有一個新鮮的蔬菜啊,瓜果類的食物啊啊,對我們有幫助。2019年08月28日
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陳嫻秋副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 今天先跟大家介紹一個病例,李女士今年42歲,人比較消瘦,她平時經(jīng)常咳嗽,而且每天有大量的痰,時常會有黃色或者黃綠色的膿痰,有時痰里還會帶有血。她這種癥狀已經(jīng)持續(xù)了近20年,然而直到幾年前她做了一個肺部CT檢查,才知道自己患有支氣管擴張這個疾病。因為李女士的癥狀反反復復,時重時輕,有時候還會咳出整口的鮮血,讓她十分困惱,所以前幾天特意從外地來到上海市肺科醫(yī)院就診,希望能解開她心中對這個疾病的諸多疑惑。 一、什么是支氣管擴張?…… 二、支氣管擴張如何治療?…… 三、支氣管擴張平時生活中應該注意什么?2019年08月26日
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高永華副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 支氣管擴張癥(簡稱支擴癥)由于氣道壁結構破壞、炎癥、細菌定植,使得氣道內(nèi)產(chǎn)生較多痰液,加之粘液纖毛清除系統(tǒng)對于痰液清除障礙,導致痰液在體內(nèi)大量聚積。這些在體內(nèi)聚集的痰液不僅加重患者病情,而且會影響吸入藥物的治療效果。氣道清除技術(airway clearance techniques, ACTs)能夠幫助患者清除痰液,打破氣道炎癥和痰液聚積造成的“惡性循環(huán)”,已經(jīng)成為支擴癥患者治療的基石。體位引流法是ACTs的一種經(jīng)典方法,在我國被廣泛應用。然而有研究發(fā)現(xiàn)體位引流法不僅排痰速率慢,而且長時間頭低位有可能導致胃食管反流,加重患者病情;此外體位引流法排痰時不僅需要輔助裝備以保持體位,還需要其他人員來配合手法治療,從而限制了其臨床應用。實際上,來自歐洲最大的支擴癥登記數(shù)據(jù)庫(EMBARC)的資料顯示:55%的患者運用主動循環(huán)呼吸技術(Active cycle of breathing techniques, ACBT)作為自己氣道清除治療的主要方法,而國內(nèi)對于該方法的應用尚不普遍。今天我們將從具體方法及其生理機制詳細介紹該方法,以期惠及更多支擴癥患者。 ACBT主要包括三個部分:(1)呼吸控制;(2)胸廓擴張運動;(3)用力哈氣(Huffing),該方法操作簡單,可以在任何場所、任何體位、任何時間根據(jù)需要進行,成為國外支擴癥患者主要的氣道清除方法。(1)呼吸控制 呼吸控制是指患者使用自己的節(jié)奏平靜呼吸,主要在患者的用力呼吸之前進行。在進行平靜呼吸時,鼓勵患者通過鼻子緩慢吸氣和呼氣。該呼吸方式有助于緩解呼吸急促、疲勞和支氣管痙攣等癥狀。呼吸控制要一直持續(xù)到病人感覺已經(jīng)準備好,再進入循環(huán)的其他階段。生理機制:以緩慢和放松的方式進行呼吸,減少了呼吸時所做的功,從而減少了氧的需求。(2)胸廓擴張運動 胸廓擴張運動:指導患者經(jīng)鼻進行緩慢深吸氣,在最大深吸氣末屏氣3s,然后慢慢呼氣,根據(jù)患者自身情況可重復3-5次。生理機制:① 旁路通氣:深吸氣有助于旁路通氣,旁路通氣通過屏住呼吸可進一步增強。 細支氣管和肺泡之間的通道氣流阻力較高,在平靜呼吸時,氣流很少經(jīng)過旁路通氣。隨著吸氣量的增加,阻力減小,空氣通過這些通道來增加分泌物后面的呼氣流量。② 深吸氣時,肺容積增高,肺泡之間的牽張力比平靜呼吸時高,可能有助于萎陷肺組織的再擴張。這稱為肺泡的相互依存作用。值得注意的是:深吸氣后屏氣有助于代償痰液潴留和/或肺不張造成的通氣不均。在吸氣過程中,健康的肺單位快速充盈,而阻塞的肺單位充盈緩慢。通過深吸氣后屏氣,快速充盈的肺單元可通過旁路補充充盈緩慢的肺單元??梢姡钗鼩夂笃翚?s具有重要的生理意義。(3)用力呼氣用力呼氣:也稱為“Huffing”(如同吹蠟燭一樣),主要是把由胸廓擴張運動所募集的粘液移動到口腔,然后通過咳嗽動作把痰液排出體外。剛開始時,要求病人要中等力度吸氣,輕到中等力度呼氣,延長呼氣時間,在呼氣開始時打開聲門。對于認知能力較高的患者,要教他們?nèi)N不同程度的呼吸;要求病人先用小的,然后是中等的,最后是大的吸氣量,來幫助患者把分泌物從外周氣道,通過中呼吸道,最后移動到口腔。盡管吸氣量不同,呼氣力度和時間是相同的。為了方便教會患者正確打開聲門,可以把用于肺功能測試的紙質(zhì)咬嘴放入患者口中4cm以上進行呼氣(如下圖所示)。生理學機制:用力呼氣的基本原理是等壓點(equal pressure point,EPP)理論——在EPP上,支氣管內(nèi)的壓力等于支氣管周圍的壓力(氣道外)。 在正常呼吸過程中,EPP位于有軟骨環(huán)保護的氣道中,這有助于防止氣道塌陷。在用力呼氣時,氣道外的壓力保持相對恒定,而氣道內(nèi)的壓力由外周氣道到口腔逐漸下降,導致等壓點下游氣道壓縮。 用力呼氣時,隨著肺容積的減少以及氣道的壓力下降,EPP向肺泡端移動。這與湍流氣流共同作用,促進分泌物流向口腔。EPP的位置取決于肺容積和氣道外的壓力。當肺內(nèi)容積減小或氣道外壓力增大時,EPP向上游肺泡端移動。當肺部內(nèi)的容積增加或氣道外的壓力降低時,EPP向下游口腔端移動,因此,為了使分泌物從外周氣道流向大氣道,開始在低容量位進行Huffing,然后逐漸過渡到中、大容量位進行Huffing,對于分泌物的移動較為有效。ACBT的實施方案較為靈活(深呼吸次數(shù)、用力呼氣的次數(shù)和呼吸控制周期的長短)以及各組成部分的順序因患者的情況而異 (下圖為幾個常用的方案)。每個組成部分在分泌物的清除中都起著關鍵作用。在出現(xiàn)喘息、呼吸短促、咳嗽急躁和焦慮時,通常需要較長時間的呼吸控制。 一個典型ABCT循環(huán)包括: 對于每天都有大量痰液需要清理的患者,通常在每組胸廓擴張運動后都需要用力呼氣。而對于痰液比較少的患者,病人可能只需要在每個循環(huán)結束時用力呼氣。然后重復進行這樣的循環(huán),直到分泌物清除干凈,或者患者感覺需要休息了。2018年11月08日
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李麗主任醫(yī)師 大慶油田總醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 1支氣管擴張支氣管擴張,顧名思義就是多種原因引起的支氣管管腔出現(xiàn)了異常的、不可逆擴張、變形等改變。 支氣管擴張可發(fā)生在任何年齡,以兒童及青年比較多見。大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后,患者多有童年麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史。 而現(xiàn)在,季節(jié)交替、天氣變化、嚴重污染等,無一不觸發(fā)支氣管擴張患者的神經(jīng),稍有不慎,癥狀就開始加重。內(nèi)憂外患,這些“原罪”導致了支氣管擴張患者出現(xiàn)一系列臨床癥狀,嚴重困擾著其健康和生活質(zhì)量。 2病情不可逆支氣管擴張病程多數(shù)呈漸進性發(fā)展,嚴重液體的氣道逐漸擴大、形成瘢痕和扭曲。 支氣管壁由于水腫、炎癥和新血管者可引起嚴重呼吸衰竭而死亡。其主要病因是支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞,支氣管擴張也可能是先天發(fā)育障礙及遺傳因素引起,但較少見。另有約30%支氣管擴張患者病因未明,可能與機體遺傳、免疫失衡或解剖缺陷等因素有關。 所有上述疾病損傷了宿主氣道清除機制和防御功能,使其清除分泌物的能力下降,易于發(fā)生感染和炎癥。細菌反復感染可使充滿炎性介質(zhì)和病原菌黏稠形成而變厚。 3無法正常排出痰液流水不腐,戶樞不蠹。支氣管擴張患者內(nèi)憂外患的客觀“原罪”自然使得患者被迫“受罰”。 簡單來說,支氣管擴張患者不能正常地把痰液排出體外,而溜留的痰液則會招致細菌繁殖,由此導致支氣管反復感染,繼而出現(xiàn)伴隨的血管擴張,甚至血管破裂導致大咯血,而大咯血堵塞呼吸道又可導致患者窒息而死。如此漸進式循環(huán)使得患者每發(fā)作一次,病情就加重一次。 如何面對這種病情的進展呢?我們并不是束手無策。 4治療措施支氣管擴張治療的重要目標就是控制癥狀以及延緩疾病的進展。支氣管擴張通常繼發(fā)于其他疾病,所以應對原發(fā)病及時進行治療,對合并的鼻竇炎等應進行徹底治療。 穩(wěn)定期支氣管擴張的獨特結構,使得痰液排出困難,因此在病情穩(wěn)定期,能夠順利將痰液排出是減少細菌繁殖、控制感染的必要措施。至簡清肺儀利用負壓脈動的獨特原理,像脈搏一樣有規(guī)律地向外抽氣,能很好地幫助患者排出黏痰,療效在患者中口碑相傳,受益多人。 急性發(fā)作期主要措施是積極控制感染。根據(jù)病情,參考細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物,在痰培養(yǎng)結果出來前或痰培養(yǎng)為陰性時抗生素可按經(jīng)驗用藥:輕癥者可選阿莫西林或頭孢菌素口服;存在銅綠假單胞菌感染時可選擇口服喹諾酮類;重癥患者常需靜脈聯(lián)合用藥:如有厭氧菌混合感染加用甲硝唑或替硝唑治療。 反復發(fā)作急性下呼吸道感染或大咯血、病變范圍局限、經(jīng)藥物治療不易控制、全身情況良好者,可根據(jù)病變范圍做肺段或肺葉切除術。 5預防為主支氣管擴張的預防尤為重要,能夠有效延緩疾病進展。做到防患于未然,我們需要積極應對。 ①預防受涼感冒,感冒常常會誘發(fā)支氣管擴張感染的發(fā)生。所以天冷應及時增減衣服,注意保暖,避免感冒。 ②如果反復咯膿痰,應堅持使用清肺儀,將黏痰順利排出,以防卡噎?;蛘呙刻爝M行體位引流及拍背。排除積痰,能夠有效減少繼發(fā)感染及中毒癥狀。對痰量較多的患者,要防止痰量過多涌出而發(fā)生窒息。 ③有咯血時一定要將血液自然咯出,千萬不要憋住,因為血液在氣管中很快就會凝結成血塊,堵塞呼吸道引起窒息。 ④進食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素且營養(yǎng)豐富的飲食,如蛋、魚、肉和新鮮蔬菜、瓜果等。忌飲濃茶、咖啡等刺激性飲料。 ⑤緩解期可做呼吸操和適當?shù)娜礤憻?。堅持參加適當?shù)捏w育鍛煉,如散步、打太極等,有利于預防發(fā)作。 ⑥避免勞累及情緒波動、保持心情愉快、避免接觸煙霧及刺激性氣體。支氣管擴張程度輕重不一,早期開始積極預防,積極應對,可顯著改善患者預后,提高其生命質(zhì)量。無論晴雨、不管冬春,他們的笑容依然燦爛。2016年10月22日
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李光熙主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 呼吸科 自從20世紀中期康復的理念提出之后,經(jīng)歷了漫長的發(fā)展,人們對康復的認識也逐漸深化。由單一的運動逐漸豐富到營養(yǎng)攝入、心理干預等生活方式的全面改善。心肺康復作為繼神經(jīng)康復及骨科康復的后起之秀,逐漸成為人們關注的焦點。那么我們是怎么樣逐漸認識到康復與預防對人們改善疾病狀態(tài)、提高生活質(zhì)量尤其是提高遠期生命質(zhì)量的巨大作用呢?這就得從我們呼吸科的呼吸慢性病管理說起。我們的很多慢性肺病病人,比如說慢阻肺(就是人們常說的老慢支)、哮喘、支氣管擴張、慢性咳嗽和肺纖維化的病人,需要在很長一段時間內(nèi)定期隨診醫(yī)生,配合常規(guī)診療計劃,堅持服用一段時間的中藥才能使病情在較長一段時間內(nèi)處于穩(wěn)定狀態(tài),盡量地降低疾病狀態(tài)對生活的影響??墒侨揍t(yī)院人滿為患,掛號難的問題使很多慢病患者望而卻步,病情急性加重才迫不得已來看醫(yī)生。這對病情的康復很不利。我們想了一個法子幫助大家解決這個問題,那就是慢性肺疾病管理計劃。意思就是這些需要定期看門診的患者都建立自己的診療檔案,享受特地為他們開設的慢病門診,提前預約掛號,按照約定時間就診,免去掛號之苦,減少等待時間。在近3年的時間里,我們看到了非常好的成效,也積累了一大批依從性非常好的患者,大家漸漸都處的像朋友一樣??墒?,隨著時間的推移,問題出現(xiàn)了。很多長期堅持吃中藥的病人很無奈的問大夫:大夫啊,我這個中藥吃到什么時候是個頭???也不敢隨便停。面對病人的強烈訴求,面對醫(yī)療負擔的困境,我們怎么化解呢?觀念的轉變成為一切的契機。中醫(yī)學本來就是預防思想指導醫(yī)學實踐的典范。當我們從這個角度出發(fā),就發(fā)現(xiàn)慢性肺病管理計劃只是第一步,我們很大程度上避免或者減少了疾病的急性加重,就減少了因急性加重而造成的死亡。那第二步呢?就是我們將預防再提前一步。我們追求的不僅僅是病情穩(wěn)定,我們還想讓大家變得更好一點,再好一點,最理想的健康狀態(tài)就是咱們大家雖然可能有疾病的診斷,但是這個疾病很少或者基本不影響大家的正常生活,比如說逛街、買菜、追趕公交汽車、走親訪友、旅游等。那么,怎么樣才能達到這個目的呢?近年來,隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,人們的生活方式發(fā)生了很大的轉變,而這些轉變當中,絕大多數(shù)都是不良生活方式,比如說少運動、以車代步,多油脂、少蔬果,熬夜刷朋友圈等等。隨著不良生活方式的累積,許多慢性病就出現(xiàn)了,就像人們熟知的高血壓、糖尿病、冠心病、代謝綜合征等等。這些病人的突出表現(xiàn)就是運動耐力下降,心肺功能儲備降低,再嚴重下去就會出現(xiàn)步行距離越來越短,爬樓梯困難,直至無法出門甚至臥床不起。這些都是心肺功能變差的結果。而心肺一體化的認識也是得益于傳統(tǒng)醫(yī)學的整體思維,相較于經(jīng)歷十多年發(fā)展才認識到心臟康復與肺臟康復不可分割的傳統(tǒng)西方康復學來講,我們在認識上就更進一步了。當清楚地認識到心肺病人的未來,那么,解決方式就非常明了了,那就是回歸健康的生活方式,重新找回人體本身應具有的各種運動能力,讓我們自己的身體掌握在自己手里。這就是以提高心肺功能為目的的全面的、綜合的康復計劃。經(jīng)過長期的經(jīng)驗積累和深入的思考,我們將心肺康復計劃加以發(fā)展與創(chuàng)新,以傳統(tǒng)醫(yī)學的“治未病”思想為指導,在患者管理、小組式團隊訓練、現(xiàn)代體育醫(yī)學與傳統(tǒng)功法相結合、運動營養(yǎng)等方面下大工夫,使之更適合當代人的生活節(jié)奏與特點,期望在為期3-6個月的時間里改善心肺癥狀、提高心肺功能,更重要的是重建良好的個體化的可持續(xù)的健康生活狀態(tài),以真正達到“治未病”的目的。在這個計劃中,我們強調(diào)有效的溝通教育,希望大家將維持健康靠大夫靠吃藥的觀念轉變過來,認識到吃藥對于慢性肺病以及大多數(shù)慢性病來講是輔助作用,在醫(yī)生的建議下盡量少吃藥,更多地依賴自我良好生活方式的調(diào)節(jié)來獲得質(zhì)量更好的生命體驗。其次,強調(diào)對傳統(tǒng)功法的練習與運動生活化。傳統(tǒng)功法及各種武術起源于生活,帶有濃重的生活色彩,每一招每一式都滲透著勞動者的總結與升華。按照現(xiàn)代體育醫(yī)學的講法就是注重功能鍛煉。功能鍛煉是一種高級練習。傳統(tǒng)功法很少會單純地針對某一塊肌肉某個部位進行練習,而是更強調(diào)全身的協(xié)調(diào)以完成一個較為復雜的任務。這樣就可以在基礎力量練習的基礎上有機有效有趣地將平衡性、靈活性、柔韌性及神經(jīng)反應能力練習融合在一起,針對老年人著重練習防跌跤等實用的生活技能,真正從活生生的人的認識角度出發(fā),使大家真正從鍛煉課程中受益。最后,我們強調(diào)鍛煉一定要配合營養(yǎng)。運動營養(yǎng)學是為了使運動效果最大化,運動營養(yǎng)學的基本知識是與生活息息相關的,不僅可以使自身受益,還可以惠及家人與身邊的人。融合中醫(yī)傳統(tǒng)藥膳的形式,我們還可以為患者建立獨特的個體化營養(yǎng)健康方案。站在傳統(tǒng)醫(yī)學的高地上,我們從更廣闊的視角來看待人體、思考心肺康復計劃就會發(fā)現(xiàn),各種干預措施的使用都是為了使人作為一個整體與天地合一,順應人本應有的力量與自穩(wěn)狀態(tài);使人息平氣順,內(nèi)心安妥恬然,坦然地面對各種紛擾。當我們將這種根植于傳統(tǒng)文化的指導思想真正地實實在在地落地實施,將會產(chǎn)生無限的力量,真正地為人類健康、為削減社會負擔、為百姓的生活做出貢獻。本文系李光熙醫(yī)生授權好大夫在線(bdsjw.cn)發(fā)布,未經(jīng)授權請勿轉載。2016年05月29日
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