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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 得益于媒體的宣傳，如今“支原體”的惡名已聲名遠(yuǎn)揚(yáng)了。許多人被查出支原體感染，非常惶恐。有的互相猜疑，有的甚至不敢同房，嚴(yán)重影響男女關(guān)系。許多患者咨詢醫(yī)生，我感染了支原體，伴侶需要檢查嗎？我是從性伴侶傳染來的嗎？一．支原體 1.支原體(Mycoplasma)為一類介于細(xì)菌和病毒之間的能夠獨(dú)立成長(zhǎng)的原核微生物，主要存在于泌尿生殖道和生殖腺之中，常引起泌尿生殖道的炎癥。能夠從人體分離出的支原體共有 16 種，其中 7 種對(duì)人體有致病性。常見的與泌尿生殖道感染有關(guān)的支原體有解脲支原體(U. urea-lyticum，Uu)、人型支原體(M. hominis，Mh)、生殖支原體(M.genitalium，Mg)；稱為“支原體三兄弟”。解脲支原體（UU）和人支原體（MH）感染幾率最高。這類支原體可引起人類泌尿生殖系統(tǒng)感染，是非淋病性尿道炎（NGU）的常見病原體，可引起附睪炎、輸卵管炎、盆腔炎、陰道炎、不孕不育等。2. MG 循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明，MG 與急性、慢性或 復(fù)發(fā)性 NGU 相關(guān)。男性泌尿生殖道 MG 感染常伴發(fā)前列腺炎和附睪炎。MG 通過 男-男直腸性行為可引發(fā)直腸感染，進(jìn)而導(dǎo)致直腸炎。有研究發(fā)現(xiàn)，某些 Ｒeiter 綜合征患者、類風(fēng) 濕關(guān)節(jié)炎患者和多發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)可檢出 MG，提示 MG對(duì)關(guān)節(jié)有一定致病作用，推測(cè) MG 可能從生殖道向遠(yuǎn)處播散而致。另有研究發(fā)現(xiàn)，MG 可粘附在精子的不同部位，影響精子運(yùn)動(dòng)軌跡和精子活力，并可通過精子作為載 體進(jìn)入女性生殖道，引起生殖道感染。 MG 感染與持續(xù)性或復(fù)發(fā)性 NGU 具有顯著相 關(guān)性。28% 男性 MG 感染患者會(huì)發(fā)生阿奇霉素 1 g 單次口服治療失敗的情況，這和單一劑量治療產(chǎn)生大環(huán)內(nèi)酯類耐藥性發(fā)生相關(guān)。41% 持續(xù)性和 復(fù)發(fā)性 NGU 感染男性患者在使用多西環(huán)素治療后仍能檢測(cè)到 MG，其對(duì)喹諾酮類藥物也會(huì)產(chǎn)生耐 藥性。 3.UU UU 與男性不育、慢性前列腺炎、宮頸炎、 習(xí)慣性流產(chǎn)、死胎、新生兒低體重等有關(guān)。由于 UU 是一種條件致病菌，在人群中有相當(dāng)數(shù)量無癥狀的 UU 攜帶者。UU 的降解產(chǎn)物可使陰道的 pH 值增高，有利于其他細(xì)菌的繁殖和感染，約有 25% ～ 30% 的女性泌尿系統(tǒng)感染與 UU 有關(guān)，男性 感染率低于女性。二.支原體傳播途徑很多人都不知道什么是支原體感染，其實(shí)支原體感染是一種常見的性病。支原體感染主要是通過性接觸傳播的。據(jù)了解，支原體感染在性亂者、同性戀、妓女、淋病患者中檢出率較高?？梢姡园閭H越多，性活躍指數(shù)越大，感染率就越高。這也是為什么當(dāng)發(fā)現(xiàn)支原體感染時(shí)，有不少患者會(huì)感到非常羞恥，或者恐慌、憤怒的原因。但其實(shí)，支原體感染并不僅僅是通過性接觸傳播。支原體還可通過手、眼、毛巾、衣物、浴器、便具和游泳池等傳播。與多人發(fā)生性關(guān)系、男方有尿道炎、衛(wèi)生習(xí)慣差等也都容易造成支原體感染。當(dāng)人體感染支原體后，會(huì)產(chǎn)生特異性的免疫，但是這種免疫力較弱，并且持續(xù)的時(shí)間較為短暫，因此，支原體感染易造成持續(xù)、反復(fù)感染，以及隱性感染。而因?yàn)橹гw感染的群體不同，還會(huì)造成不同的危害，最嚴(yán)重的，是它可能會(huì)導(dǎo)致不孕不育。三.支原體的致病機(jī)制：1.支原體的致病性包括粘附與侵入、細(xì)胞毒性作用、抗原變異逃避宿主免疫反應(yīng)等。致病作用包括黏附與侵入，支原體在生殖泌尿系統(tǒng)的定植，破壞逃逸規(guī)避人體的免疫防御，使感染易轉(zhuǎn)化為慢性持續(xù)狀態(tài)。2. 支原體誘導(dǎo)人體細(xì)胞分泌多種炎性因子，引起細(xì)胞損傷，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的通透性增加，加速人體細(xì)胞的凋亡或壞死。3. 支原體的某些基因序列支原體的變化可使MG逃避宿主免疫反應(yīng)，更造成感染持續(xù)存在。四.男性怎樣發(fā)現(xiàn)支原體感染？1. 支原體的培養(yǎng) 支原體的培養(yǎng)是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行解脲支原體和人型支原體檢測(cè)的主要手段，而且主要是使用液體培養(yǎng)基直接檢測(cè)并同時(shí)進(jìn)行支原體藥敏試驗(yàn)。但是，這種方法有時(shí)候會(huì)受到細(xì)菌或真菌的污染導(dǎo)致假陽性，因此需要固體培養(yǎng)基確認(rèn)菌落形態(tài)才能最后診斷。而且這種方法不能區(qū)分 Up 和 Uu。區(qū)分Uu 和 Up 主要使用核酸檢測(cè)的方法。生殖支原體于 1981 年自 NGU 患者中分離出。在一般支原體培養(yǎng)基中不生長(zhǎng)。在固體培養(yǎng)基上菌落大小極不一致，由于分離培養(yǎng)難度大，臨床極少使用培養(yǎng)方法檢測(cè)生殖支原體。2.免疫學(xué)檢測(cè) 支原體與某些微生物(如肺炎支原體)有交叉抗原，故免疫學(xué)檢測(cè)方法受到一定限制，免疫法的敏感性和特異性都比較低。Jurstrand 等基于脂結(jié)合膜蛋白的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)法(LAMP-ELISA) 雖然具有較高的種屬特異性，但其檢測(cè)結(jié)果隨時(shí)間波動(dòng)較大，影響因素較多，亦較難應(yīng)用于臨床診斷。這些方法雖然有助于支原體致病作用的研究，但在臨床工作中這些血清學(xué)試驗(yàn)沒有實(shí)用性。3.分子生物學(xué)方法 目前支原體檢測(cè)推薦分子生物學(xué)方法，當(dāng)前 DNA 和 ＲNA 檢 測(cè)已應(yīng)用于支原體的臨床檢測(cè)。 DNA 檢測(cè)技術(shù)，主要為實(shí)時(shí)熒光 PCＲ 法，敏感 性和特異性都很好，但不能進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，無法精確指導(dǎo)臨床用藥。 ＲNA 檢測(cè)技術(shù)( SAT) 檢測(cè) UU 16S rＲNA，其靈敏度和特異性都高于 PCＲ，由于該法只檢測(cè)病原體 的 ＲNA( 完 整 的 ＲNA 片段只存在于活的病原體中) ，能排除患者治療后病灶已經(jīng)死亡的病原體殘 留的 DNA 對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，有利于臨床療效觀察。4. 檢測(cè)適應(yīng)證 ①有不潔性接觸史。②具有相關(guān)臨床癥狀者: 主要表現(xiàn)為尿道分泌物增多，呈漿液性或漿液膿性，無論是否伴有尿痛和尿道不適。③ 接受輔助生殖助孕前，以及不孕不育人群篩查。5.男性受檢者檢測(cè)樣本 ①尿道拭子：男性患者常常因?yàn)槟虻姥椎陌Y狀進(jìn)行支原體檢測(cè)，通?？梢赃M(jìn)行尿道拭子，采用上述培養(yǎng)或核酸檢測(cè)的方法進(jìn)行檢測(cè)。尿道拭子的采集有一定痛苦，容易造成男性的畏懼而避免檢查。 ②前列腺液及精液：懷疑男性生殖道感染的患者有時(shí)會(huì)進(jìn)行前列腺液或精液的檢查，患者有時(shí)需要進(jìn)行前列腺按摩液或精液的檢查。前列腺液或精液排出時(shí)經(jīng)過尿道，不可避免的會(huì)攜帶尿道內(nèi)的微生物，尿道內(nèi)可能存在支原體定植，因此可能被污染。③尿液檢測(cè)：一般僅適用于RNA 檢測(cè)方法，優(yōu)點(diǎn)為無創(chuàng)、方便、敏感性和特異性高?？捎糜诖笠?guī)模人群篩查。目前新的核酸檢測(cè)方法可以采用尿液檢測(cè)，減輕了男性患者采樣的痛苦，便于男性篩查。因 ＲNA 在死亡的病原體中很快 降解，故以 ＲNA 為靶標(biāo)可以直觀反映病原體的存在狀態(tài)，輔助進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)用藥，解決 目前國(guó)內(nèi)普遍存在的過度治療，尤其是抗生素濫用問題，大幅降低整體醫(yī)療費(fèi)用，縮短治療時(shí)間，建議 作為非淋菌性尿道炎的首選檢測(cè)方法。6.女性受檢者檢測(cè)樣本 ①宮頸拭子與陰道拭子：是女性最常進(jìn)行的檢測(cè)手段，可培養(yǎng)或核酸檢測(cè)，如前所述，女性下生殖道內(nèi)有很高的比例出現(xiàn)支原體定植，因此需要審慎的評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，確定是否需要治療。以 Uu 為例，如果不能進(jìn)行 Up 和 Uu 的區(qū)分，判斷 Uu 導(dǎo)致的感染性疾病時(shí)則需要更加謹(jǐn)慎。②尿液檢測(cè)：同樣適用于 ＲNA 檢測(cè)方法，優(yōu)點(diǎn)為無創(chuàng)、方便、敏感性和特異性高，可用于大規(guī)模人群篩查。7. 尿液檢測(cè)注意事項(xiàng)： 研究表明，雖然臨床推薦采集清晨第一次尿，或停止排尿后 2 h 的首段尿，但實(shí)際應(yīng)用中任何時(shí)候采集的尿液對(duì)檢測(cè)結(jié)果都沒有明顯影響。采集尿樣時(shí)尿道口也無需消毒。注意事項(xiàng): 用于ＲNA 方法檢測(cè)的男女性尿液樣本需在 24 h 之內(nèi)按 1∶1 的比例加入尿樣保存液， 混合后的待測(cè)樣本在 2 ～ 8 ℃保存不應(yīng)超過30 d，－ 20 ℃保存不超過 3 個(gè)月，－ 70 ℃ 可長(zhǎng)期保存，應(yīng)避免反復(fù)凍融。另需注意: 由于是活菌檢測(cè)，服用抗生素對(duì)結(jié)果有影響。五．泌尿生殖道支原體感染的表現(xiàn)是什么？1. 尿道炎 支原體是泌尿系感染的常見致病微生物，由支原體導(dǎo)致的泌尿系感染以尿道炎最為多見，其他還包括腎盂腎炎等。大約20%～50%的男性NGU患者沒有明顯臨床癥狀 。有癥狀的感染主要表現(xiàn)為排尿不適，伴尿道分泌物增多，呈漿液性或漿液膿性 。女性NGU患者的臨床表現(xiàn)不如男性典型，無癥狀感染者要高于男性，大約為70%。 2. 宮頸炎和盆腔炎 近年來，已有大量證據(jù)證明生殖支原體 Mg 是宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、男性生殖道疾病和輸卵管性不孕的病因。生殖支原體有很重要的臨床意義，但我國(guó)的生殖支原體臨床檢測(cè)很少。 約有 10%的盆腔炎患者能培養(yǎng)出 Mh，同時(shí)，有研究表明Mh 感染還可致產(chǎn)后發(fā)熱 ，其原因可能是造成了子宮內(nèi)膜炎。 3. 絨毛膜羊膜炎及早產(chǎn) 已有很多證據(jù)表明解脲支原體可以導(dǎo)致羊膜腔內(nèi)感染。但是，上世紀(jì)在美國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)多中心臨床研究，該研究共納入 4900 余名妊娠婦女，研究結(jié)果表明，母體孕中期陰道解脲支原體的定植與胎兒低出生體重、胎膜早破及早產(chǎn)的發(fā)生無顯著相關(guān)性。目前，大多數(shù)臨床研究認(rèn)為不需要對(duì)孕期下生殖道檢出 Uu 的患者進(jìn)行干預(yù)和治療。 因此，如果懷疑下生殖道支原體上行感染至宮腔導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎及早產(chǎn)，需要從上生殖道取樣進(jìn)行評(píng)估。4. 泌尿生殖道支原體的檢出對(duì)男性精液質(zhì)量的影響 有很多臨床研究顯示解脲支原體可能影響精子活動(dòng)度，其原因可能是支原體粘附影響精子活動(dòng)，也有可能是支原體誘導(dǎo)抗精子抗體的產(chǎn)生。支原體感染與精子活動(dòng)度之間有相關(guān)性，其影響精子質(zhì)量的原因可能通過以下方面：（1）睪丸組織感染，從而干擾精子的發(fā)生和成熟，引起精子密度下降；（2）吸附于精子表面引起卷曲畸形，精子的活動(dòng)能力降低；支原體會(huì)像章魚一樣吸附在精子表面，給精子穿了一件”盔甲“，這是負(fù)重跑馬拉松的節(jié)奏?。?(3) 精子膜完整性受損，影響精子的形態(tài)和功能；支原體還會(huì)像金剛鉆一樣，打穿精子細(xì)胞膜，殺死千千萬萬個(gè)精子。(4)支原體感染后，液化因子的含量和精漿中酸性磷酸酶的含量改變, 可能延長(zhǎng)精子液化時(shí)間。5.對(duì)輔助生殖的影響 IVF-ET胚胎存活和發(fā)育情況與子宮內(nèi)膜密切相關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn), 在IVF-ET失敗的患者中, 慢性子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率高達(dá)27%~57.8%, 進(jìn)一步的病原體檢查顯示, 支原體感染率為10%， 提示支原體的感染可能導(dǎo)致慢性子宮內(nèi)膜炎, 降低臨床妊娠率和活產(chǎn)率, 從而降低IVF-ET的成功率。六．感染了支原體病毒，需要怎樣治療？1.支原體是引起非淋菌尿道炎的主要病原體之一，自1975年WHO將非淋菌性尿道炎劃入性病后，支原體陽性一直被作為性病治療。但隨著臨床研究的深入，支原體陽性是否需要治療，爭(zhēng)議似乎越來越大。目前已基本形成的共識(shí)是：①支原體培養(yǎng)陽性并不等于性病，支原體可以是通過間接感染而潛伏于生殖道內(nèi)。有報(bào)道稱，有性生活而無癥狀的婦女40%～80%子宮頸或陰道內(nèi)攜帶解脲支原體。②支原體是一種致病力強(qiáng)的病原體，當(dāng)身體免疫力低下時(shí)引起機(jī)會(huì)感染。就是說支原體可以感染存在于人體內(nèi)，當(dāng)身體抵抗力低下時(shí)人體迅速而發(fā)病。③支原體感染的主要途徑是性生活。解脲支原體（UU）可以引起非淋菌性尿道炎；人型支原體（MH）主要引起陰道炎、宮頸炎和輸卵管炎。④支原體可以影響精子的活力；可以感染胎兒和新生兒，引起早產(chǎn)、死胎、低體重兒、新生兒腦膜炎、先天性肺炎等。2.基于以上，對(duì)于泌尿生殖道支原體檢出的處理原則：除 UU 為條件致病菌，需要審慎地評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，確定是否需要治療外， MH、MG等都是致病病原體，陽性結(jié)果都需要治療，無論有無臨床癥狀。經(jīng)抗感染治療后 2 ～ 4 周，建議復(fù)查。如果男女雙方均無泌尿生殖道感染的相關(guān)癥狀，僅 Uu 陽性，考慮為攜帶者，不必治療。 Uu 經(jīng)感染治療后癥狀體征消失，僅 Uu 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為陽性時(shí)，應(yīng)考慮是否轉(zhuǎn)為 Uu 攜帶，不必繼續(xù)進(jìn)行藥物治療。男性若確診為非淋菌性尿道炎，建議同時(shí)治療性伴侶，期間注意避免無保護(hù)性交。男性精液質(zhì)量異常且有生育需求時(shí)，男女雙方建議同時(shí)治療一療程。如果能夠進(jìn)行生殖支原體檢測(cè)，應(yīng)該在懷疑尿道炎和宮頸炎時(shí)積極進(jìn)行Mg 檢測(cè)。 治療盆腔炎時(shí)，應(yīng)考慮支原體可能參與盆腔炎的發(fā)病，抗菌譜宜覆蓋支原體。3.支原體感染的治療方案 因?yàn)橹гw沒有細(xì)胞壁，因此支原體對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗生素耐藥。因此，內(nèi)酰胺類及糖肽類抗生素對(duì)支原體無效。抑制蛋白合成的抗生素對(duì)大多數(shù)支原體有效。人型支原體對(duì)林可霉素敏感，但對(duì)紅霉素耐藥；與之相反，解脲支原體對(duì)紅霉素敏感，但林可霉素耐藥。協(xié)同試驗(yàn)的結(jié)果表明，根治解脲支原體相當(dāng)困難，即便只根除下生殖道的解脲支原體也并非易事。這可能與陰道的酸性環(huán)境使紅霉素等抗生素失活有關(guān)。人型支原體對(duì)克林霉素敏感，而解脲支原體對(duì)克林霉素僅中度敏感。氨基糖苷類有抗支原體的作用。 四環(huán)素類是常用的治療支原體感染的藥物。但是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了對(duì)四環(huán)素耐藥的生殖道支原體變種，因此四環(huán)素不再對(duì)支原體普遍有效。四環(huán)素類藥物（如多西環(huán)素）7天治療有效率僅為30%，因此臨床生殖支原體治療主要選用大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類抗生素。在某些情況下，需使用針對(duì)人型支原體的特殊抗生素，可以選擇克林霉素，尤其是在四環(huán)素?zé)o效的情況下。針對(duì)性治療解脲支原體時(shí)，主要是治療男性的非淋球菌性尿道炎的時(shí)候，如四環(huán)素?zé)o效，可以選擇紅霉素或氟喹諾酮類抗菌藥物。4.常見的治療泌尿生殖道支原體感染的方案為：多西環(huán)素 100mg，po，bid，7d；阿奇霉素 1g，單次口服，或 0. 25g，qd，po，首劑加倍，共 5 ～7d；左氧氟沙星 500mg，po，qd，7d；莫西沙星400mg，po，qd，7 ～14d。 如果患者存在盆腔炎，需按照盆腔炎治療方案進(jìn)行治療，總療程 14d。 隨訪：明確為支原體感染的患者需要在治療后隨訪，采用培養(yǎng)法宜在停藥后兩周復(fù)查，采用核酸檢測(cè)法宜在停藥后 4 周復(fù)查。5.生殖支原體的耐藥問題1）大環(huán)內(nèi)酯類耐藥阿奇霉素1.0克單劑量口服常作為一線推薦治療，但最近meta分析（21項(xiàng)研究，1490名參與者）顯示阿奇霉素治愈率為77.2％。澳大利亞報(bào)告了治愈率下降：從2005-2007年的85%治愈率降到2012-2013年的61%，其中36％（28-43％）患者在治療前耐藥，11％（6-18％）治療后耐藥。耐藥常伴隨23S rRNA基因在可變區(qū)2058/2059位置上大環(huán)內(nèi)酯抗性突變。2）氟喹諾酮類耐藥多項(xiàng)研究表明，第二代氟喹諾酮類藥物（如環(huán)丙沙星和氧氟沙星）僅有59％的治愈率。以前研究報(bào)告第四代莫西沙星的治愈率幾乎100％。然而近年亞太地區(qū)出現(xiàn)莫西沙星耐藥的報(bào)道。研究顯示，在15-30％的患者中出現(xiàn)莫西沙星的治療失敗，其中大多數(shù)同時(shí)具有大環(huán)內(nèi)酯抗性。 最后，再啰嗦一句:查出支原體陽性并不意味著之前一定有不潔性接觸史。但有 沒有不潔性接觸史的情況一定要主動(dòng)同醫(yī)生講，不要隱瞞。醫(yī)生會(huì)據(jù)此進(jìn)行相關(guān) 的檢查和治療。2020年02月13日
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王冬美主治醫(yī)師 濟(jì)寧市第二人民醫(yī)院 兒科 現(xiàn)在到了秋冬季，正值呼吸道高峰季節(jié)，兒童醫(yī)院熙熙攘攘看病的場(chǎng)景再現(xiàn)，門急診告急，住院部告急，這是病原體施虐的“天下”，抗生素似乎顯得只有招架之功，并無還手之力，“高熱”、“咳嗽”、“喘息”是就診的主要呼吸道問題，殊不知這是病毒、肺炎支原體在作祟，流感病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體“三碰頭”，把體弱的兒童無情地碾壓，寶媽們請(qǐng)假誤工，陪孩子打點(diǎn)滴，很揪心，很揪心，很揪心！ 今年的流感疫情如期而至，而且來勢(shì)洶洶，很多孩子中招，一些班級(jí)甚至出現(xiàn)十幾個(gè)孩子請(qǐng)假”組團(tuán)”看病的場(chǎng)面。醫(yī)院里的兒科門診也頻頻告急，排不長(zhǎng)隊(duì)掛不上號(hào)的新聞也見諸報(bào)端。 在眾多引起呼吸道感染的病原學(xué)中，近期流感病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體是最主要的三種病原。由于引起的癥狀相似，不容易區(qū)別，需要得到專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)，避免誤診誤治，增加重癥或住院的風(fēng)險(xiǎn)。 喘息咳嗽無發(fā)熱，這是呼吸道合胞病毒感染的特征。主要好發(fā)于2歲以下兒童，每年秋冬季是高峰期，典型癥狀以明顯的咳喘和缺氧癥狀為特征。感染后多無發(fā)熱，在感染后1周之內(nèi)有逐漸加重的趨勢(shì)，第3-4天比第1-2天癥狀明顯，到了5-6天咳喘癥狀進(jìn)一步加重，到了第7-10天開始逐漸自行恢復(fù)，由于是呼吸道合胞病毒感染造成的，目前無特效藥，主要靠機(jī)體清除病毒后恢復(fù)，一般霧化治療緩解癥狀，不需要使用抗生素，當(dāng)出現(xiàn)明顯呼吸急促、呼吸困難、青紫缺氧需要住院治療。 高熱無咳嗽，這是流感病毒感染的特征。多見于幼兒園、中小學(xué)的兒童，流行季節(jié)大約有30%-40%感染率，傳染性極強(qiáng)，在學(xué)校、家庭中傳播極快，起伏期2-4天，典型的臨床癥狀是急起高熱、全身疼痛、顯著乏力和輕度呼吸道癥狀。近期兒童突然的高熱，很多都是流感病感染的造成的。早期診斷，早期口服特效藥物奧司他韋，一般24小時(shí)體溫就能恢復(fù)正常，普通抗生素治療一定無效。一旦錯(cuò)過了早期治療階段，部分兒童會(huì)發(fā)展為肺炎，繼發(fā)肺炎鏈球菌等細(xì)菌性肺炎，就需要使用阿莫西林克拉維酸鉀治療。如果前期瀏覽了“呼吸天使”微信公眾號(hào)的兒童家長(zhǎng)，盡早給孩子進(jìn)行每年的流感疫苗接種，就能躲過這一場(chǎng)“劫難”。因?yàn)榻臃N疫苗后抗體需要2-4周才能產(chǎn)生，現(xiàn)在補(bǔ)種流感疫苗已經(jīng)有點(diǎn)來不及啦。一旦患了流感，經(jīng)過治療后需要體溫完全正常48小時(shí)，才能上學(xué)，同時(shí)需要醫(yī)院開具復(fù)學(xué)的“疾病證明”。 先咳嗽后高熱，這是肺炎支原體感染的特征。多常見年長(zhǎng)兒，感冒出現(xiàn)咳嗽，咳嗽較重，初期為刺激性干咳，常有咽痛，頭痛等癥狀；繼而出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱無定型，體溫可以正常，一旦出現(xiàn)高熱多提示已經(jīng)發(fā)展為肺炎。如果高熱超過3天，同時(shí)伴有明顯或嚴(yán)重咳嗽，一定需要進(jìn)行胸片檢查。部分家長(zhǎng)一聽到“拍胸片”，以為要吃很多射線，因?yàn)槟目謶志芙^檢查，有可能錯(cuò)過了肺炎的初期階段，到了后期炎癥范圍擴(kuò)大，并出現(xiàn)肺葉壞死或胸腔積液，就一定需要住院，還可能需要進(jìn)行氣管鏡檢查，清理氣道粘稠的分泌物。一旦感染了肺炎支原體，普通的頭孢一定無效，需要使用希舒美之類的“大環(huán)內(nèi)酯類藥物”治療，如果遇到耐大環(huán)內(nèi)酯類藥物的重癥肺炎支原體肺炎，還要升級(jí)到米諾環(huán)素或左氧氟沙星治療。 近期兒童醫(yī)院已經(jīng)人滿為患，而且疾病非常復(fù)雜，雖然都是常見的發(fā)熱、咳嗽、喘息癥狀，但是不同孩子患病的原因不盡相同。目前已經(jīng)進(jìn)入“精準(zhǔn)醫(yī)療”時(shí)代，一般兒童?？漆t(yī)院已經(jīng)具備了常見病原的快速診斷能力，一般采集鼻咽拭子標(biāo)本，只需要30-60分鐘就能檢查出常見的病原，包括流感病毒、呼吸道合胞病毒和肺炎支原體，對(duì)指導(dǎo)孩子精準(zhǔn)治療幫助極大。 兒童一旦生病，往往是“來得快，好的慢”，一個(gè)感冒也要折騰1-2周。與成人相比，為何孩子更容易患呼吸道感染呢?這是因?yàn)槌扇说臍夤苷衬?huì)分泌一種免疫球蛋白，而分泌性免疫球蛋白具有局部的防御作用，能夠抵抗入侵的細(xì)菌和病毒。另外，粘膜上的纖毛有節(jié)律地向喉口方向擺動(dòng)，也有利于灰塵、細(xì)菌、粘液的清除和排出。但嬰幼兒呼吸道分泌的分泌性免疫球蛋白比成年人要少許多，而且氣管粘膜發(fā)育不完全，纖毛稀少，因此容易發(fā)生感冒、支氣管炎等呼吸道感染。要避免幼兒呼吸道感染，應(yīng)盡量做到以下幾點(diǎn)： 1、鍛煉身體、增強(qiáng)體質(zhì)。這是預(yù)防呼吸道感染的最好方法。對(duì)孩子來說，戶外散步、踢球、搖木馬、騎小自行車等都是鍛煉的項(xiàng)目。讓孩子從熱天開始喝冷開水，用冷水洗四肢、洗臉，冷天用溫水而不用熱水，這樣使孩子能適應(yīng)冷的環(huán)境，增強(qiáng)對(duì)冷空氣的抵抗能力。 2、適當(dāng)加減衣服。氣候變化時(shí)，孩子的衣服要勤穿勤脫，不要只加不減，特別是冬季降溫時(shí)不要一下穿得過多，一般比成人多穿一件就夠了。如果孩子活動(dòng)時(shí)出汗，及時(shí)用毛巾擦干，入睡后汗多的小兒，前后胸墊上小毛巾防止汗?jié)駜?nèi)衣。減少出汗、及時(shí)擦汗是防止小兒受涼的重要措施。 3、均衡攝取營(yíng)養(yǎng)。幼兒代謝生長(zhǎng)旺盛，每日每公斤體重蛋白質(zhì)要求量要高于成人，因此，幼兒要攝入足夠的高蛋白，多吃些蛋類、瘦肉和乳類制品。在補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)素的同時(shí)，還要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，做到按時(shí)進(jìn)餐，不挑食、不偏食。 4、注意孩子腳的保暖。雙腳是肢體的末端，血液循環(huán)差，如果腳部著涼，會(huì)反射引起鼻、咽、氣管等上呼吸道粘膜的改變，使抵抗病原微生物的能力下降，潛伏在體內(nèi)的致病菌會(huì)大量生長(zhǎng)繁殖。尤其是嬰兒體溫調(diào)節(jié)中樞不完善，御寒能力差，加上下地活動(dòng)少，腳部受涼，非常容易患呼吸道感染。因此，年輕父母要給孩子腳部保好暖，讓孩子多活動(dòng)活動(dòng)肢體，不要久坐不動(dòng)，睡前最好用溫水給孩子洗洗腳。 5、避免接觸傳染源，即避免接觸患兒。感冒流行期間不去公共場(chǎng)所，以減少傳染機(jī)會(huì)。改善患兒的居住環(huán)境，使房間保持空氣新鮮、陽光充足。2019年12月11日1467
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吳學(xué)良主任醫(yī)師 寧鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 泌尿外科 什么是支原體，感染支原體會(huì)有什么表現(xiàn)？說到感染，大家首先想到的是病毒或細(xì)菌，今天我們所說的支原體比病毒大一點(diǎn)，但比細(xì)菌又要小一點(diǎn)，是一種結(jié)構(gòu)介于病毒與細(xì)菌之間的微生物，至今科學(xué)家分離出了120余種亞型，其中人型支原體(MH)、解脲支原體(UU)和生殖支原體(MG)，是主要危害人類生殖系統(tǒng)健康的類型。 生殖系統(tǒng)的支原體感染年齡高峰期為22-24歲，也就是性生活較為旺盛的時(shí)期，95%以上是通過不潔的性交傳播，對(duì)于男性朋友來說，感染部位第一站在尿道粘膜。 支原體感染的癥狀潛伏期一般為1-5周，平均2-3周，發(fā)病后可表現(xiàn)為尿道刺癢、燒灼感和排尿困難，少數(shù)有尿頻、尿急，甚至尿痛。尿道口輕度紅腫，分泌物為漿液性或膿性，但稀薄，量少，多需用力擠壓尿道才見分泌物溢出。有時(shí)候分泌物呈膜狀粘附及封閉尿道口，可沾污內(nèi)褲，也有部分病友會(huì)存在下腹、腰骶、會(huì)陰、陰囊等處墜脹不適，總的來說，不適癥狀常?？梢匀淌埽踔链蠹s30%-40%的病友可無癥狀。 支原體感染都有哪些危害？很多朋友有疑問了，癥狀輕微是不是說明對(duì)我們健康的影響就很小呢，非也，它對(duì)男性生殖系統(tǒng)主要造成三大危害： 1、繼發(fā)生殖系統(tǒng)感染和炎癥 病原體由尿道向精道逆行移居，可繼發(fā)慢性前列腺炎、精囊炎、附睪、睪丸炎等。 2、導(dǎo)致陰莖勃起功能障礙或射精異常 病原體可對(duì)生殖器官的性神經(jīng)反應(yīng)末梢造成損害，使其對(duì)有效刺激不敏感或過度敏感，前者使性器官長(zhǎng)期處于不應(yīng)期，性欲和反應(yīng)減弱，性快感缺失，終致陽痿。后者引起早泄等射精異常。 3、影響精液質(zhì)量，導(dǎo)致男性不育 病原體可使精子附著物增多，導(dǎo)致精子相互粘附或泳動(dòng)無力；同時(shí)可影響附睪的功能，引起精子成熟障礙；如果感染睪丸曲細(xì)精管，會(huì)破壞生精細(xì)胞，使“生精工廠”產(chǎn)生偽劣產(chǎn)品。 如何減少支原體對(duì)我們的傷害？男科醫(yī)生：我們都知道，支原體可以通過性接觸傳播，所以最主要的是潔身自好, 杜絕不潔性生活。鼓勵(lì)使用安全套。平時(shí)應(yīng)適當(dāng)參與運(yùn)動(dòng)，保證睡眠充足，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)體質(zhì)，相信支原體一定不會(huì)找上你的，但如果有過高危性行為或發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)的癥狀, 應(yīng)立即到醫(yī)院進(jìn)行有針對(duì)性的檢查和治療。 夫婦要同時(shí)治療, 治療期間禁止性生活，龜頭和包皮內(nèi)的污垢應(yīng)及時(shí)清洗，可酌情切除過長(zhǎng)的包皮，潔具最好分開使用、及時(shí)消毒。做好隔離才能防止病原體的重復(fù)感染。2019年12月03日2731
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 支原體一種廣泛分布于人、動(dòng)物、植物、昆蟲等領(lǐng)域的原核微生物。僅0.3微米大小，有球型、桿狀、絲狀、分枝狀等多種形態(tài)，它有別于細(xì)菌、病毒等微生物，種類繁多。僅從人體分離出來的16種支原體中，有5種對(duì)人體有致病性，即肺炎支原體、解脲支原體、人型支原體、生殖支原體和發(fā)酵支原體。引起生殖泌尿道感染的支原體主要是：人型支原體、解脲支原體和生殖支原體。泌尿道感染的常見癥狀有：尿頻、尿急和尿道刺痛。女性生殖道感染的常見癥狀有：白帶增多、渾濁。泌尿生殖道支原體感染后1-3周，才有癥狀。潛伏期越長(zhǎng)，越不易發(fā)現(xiàn)感染源。妊娠期感染支原體，容易導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育、流產(chǎn)、早產(chǎn)，甚至死產(chǎn)等。產(chǎn)后會(huì)引起產(chǎn)褥期感染。非妊娠期感染支原體，易于引起陰道炎、慢性宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎，導(dǎo)致宮外孕、不孕不育等。支原體感染有自限性，部分病例不經(jīng)治療可以自愈。適當(dāng)使用抗生素可以縮短病程，緩解癥狀。治療支原體感染首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如紅霉素、阿奇霉素；其次是喹諾酮類藥物，如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等；四環(huán)素族藥物治療效果好，但副作用也大。青霉素和頭孢菌素類抗生素?zé)o效。一般來說，性生活是主要的傳播途徑。最好是夫妻同治。如何預(yù)防再感染？1.注意手衛(wèi)生。便前便后要洗手。2.注意生殖器官衛(wèi)生。清洗生殖器官前應(yīng)當(dāng)先清洗手，流水清洗外生殖器官，避免陰道盥洗；同房前清洗外生殖器官；不能確定性伴侶健康狀況者，需正確全程使用安全套，即便如此，也不是百分之百避免感染。3.注意內(nèi)衣衛(wèi)生。勤換內(nèi)衣，換洗內(nèi)衣陽光下暴曬即可。4.不必過于頻繁清洗外生殖器官，避免破壞自身微環(huán)境平衡，影響自凈能力。5.需要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。2019年09月30日1745
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趙偉主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 泌尿外科 支原體概述支原體（Mycoplasma）歸屬于柔膜體綱，支原體目（Mycoplasmatales），支原體科；其下分為支原體屬、脲原體屬。能夠從人體分離出的支原體共有 16 種，其中 7 種對(duì)人體有致病性。常見的與泌尿生殖道感染有關(guān)的支原體有解脲支原體（U. urealyticum，Uu）、人型支原體（M. hominis，Mh）、生殖支原體（M.genitalium，Mg）。 解脲支原體和人型支原體在我國(guó)開展檢測(cè)時(shí)間較早，大多數(shù)醫(yī)院都能檢測(cè)。生殖支原體自上個(gè)世紀(jì) 80 年代才被人們發(fā)現(xiàn)，受檢測(cè)條件所限，Mg 僅在我國(guó)極少數(shù)醫(yī)院開展檢測(cè)。泌尿生殖道支原體存在無癥狀攜帶支原體在泌尿生殖道存在定植現(xiàn)象，人群中存在著相當(dāng)數(shù)量的支原體攜帶者而沒有癥狀和體征，以 Uu 最為突出。解脲支原體可分為兩個(gè)亞型：Parvo 生物型和 T960 生物型。進(jìn)一步可分為 14 個(gè)血清型：Parvo 生物型由解脲支原體血清型 1、3、6、14 組成；T960 生物型則包括解脲支原體 2、4、5、7、8、9、10、11、12、13 血清型。這兩種亞型培養(yǎng)形成的菌落外觀一致，劃分亞型主要依據(jù)基因組之間的差異，需要使用核酸檢測(cè)的方法。具有 Parvo 生物群特征的支原體又被稱為微小脲原體（Ureaplasma parvum，Up），Up 常見于臨床無癥狀攜帶，在健康體檢人群中常常是 Up 的單一血清型檢出，大多數(shù)人認(rèn)為 Up 屬于正常菌群。有 T960 生物群特征的支原體仍被稱為解脲支原體（Ureaplasma urealyticum，Uu）。自從分子生物學(xué)方法能夠分型檢出 Uu 和 Up 后，各國(guó)學(xué)者都致力于研究二者致病性之間的差異，目前沒有明確證據(jù)證明一種 Uu 的致病能力強(qiáng)于另一種，僅有大量證據(jù)證明 Up 易于被攜帶。綜上，陰道內(nèi)經(jīng)培養(yǎng)檢出解脲支原體的幾率較高，但常無明確的臨床意義，在臨床工作中需要謹(jǐn)慎的判斷泌尿生殖道檢出解脲支原體Uu的臨床意義。泌尿生殖道支原體感染能夠?qū)е禄蛳嚓P(guān)的疾病1. 尿道炎支原體是泌尿系感染的常見致病微生物，由支原體導(dǎo)致的泌尿系感染以尿道炎最為多見，其他還包括腎盂腎炎等。目前認(rèn)為非淋菌造成的尿道炎中，40% 與衣原體感染相關(guān)，40% 與支原體相關(guān)，其余病因尚不清楚。Uu 和 Mg 已被證明是男性非淋菌性尿道炎病原體。2. 宮頸炎和盆腔炎近年來，已有大量證據(jù)證明生殖支原體 Mg是宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、男性生殖道疾病和輸卵管性不孕的病因。生殖支原體有很重要的臨床意義，但我國(guó)的生殖支原體臨床檢測(cè)很少。 約有 10% 的盆腔炎患者能培養(yǎng)出 Mh，同時(shí)，有研究表明 Mh 感染還可致產(chǎn)后發(fā)熱，其原因可能是造成了子宮內(nèi)膜炎。3. 絨毛膜羊膜炎及早產(chǎn)已有很多證據(jù)表明解脲支原體可以導(dǎo)致羊膜腔內(nèi)感染。目前，大多數(shù)臨床研究認(rèn)為不需要對(duì)孕期下生殖道檢出 Uu 的患者進(jìn)行干預(yù)和治療。4. 泌尿生殖道支原體的檢出對(duì)男性精液質(zhì)量的影響有很多臨床研究顯示解脲支原體可能影響精子活動(dòng)度，其原因可能是支原體粘附影響精子活動(dòng)，也有可能是支原體誘導(dǎo)抗精子抗體的產(chǎn)生。支原體與精子活動(dòng)度之間有相關(guān)性，但未能明確其致病性。5. 泌尿生殖道支原體的檢出對(duì)輔助生殖的影響多項(xiàng)研究表明，男女雙方生殖道 Uu 培養(yǎng)陽性對(duì) IVF 的受精率、異常受精率、卵裂率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率均沒有明顯影響，認(rèn)為宮頸解脲支原體陽性不影響體外授精及胚胎移植的妊娠結(jié)局。支原體的檢測(cè)支原體的培養(yǎng)是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行解脲支原體Uu和人型支原體Mh檢測(cè)的主要手段，而且主要是使用液體培養(yǎng)基直接檢測(cè)并同時(shí)進(jìn)行支原體藥敏試驗(yàn)。但是，這種方法有時(shí)候會(huì)受到細(xì)菌或真菌的污染導(dǎo)致假陽性，因此需要固體培養(yǎng)基確認(rèn)菌落形態(tài)才能最后診斷。而且這種方法不能區(qū)分 Up 和 Uu。區(qū)分 Uu 和 Up 主要使用核酸檢測(cè)的方法。生殖支原體在一般支原體培養(yǎng)基中不生長(zhǎng)。在固體培養(yǎng)基上菌落大小極不一致，由于分離培養(yǎng)難度大，臨床極少使用培養(yǎng)方法檢測(cè)生殖支原體。血清學(xué)方面與肺炎支原體有很多交叉反應(yīng)的抗原決定簇，目前主要靠 DNA 探針和 PCＲ 檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行研究，以克服血清學(xué)上的交叉反應(yīng)。檢測(cè) Uu、Mh、Mg 均可以采用 16S rRNA 保守區(qū)設(shè)計(jì)引物，采用核酸檢測(cè)的方法還可以區(qū)分 Uu 和 Up。各種各樣的血清學(xué)檢測(cè)方法，包括凝集反應(yīng)、補(bǔ)體結(jié)合、間接紅細(xì)胞凝集、代謝抑制試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，均被用于進(jìn)行生殖道支原體的血清學(xué)變化檢測(cè)。這些方法雖然有助于生殖道支原體致病作用的研究，但在臨床工作中這些血清學(xué)試驗(yàn)沒有實(shí)用性。不同標(biāo)本的臨床評(píng)價(jià)1. 男性受檢者檢測(cè)樣本尿道拭子：男性患者常常因?yàn)槟虻姥椎陌Y狀進(jìn)行支原體檢測(cè)，通?？梢赃M(jìn)行尿道拭子，采用支原體培養(yǎng)或PCR核酸檢測(cè)的方法進(jìn)行檢測(cè)。尿道拭子的采集有一定痛苦，容易造成男性的畏懼而避免檢查。前列腺液及精液：懷疑男性生殖道感染的患者有時(shí)會(huì)進(jìn)行前列腺液或精液的檢查，前列腺液或精液排出時(shí)經(jīng)過尿道，不可避免的會(huì)攜帶尿道內(nèi)的微生物，尿道內(nèi)可能存在支原體定植，因此可能被污染。尿液檢測(cè)：一般僅適用于 RNA 檢測(cè)方法，優(yōu)點(diǎn)為無創(chuàng)、方便、敏感性和特異性高。可用于大規(guī)模人群篩查。目前新的核酸檢測(cè)方法可以采用尿液檢測(cè)，減輕了男性患者采樣的痛苦，便于男性篩查。2. 女性受檢者檢測(cè)樣本宮頸拭子與陰道拭子：是女性最常進(jìn)行的檢測(cè)手段，可培養(yǎng)或核酸檢測(cè)，如前所述，女性下生殖道內(nèi)有很高的比例出現(xiàn)支原體定植，因此需要審慎的評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，確定是否需要治療。以 Uu 為例，如果不能進(jìn)行 Up 和 Uu 的區(qū)分，判斷 Uu 導(dǎo)致的感染性疾病時(shí)則需要更加謹(jǐn)慎。尿液檢測(cè)：同樣適用于ＲNA 檢測(cè)方法，優(yōu)點(diǎn)為無創(chuàng)、方便、敏感性和特異性高，可用于大規(guī)模人群篩查。對(duì)于泌尿生殖道支原體檢出的處理原則解脲支原體Uu陽性但無癥狀：無需治療（攜帶者）。Uu 經(jīng)感染治療后癥狀體征消失，僅 Uu 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為陽性時(shí)，應(yīng)考慮是否轉(zhuǎn)為 Uu 攜帶，不必繼續(xù)藥物治療。男性若確診為 Uu 性尿道炎，建議同時(shí)治療性伴，期間注意避免無保護(hù)性交。男性精液質(zhì)量異常且有生育需求時(shí)，男女雙方建議同時(shí)治療一療程。如果能夠進(jìn)行生殖支原體檢測(cè)，應(yīng)該在懷疑尿道炎和宮頸炎時(shí)積極進(jìn)行 Mg 檢測(cè)。治療盆腔炎時(shí)，應(yīng)考慮支原體可能參與盆腔炎的發(fā)病，抗菌譜宜覆蓋支原體。支原體感染的治療方案因?yàn)橹гw沒有細(xì)胞壁，因此支原體對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗生素耐藥。因此，內(nèi)酰胺類及糖肽類抗生素對(duì)支原體無效。抑制蛋白合成的抗生素對(duì)大多數(shù)支原體有效。人型支原體Mh對(duì)林可霉素敏感，但對(duì)紅霉素耐藥; 與之相反，解脲支原體對(duì)紅霉素敏感，但林可霉素耐藥。協(xié)同試驗(yàn)的結(jié)果表明，根治解脲支原體相當(dāng)困難，即便只根除下生殖道的解脲支原體也并非易事。這可能與陰道的酸性環(huán)境使紅霉素等抗生素失活有關(guān)。人型支原體對(duì)克林霉素敏感，而解脲支原體對(duì)克林霉素僅中度敏感。氨基糖苷類有抗支原體的作用。 四環(huán)素類是常用的治療支原體感染的藥物。但是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了對(duì)四環(huán)素耐藥的生殖道支原體變種，因此四環(huán)素不再對(duì)支原體普遍有效。 在某些情況下，需使用針對(duì)人型支原體的特殊抗生素，可以選擇克林霉素，尤其是在四環(huán)素?zé)o效的情況下。針對(duì)性治療解脲支原體時(shí)，主要是治療男性的非淋球菌性尿道炎的時(shí)候，如四環(huán)素?zé)o效，可以選擇紅霉素或氟喹諾酮類抗菌藥物。常見的治療泌尿生殖道支原體感染的方案為：多西環(huán)素 100 mg，po，bid，7 d；阿奇霉素 1 g，單次口服，或 0. 25 g，qd，po，首劑加倍，共 5 ～ 7 d；左氧氟沙星 500 mg，po，qd，7 d；莫西沙星 400 mg，po，qd，7～14 d。如果患者存在盆腔炎，需按照盆腔炎治療方案進(jìn)行治療，總療程 14d。隨訪明確為支原體感染的患者需要在治療后隨訪，采用培養(yǎng)法宜在停藥后兩周復(fù)查，采用核酸檢測(cè)法宜在停藥后 4 周復(fù)查。綜上所述，我國(guó)支原體檢測(cè)技術(shù)相對(duì)落后，大多數(shù)醫(yī)院不能進(jìn)行 PCＲ檢查，限制了泌尿生殖道支原體感染的研究，我國(guó)泌尿生殖道支原體檢測(cè)水平亟待提高。另外，對(duì)于支原體感染，一定要充分評(píng)估患者及配偶感染的危險(xiǎn)因素，根據(jù)不同支原體的致病特點(diǎn)區(qū)別對(duì)待，這樣才能提高對(duì)支原體感染的診治水平。2018年04月28日5337
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