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范江主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 現(xiàn)如今的生活節(jié)奏很快，996和007已經(jīng)是當(dāng)代年輕人的標(biāo)配， 如果你突然發(fā)現(xiàn)有一天，自己有些胸悶，手腳還有些無力，你想和主管請個假在家休息休息，或者請一段時間的病假，那么很有可能再回來上班的時候，你的崗位就已經(jīng)有人取代了。 但是感覺到胸悶，渾身無力，就一定是我太“嬌氣”了么？ 也不一定，有一種病就有可能產(chǎn)生這樣的癥狀，只不過你很少會想想到去檢查。 這就是胸腺瘤所產(chǎn)生的，重癥肌無力癥狀。 胸腺瘤是什么？ 胸腺瘤起源于胸腺上皮組織，是前上縱隔最常見的腫瘤，人群發(fā)病率為0.17/100,000。文獻(xiàn)報道，約30%的胸腺瘤患者合并MG，而約20%的MG患者合并胸腺瘤。從2015年開始，世界衛(wèi)生組織（World health organization, WHO）的胸腺腫瘤分類中明確定義，不論分型分期，所有胸腺瘤都屬于惡性腫瘤。胸腺瘤的5年和10年無疾病生存期分別為84%和73%，復(fù)發(fā)率為16.9%。。 胸腺瘤就長在胸骨的后方，心臟的前方，如果大家看過鋼鐵俠的話，可以說就是鋼鐵俠的能量核心的部位。但是它在人幼年的時候能夠發(fā)揮免疫作用，但是人成年之后，胸腺通常會慢慢退化，也并不是發(fā)揮免疫功能的主要器官。但是這個東西如果發(fā)生增生也很討厭，會導(dǎo)致很多和自身免疫相關(guān)的疾病，其中一個就是重癥肌無力。是因為胸腺所產(chǎn)生的某種抗體，會和神經(jīng)肌肉接頭發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致他們無法接收到刺激信號。 重癥肌無力未必有胸腺瘤，胸腺瘤也未必有重癥肌無力癥狀 重癥肌無力和胸腺瘤這兩件事情，是大概率相伴隨的，但是兩者也可以不同時存在。只不過，在存在胸腺瘤的患者當(dāng)中，重癥肌無力的比例更高，在重癥肌無力的患者當(dāng)中，大部分能夠發(fā)現(xiàn)胸腺瘤的存在，而切除了胸腺瘤，就有可能緩解重癥肌無力的癥狀 所以很多朋友如果近期有胸悶和手腳無力，眼皮抬不起來的癥狀（我好像現(xiàn)在就有），那么請你也不要大意了，可以來醫(yī)院做一個普通的胸部CT，就能看出到底有沒有問題了（如果沒有的話，那就確實是太辛苦了……） 胸腺瘤能治療嗎？ 當(dāng)然可以，一般的胸腺瘤只需要通過微創(chuàng)手術(shù)，1-2個小時就可以切除干凈，如果存在肌無力的癥狀，通過完整的胸腺切除也能夠緩解甚至治愈。 但是前提是，必須要完整切除。 我們碰到了許多做了胸腺瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)的，也見過很多重癥肌無力的患者術(shù)后復(fù)發(fā)的，大多是當(dāng)時選擇了常規(guī)的胸腔鏡手術(shù)，并沒有把雙側(cè)的胸腺切除干凈，這樣的復(fù)發(fā)風(fēng)險是非常高的。所以胸腺手術(shù)，也需要外科醫(yī)生非常良心的操作，才能讓患者真正地告別這個疾病。2021年02月09日
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都愛蓮主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1、伴胸腺瘤MG：合并胸腺瘤的MG應(yīng)盡早行胸腺切除手術(shù)，經(jīng)胸骨正中入路擴(kuò)大胸腺切除已成為治療胸腺瘤及合并胸腺增生MG的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。擴(kuò)大胸腺切除指的是在不損傷喉神經(jīng)、左側(cè)迷走神經(jīng)及膈神經(jīng)的前提下，安全切除腫瘤及異位的胸腺組織。異位胸腺組織大多數(shù)存在于前縱隔脂肪中，除此之外，還包括位于包膜、側(cè)甲及橫膈膜的脂肪組織。2、非胸腺瘤OMG：對其他治療無效的OMG患者可行胸腺切除，據(jù)報道緩解率為6％-50％。一項研究回顧性分析了110例行胸腺切除的OMG患者，中位隨訪33.5個月，84.6％的患者達(dá)到了完全緩解；一項薈萃分析顯示，非胸腺瘤OMG可從胸腺切除獲益，該療效需多中心隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實。3、非胸腺瘤GMG：針對非胸腺瘤AChR-GMG，推薦在疾病早期行胸腺切除，可減少其他免疫抑制劑使用。一項首個全球多中心隨機(jī)對照研究（MGTX）發(fā)現(xiàn)，胸腺切除可長期改善AChR-GMG的臨床癥狀，有助于激素減量和減少合并使用AZA等免疫抑制劑。MuSK-MG不推薦行胸腺切除，胸腺切除起效時間為6-24個月不等。部分MG患者經(jīng)胸腺切除后可完全治愈，大部分MG患者胸腺切除仍需長期免疫抑制治療。4、胸腺切除方式包括經(jīng)典的經(jīng)胸骨正中胸腺切除以及近年來廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)手術(shù)切除胸腺，如電視輔助胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）及“達(dá)芬奇”系統(tǒng)機(jī)器人。微創(chuàng)手術(shù)已成為胸腺切除的主流術(shù)式，與開胸手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時間短，止痛藥物使用少，創(chuàng)口外觀處理效果更美觀。目前尚無這兩種術(shù)式的隨機(jī)對照比較研究。胸腺切除需在患者病情相對穩(wěn)定，能夠耐受手術(shù)的情況下進(jìn)行。若癥狀嚴(yán)重，除非懷疑高度惡性胸腺瘤者外，可先給予相應(yīng)治療，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)，有助于減少、防止術(shù)后肌無力危象的發(fā)生。2021年02月09日1229
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都愛蓮主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 親愛的患者朋友們大家都知道，一旦得了重癥肌無力的話呢，基本上就是意味著你終身是一個帶病狀態(tài)，然后呢，這個疾病的話呢是比較難以控制，但是呢控制好了以后呢，也也可以達(dá)到比較，呃，良好的一個生活狀態(tài)，基本上不影響生活，那么我們重癥肌無力病人的一個治療目標(biāo)，大家需要明確，然后呢，首先我們嗯第一個要求的話是需要最輕的臨床表現(xiàn)，那所謂的最輕的營養(yǎng)，臨床表現(xiàn)的話呢，就是藥物干干預(yù)的情況下，然后臨床表現(xiàn)達(dá)到最輕，然后基本上在這種情況下呢病人是感覺不到乏力或者無力的癥狀，但是呢，通過肌肉通過那個醫(yī)生的檢查的話呢，還是可以發(fā)現(xiàn)病人肌肉有一些力氣力氣弱的情況，然后第二個目標(biāo)的話呢，就是最小的藥物副反應(yīng)，然后，尤其是在長期用激素的病人的話，這個副反應(yīng)的話是，嗯，每個病人都非常擔(dān)憂的問題，所以呢我們呃，在這個目標(biāo)的情況下呢，我們也一。 求就是我們盡可能的激素嗯，減的呃，那個劑量相對位置劑量比較小，然后呢，呃去年的話呢又提出一個比較新的一個呃觀點(diǎn)，也就是嗯，我們雙達(dá)標(biāo)的第二個達(dá)標(biāo)的目標(biāo)，嗯，就是我們的最佳的生活質(zhì)量的一個要求，然后在這個生活質(zhì)量的要求的情況下呢，嗯，當(dāng)然激素對我們病人的身心健康影響比較大，所以2021年02月05日926
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紀(jì)廣玉主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 胸外科 首先講述一個真實病人的求醫(yī)之路。有個中年男性李先生，今年4月份突然感覺睜眼困難，好像總也睡不醒的樣子。開始他以為是干農(nóng)活太多，操勞過度了。但是，經(jīng)過幾天的休息，這種感覺沒有一點(diǎn)好轉(zhuǎn)，反而睜眼越來越困難。他愛人這時也發(fā)現(xiàn)了情況不對，雙眼上眼皮下垂，無論他怎么努力，上眼皮也無法正常抬起，眼睛都瞇成了一條縫隙。這是他和家人才意識到可能眼睛出問題啦。于是，他們趕快就到當(dāng)?shù)匮劭瓶床?。眼科醫(yī)生檢查了一番，雙上眼瞼下垂特別嚴(yán)重，但沒有其他問題。而且這種情況是最近出現(xiàn)的，肯定不是先天性的。這是眼科醫(yī)生告訴他，他得的可能是重癥肌無力，需要到神經(jīng)內(nèi)科去看。他特別不理解，明明是眼睛的問題，為啥要去看神經(jīng)科？眼科醫(yī)生解釋說，他的眼睛的問題是“城門失火殃及池魚”，真正的問題是肌無力引起，需要到神經(jīng)內(nèi)科。于是，他上網(wǎng)查詢了以下治療重癥肌無力的專科，最后選擇到上海第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。在神經(jīng)內(nèi)科門診，醫(yī)生把發(fā)病情況仔細(xì)詢問了一下，馬上就告訴他，他得的病基本肯定是重癥肌無力。但還需要做幾個檢查來進(jìn)一步確診。醫(yī)生給他做了系列檢查。胸部CT發(fā)現(xiàn)前上縱隔腫瘤，胸腺瘤可能。抽血查乙酰膽堿能受體抗體為陽性。在復(fù)診時醫(yī)生告訴他：診斷明確了，是胸腺瘤合并重癥肌無力。于是醫(yī)生給他口服了“溴吡斯的明”片，可以改善眼瞼下垂癥狀，這只是對癥治療。更重要的治療還要到胸外科，把胸腺瘤切除。因為只有切除胸腺瘤，再配合藥物治療，才有可能使得肌無力真正緩解，才有可能治愈。于是他轉(zhuǎn)到胸外科。在經(jīng)過充分的準(zhǔn)備后，胸外科醫(yī)生為他做了微創(chuàng)的胸腺瘤切除手術(shù)，同時將前縱隔的脂肪徹底清掃干凈。胸外科醫(yī)生在談話時告訴他，單純的胸腺瘤切除手術(shù)不徹底，有復(fù)發(fā)風(fēng)險，只有徹底清除前縱隔脂肪組織才可以避免復(fù)發(fā)。肌無力才有真正緩解和治愈的希望。九院胸外科現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)做胸腺瘤手術(shù)很有經(jīng)驗。術(shù)后恢復(fù)快。在醫(yī)生的精心治療下，術(shù)后10天就出院回家。術(shù)后的病理提示為B2型胸腺瘤。術(shù)后1個月復(fù)查時，李先生恢復(fù)的非常好，各項指標(biāo)正常。在胸外科醫(yī)生的指導(dǎo)下，李先生又到放療科進(jìn)行了前縱隔的放療，避免胸腺瘤復(fù)發(fā)。目前，李先生在神經(jīng)內(nèi)科接受治療，口服 “溴吡斯的明”，劑量已非常小，在順利康復(fù)中?？偨Y(jié)李先生的看病經(jīng)過，有以下二點(diǎn)：發(fā)病的癥狀和病因有時風(fēng)牛馬不相及，需要?？漆t(yī)生的火眼金睛才能辨別 李先生剛開始以為眼睛出問題了，結(jié)果是到神經(jīng)內(nèi)科才確診。其實，很多疾病的臨床表現(xiàn)和病因相差比較遠(yuǎn)，只有?？漆t(yī)生才能透過現(xiàn)象看本質(zhì)，找到真正的病因，才能對癥施治，取得良好的效果。2.有些疾病需要多學(xué)科協(xié)作治療，才能達(dá)到比較好的治療效果 胸腺瘤合并肌無力就是個典型病例。重癥肌無力是少見病，但也是難治的疾病，需要多學(xué)科密切合作，才能達(dá)到理想的療效。 九院神經(jīng)內(nèi)科、胸外科和放療科有重癥肌無力治療團(tuán)隊?；颊哌x擇到九院就診，一切治療都有這個多學(xué)科團(tuán)隊安排，病人省去了很多不必要的麻煩和煩惱。2021年02月01日1166
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸腺瘤是一種源自胸腺上皮細(xì)胞的罕見腫瘤，其惡性行為表現(xiàn)為異質(zhì)性。胸腺瘤與多種自身免疫性疾病有關(guān)，包括重癥肌無力(重癥肌無力)。重癥肌無力發(fā)生在15％的胸腺瘤患者中，胸腺瘤發(fā)生在10–25％的重癥肌無力患者中。重癥肌無力是一種相對罕見的自身免疫性疾病，臨床上以易疲勞性和骨骼肌無力為特征，活動時惡化，休息時改善。重癥肌無力的臨床過程是可變的，從早期緩解到急性加重甚至死亡。重癥肌無力是由針對神經(jīng)肌肉接點(diǎn)乙酰膽堿受體的自身免疫抗體引起的，胸腺異常在重癥肌無力的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。 胸腺切除術(shù)一直是治療胸腺瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。治療重癥肌無力的選擇包括胸腺切除術(shù)和各種藥物的聯(lián)合治療，如抗膽堿酯酶制劑、免疫抑制藥物和免疫球蛋白治療。當(dāng)前的指南和建議表明，胸腺切除術(shù)是治療重癥肌無力的有價值的選擇，因為它在數(shù)十年內(nèi)隨著藥理學(xué)發(fā)展的進(jìn)步極大地改善了重癥肌無力的預(yù)后。近期有研究從多機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫中確定胸腺性重癥肌無力患者胸腺切除術(shù)后長期神經(jīng)功能緩解的預(yù)測因素。 研究表明： 1、胸腺切除術(shù)用于重癥肌無力胸腺瘤是安全的操作，長期的神經(jīng)功能緩解是有利的。 2、輕度的術(shù)前癥狀是長期神經(jīng)功能緩解的重要預(yù)測指標(biāo)，而大多數(shù)與胸腺瘤相關(guān)的因素并不是神經(jīng)系統(tǒng)緩解的指標(biāo)。 3、較大的腫瘤大小可以作為長期神經(jīng)功能緩解的重要預(yù)測指標(biāo)。 4、重癥肌無力發(fā)病年齡大的趨勢和大腫瘤患者術(shù)前缺乏類固醇治療的趨勢可能表明，這些患者傾向于在重癥肌無力的早期進(jìn)行胸腺切除術(shù)。2020年09月11日1626
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孫立新主治醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 胸外科 重癥肌無力(myasthenia gravis, MG)有4種基本治療方法： ●對癥治療(抗膽堿酯酶藥物) ●慢速免疫調(diào)節(jié)治療(糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制藥物) ●快速免疫調(diào)節(jié)治療(血漿置換和靜脈用免疫球蛋白) ●手術(shù)治療(胸腺切除術(shù)) 本專題將討論用于胸腺切除術(shù)治療MG。 概述 胸腺切除術(shù)治療MG患者的依據(jù)與如下觀察發(fā)現(xiàn)有關(guān)： ●胸腺可能在肌無力的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用。 ●多數(shù)有抗乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor, AChR)自身抗體的MG患者存在胸腺異常：60%-70%的患者存在胸腺增生，10%-15%的患者存在胸腺瘤[1,2]。 因此，在所有MG患者的診斷性評估中，均應(yīng)包括胸部及縱隔的CT掃描或MRI。 胸腺瘤 — 無論MG的狀態(tài)如何(如，全身型、延髓型及眼肌型)，所有合并胸腺瘤的患者均應(yīng)進(jìn)行胸腺切除術(shù)。胸腺瘤的治療包括完全切除術(shù)，如果不能完全切除，則加用放療來緩解肌無力癥狀和預(yù)防腫瘤局部浸潤[3]。 無胸腺瘤 — 對于存在AChR抗體的全身型MG患者，在無胸腺瘤的情況下，通常認(rèn)為胸腺切除術(shù)有益[4-8]。有關(guān)胸腺切除術(shù)的一些未解決的疑問包括：適合進(jìn)行手術(shù)的年齡，應(yīng)在病程的哪個階段進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)方式，胸腺切除在血清學(xué)陰性MG患者、肌肉特異性受體酪氨酸激酶(muscle-specific receptor tyrosine kinase, MuSK)抗體陽性MG患者和單純眼肌型MG患者中的作用。 療效 多中心、評估者盲法試驗MGTX的結(jié)果支持胸腺切除術(shù)對非胸腺瘤MG患者有益[8]。該試驗納入了126例全身型AChR抗體陽性MG且病程小于5年的研究對象(16-65歲，中位年齡約33歲)。該試驗將研究對象隨機(jī)分配至進(jìn)行經(jīng)胸骨胸腺擴(kuò)大切除術(shù)加隔日潑尼松治療，或單純進(jìn)行隔日潑尼松治療。觀察到如下結(jié)局[8]： ●3年中，胸腺切除術(shù)組與單純潑尼松治療組相比，前者的時間加權(quán)平均定量重癥肌無力評分(分?jǐn)?shù)越高代表肌無力越嚴(yán)重)更低(6.15分 vs 8.99分，估計差異2.85分，95%CI 0.47-5.22)。 ●3年內(nèi)，胸腺切除術(shù)組對隔日潑尼松治療的平均需求量顯著更低(32mg vs 54mg，估計差異22mg，95%CI 12-32)。 ●胸腺切除術(shù)組需接受硫唑嘌呤免疫抑制的研究對象比例顯著更低(17% vs 48%，估計差異31%，95%CI 16-47)。 ●胸腺切除術(shù)組因MG惡化而住院的研究對象比例顯著更低(9% vs 37%，估計差異28%，95%CI 14-42)。 ●12個月和36個月時，胸腺切除術(shù)組實現(xiàn)臨床表現(xiàn)極輕微(即，無MG所致癥狀或功能受限，但檢查時可能發(fā)現(xiàn)某些肌肉存在一定程度的肌無力)的研究對象比例顯著更高(12個月時：67% vs 37%；36個月時：67% vs 47%)。 在MGTX試驗之前，人們對胸腺切除術(shù)治療無胸腺瘤的AChR抗體陽性MG患者是否有益存在爭議[9-11]，但來自非隨機(jī)研究的證據(jù)提示胸腺切除術(shù)與MG緩解和改善有關(guān)。 ●一項2016年的系統(tǒng)評價識別出了22項有關(guān)非胸腺瘤MG患者的觀察性研究，結(jié)果顯示，與保守治療(即，藥物)相比，通過胸腺切除術(shù)實現(xiàn)緩解的比值比為2.44(95%CI 1.91-3.12)；通過胸腺切除術(shù)實現(xiàn)緩解的患者匯總比例為0.31(95%CI 0.25-0.37)；對于保守治療，相應(yīng)比例為0.15(95%CI 0.12-0.18)[12]。兩個治療組均存在顯著異質(zhì)性。 ●一項關(guān)于分別接受和不接受胸腺切除術(shù)的MG同卵雙胞胎的研究顯示，在11年的觀察期間，接受胸腺切除術(shù)的那名雙胞胎在不使用免疫調(diào)節(jié)治療的情況下取得了持久的臨床緩解，而另一名拒絕胸腺切除術(shù)及免疫調(diào)節(jié)治療的雙胞胎仍存在雙側(cè)上瞼下垂和中等嚴(yán)重程度的易疲勞性肌無力癥狀[13]。 ●在上文提及的2016年的系統(tǒng)評價中，一項回顧性研究納入了395例非胸腺瘤MG患者，利用傾向評分平衡基線特征(如，年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、免疫抑制劑的使用)，并選擇了配對患者組：49例接受胸腺切除術(shù)治療的患者和49例對照組患者[14]；5年時，與對照組相比，胸腺切除術(shù)組實現(xiàn)緩解或MG表現(xiàn)最輕的可能性顯著更高(21% vs 6%，HR 1.9，95%CI 1.6-23)。 胸腺切除術(shù)的益處并不是立竿見影的。1年緩解率小于20%，但經(jīng)過7-10年，緩解率增至最高達(dá)50%[15-17]。 多數(shù)醫(yī)療中心普遍推薦對青春期至60歲的全身型AChR抗體陽性MG患者進(jìn)行胸腺切除術(shù)，作為長期治療方式[4-6]。 患者年齡和疾病嚴(yán)重程度 — 輕度、中度及重度MG行胸前切除術(shù)后的效果大致相當(dāng)[9]，但一項包含18項研究(均為回顧性研究)的系統(tǒng)評價結(jié)果提示，術(shù)前為輕度MG的患者在胸腺切除術(shù)后更可能獲得緩解[18]。 雖然迄今為止沒有一項研究確定了對非胸腺瘤患者施行胸腺切除術(shù)的年齡限制[9,16]，但有觀點(diǎn)認(rèn)為年齡較大的患者胸腺退化的發(fā)病率較高因而胸腺切除術(shù)的效果不太好，胸腺切除術(shù)的風(fēng)險可能超過潛在獲益。因此，包括我們中心在內(nèi)的大部分醫(yī)療中心都不對60歲及以上的患者施行胸腺切除術(shù)。然而，其他人認(rèn)為高齡并非是嚴(yán)格的排除因素，并建議根據(jù)患者個體的風(fēng)險與獲益評估個體化對待[5]。雖然MGTX試驗允許納入年齡最高65歲的患者，但60歲及以上的患者很少。 血清學(xué)陰性肌無力 — 目前尚未確立胸腺切除術(shù)對無胸腺瘤的血清學(xué)陰性(AChR抗體和MuSK抗體均陰性)MG患者的作用。然而，大多數(shù)醫(yī)療中心建議，在具備與AChR抗體陽性患者相同狀況(年齡、臨床狀況等)的前提下，可將胸腺切除術(shù)作為這類人群的長期治療方式。一項針對這兩組(AChR抗體陽性和陰性)患者的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在至少3年的隨訪中兩組的胸腺切除術(shù)反應(yīng)率相似[19]。 MuSK抗體陽性肌無力 — MuSK抗體陽性MG患者胸腺病變的發(fā)生率比AChR抗體陽性MG患者低得多，但罕見的合并胸腺瘤的患者例外。 現(xiàn)有證據(jù)并不支持胸腺切除術(shù)對MuSK抗體陽性MG患者的作用[4]。一項包含110例MuSK陽性MG患者的病例系列研究顯示，40例接受胸腺切除術(shù)的患者術(shù)后狀態(tài)與70例未接受手術(shù)的患者相當(dāng)[20]。這一觀察發(fā)現(xiàn)并不能排除胸腺切除術(shù)對患者有益的可能性，但包括筆者所在中心在內(nèi)的許多醫(yī)療中心都不推薦MuSK陽性的非胸腺瘤MG患者進(jìn)行胸腺切除術(shù)。 眼肌型肌無力 — 胸腺切除術(shù)對眼肌型MG的作用存在爭議。雖然或許會像全身型MG患者一樣獲益，但一些醫(yī)療中心并不建議眼肌型MG患者進(jìn)行胸腺切除[16]。其他醫(yī)療中心將胸腺切除術(shù)作為一種治療選擇，尤其是進(jìn)行侵入性較小的經(jīng)胸骨胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的中心(包括筆者所在的中心)。 手術(shù)方式 胸腺切除術(shù)的目的是在安全的情況下，盡可能多地切除胸腺組織。除了胸腺本身，縱隔和頸部的脂肪組織中也可能含有不等量的胸腺組織[21]。應(yīng)采用可最大程度切除這種異位胸腺組織，同時避免傷及喉返神經(jīng)、左迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)的手術(shù)方式。 有4種手術(shù)方式： ●經(jīng)頸胸腺切除術(shù) ●微創(chuàng)胸腺切除術(shù)(如，電視輔助和機(jī)器人輔助的胸腺切除術(shù)) ●經(jīng)胸骨胸腺切除術(shù) ●經(jīng)頸-胸骨聯(lián)合胸腺切除術(shù) 這些手術(shù)均可切除胸腺，但在切除包膜外的縱隔脂肪組織和頸部脂肪組織的范圍上存在差異。 目前沒有令人信服的資料顯示上述任何一種手術(shù)方式在治療MG方面比其他方式的療效或長期緩解率更好[22]。由于缺乏較好的證據(jù)，在胸骨切開術(shù)式是否優(yōu)于侵入性更小的術(shù)式(如，經(jīng)頸擴(kuò)大術(shù)式或電視輔助術(shù)式)方面，目前尚未達(dá)成共識，該問題有待通過設(shè)計恰當(dāng)?shù)那罢靶栽囼灻鞔_。 ●胸骨切開術(shù)式(如，經(jīng)胸骨胸腺擴(kuò)大切除術(shù)或經(jīng)頸-胸骨聯(lián)合胸腺切除術(shù))是許多胸外科醫(yī)生及神經(jīng)科醫(yī)生的首選[15,16,23-25]。該術(shù)式可充分探查縱隔至頸部區(qū)域，從而完全切除所有的胸腺組織及相關(guān)的脂肪組織。 ●其他人主張“經(jīng)頸胸腺擴(kuò)大切除術(shù)”，該術(shù)式可以將術(shù)后疼痛對通氣儲備的影響降至最小[26,27]。采用該術(shù)式僅需短暫的住院時間(通常為1日)，且手術(shù)瘢痕相對較小。該術(shù)式使用一個特殊的有柄牽開器來改善縱隔暴露和在其中進(jìn)行的切除，且常常與縱隔鏡聯(lián)合使用。一些人認(rèn)為該術(shù)式可能不能充分暴露整個胸腺，從而增加了胸腺組織殘留的風(fēng)險。然而，數(shù)項病例系列研究已報道了該術(shù)式可達(dá)到與經(jīng)胸骨胸腺切除術(shù)相似的臨床改善[17,27-29]。 ●單純經(jīng)頸胸腺切除術(shù)不能為手術(shù)提供充分的胸腺組織暴露，導(dǎo)致許多患者出現(xiàn)顯著的胸腺組織殘留，預(yù)后似乎更差[15,30]。目前已很少使用。 ●采用微創(chuàng)方式進(jìn)行胸腺切除術(shù)(如，電視胸腔鏡胸腺切除術(shù)或機(jī)器人輔助胸腺切除術(shù))的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率較低[15,31-36]。一項回顧性研究對電視輔助胸腺切除術(shù)與經(jīng)胸骨胸腺擴(kuò)大切除術(shù)進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這兩種術(shù)式在MG緩解率或良好預(yù)后方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[35]。雖在技術(shù)上可行，但微創(chuàng)胸腺切除術(shù)與“完全性”經(jīng)胸骨胸腺切除術(shù)相比的療效有待更多臨床研究來證實。 由于肌無力患者存在呼吸功能受損，其接受手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險通常很高，但采用現(xiàn)代技術(shù)可將手術(shù)死亡率控制在1%以下[9]。 雖然關(guān)于哪種術(shù)式治療MG更有效尚存在爭議，但侵入性更小的術(shù)式無疑比侵入性更大的術(shù)式并發(fā)癥發(fā)病率更低且住院時間更短。例如，一項納入95例MG患者的病例系列研究發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)胸骨手術(shù)相比，接受電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)的患者平均住院時間顯著更短(4.6日 vs 1.9日)[35]。在另一項包含151次經(jīng)頸胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的病例系列研究中，大部分手術(shù)無需住院過夜，且手術(shù)主要并發(fā)癥發(fā)生率小于1%[37]。此外，避免切開胸骨的術(shù)式可避免胸骨切開術(shù)的潛在并發(fā)癥。 手術(shù)時機(jī) — 非胸腺瘤患者接受胸腺切除術(shù)的最佳時機(jī)目前還未確定。然而，如果可能，手術(shù)時機(jī)可能最好是在患者的MG得到合理控制情況下，且延髓和呼吸系統(tǒng)癥狀減至最輕時，以免出現(xiàn)圍手術(shù)期問題。為了減少術(shù)后感染和切口愈合問題，在臨床情況允許的前提下，將糖皮質(zhì)激素劑量減至最低也有所幫助。 一些人提出，在病程早期進(jìn)行胸腺切除術(shù)的效果更好。該觀點(diǎn)的依據(jù)是發(fā)病后早期進(jìn)行手術(shù)的緩解率高于發(fā)病后晚期進(jìn)行手術(shù)。然而，疾病早期時，患者得到緩解的比率更高。因此，在病程早期進(jìn)行任何干預(yù)都似乎比病程晚期進(jìn)行效果更好[9,16]。盡管缺乏證據(jù)表明早期胸腺切除術(shù)益處，但大部分專家通常推薦在MG確診的前3年內(nèi)行胸腺切除術(shù)[4,6]。 圍手術(shù)期注意事項 — 有時術(shù)后會出現(xiàn)一過性的肌無力癥狀加重。已報道了與術(shù)后肌無力危象或需要長期機(jī)械通氣相關(guān)的數(shù)個因素[38-41]，包括： ●術(shù)前呼氣肌無力 ●術(shù)前肺活量小于2.0L ●術(shù)前有延髓相關(guān)癥狀 ●術(shù)前有肌無力危象病史 ●術(shù)前血清AChR抗體水平大于100nmol/L ●術(shù)中失血量大于1000mL 對于存在上述不良預(yù)后因素的患者，術(shù)后期應(yīng)格外警惕。 對于術(shù)前有呼吸系統(tǒng)癥狀或延髓癥狀的患者，應(yīng)在術(shù)前采用一種快速免疫治療，即血漿置換或靜脈用免疫球蛋白。這通常足以使患者順利度過術(shù)后期。 在一般情況下，擬行胸腺切除術(shù)MG患者的手術(shù)指征、手術(shù)時機(jī)及術(shù)前術(shù)后管理應(yīng)由外科醫(yī)生與神經(jīng)科醫(yī)師或其他有MG專業(yè)知識的醫(yī)生密切協(xié)作完成。 總結(jié)與推薦 ●重癥肌無力(MG)有4種基本療法：對癥治療(抗膽堿酯酶藥物)、慢速免疫治療(糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制藥物)、快速免疫治療(血漿置換和靜脈用免疫球蛋白)、手術(shù)治療(胸腺切除術(shù))。 ●胸腺切除術(shù)治療乙酰膽堿受體(AChR)抗體陽性非胸腺瘤MG患者的依據(jù)與如下觀察發(fā)現(xiàn)有關(guān)：胸腺可能在肌無力的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用，多數(shù)MG患者存在胸腺異常。所有合并胸腺瘤的患者均需進(jìn)行胸腺切除術(shù)。 ●一項隨機(jī)對照試驗的結(jié)果顯示，對非胸腺瘤AChR抗體陽性MG患者進(jìn)行胸腺切除術(shù)可改善臨床結(jié)局。此外，來自非隨機(jī)研究的較早期數(shù)據(jù)顯示，胸腺切除術(shù)使患者轉(zhuǎn)為無癥狀性或?qū)崿F(xiàn)無藥緩解的可能性約增至2倍，其中胸腺切除術(shù)后5年時實現(xiàn)無藥緩解的中位比率為25%-50%。然而，胸腺切除術(shù)的益處不是立竿見影的，胸腺切除術(shù)不是一種治愈性療法。 ●胸腺切除術(shù)治療MG的最佳時機(jī)尚不確定。然而，如果可能，最好在合理控制MG且延髓和呼吸系統(tǒng)癥狀極輕微的情況下手術(shù)，以免出現(xiàn)圍手術(shù)期問題。 ●我們有關(guān)胸腺切除術(shù)的推薦意見如下： 如果可切除，無論MG的狀態(tài)如何(如，全身型、延髓型、眼肌型)，所有合并胸腺瘤的患者均需進(jìn)行胸腺切除術(shù)。胸腺瘤的治療包括完全切除術(shù)，如果不能完全切除，可通過放療緩解肌無力癥狀并預(yù)防腫瘤局部浸潤。 對于60歲以下的非胸腺瘤全身型AChR抗體陽性MG患者，我們推薦進(jìn)行胸腺切除術(shù)(Grade 1B)。 對于60歲以下的非胸腺瘤全身型血清學(xué)陰性[即，無可檢出的AChR抗體或肌肉特異性受體酪氨酸激酶(MuSK)抗體]MG患者，我們建議進(jìn)行胸腺切除術(shù)(Grade 2C)。 對于非胸腺瘤全身型MuSK抗體陽性MG患者，以及60歲及以上患者中的大多數(shù)，我們建議不進(jìn)行胸腺切除術(shù)(Grade 2C)。 ●胸腺切除術(shù)對眼肌型MG的作用存在爭議。 ●對于術(shù)前有呼吸系統(tǒng)癥狀或延髓相關(guān)癥狀的患者，我們建議在行任何手術(shù)之前給予一種快速免疫治療(即，血漿置換或靜脈用免疫球蛋白)(Grade 2C)。接受胸腺切除術(shù)的MG患者的圍手術(shù)期管理應(yīng)由外科醫(yī)生與神經(jīng)科醫(yī)師或其他有MG專業(yè)知識的醫(yī)生密切協(xié)作完成。 ●在無明顯胸腺瘤的情況下，有幾種不同的手術(shù)方式可供使用。胸腺切除術(shù)的目標(biāo)是在安全前提下盡可能多地切除胸腺組織。這包括胸腺本身，以及前縱隔脂肪組織中任何潛在的包膜外胸腺組織。有關(guān)胸骨切開術(shù)式是否比侵入性更小的術(shù)式(如，經(jīng)頸擴(kuò)大術(shù)式或電視輔助術(shù)式)更好，目前尚未達(dá)成共識。2020年09月06日2370
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楊志華主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 重癥肌無力用藥禁忌，有如下幾類： 心血管方面：常用的藥物包括普魯卡因、奎尼丁、利多卡因等。 抗生素：氨基糖甙類抗生素，包括慶大霉素、丁胺卡那霉素、乙基丙梭霉素、妥布霉素、鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星等；四環(huán)素類，包括四環(huán)素、土霉素、脫氧土霉素、二甲胺四環(huán)素等，這類通常是口服片劑，常用于呼吸和胃腸道感染，其誘發(fā)重癥肌無力加重的可能性相對要小一些；喹諾酮類，有環(huán)丙氟哌酸、氟嗪酸等，這類藥是治療胃腸道。 目前尚末發(fā)現(xiàn)可加重重癥肌無力的抗生素有：青霉素、紅霉素、氯霉素、螺旋霉素、竹桃霉素、先鋒霉素以及其他頭孢類抗生素重癥肌無力病人在選用搞生素時，首選青霉素類抗生素，頭孢菌類抗生素和氯霉素。 麻醉藥品：許多麻醉藥品都會直接加重重癥肌無力，肌松劑 激素類藥:強(qiáng)的松、甲強(qiáng)龍、地塞米松等。 抗精神病藥物：這類藥物包括氯丙嗪、氯氮平、氟哌噻噸（三氟噻噸）、異卡波肼、苯環(huán)丙胺等。 一.重癥肌無力患者用藥須知： 加重或誘發(fā)重癥肌無力的藥物包括： （1）嗎啡類止痛藥 （2）麻醉藥，如氯胺酮、普爾胺、利多卡因、普魯卡因等。 （3）肌肉松弛劑，如箭毒和D-筒箭毒堿、三甲季胺及十甲季胺等。 （4）抗風(fēng)濕藥，如D-青酶胺。 （5）腎上腺素能阻滯劑，如心得安、心得平、心得寧等。 （6）去極化藥物和膜穩(wěn)定劑如奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺。 （7）抗癲癇藥，如苯妥英鈉、三甲雙酮和卡馬西平等。 （8）抗精神病藥，如氯丙嗪、苯乙肼和丙咪嗪等。 （9）鎮(zhèn)靜安眠藥，如水合氯醛、巴比妥類安眠藥和安定類鎮(zhèn)靜藥?，F(xiàn)在我們還發(fā)現(xiàn)含撲爾敏的感冒藥也可引起重癥肌無力癥狀的加重。 （10）蛇毒制劑。 （11）肉毒素。 （12）其它，如催產(chǎn)素，抑肽酶、破傷風(fēng)抗毒素和磺胺。2020年09月02日3199
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 重癥肌無力如果不治療，可能導(dǎo)致重癥肌無力危象的發(fā)生，是可能導(dǎo)致死亡的。所以積極治療重癥肌無力非常重要。 那么什么是重癥肌無力呢？重癥肌無力都有些什么樣的表現(xiàn)？又應(yīng)該如何治療呢？ 那么安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科周曉醫(yī)生就和大家詳細(xì)聊一聊重癥肌無力的相關(guān)知識。 首先和大家談?wù)勈裁词侵匕Y肌無力？ 重癥肌無力其實是一種自身免疫性疾病，它是因為神經(jīng)—肌肉接頭傳遞功能出現(xiàn)了障礙，是獲得性的自身免疫性疾病。主要是由于神經(jīng)—肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體受損之后引起的。 對于重癥肌無力，它可以發(fā)生于任何年齡，小到數(shù)個月的嬰幼兒，大到80歲以上的老年人，都是可以出現(xiàn)的；比較常見的發(fā)病高峰是20到40歲和40到60歲，大部分患者常常合并有胸腺瘤。 重癥肌無力都有哪些臨床表現(xiàn)呢？ 1、受累骨骼肌出現(xiàn)病態(tài)疲勞改變。比較常見的表現(xiàn)就是肌肉常常在連續(xù)的收縮后出現(xiàn)嚴(yán)重?zé)o力，甚至可能癱瘓的癥狀。與此同時，在患者休息的時候，肌無力的癥狀是可以減輕的。一般情況下，在下午或者是傍晚的時候，肌無力的表現(xiàn)會更加的明顯，而在早上或者是上午，往往癥狀會相對較輕，這也是重癥肌無力比較特有的特征，在醫(yī)學(xué)上一般稱之為“晨輕暮重”。 2、全身各骨骼肌均可受累。重癥肌無力的表現(xiàn)是非常廣泛的，它可以累及非常多的肌肉群，可以說全身上下各個肌肉群都有可能受累，當(dāng)然，最先受累的一般是腦神經(jīng)支配的肌肉群。 比較常見的首發(fā)癥狀是一側(cè)或者雙側(cè)眼外肌出現(xiàn)麻痹現(xiàn)象，比如上眼瞼下垂、眼睛出現(xiàn)斜視或者復(fù)視；比較嚴(yán)重的患者還會出現(xiàn)眼球運(yùn)動障礙等。 除此之外，面部的肌肉和口咽部肌肉群受累時會出現(xiàn)表情淡漠、苦笑面容；連續(xù)咀嚼無力、飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀； 當(dāng)累及了胸鎖乳突肌和斜方肌的時候，會出現(xiàn)抬頭困難、頸部無力、轉(zhuǎn)頸、聳肩等無力； 四肢肌肉受累的時候，出現(xiàn)抬臂、梳頭、爬樓梯困難等癥狀。 3、重癥肌無力危象。所謂危象，指的就是可能會危及生命的現(xiàn)象。主要指當(dāng)呼吸肌受累的時候，出現(xiàn)咳嗽無力、進(jìn)而出現(xiàn)呼吸困難，常常要通過呼吸機(jī)輔助通氣，這也是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因?？谘始o力和呼吸肌乏力的時候最容易出現(xiàn)危象。 總的來說，重癥肌無力的表現(xiàn)非常的廣泛，所以如果出現(xiàn)了上述某些癥狀，一定要引起足夠的重視，及時到醫(yī)院完善檢查，篩查是否存在重癥肌無力的可能。 如果診斷為重癥肌無力，又應(yīng)該如何治療呢？ 重癥肌無力一經(jīng)確診，一定要積極治療，常見的治療方法包括： 1、胸腺治療。首選胸腺切除，切除了胸腺之后，可以有效的去除患者自身免疫反應(yīng)的始動抗原，減少參與自體免疫反應(yīng)的T細(xì)胞、B細(xì)胞和細(xì)胞因子。所以如果重癥肌無力患者有胸腺瘤，那么一般需要積極進(jìn)行胸腺瘤的切除治療，如果不能切除的患者，那么可以進(jìn)行胸腺的放射治療。 2、藥物治療。常見的藥物包括有膽堿酯酶抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等等。通過這些藥物的綜合治療，常?？梢云鸬骄徑庵匕Y肌無力的作用。 3、血漿置換。通過正常人血漿或血漿代用品置換患者的血漿，能夠起到緩解重癥肌無力的作用。 4、大劑量的靜脈注射免疫球蛋白。這也是可以作為輔助緩解肌無力的一項治療方法。 總結(jié)：對于重癥肌無力，積極治療是關(guān)鍵，因為如果不治療，是有可能導(dǎo)致危象的發(fā)生，發(fā)生危象的患者，病死的概率達(dá)到15%以上，所以提醒有重癥肌無力的患者，切勿置之不理。2020年08月27日1829
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唐濤主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種由乙酰膽堿受體（AChR）抗體介導(dǎo)，累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無力的自身免疫性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展了很多治療方法，包括膽堿酯酶抑制劑，糖皮質(zhì)激素等一系列免疫抑制劑，胸腺摘除術(shù)，血漿置換，丙種球蛋白沖擊治療等， 提高臨床療效?？傆谢颊擢q豫，我已經(jīng)吃了那么多藥了，還需要吃中藥嗎？臨床過程中可以遇到很多患者，雖然遵循醫(yī)囑規(guī)范治療，但療效仍不令人滿意。這其中就包括肌無力癥狀改善不理想，骨骼肌病態(tài)疲勞現(xiàn)象仍然明顯、調(diào)減免疫抑制劑時癥狀反復(fù)等情況。而我們和很多的同行經(jīng)驗表明，加用中藥后患者的肌無力癥狀，特別是骨骼肌病態(tài)疲勞能比較迅速的改善，調(diào)減免疫抑制劑時癥狀穩(wěn)定，西藥帶來的腹瀉、免疫力降低等副作用都能有效避免。在國家“七五攻關(guān)”項目“脾虛重癥肌無力臨床與實驗研究”，發(fā)現(xiàn)中藥治療252例重癥肌無力患者，總有效率為98％；而且中藥與強(qiáng)的松每天100毫克的療效相當(dāng)，研究1992年獲得國家科技進(jìn)步二等獎。但這時患者還是有顧慮，服西藥時加用中藥會發(fā)生沖突嗎？雖然我們暫時沒有兩類藥物的藥代動力學(xué)相互作用的研究證據(jù)。但兩項分別納入22個隨機(jī)對照臨床試驗，共1972例研究對象、納入25個隨機(jī)對照試驗，共2155例的Meta研究均證實：相較于單純西藥治療，中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肌無力能明顯提高臨床有效率、降低復(fù)發(fā)率，改善病情。所以，無論是具體臨床應(yīng)用、還是大樣本的臨床觀察，以及多個臨床研究的聚類分析，均提示：中醫(yī)藥治療重癥肌無力能使患者獲益。而且中西藥聯(lián)用還可有利于提高臨床療效。下期將跟大家聊聊中醫(yī)如何認(rèn)識重癥肌無力的，敬請期待。參考文獻(xiàn)：脾虛重癥肌無力的臨床和實驗研究. http://cx40.eol.cn/index/content?id=1025.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肌無力臨床隨機(jī)對照試驗的Meta分析. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊 2019,37(04),826-831.中成藥聯(lián)合西藥治療重癥肌無力隨機(jī)對照試驗的Meta分析. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘 2019,19(A0),89-922020年08月13日1537
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 術(shù)前用藥術(shù)前繼續(xù)所有的藥物劑量，避免癥狀和肌無力的加重。類固醇依賴患者將需要類固醇大劑量（誘導(dǎo)前靜脈注射100毫克氫化可的松，然后100毫克q8h×24h）。上海市東方醫(yī)院疼痛科王祥瑞上海市東方醫(yī)院疼痛科王祥瑞避免鎮(zhèn)靜劑因為可引起呼吸抑制。特殊關(guān)注知情同意告知病人存在延長的機(jī)械通氣的潛在可能。術(shù)中護(hù)理麻醉選擇如果可能的話，考慮使用局部麻醉。因為局部麻醉藥物可能會阻塞神經(jīng)肌肉傳遞，最好使用涉及少量使用局麻藥物的技術(shù)，因此，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯優(yōu)于使用硬膜外或骶管麻醉。監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)ASA監(jiān)護(hù)儀在高?；颊咧锌紤]有創(chuàng)動脈監(jiān)測，包括胸腺瘤切除術(shù)（動脈血?dú)?，電解質(zhì)分析，有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測）：監(jiān)測神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)（神經(jīng)刺激儀）。誘導(dǎo)/氣道管理氣道應(yīng)與適當(dāng)?shù)拇笮夤軐?dǎo)管在非麻醉技術(shù)下。七氟烷在氣管插管中經(jīng)常提供充分的放松。如果使用肌肉松弛劑，最好用小劑量（通常劑量的1 /10），非去極化優(yōu)于非去極化肌松藥。胸腺瘤的存在（前縱隔）可導(dǎo)致胸內(nèi)氣道或血管堵塞，誘導(dǎo)后可能發(fā)生。維持幾種常規(guī)麻醉技術(shù)被提出（平衡麻醉技術(shù)或TIVA），雖然沒有一個被證明是優(yōu)于另一個。避免肌肉松弛劑，如果可能的話。揮發(fā)性麻醉藥可以提供充分的放松在手術(shù)過程中；然而，中效和短效的非去極化劑可以使用。最好是使用小劑量并仔細(xì)監(jiān)測神經(jīng)肌肉傳遞。優(yōu)先利用超短效麻醉劑（異丙酚、七氟烷、瑞芬太尼）。避免增強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻滯的因素（低溫，低鉀血癥，低磷血癥，和某些藥物）。拔管/緊急事件拔管的標(biāo)準(zhǔn)包括：—抬頭（5秒）—吸氣負(fù)壓> 25厘米的水柱—潮氣量＞5ml/kg—通過神經(jīng)刺激器充分證明肌肉力量充分的術(shù)后疼痛控制，肺沖洗，和避免干擾神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的藥物從而促進(jìn)氣管拔管?？鼓憠A酯酶治療應(yīng)重新啟動在術(shù)后即刻。劑量基于術(shù)前吡啶斯的明的劑量（2 mg靜脈注射明相當(dāng)于60毫克口服吡啶斯的明）和測定的影響。術(shù)后護(hù)理床位管理術(shù)后護(hù)理應(yīng)發(fā)生在加護(hù)病房包括呼吸功能監(jiān)測及胸理療12小時。需要注意的是肺沖洗，特別是因為呼吸道分泌物可能增加因為抗膽堿酯酶藥物。良好的疼痛控制，特別是胸腺切除術(shù)后。避免可能加劇MG的藥物。并發(fā)癥在MG患者，肌無力是手術(shù)后存在一個特殊的問題。鑒別診斷包括重癥肌無力危象，麻醉藥物的殘余影響，干擾神經(jīng)肌肉傳遞的非麻醉藥物，膽堿能危象。因為這些原因，許多醫(yī)生更喜歡避免使用肌松劑，或如果他們使用肌松劑，會選擇讓神經(jīng)肌肉阻滯自發(fā)地恢復(fù)。騰喜龍?zhí)魬?zhàn)試驗對鑒別重癥肌無力危象和膽堿能危象是有用的。誤吸，肺炎，咳嗽不足，肺不張因為呼吸衰竭需要在術(shù)后輔助通氣排除氣胸、膈神經(jīng)損傷在胸腺切除術(shù)中。參考文獻(xiàn)1. Hirsch NP. Neuromuscular junction in health anddisease. Brit J Anaesth. 2007;99(1):132–138.2.O’Neill GN. Acquired disorders of theneuromuscular junction. Int Anesthesiol Clin.2006;42(2):107–121.3. Tripathi M. The effect of the use of pyridostigmineand requirement of vecuronium in patients withmyasthenia gravis. Journal of PostgraduateMedicine. 2003;49:311–315.2020年07月18日2572
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