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呂志國副主任醫(yī)師 長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 腦病中心 在門診，常會有患兒家長來咨詢：“我們患重癥肌無力的小孩需要胸腺開刀嗎？別人都說要開刀！”我不知道這個“別人”是誰，但這足以說明，在兒童型MG的胸腺手術問題上，民間乃至醫(yī)院仍缺乏統(tǒng)一認識！ 為了進一步幫助患兒家長了解兒童型重癥肌無力胸腺切除的指征，減少焦慮和過渡治療，本文結合最新發(fā)表在Neurology雜志上的專家共識，予以具體介紹。兒童型重癥肌無力絕大多數(shù)是眼肌型，較成人更易自發(fā)緩解，因而臨床上的治療首選膽堿酯酶抑制劑（吡啶斯的明，可以從每天3次，每次半粒開始，逐漸根據(jù)是否有副作用加到1粒），如果膽堿酯酶抑制劑療效不佳，則可考慮加用糖皮質(zhì)激素，絕大多數(shù)兒童型眼肌型MG對糖皮質(zhì)激素較為敏感，0.5-0.75mg/（kg·d）強的松口服即可取得滿意療效，結合每個具體患兒，探索個體化的最小有效劑量，是親屬和醫(yī)生需要共同長期合作的任務。 作為中樞免疫器官，胸腺在兒童期和青少年期均表現(xiàn)為增生，在免疫系統(tǒng)的發(fā)育成熟過程中有重要的作用，在人類長期的進化中，既然造就了兒童青少年期增生的胸腺，就一定有其存在的理由。而對于得了重癥肌無力的兒童，是否需要切除他們的胸腺，還沒有定論。但目前一般傾向于不予切除，除非兒童型MG滿足以下條件：1.血清乙酰膽堿受體抗體陽性；2.全身型；3.吡啶斯的明和免疫抑制劑治療效果不佳或為避免免疫治療的副作用。當然，在極少數(shù)情況下，兒童型MG會合并有胸腺瘤，在這種情況下則建議盡早手術切除，并根據(jù)病理類型決定后續(xù)放療或化療。 目前胸腺切除手術大多用微創(chuàng)的腔鏡或機器人開展，雖然缺乏高級別的RCT研究，但現(xiàn)有的證據(jù)表明，微創(chuàng)手術和常規(guī)開胸手術的療效相似，而手術并發(fā)癥更少。綜上所述，本文總結點：1.兒童型眼肌型MG不建議行胸腺切除手術（除非是胸腺瘤，但可能性極?。?.血清乙酰膽堿受體抗體陽性的兒童全身型MG，如果常規(guī)藥物治療效果不佳或需要避免副作用，可考慮胸腺切除；3.手術方式可選擇胸腔鏡或機器人手術。參考文獻：International consensus guidance formanagement of myasthenia gravis. Neurology. 2016;87:1–7轉(zhuǎn)載華山神內(nèi)趙重波教授2019年05月16日
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述重癥肌無力(myasthenia gravis)是一種神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙所引起的自身免疫性疾病，病變主要累及突觸后膜乙酰膽堿受體。其臨床特征為受累的骨骼肌易疲勞，短期收縮后肌力減退明顯，休息和使用抗膽堿藥物后肌無力可部分和暫時恢復。二、臨床表現(xiàn)1.本病特征性臨床表現(xiàn)是，部分或全身骨骼肌易疲勞，波動性肌無力，活動后加重，休息后減輕，晨輕暮重等。2.女性多在40歲前發(fā)病，常合并胸腺增生，男性多在中年以后發(fā)病，易患胸腺瘤，10歲前發(fā)病者約占10%。誘因為感染、疲勞、妊娠等。3.起病隱襲，首發(fā)癥狀多為眼外肌麻痹（常見上瞼下垂）及復視，瞳孔正常。常局限某一組肌肉受累，延髓肌受累出現(xiàn)飲水嗆、連續(xù)咀嚼和吞咽困難，頸肌受累抬頭困難，肌無力上肢重于下肢，近端重于遠端。重癥出現(xiàn)呼吸肌麻痹（肌無力危象），可因呼吸衰竭或繼發(fā)感染死亡。心肌偶可受累，平滑肌、膀胱括約肌不受累。疲勞試驗陽性（受累肌肉重復活動后肌無力明顯加重）。4.臨床檢查可證實受累肌肉無力和易疲勞，肌無力不符合任何單一神經(jīng)、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的分布。三、醫(yī)技檢查1.胸部CT：可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤，常見于40歲以上患者。2.約80%的重癥肌無力患者可見特異性EMG異常，如尺神經(jīng)（小指展肌）、腋神經(jīng)（三角?。┗蛎嫔窠?jīng)（眼輪匝?。┑皖l神經(jīng)重復電刺激（2～3Hz和5Hz）為陽性反應（動作電位波幅遞減10%以上）；單纖維肌電圖顯示顫抖增寬或阻滯。3.85%～90%的全身型患者AChR-Ab陽性，Ab滴度可與臨床癥狀不一致。4.抗膽堿酯酶藥物試驗：①新斯的明（Neostigmine）試驗：1～2mg肌內(nèi)注射注，20分鐘后肌力改善，持續(xù)2小時為（+）；②騰喜龍（Tensilon）試驗：10mg用注射用水稀釋至1ml，先靜脈注射2mg，再用15秒靜脈注射3mg，再用15秒靜脈注射5mg；30秒內(nèi)肌力改善，持續(xù)數(shù)分鐘為（+）。5.疲勞試驗：受累肌肉重復活動后可見肌無力明顯加重。四、診斷依據(jù)1.以受累橫紋肌無力為主征，晨輕晚重，休息后減輕，多次活動后加重。常侵犯眼外肌、咀嚼肌、吞咽肌和呼吸肌，少數(shù)累及四肢肌肉。嚴重者可出現(xiàn)球麻痹和呼吸肌麻痹(重癥肌無力危象)。2.一般慢性發(fā)病，少數(shù)可急性發(fā)病。3.對新斯的明等抗膽堿酯酶類藥物有良好反應。4.肌電圖(包括單纖維檢查)重復頻率刺激時可呈現(xiàn)肌肉疲勞現(xiàn)象。5.胸部X線檢查可能有胸腺腫大或腫瘤，心電圖可異常，血清膽堿酯酶、免疫球蛋白和乙酰膽堿受體抗體效價測定多有增高。五、容易誤診的疾病1.Lambert-Eaton綜合征：是累及膽堿能突出前膜電壓依賴性鈣通道的自身免疫病，男性居多，2/3伴癌癥，尤以肺癌為多，常伴有四肢肌無力為主，下肢癥狀重，腦神經(jīng)支配肌不受累或輕，特征性表現(xiàn)是，短暫用力后肌力增強，持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞2.肉毒桿菌中毒、有機磷中毒、蛇咬傷引起神經(jīng)-肌肉傳遞障礙，用新斯的明或騰喜龍后癥狀也會改善，但這些疾病都有明確的病史。肉毒桿菌毒素作用在突觸前膜影響NMJ傳遞功能，出現(xiàn)骨骼肌癱瘓，應及時給予鹽酸胍治療，經(jīng)注葡萄糖和生理鹽水。3.肌萎縮側索硬化、進行性肌營養(yǎng)不良的肌無力伴延髓麻痹，甲亢或神經(jīng)癥引起肌無力等。六、治療1.對癥治療：抗膽堿酯酶藥可增加NMJ的Ach濃度，常用溴吡斯的明，成人起始量60mg口服，每4小時1次；按個體化原則調(diào)整劑量，如吞咽困難可在飯前30分鐘服藥。副作用為毒蕈堿樣表現(xiàn)，如腹痛、腹瀉、嘔吐、流涎、支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小和出汗等，預先肌注阿托品0.4mg可緩解癥狀。新斯的明常用于肌無力急性加重時。2.病因治療：①皮質(zhì)類固醇：適應證為所有年齡中～重度MG病人，40歲以上成人更有效，可合用抗膽堿酯酶藥。常用波尼松大劑量（60～80mg/d開始）遞減隔日療法：一個月內(nèi)癥狀改善，數(shù)月療效達高峰，逐漸減量，直至隔日服每日20～40mg維持量。較推崇此法。波尼松小劑量（每日20mg開始）遞增隔日療法：每周遞增10mg，直至隔日服每日70～80mg或療效明顯時。病情改善慢，約5個月療效達高峰，病情加重幾率少，但日期推遲，風險增加。大劑量沖擊療法：甲基潑尼松龍每日1g，連用3日；隔2周可重復治療，共2～3個療程。②免疫抑制劑：激素治療半年無改善可試用硫唑嘌呤，成人初始劑量1～3mg/（kg·d），維持量3mg/（kg·d）；或用環(huán)磷酰胺等。③血漿置換：多用于危象治療。④免疫球蛋白：0.4g/（kg·d）靜脈滴注，連用5日，可用于各類型危象。⑤胸腺切除：可用于全身性MG治療，癥狀嚴重患者風險大，不宜施行。⑥應避免應用上述影響神經(jīng)-肌肉傳遞功能的藥物，如氨基糖甙類抗生素等。3.重癥肌無力危象：危象是MG患者急驟發(fā)生呼吸肌和延髓支配肌嚴重無力，以致不能維持換氣功能。如不及時搶救可危及生命，是MG的常見死因。①肌無力危象：最常見（發(fā)生率約1%），MG病情加重、抗膽堿酯酶藥量不足或各種誘因所致。②膽堿能危象：抗膽堿酯酶藥過量導致肌無力加重，出現(xiàn)肌束震顫、毒蕈堿樣反應等。③反拗危象：患者對抗膽堿酯酶藥不敏感所致。④處置原則：3種危象均須立即停藥，盡快使用免疫球蛋白靜脈滴注或血漿置換，待恢復后重新調(diào)整抗膽堿酯酶劑量或改用其他療法。一旦危象影響換氣功能，應立即行氣管切開，采用輔助呼吸、霧化吸入和吸痰，保持呼吸道通暢，預防及控制感染，直至康復。七、預后大多數(shù)患者應用藥物治療可以有效地處理。此病常死于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如吸入性肺炎等。參考文獻：[1]許賢豪，王化冰.重癥肌無力及其他神經(jīng)肌肉傳遞障礙疾病.見：王維治，主編.神經(jīng)病學.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.1173-1198.[2]孫傳興，主編.臨床疾病診斷依據(jù)治療好轉(zhuǎn)標準.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998.215.2019年05月05日5509
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湯文權副主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 眼科 導語:微醫(yī)小文致力于兒童眼保健 眼睛不僅是心靈的窗戶，也是全身狀態(tài)的透視鏡，小小的眼睛除了能反應常見的糖尿病、高血壓等慢性疾病外，還能透漏出不少其他的全身疾病。 重癥肌無力就是看起來明明是眼睛的問題，卻是一種全身性疾病。 1、什么是重癥肌無力？ 重癥肌無力是一種獲得性自身免疫性疾病。主要的全身表現(xiàn)是四肢無力和易疲勞，這種疲勞感常常早晨輕，晚上重；休息后癥狀減輕，活動后癥狀加重。 2、哪個年齡段是重癥肌無力發(fā)病的高峰？ 在任何年齡都可能發(fā)病，而相對的發(fā)病高峰是40歲的男性。 3、重癥肌無力疾病是否遺傳？ 重癥肌無力有一定的遺傳易感性，但有家族史的患者極罕見。 4、重癥肌無力的病因有哪些？ 有重癥肌無力表現(xiàn)的病因有兩大類，第一類是先天遺傳性，稱先天性肌無力綜合征，少見；第二類是自身免疫性疾病，常見。發(fā)病原因還不明確，可能與感染、藥物、環(huán)境因素有關。 5、重癥肌無力的癥狀有哪些？ 多數(shù)患者首先表現(xiàn)在眼部，會出現(xiàn)上眼皮抬不起來，視物有重影。部分患者可能會逐漸進展為全身都無力，甚至會出現(xiàn)呼吸肌無力而危及生命。眼部主要的癥狀有眼瞼下垂（上眼皮無法抬起）、復視（視物重影）和眼球轉(zhuǎn)動障礙。其中眼瞼下垂在早期常發(fā)生在一側，隨疾病進展累及雙側，還有部分患者有左右交替瞼下垂現(xiàn)象。 6、眼肌型重癥肌無力的關鍵的檢查有哪些方法? （1）新斯的明試驗：用推薦劑量新斯的明藥物后上瞼下垂癥狀明顯改善為陽性。（2）胸腺CT（3）肌電圖（4）AchR和Musk抗體滴度測定等。 7、眼肌型重癥肌無力的治療方法有哪些？ 如果癥狀比較輕、沒有全身進展可以用藥物來治療，如膽堿酯酶抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，前者常見的副作用有腹瀉、消化道痙攣等。如果出現(xiàn)全身進展或有胸腺增生時，可選擇手術切除胸腺治療，但手術都具有一定風險；另外，重癥患者可選擇血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白治療，原理是中和自身的抗體，調(diào)節(jié)免疫，但只能暫時緩解癥狀。 8、重癥肌無力患者生活中應注意哪些? 首先要起居有常，飲食有節(jié)，不能貪吃(激素可以促進食欲增加)，一日三餐定時定量，避免加餐，實在加餐可考慮加少脂肪、少蛋白質(zhì)、少糖份的食物(如:黃瓜、西紅柿等)；不要熬夜，勞逸結合；其次應防感冒，感冒不僅會促使疾病復發(fā)或加重，還會進一步降低機體對疾病的抵抗力。在生活上避免生食、辛辣、煙酒刺激；在治療上患者應有良好的心態(tài)與康復的信心。 9、重癥肌無力的預后怎樣？ 重癥肌無力的患者經(jīng)治療后，小部分患者可完全緩解，大部分患者可藥物維持改善癥狀，絕大多數(shù)療效良好的患者能進行正常的學習、工作和生活。但重癥肌無力危象的死亡率較高。 重癥肌無力的始發(fā)常在眼部，而只有當我們對這些知識有了了解，早期就診、及時治療，才能對控制病情進展和改善生活質(zhì)量產(chǎn)生長遠的意義。2019年04月25日2129
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張健主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 眼科 一、概述重癥肌無力（MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕。患病率為77～150/100萬,年發(fā)病率為4～11/100萬。女性患病率大于男性，約3：2，各年齡段均有發(fā)病，兒童1～5歲居多。二、病因重癥肌無力的發(fā)病原因分兩大類，一類是先天遺傳性，極少見,與自身免疫無關；第二類是自身免疫性疾病，最常見。發(fā)病原因尚不明確，普遍認為與感染、藥物、環(huán)境因素有關。同時重癥肌無力患者中有65%～80%有胸腺增生，10%～20%伴發(fā)胸腺瘤。三、臨床表現(xiàn)重癥肌無力發(fā)病初期患者往往感到眼或肢體酸脹不適，或視物模糊，容易疲勞，天氣炎熱或月經(jīng)來潮時疲乏加重。隨著病情發(fā)展，骨骼肌明顯疲乏無力，顯著特點是肌無力于下午或傍晚勞累后加重，晨起或休息后減輕，此種現(xiàn)象稱之為“晨輕暮重”。1.重癥肌無力患者全身骨骼肌均可受累，可有如下癥狀（1）眼皮下垂、視力模糊、復視、斜視、眼球轉(zhuǎn)動不靈活。（2）表情淡漠、苦笑面容、講話大舌頭、構音困難，常伴鼻音。（3）咀嚼無力、飲水嗆咳、吞咽困難。（4）頸軟、抬頭困難，轉(zhuǎn)頸、聳肩無力。（5）抬臂、梳頭、上樓梯、下蹲、上車困難。2.臨床分型（1）改良的Osseman分型法①I型眼肌型；②IIA型輕度全身型，四肢肌群常伴眼肌受累，無假性球麻痹的表現(xiàn)，即無咀嚼和吞咽困難構音不清。③IIB型四肢肌群常伴眼肌受累，有假性球麻痹的表現(xiàn)，多在半年內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難。④III型（重度激進型）發(fā)病迅速，多由數(shù)周或數(shù)月發(fā)展到呼吸困難。⑤IV型（遲發(fā)重癥型）多在2年左右由I型、IIA型、IIB型演變。⑥V型肌萎縮型，少見。（2）肌無力危象是指重癥肌無力患者在病程中由于某種原因突然發(fā)生的病情急劇惡化，呼吸困難，危及生命的危重現(xiàn)象。根據(jù)不同的原因，MG危象通常分3種類型：①肌無力危象大多是由于疾病本身的發(fā)展所致。也可因感染、過度疲勞、精神刺激、月經(jīng)、分娩、手術、外傷而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為患者的肌無力癥狀突然加重，出現(xiàn)吞咽和咳痰無力，呼吸困難，常伴煩躁不安，大汗淋漓等癥狀。②膽堿能危象見于長期服用較大劑量的“溴吡斯的明”的患者，或一時服用過多，發(fā)生危象之前常先表現(xiàn)出惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流淚、皮膚濕冷、口腔分泌物增多、肌束震顫以及情緒激動、焦慮等精神癥狀。③反拗危象“溴吡斯的明”的劑量未變，但突然對該藥失效而出現(xiàn)了嚴重的呼吸困難。也可因感染、電解質(zhì)紊亂或其他不明原因所致。以上3種危象中肌無力危象最常見，其次為反拗性危象，真正的膽堿能危象甚為罕見。四、檢查1.新斯的明試驗成年人一般用新斯的明1～1.5mg肌注，若注射后10～15分鐘癥狀改善，30～60分鐘達到高峰，持續(xù)2-3小時，即為新斯的明試驗陽性。2.胸腺CT和MRI可以發(fā)現(xiàn)胸腺增生或胸腺瘤，必要時應行強化掃描進一步明確。3.重復電刺激重復神經(jīng)電刺激為常用的具有確診價值的檢查方法。利用電極刺激運動神經(jīng)，記錄肌肉的反映電位振幅，若患者肌肉電位逐漸衰退，提示神經(jīng)肌肉接頭處病變的可能。4.單纖維肌電圖單纖維肌電圖是較重復神經(jīng)電刺激更為敏感的神經(jīng)肌肉接頭傳導異常的檢測手段。可以在重復神經(jīng)電刺激和臨床癥狀均正常時根據(jù)“顫抖”的增加而發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導的異常，在所有肌無力檢查中，靈敏度最高。5.乙酰膽堿受體抗體滴度的檢測乙酰膽堿受體抗體滴度的檢測對重癥肌無力的診斷具有特征性意義。80%～90%的全身型和60%的眼肌型重癥肌無力可以檢測到血清乙酰膽堿受體抗體。抗體滴度的高低與臨床癥狀的嚴重程度并不完全一致。五、診斷①根據(jù)受累肌群的乏力表現(xiàn)為晨輕，下午或傍晚加重，休息后可恢復的特點，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)者，一般可做出診斷。②對可疑患者可做疲勞試驗，亦可肌內(nèi)注射新斯的明0.5～1.0mg，觀察30min至1h，肌力有進步者可確定診斷。③心臟受累的表現(xiàn)。六、治療1.藥物治療（１）中醫(yī)藥治療重癥肌無力的中醫(yī)治療越來越受到重視。重癥肌無力屬“上胞下垂”、“痿癥”范疇。根據(jù)中醫(yī)理論，在治療上加用中醫(yī)中藥，可以減少免疫抑制劑帶來的副作用，在重癥肌無力的治療上起著保駕護航的作用，而且能重建自身免疫功能之功效。（2）膽堿酯酶抑制劑是對癥治療的藥物，治標不治本，不能單藥長期應用，用藥方法應從小劑量漸增。常用的有甲基硫酸新斯的明、溴吡斯的明。（3）免疫抑制常用的免疫抑制劑為：①腎上腺皮質(zhì)類固醇激素：強的松、甲基強的松龍等；②硫唑嘌呤；③環(huán)抱素A；④環(huán)磷酸胺；⑤他克莫司。（4）血漿置換通過將患者血液中乙酰膽堿受體抗體去除的方式，暫時緩解重癥肌無力患者的癥狀，如不輔助其他治療方式，療效不超過2個月。（5）靜脈注射免疫球蛋白人類免疫球蛋白中含有多種抗體，可以中和自身抗體、調(diào)節(jié)免疫功能。其效果與血漿置換相當。2.胸腺切除手術患者90%以上有胸腺異常，胸腺切除是重癥肌無力有效治療手段之一。適用于在16～60歲之間發(fā)病的全身型、無手術禁忌證的重癥肌無力患者，大多數(shù)患者在胸腺切除術后可獲顯著改善。合并胸腺瘤的患者占10%～15%，是胸腺切除術的絕對適應證。七、預防1.可能使重癥肌無力加重或復發(fā)的因素常見誘因有感染、手術、精神創(chuàng)傷、全身性疾病、過度疲勞、女性生理期前后、妊娠、分娩、吸煙、飲酒、胸腺瘤復發(fā)等。2.重癥肌無力患者慎用藥物（1）抗生素類慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、四環(huán)素、土霉素、桿菌酞、多粘菌素、妥布霉素、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類慎用。（2）降脂藥慎用。（3）非那根、安定、安熱靜、嗎啡、乙醚、麻醉肌松劑、普魯卡因、氨基甙類藥物。（4）奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、冬眠寧、奮乃靜。（5）箭毒、琥珀膽鹼。（6）胸腺素、卡增舒、秉寧克通、免疫增強劑。（7）蟾酥及中成藥，如：六神丸、喉疾靈等、珍珠層粉。（8）不要隨便給兒童重癥肌無力患者服用市面出售的各種自稱含有增強免疫作用的口服液。八、預后重癥肌無力患者預后較好，小部分患者經(jīng)治療后可完全緩解，大部分患者可藥物維持改善癥狀，絕大多數(shù)療效良好的患者能進行正常的學習、工作和生活。注：大醫(yī)精誠，防病于未然，為了普及眼科方面的醫(yī)學知識，傳遞科學理念，眼科張健教授定期免費給大家發(fā)一些科普類的文章，以方便大家閱讀，如果您喜歡這篇文章，歡迎您分享與轉(zhuǎn)載，讓更多的人受益和欣賞！如果不愿意接受我的文章，請您用微信搜索好大夫公眾號，點擊取消關注即可，感恩您的支持，祝您健康快樂！2019年03月11日5710
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趙重波主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 “醫(yī)生，我是否需要切除胸腺？”，這個問題也許是重癥肌無力患者問的最多的問題之一。對于伴有胸腺瘤的重癥肌無力患者，切除胸腺的必要性毋庸置疑。但對于非胸腺瘤患者，客觀來說，即使醫(yī)學已經(jīng)發(fā)達到今天的高度，對于類似問題其實并沒有絕對正確的答案。現(xiàn)代醫(yī)學對于醫(yī)療決策的指導已經(jīng)遠遠脫離了個體經(jīng)驗，更多地需要尋求切實的證據(jù)。近期柳葉刀神經(jīng)病學雜志發(fā)表了一篇述評，簡單探討了以下幾個問題：1.非胸腺瘤重癥肌無力患者切除胸腺是否有效？非胸腺瘤的重癥肌無力患者進行胸腺切除是否有效已經(jīng)爭議了近40年，許多回顧性研究表明非胸腺瘤患者可通過切除胸腺獲益，幾個薈萃分析研究也證實了這一觀點。然而，現(xiàn)代醫(yī)學對一個治療決策的推薦最好基于多中心隨機對照試驗的高級別證據(jù)，這樣才更具說服力和可信度。Newsom-Davis教授（1932-2007）推動開展了在非胸腺瘤重癥肌無力患者中進行胸腺切除+強的松治療與單用強的松治療的比較研究，簡稱為MGTX研究，目前已經(jīng)成為重癥肌無力臨床研究的標桿之一。在2016年，Wolfe等把MGTX隨訪3年的研究結果發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學雜志上，研究表明胸腺切除+強的松的療效優(yōu)于單用強的松。最近Wolfe等又把MGTX研究隨訪5年的結果發(fā)表在柳葉刀神經(jīng)病學雜志上，結果表明胸腺切除+強的松治療的患者比單用強的松的者癥狀更輕、服用的強的松劑量更小、達到治療目標的比例更高，說明對于非胸腺瘤的重癥肌無力患者，胸腺切除可使患者長期獲益。2.非胸腺瘤重癥肌無力患者切除胸腺是否有年齡限制？這是一個非常實際的問題，并不一定所有年齡階段的患者都適合接受胸腺切除手術。在MGTX研究中，有結果表面50歲以上的患者接受手術的獲益要明顯小于年輕患者，這與現(xiàn)實中胸腺增生多發(fā)生于50歲以下相吻合，因此目前的觀點認為胸腺切除主要推薦于50歲以下的非胸腺瘤重癥肌無力患者。3.單純眼肌型的非胸腺瘤重癥肌無力患者是否建議胸腺切除手術？由于MGTX研究納入的都是全身型重癥肌無力患者，因此缺乏證據(jù)支持眼肌型患者需要行胸腺切除，但從現(xiàn)有專家共識和指南來看，單純眼肌型患者實施胸腺切除手術需要謹慎，不作為常規(guī)推薦。4.非胸腺瘤重癥肌無力患者實行胸腺切除時是否要參考血清的抗體種類？目前已知的重癥肌無力相關抗體是AChR、MuSK和LRP4三種，現(xiàn)有非胸腺瘤患者胸腺切除的研究主要集中在AChR抗體介導的患者，有報道表明MuSK抗體介導的重癥肌無力患者切除胸腺后病情反而加重，故不予以推薦，而LRP4抗體介導的患者一般病情較輕，也不予以推薦。5.胸腺切除用什么方法比較好？MGTX研究推薦的是開胸手術，但有很多回顧性研究表明開胸手術與腔鏡手術的療效相當，而腔鏡手術微創(chuàng)、恢復快和住院天數(shù)短，具有很大優(yōu)勢，未來可以行進一步研究證明胸腔鏡手術與傳統(tǒng)開胸手術等效?？偨Y按照當下的學術觀點，對于非胸腺瘤的乙酰膽堿受體抗體陽性的全身型重癥肌無力年輕患者，可以實施免疫抑制劑聯(lián)合胸腺切除手術。但需要強調(diào)的是，胸腺切除是改善病情的治療方法之一，而不是根治的手段，患者即使切除了胸腺，也需要在?？漆t(yī)生的指導下調(diào)整治療藥物，以使病情得到長期穩(wěn)定的控制。參考文獻：1.Berrih-Aknin S,Le Panse R.Thymectomy in myasthenia gravis:when,why,and how?Lancet Neurol.2019.2019年02月10日11703
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陳善平副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣西 線上診療科 重癥肌無力是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳導功能障礙所引起的自身免疫性疾病，是一種后天性上瞼下垂，早晨起床或者休息后上瞼下垂減輕，午后或者疲勞后上瞼下垂加重，持續(xù)向上注視后上瞼抽搐或者緩慢下落。嚴重者可導致四肢運動障礙，甚至呼吸肌無力而導致呼吸困難。重癥肌無力的治療方法有很多種，我們該如何選擇呢？我們首先了解一下重癥肌無力的治療方法有多少種？ 重癥肌無力的治療方法主要有以下：（1）藥物治療：①膽堿酯酶抑制劑：主要是溴比斯的明片，口服每天四次，每次60到120毫克，是對癥治療的首選藥物，治標不治本，不能單純長期用藥，該藥是治療重癥肢無力的主要藥物。②免疫抑制劑：常用的有糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)孢素a、環(huán)磷酰胺、他克莫司。其中最常用的是糖皮質(zhì)激素，其次是環(huán)孢素a。2019年01月03日2455
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2018年11月29日2726
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李正熙主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 重癥肌無力患者通常比較關心的幾個問題： 1、重癥肌無力名字聽起來很嚇人，是“漸凍人”嗎？能治得好嗎？ 重癥肌無力不是“漸凍人”?！皾u凍人”的學術名稱叫做“運動神經(jīng)元病”?！皾u凍人”一般生存期3-5年，是非常危險的疾病，已有的治療效果均有限。重癥肌無力相對來說，要好得多，它能治，治療效果大多較好。 2、會不會診斷錯了？要做些什么檢查？ 正確的診斷是所有醫(yī)療行為的基礎。重癥肌無力雖然不如“漸凍人”危險，但也是個很麻煩的疾病：嚴重的情況它可能終生不消褪，甚至于出現(xiàn)呼吸困難、需要插呼吸機維持生命乃至死亡；它的治療需要使用免疫抑制劑，用到激素，等等。鑒于這些原因，我們對重癥肌無力的診斷也是非常慎重的。已知的可以與之混淆的疾病包括：Graves病，Lambert-Eaton綜合征，腦干梗死，海綿竇血栓形成，腫瘤，頸內(nèi)動脈動脈瘤，后交通動脈瘤，格林巴利綜合征，慢性進行性眼外肌麻痹（CPEO），KS綜合征，先天性肌無力綜合征等等。 正確的診斷重癥肌無力需要結合患者的癥狀、體征、和輔助檢查進行綜合判斷。重癥肌無力患者有一些典型的臨床癥狀，包括：眼瞼下垂、視物雙影、疲勞感、休息后好轉(zhuǎn)、勞累后加重、癥狀波動，等等。重癥肌無力的體征包括疲勞性的眼瞼下垂和（或）全身乏力、冰鎮(zhèn)以后好轉(zhuǎn)、肌肉注射新斯的明后好轉(zhuǎn)等。特異性的輔助檢查包括：肌電圖重復電刺激、抗乙酰膽堿受體抗體、抗MUSK抗體、抗Tintin抗體等。一般認為，新斯的明試驗陽性、重復電刺激低頻波幅遞減、抗乙酰膽堿受體抗體陽性三項有其一即可診斷重癥肌無力，這是一般的情況。 但如果只憑一項陽性結果診斷重癥肌無力，往往可能會犯錯誤。比如，有一位患者，她的眼瞼下垂，她的新斯的明試驗結果是陽性的，她的重復電刺激結果也是低頻波幅遞減（陽性的），但再看她的高頻重復電刺激結果，也是陽性的，波幅顯著遞增，而抗乙酰膽堿受體抗體是陰性的，她的診斷就要考慮Lamber-Eaton綜合征而不是重癥肌無力。又比如，有一位患者也是眼瞼下垂，她的新斯的明試驗結果是陰性的，她的重復電刺激結果也是陰性的，但抗Musk抗體結果是陽性的，最后她的病還是重癥肌無力。 因此，診斷重癥肌無力除了需要詳細地詢問病史和查體之外，通常需要完善新斯的明試驗、重復電刺激、重癥肌無力特異性血清抗體檢測等。 除此之外，由于90%以上的重癥肌無力患者伴有胸腺異常（包括胸腺增生和胸腺瘤），通常在明確診斷之后還建議行胸部CT增強檢查。由于部分重癥肌無力患者伴有甲狀腺功能異常，因此通常建議重癥肌無力患者完善甲狀腺功能檢查。 3、這個病會發(fā)展嗎？發(fā)展下去會怎么樣？ 會發(fā)展。重癥肌無力一共有五種類型，其中I型最常見、癥狀最輕、只累及眼肌，表現(xiàn)為眼瞼下垂，可以伴有視物雙影，對生活質(zhì)量和工作能力的影響相對較小。國外的文獻報道有50-70%的眼肌型重癥肌無力患者會在兩年內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿硇汀? 當患者出現(xiàn)全身乏力，全身疲勞感，這是全身型，常常表現(xiàn)為爬樓梯后期困難，甚至于呼吸困難等，嚴重影響生活質(zhì)量和工作能力、乃至危及生命。 由于人種的不同，我國的重癥肌無力患者病情可能有所不一樣。本人目前正在隨訪調(diào)查我國眼肌型重癥肌無力患者的轉(zhuǎn)歸情況，初步結果顯示我國的眼肌型重癥肌無力患者轉(zhuǎn)化為全身型的比例遠低于國外的報道，在30%左右。這個數(shù)據(jù)還需要更長時間的隨訪觀察、納入更多患者，來進行確認。 在過去，十余年以前，神經(jīng)內(nèi)科病房的重癥監(jiān)護室常年會有一些重癥肌無力患者陷入肌無力危象，依靠呼吸機維持著勉強維持生命。那種患者奄奄一息、無助的眼神和醫(yī)生一籌莫展的情況，令人畢生難忘。那時候經(jīng)常能目睹重癥肌無力患者在病房里慢慢死亡。隨著對這個疾病的認識水平的提高，和醫(yī)療技術水平的提高，如今這種情況已經(jīng)慢慢減少。 盡管如此，“防患于未然”仍然比“扶大廈之于將傾”更好。防止重癥肌無力患者出現(xiàn)肌無力危象，是醫(yī)生和患者、患者家屬需要共同努力的一件事情。 4、重癥肌無力怎么治療？哪些治療治標不治本，哪些治療治標又治本？ 眼瞼下垂、視物雙影、肢體乏力、呼吸困難，是由于乙酰膽堿受體功能抑制，這是重癥肌無力的“標”，治療原理是提高乙酰膽堿濃度、促進乙酰膽堿受體功能活化，采用的藥物是膽堿酯酶抑制劑，包括嗅吡斯的明和新斯的明、滕喜龍等。 體內(nèi)存在過于亢進的自身免疫反應，這是淺層次的“本”，治療原理是免疫抑制，包括免疫抑制劑（激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、米托蒽醌、環(huán)孢素等）、免疫球蛋白、血漿置換、胸腺放療和（胸腺切除）手術治療等。 導致產(chǎn)生自身免疫反應的原因，目前尚不明確，這是更深層次的“本”，由于未知也就沒有相應的治療方法，是將來要努力的方向。 小明，嗅吡斯的明，它是一種膽堿酯酶抑制劑，抑制膽堿酯酶，減少乙酰膽堿代謝，提高局部乙酰膽堿濃度，代償因乙酰膽堿受體數(shù)量不足導致的信號傳遞障礙。它的不良反應包括：惡心、腹瀉、胃腸痙攣、心動過緩和呼吸道分泌物增多等。大多數(shù)患者能耐受這個藥物。具體每個人的藥物敏感性不一樣，有的患者吃了癥狀改善顯著；也有的患者吃了效果并不明顯。 在所有試圖“斷根”（根治）的治療方法中，國際上首先推薦的是激素，有效率達到70-80%。激素治療重癥肌無力的使用方法較為復雜，需要在醫(yī)師的密切指導下定期調(diào)整藥物劑量。通常使用激素的周期較長，可能需要半年以上，甚至可能需要長期使用小劑量激素維持治療。激素治療期間應當積極預防其副作用，主要包括缺鈣、消化道潰瘍、肥胖、血壓血糖波動等。 在激素治療無效、或者患者不能耐受激素的情況下，可使用或加用其他的免疫抑制劑，包括硫唑嘌呤、米托蒽琨、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺等等。 對于急性發(fā)作的全身型重癥肌無力患者，以及胸腺手術以前為了預防重癥肌無力危象，可以使用靜脈注射丙種免疫球蛋白治療。有條件的情況下還可使用血漿置換治療。 重癥肌無力伴胸腺瘤的患者應當盡早手術，切除胸腺瘤。更多的患者不是患胸腺瘤，而是伴有胸腺增生。對于這些患者，老教授們根據(jù)臨床經(jīng)驗總結，也建議手術切除胸腺治療。這里所指的老教授們，包括華山醫(yī)院呂傳真教授、長海醫(yī)院涂來慧教授兩位上海市最早從事重癥肌無力臨床和基礎研究的老教授。為了證實胸腺切除術能讓伴有胸腺增生的重癥肌無力患者獲益，2016年，美國、德國、意大利、英國等十二個國家的數(shù)十個醫(yī)學研究中心合作開展了一項臨床研究，126例重癥肌無力患者分成兩組分別接受了胸腺切除+激素治療和單純激素治療，結果顯示胸腺切除顯著地改善了重癥肌無力患者的癥狀，減輕了患者對免疫抑制劑的依賴程度。因此，胸腺切除術治療伴胸腺增生的重癥肌無力已經(jīng)成為國際共識。傳統(tǒng)的胸腺切除術需要在胸前開口約5cm長，術后留下的疤痕使年輕女性患者望而卻步；如今微創(chuàng)手術已廣泛應用于胸腺切除術，其術后的美觀程度大大改善。此外，胸腺放療也可以減輕胸腺增生的程度。 5、我為什么會得這個病？它會遺傳嗎？會傳染嗎？ 重癥肌無力不遺傳，它不是傳統(tǒng)意義上的單基因遺傳病。 重癥肌無力不傳染，它不是某種細菌或者病毒導致的疾病，即使每天在一起生活也不會傳染給親屬。 重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，也就是說，自己的免疫細胞攻擊了自己的神經(jīng)細胞。正常情況下，人的免疫細胞負責抵抗外來入侵者，主要攻擊外來的細菌、病毒，以及清除體內(nèi)代謝、老化、死亡、突變的自體細胞。由于某些未知的原因，人的免疫細胞錯認了一些正常的自體細胞，就會導致自身免疫性疾病。重癥肌無力就是免疫細胞攻擊了自體的神經(jīng)元末梢突觸后膜上的乙酰膽堿受體，導致神經(jīng)下達的命令不能正確地被肌肉接收，出現(xiàn)肌肉收縮功能障礙。不同的免疫攻擊對象會導致不同的疾病，比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，攻擊對象是腎臟、皮膚等；比如潰瘍性結腸炎，攻擊對象是結腸。 6、生活中有哪些注意事項？ 重癥肌無力的臨床特點是疲勞性，當肌肉活動消耗乙酰膽堿到一定程度時，神經(jīng)無法繼續(xù)支配肌肉活動，出現(xiàn)肌無力表現(xiàn)。因此，患者不適合進行短時間內(nèi)需要反復重復的動作，不能過度勞累。 重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，患者體內(nèi)存在隨時可活化后攻擊自身神經(jīng)系統(tǒng)的免疫細胞，因此需要格外注意，減少免疫負荷，避免激活自體免疫反應。一次手術、一場感冒、一通熬夜、一頓淋雨都有可能導致病情突然加重。一旦不慎碰到上述情況，或者不得以需要手術，需盡快就診神經(jīng)內(nèi)科，咨詢下一步處理措施。采取措施避免感冒:流行感冒的季節(jié)、季節(jié)變換的時候少去人多的地方，去人多的地方要戴口罩，蔬菜水果要吃，多喝水。 7、小孩得了重癥肌無力怎么治療？ 我國兒童重癥肌無力占總數(shù)的20%以上，根據(jù)我的個人觀察經(jīng)驗，4-6歲是一個發(fā)病高峰。大部分兒童患者都是眼肌型重癥肌無力，約有1/4患兒可自動緩解。因此兒童重癥肌無力可根據(jù)癥狀嚴重程度決定是否治療，如果對生活影響不大，可選擇隨訪觀察。如果癥狀已經(jīng)顯著影響生活或者預期會導致遠期功能障礙，則需要啟動治療。一般口服30mg嗅吡斯的明，一天三次，大多能控制癥狀。如果嗅吡斯的明治療效果不佳，可考慮加用小劑量激素治療。鑒于兒童重癥肌無力存在自動緩解的可能，且其胸腺尚在功能活躍期間，14歲以前不推薦手術切除胸腺的治療。 本人新開醫(yī)學科普公眾號，"懂一點免疫" 歡迎搜索、點擊、閱讀、關注！ 本文系李正熙醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2018年10月16日14513
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宋陽主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 胸心外科 幾十年的臨床經(jīng)驗和最新的研究表明：胸腺擴大切除術在治療重癥肌無力方面起著重要的作用，即使重癥肌無力患者無胸腺瘤，胸腺擴大切除術也有助于重癥肌無力臨床癥狀的有效改善。 從最初的胸骨縱行劈開、胸骨橫斷小切口胸腺切除，到目前流行的胸腔鏡或者機器人輔助胸腺擴大切除術，醫(yī)患雙方都在積極為手術方式的改進而付出努力。以下就新的微創(chuàng)手術方式—劍突下胸腔鏡輔助胸腺擴大切除術，進行簡要的介紹： 患者全身復合麻醉以后，在劍突下做一長約1.5厘米的縱行切口作為觀察孔，逐層分離進入前縱隔（胸腺所在的區(qū)域）；左右肋弓下緣分別做一長約0.5厘米小孔作為操作孔；在前縱隔由下而上依次分離胸腺以及胸腺周圍的脂肪組織，完整切除標本后可經(jīng)略擴大的觀察孔中取出。手術時間一般大約30-60分鐘。手術切口及簡要示意圖如下： 此手術方式與其他手術方式相比，優(yōu)點在于：可不放置引流管，手術切口很小，術后疼痛較小，病人術后恢復快，住院時間短，術后危象發(fā)生率低；對隨訪患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在治療重癥肌無力的臨床療效上，劍突下胸腺擴大切除術能夠達到和其他術式類似的臨床效果。 需要指出的是，在切除胸腺及其周圍脂肪組織后并不代表疾病的治愈，重癥肌無力患者需要在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的指導下進行長期的藥物治療，不能擅自減藥或停藥，以免帶來肌無力病情的反跳或惡化。 雖然重癥肌無力是一種復雜的自身免疫性疾病，但是經(jīng)過內(nèi)科和外科的聯(lián)合治療，其癥狀完全可以達到滿意的臨床效果。 附華山醫(yī)院胸外科重癥肌無力專病門診時間及專家簡介： 陳志明教授， 胸外科主任醫(yī)師、碩士生導師，胸外科副主任。從事胸外科臨床工作二十多年，具有相當豐富的胸外科專業(yè)知識和臨床實踐經(jīng)驗，除各種傳統(tǒng)術式外熟練掌握多種微創(chuàng)手術方法，擅長多種高難術式且并發(fā)癥低，在重癥肌無力、胸腺瘤等的傳統(tǒng)外科治療和微創(chuàng)手術方面走在國內(nèi)同行的前列并得到業(yè)界公認，特別重視重癥肌無力圍手術期的多學科合作，已積累近1000例的重癥肌無力外科治療經(jīng)驗。研究方向：1.重癥肌無力手術治療適應癥的前瞻性研究；2.不同微創(chuàng)方式切除胸腺在治療重癥肌無力中療效對比的臨床研究。 龐烈文教授，心胸外科主任醫(yī)師。診療特長：胸腺瘤、重癥肌無力、食管癌、肺癌的外科治療，冠脈搭橋術、瓣膜置換成形術等成人心臟疾病。研究方向：胸腺瘤的規(guī)范化治療，重癥肌無力的外科治療，心臟疾病合并胸部腫瘤的外科處理。 陳佶副教授，心胸外科副主任醫(yī)師。診療特長：重癥肌無力胸腺及胸腺腫瘤切除。研究方向：重癥肌無力胸腺及胸腺腫瘤切除治療。 復旦大學附屬華山醫(yī)院胸外科 宋陽，陳志明2018年07月17日2143
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