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于濤主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 在日常的工作中，我經(jīng)常會遇到患者或家屬詢問一些有關(guān)重癥肌無力的問題，他們的困惑有很多相同的地方，我把它們加以整理，寫出來，希望能給患者帶來幫助，下面是手術(shù)治療篇。問：重癥肌無力有哪些治療方法呢？答：重癥肌無力的治療方法有1.抗膽堿脂酶藥物治療，即口服溴吡斯的明，為常規(guī)的臨床首選藥物。2.皮質(zhì)激素治療3.免疫抑制劑療法4.手術(shù)治療，胸腔鏡胸腺切除手術(shù)，是多數(shù)患者需要同時(shí)采用的方案。5.免疫球蛋白或血漿置換。通?；颊咴谥委熯^程中要接受2種或2種以上的治療方法，就是所謂的綜合治療。問：如何選擇治療方法呢？效果怎么樣呢？答：當(dāng)疾病確診后，通常首先要給與溴吡斯的明的藥物治療，如癥狀控制不滿意，或者在治療期間癥狀加重，就需要加用激素或免疫抑制劑。在這里需要提醒患者注意的是，一定要在正規(guī)的醫(yī)院，在神經(jīng)內(nèi)科大夫指導(dǎo)下，堅(jiān)持長期的治療，切不可在癥狀緩解后，自行停藥。在藥物治療的同時(shí)，在經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科和胸外科大夫的專業(yè)評估后，大部分患者還要進(jìn)行手術(shù)治療。經(jīng)過以上正規(guī)的綜合治療后，大部分患者可以較好的控制癥狀、減輕癥狀，甚至治愈。問：既然藥物能夠控制癥狀，為什么還要手術(shù)？答：我在前一篇文章講了，導(dǎo)致重癥肌無力疾病的原因是由于患者血液內(nèi)產(chǎn)生了異常的抗體，那么產(chǎn)生這些可惡的抗體是誰呢？答案是胸腺。胸腺是位于咱們?nèi)梭w胸腔內(nèi)的一個(gè)組織，參與人體的免疫功能。而在該病中，胸腺確扮演了一個(gè)不好的角色。通俗的說，在重癥肌無力中胸腺就像是一個(gè)工廠，它在不斷的生產(chǎn)對人有害的產(chǎn)品---抗體，這些抗體進(jìn)入血液后，干著各種“壞事”。我們藥物治療所用的溴吡斯的明的功能是對抗這些抗體（即產(chǎn)品），但是它對于“工廠”---胸腺確沒有任何作用。激素和免疫抑制劑雖對胸腺有一定的抑制作用，但作用是有限的，同時(shí)其嚴(yán)重的副作用會給患者帶來巨大的困擾。簡單的理解，目前的藥物治療很大程度上只是對癥治療，不是病因治療，用我們老百姓的話講就是除不了根。手術(shù)治療的方法就是切除胸腺，同時(shí)把其周圍的可能存在異位胸腺的脂肪組織徹底切除，等于就是把工廠連鍋端掉，達(dá)到釜底抽薪的作用。問：是不是只要做了手術(shù)疾病就治愈了呢？答：這里一定要大家知道的，做了手術(shù)后疾病不是馬上就治愈了。因?yàn)槲覀冸m然把胸腺切除了，但是在手術(shù)前胸腺產(chǎn)生的抗體（即產(chǎn)品）已經(jīng)在體內(nèi)存留，由于很多病人手術(shù)前的病程都較長，散布在血液中的抗體積聚存留較多，在手術(shù)后仍然發(fā)揮著作用；還有一部分的病人手術(shù)前隨著病程的不斷延長，體內(nèi)會有一些組織逐漸和胸腺一樣開始產(chǎn)生抗體，我們可以把它理解成出現(xiàn)了“分廠”。通俗的說，手術(shù)后“總廠”---胸腺雖然被端掉了，但可能還有一些小的“分廠”無法手術(shù)切除，還有一些“產(chǎn)品”在體內(nèi)長期存在。因此術(shù)后還需要繼續(xù)藥物治療，直到把體內(nèi)的“產(chǎn)品”和“分廠”都消滅掉，才能達(dá)到治愈，這需要一個(gè)較長的過程，通常要1-3年，甚至更長。從這個(gè)過程中，我們也就不難理解，一旦確診重癥肌無力，越是早期治療，效果會越好，因?yàn)樵皆纾豪锎媪舻摹爱a(chǎn)品”就越少，體內(nèi)可能生成的“分廠”就越少，術(shù)后治愈的可能就越大，治愈的時(shí)間就越短。問：既然術(shù)后還需要藥物治療，那手術(shù)有什么用呢？答：手術(shù)一定是有用的！我們病人對重癥肌無力應(yīng)該有個(gè)清晰的認(rèn)識，就是它是一個(gè)復(fù)雜的免疫疾病，任何一個(gè)單一的治療都難以起到良好的治療作用。手術(shù)和藥物治療的機(jī)理不一樣，我們上面已講了，手術(shù)是針對“工廠”，藥物是針對“產(chǎn)品”，只有兩者雙管齊下，就是通常我們所說的綜合治療，才能達(dá)到好的治療效果。同時(shí)我們病人還要意識到，重癥肌無力的治療是一個(gè)長期的過程，需要患者有堅(jiān)韌、耐心、樂觀的態(tài)度去對待它，并積極的配合醫(yī)生的治療，才可能達(dá)到好的治療效果。我這里要和大家強(qiáng)調(diào)，手術(shù)治療只是治療重癥肌無力的漫長過程中的一環(huán)，是一部分，絕不是全部，聯(lián)合藥物治療才是完善的綜合治療。問：胸腺切除后對患者有什么不好的作用嗎？答：胸腺是人體的免疫器官，但在18歲左右它就會逐漸退化萎縮，完成了它的光榮使命，變成了沒有功能的脂肪組織。而在重癥肌無力的患者，胸腺不但沒有起到好的作用，還在不斷的干著壞事。因此對于重癥肌無力患者胸腺的切除，只能帶來益處，是沒有副作用的。但這里我要說明的是，對于幼小的患者，通常指的是小于14歲手術(shù)的患者，利弊目前還有爭議，手術(shù)需謹(jǐn)慎。問：是不是所有的重癥肌無力都需要做手術(shù)呢？答：當(dāng)然不是！目前對于大于70歲和小于14歲的單純的眼肌型重癥肌無力患者，我們建議采用藥物治療；其余各型患者，只要身體無手術(shù)禁忌，如心梗、急性腦梗等，大部分均建議采用手術(shù)及藥物的綜合治療；胸腺瘤患者，不管有否重癥肌無力的癥狀，均需采用手術(shù)治療。當(dāng)然，具體是否手術(shù)，何時(shí)手術(shù)，我們患者還是一定要到較大的綜合醫(yī)院，經(jīng)過我們專科醫(yī)生的全面檢查評估后，才能決定。問：手術(shù)如何做？手術(shù)時(shí)間多久？有風(fēng)險(xiǎn)嗎？手術(shù)費(fèi)用是多少？答：我科重癥肌無力患者，除極少數(shù)惡性胸腺瘤侵及大血管外，均已采用微創(chuàng)胸腔鏡的方法進(jìn)行手術(shù)，就是在患者胸部側(cè)面打2-3個(gè)1-1.5厘米的小孔，通過特殊的器械經(jīng)孔進(jìn)入胸腔進(jìn)行操作，進(jìn)行胸腺切除加縱膈脂肪清掃。手術(shù)時(shí)間大約60-90分鐘。任何手術(shù)均有風(fēng)險(xiǎn)，但微創(chuàng)手術(shù)給患者帶來巨大的利益，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。術(shù)后一旦拔管，病人就可下地活動(dòng)及正常飲食。費(fèi)用要看患者重癥肌無力癥狀的輕重，看病不像咱們平常買東西費(fèi)用是可以很清楚的，針對每個(gè)病人的費(fèi)用可能會有很大的不同，我只能說大概5萬左右，但如果是癥狀很重的全身型的重癥肌無力，術(shù)前的藥物沖擊，和術(shù)后可能出現(xiàn)的肌無力危象，較長時(shí)間的呼吸機(jī)維持則會使費(fèi)用大大增加，可能要10萬左右，甚至更多，這就要看具體病情了，您能理解嗎。問：我明白了，但還是害怕手術(shù)，要在我身上切口，是不是損傷很大呢？答：好吧，坦率的講，所有手術(shù)都是有風(fēng)險(xiǎn)的，但舉一個(gè)簡單的例子，開車是有風(fēng)險(xiǎn)的，每天都有交通事故，可為什么只要條件允許，絕大部分人還是選擇開車或坐車呢？其實(shí)很好解釋，因?yàn)槭裁词虑槎际怯欣斜椎模覀兊倪x擇一定是利大于弊的一面。手術(shù)是有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但首先我們有點(diǎn)倒霉的得了這種病，為了治好它，有時(shí)候就要冒些風(fēng)險(xiǎn)，而且這些風(fēng)險(xiǎn)從很大程度上是可以把它降到最低的。所以，有病不能躲，而是要選擇能打敗它的最佳方法，哪怕付出一些代價(jià)，比如身上被大夫切開幾個(gè)小口。問：如何就診呢？答：北京同仁醫(yī)院是三級甲等醫(yī)院，擁有病床1600張，由于眼科為知名科室，有大量的眼肌型重癥肌無力患者因不知病情而就診，經(jīng)過多年的合作，我們建立了由胸外科、眼科、神經(jīng)內(nèi)科、檢驗(yàn)科、放射科組成的團(tuán)隊(duì)醫(yī)療，近十余年有大量的各型重癥肌無力及胸腺瘤患者來我院就診，使我們具有了極為先進(jìn)的治療經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，胸外科胸腺手術(shù)的數(shù)量在北京據(jù)第一位。我每周二全天門診，可以直接到我院掛號就診；如號不好掛，也可在好大夫網(wǎng)站上預(yù)約我的門診；或通過網(wǎng)站和我溝通聯(lián)系后，直接到門診找我加號；如為外地患者，一定把已經(jīng)做得檢查帶來，以免延長就診時(shí)間。2016年07月09日
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佘世鋒主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 脾胃病科 膽堿酯酶抑制劑——對癥治療, 不能影響重肌病程?！憠A酯酶抑制劑是一類能與膽堿酯酶(ChE)結(jié)合，并抑制膽堿酯酶(ChE)活性的藥物，其作用是使膽堿能神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿（Ach）堆積，從而克服肌無力，增強(qiáng)肌肉收縮力。▲常用的藥物包括新斯的明、溴吡斯的明、酶抑寧等。臨床中以溴吡斯的明最為常用，用于改善臨床癥狀，是所有類型重癥肌無力的一線用藥；特別是新近診斷患者的初始治療，并可作為單藥長期治療輕型患者；▲使用劑量應(yīng)個(gè)體化；▲國內(nèi)一般最大劑量為 480 mg/日，分 3-4 次口服；▲不宜單獨(dú)長期使用，一般應(yīng)配合其他免疫抑制劑或/和免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合治療；▲不良反應(yīng)包括：惡心、腹瀉、胃腸痙 攣、心動(dòng)過緩和呼吸道分泌物增多。2016年05月08日5306
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乞國艷主任醫(yī)師 石家莊市人民醫(yī)院 重癥肌無力中心 溴吡斯的明是治療重癥肌無力的一線用藥。可以緩解大部分肌無力患者的癥狀，但溴吡斯的明不能治療肌無力本身，但在肌無力的治療中至關(guān)重要，其副作用可有腹瀉、唾液增多等。注意：一定要與主管醫(yī)生溝通好溴吡斯的明的用量，如忘記服用時(shí)，一定要及時(shí)與主管醫(yī)生聯(lián)系。 服用時(shí)注意以下事項(xiàng)： 1、按時(shí)服藥，以維持穩(wěn)定的肌肉力量。 2、配合生活作息，調(diào)整服藥時(shí)間。 3、耗費(fèi)體力的活動(dòng)盡量安排在服藥后的1-2小時(shí)進(jìn)行（藥效高峰期）。 4、飯后服藥可以減少胃部不適，若有咀嚼或吞咽困難時(shí)，可在飯前30分鐘服藥，有助于順利進(jìn)餐；如果服藥30分鐘仍不能進(jìn)餐，可再可再等待30分鐘進(jìn)餐；如果服藥1小時(shí)仍不能進(jìn)食，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。如在住院期間，需及時(shí)向值班醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，請求給與處理。 5、過大劑量服用有可能引發(fā)膽堿能危象，若在服藥20-40分鐘后出現(xiàn)呼吸短促或呼吸困難，表明劑量可能過大，如情況嚴(yán)重，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。 6、服藥期間如有心慌、胸悶等不適要及時(shí)與主管醫(yī)生聯(lián)系。 本文系乞國艷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年03月25日10501
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乞國艷主任醫(yī)師 石家莊市人民醫(yī)院 重癥肌無力中心 心理調(diào)整在對疾病的治療上起到了不容忽視的作用。好的心理狀態(tài)會給患者增添無比強(qiáng)大的抗病能力，堅(jiān)定的生活信念能促進(jìn)疾病早日康復(fù)。一切不良的精神刺激、不好的情緒、惡劣的心情以及憂慮、悲痛、抑郁和孤獨(dú)等都會引起機(jī)體免疫功能失調(diào)，導(dǎo)致疾病的發(fā)生或惡化。 所以患者及親屬也要了解護(hù)理重癥肌無力的治療方法；明白癥狀波動(dòng)是一種正常狀態(tài),只要逐漸向好的方向發(fā)展就是正常狀態(tài)，切忌急躁；要保持積極樂觀的心態(tài)，盡量做一些有益身心的事情，并調(diào)節(jié)自己的情緒，不要讓病情惡化。 重癥肌無力是一種頑固的慢性疾病，但并非不治之癥，通過正確的方法可以獲得治愈。因此一定要堅(jiān)定治愈疾病的信心，有步驟、有計(jì)劃、有耐心地取得最后勝利。 所以，重癥肌無力患者應(yīng)懷著一顆感恩的心，積極應(yīng)對疾病，創(chuàng)造生命的奇跡。2016年02月11日6934
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乞國艷主任醫(yī)師 石家莊市人民醫(yī)院 重癥肌無力中心 1）不可接受活體疫苗注射。 2) 硫唑嘌呤可能引起嚴(yán)重的骨髓抑制，用藥期間必須嚴(yán)格按時(shí)檢查血象（一般1周1次，如有異常及時(shí)與主管醫(yī)師聯(lián)系）。 3）可致肝功能損害，故肝功能差者禁用，定期檢查肝功能。 4）不可隨意停藥，因?yàn)榱蜻蜞堰试诜幰恢芎箝_始起效，而服用5-6個(gè)月時(shí)為藥效最好時(shí)，所以不可冒然停藥，以免影響治療效果。 本文系乞國艷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年02月02日4511
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乞國艷主任醫(yī)師 石家莊市人民醫(yī)院 重癥肌無力中心 1）用餐時(shí)一起服藥可以減少胃部不適（早餐為宜）。 2）避免高鈉食物，低鹽飲食，減少水腫發(fā)生，預(yù)防血壓上升。 3）增加富含鈣的食物攝取，必要時(shí)服用鈣片，維他命制劑，可避免骨質(zhì)流失。 4）長期服用激素會使鉀離子流失，所以應(yīng)補(bǔ)充含鉀食物，如新鮮蔬菜、水果，必要時(shí)補(bǔ)充鉀劑。 5）定時(shí)檢測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖及血壓變化。 5）不可以突然停藥，要在醫(yī)師密切觀察及監(jiān)測下，長時(shí)間慢慢減藥。 本文系乞國艷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年01月18日8612
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乞國艷主任醫(yī)師 石家莊市人民醫(yī)院 重癥肌無力中心 溴吡斯的明是重癥肌無力的一線用藥?？梢跃徑獯蟛糠种匕Y肌無力患者無力癥狀，但溴吡斯的明不能治療重癥肌無力疾病本身，但在重癥肌無力的治療中至關(guān)重要，其副作用可有腹瀉、唾液增多等。注意:一定要與主管醫(yī)生溝通好溴吡斯的明的用量，如忘記服用或不能服用時(shí)，一定要及時(shí)和主管醫(yī)師溝通。服用時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)： 1）按時(shí)服藥，以維持穩(wěn)定的肌肉力量。 2）配合生活作息，調(diào)整服藥時(shí)間。 3）耗費(fèi)體力的活動(dòng)盡量安排在服藥后的1—2小時(shí)進(jìn)行（藥效高峰期） 4）飯后服藥可以減少胃部不適，若有咀嚼或吞咽困難時(shí)，可在飯前30分鐘服藥，有助于順利用餐；如果服藥30分鐘仍不能進(jìn)餐，可再等待30分鐘后進(jìn)餐；如果服藥1小時(shí)仍無法進(jìn)食，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。如在住院期間，需及時(shí)向值班醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，請求給予其他處理。 5）過大劑量服用有可能引發(fā)膽堿能危象，若在服藥20—40分鐘后出現(xiàn)呼吸短促或呼吸困難，表明劑量可能過大，如情況嚴(yán)重，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。 6）服藥期間，如有心慌、胸悶等不適要及時(shí)與主管醫(yī)生聯(lián)系。2016年01月14日7205
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左剛副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 康復(fù)科 重癥肌無力(MG)是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕?；疾÷蕿?7～150/100萬，年發(fā)病率為4～11/100萬。女性患病率大于男性，約3：2，各年齡段均有發(fā)病，兒童1～5歲居多。 概述 重癥肌無力(Myastheniagravis，MG)是重點(diǎn)累及神經(jīng)肌肉接頭(NMJ)處突觸后膜上乙酰膽堿受體（AcetylcholineReceptor，AchR）的、主要由乙酰膽堿受體抗體（AchRab）介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病（AID）。 本病是神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙的慢性疾病，也就是說支配肌肉收縮的神經(jīng)在多種病因的影響下，不能將"信號"正常傳遞到肌肉，使肌肉喪失了收縮功能。通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷研究發(fā)現(xiàn),重癥肌無力的發(fā)病是自身免疫引起的。激素具有抗炎、抗過敏、抗休克等作用，可改變應(yīng)激狀態(tài),在重癥肌無力的治療中得到了廣泛的應(yīng)用，取得了良好的治療效果，挽救了大量患者的生命，但長期口服激素,可致依賴，極易產(chǎn)生丘腦──垂體──腎上腺皮質(zhì)──胸腺軸功能抑制，致垂體、腎上腺皮質(zhì)儲備能力下降，若突然停藥或迅速減量，很容易引起疾病復(fù)發(fā)，患者出現(xiàn)危象。 癥狀通常晨輕晚重，亦可多變。病程遷延，可自發(fā)減輕緩解。感冒、情緒激動(dòng)、過勞、月經(jīng)來潮、使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥物、分娩、手術(shù)等常使病情復(fù)發(fā)或加重。全身所有橫紋肌均可受累，受累肌肉的分布因人因時(shí)而異，顱神經(jīng)支配的肌肉特別是眼外肌最易累及，常為早期或唯一癥狀；輕則眼球運(yùn)動(dòng)受累，多呈不對稱性眼瞼下垂，睜眼無力、斜視、復(fù)視、有時(shí)雙眼瞼下垂交替出現(xiàn)；重者雙眼球固定不動(dòng)。晚期的全身型患者，可有肩胛帶肌、肱二頭肌、三角肌和股四頭肌等的萎縮。 目前對于肌病的治療,傳統(tǒng)大多采用西醫(yī)治療手段,常用藥物如抗膽堿酯酶類藥,免疫抑制劑,激素及生物制劑等,或是手術(shù)治療.雖能暫時(shí)緩解癥狀,但往往治標(biāo)不治本,容易反復(fù),長期服用易產(chǎn)生依賴性和耐藥性,而且毒副作用大,若長期失治或至晚期不好恢復(fù)。 重癥肌無力 遺傳性 重癥肌無力有一定的遺傳易感性，通過調(diào)查有一部分患者有陽性家族史。約12%～20%患重癥肌無力的母親所生的新生兒患重癥肌無力，通常出生時(shí)即有體征，但偶爾拖延12～18h，常合并吸吮困難和下咽困難，哭聲無力，乙酰膽堿受體抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒血中是主要的病因?？贵w在胎血中不斷降解破壞，臨床癥狀也就相應(yīng)好轉(zhuǎn)，故此型稱為暫時(shí)性的，其癥狀多在3周內(nèi)自然消失，當(dāng)逐步減少藥物用量或停藥，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。對危重的病嬰應(yīng)立即給予治療，根據(jù)病情給口服新斯的明1～5mg，并維持期呼吸功能及營養(yǎng)支持。 （一）先天性重癥肌無力 此型指正常母親的新生兒患重癥肌無力，家庭中常有重癥肌無力病人。42%病例于2歲時(shí)，66%于20歲以前發(fā)病。病嬰中無乙酰膽堿受體抗體，其發(fā)病機(jī)制與遺傳有關(guān)。突觸后膜結(jié)構(gòu)畸形；幾乎完全缺乏有功能的接頭褶，微小結(jié)構(gòu)減少，終板乙酰膽堿受體不足。此型與暫時(shí)性新生兒重癥肌無力不同，癥狀為持續(xù)性，無完全緩解。癥狀多在出生時(shí)或其后不久出現(xiàn)，眼外肌受累明顯，常可累及面部肌肉而影響攝食。全身肌無力少見。 （二）家族性嬰兒型重癥肌無力 指正常母親的嬰患重癥肌無力，家族中有其他重癥肌無力病人，如兄弟或姊妹，為常染色體隱性遺傳出生時(shí)有嚴(yán)重的呼吸困難和攝食困難，尤以呼吸暫停的特點(diǎn)而有別于前兩型，常因呼吸衰竭致使嬰兒死亡。多在2歲內(nèi)癥狀發(fā)作，有自然緩解傾向，隨年齡增長可好轉(zhuǎn)，但也可因感染后再將近引起窒息致死?？鼓憠A酯酶藥物治療有效，故應(yīng)早期確診。 （三）膽堿酯酶缺乏 此型重癥肌無力是由于在終板亞神經(jīng)結(jié)構(gòu)缺乏乙酰膽堿酯酶所致，發(fā)生于兒童累及眼肌和顱神經(jīng)Ⅸ～Ⅻ支配的肌肉，軀干肌肉也受累，肢體近端較遠(yuǎn)端重。騰喜龍?jiān)囼?yàn)陰性，用抗腫堿酯酶藥物或增加乙酰膽堿釋放的胍無效，而強(qiáng)的松治療效果明顯。 （四）青少年肌無力 全部肌無力病例的4%在10歲前發(fā)病，24%病例在20歲前發(fā)作，女性占優(yōu)勢（4：1）。此型與嬰兒型相反，遺傳因素相對小，主要是免疫機(jī)制在發(fā)病機(jī)制中起作用。病程進(jìn)展慢，有明顯起伏。胸腺瘤少見。 病因 胸腺： 重癥肌無力是一種影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞的自身免疫性疾病，其確切的發(fā)病機(jī)理目前仍不明確，但是有關(guān)該病的研究還是很多的，其中，研究最多的是有關(guān)重癥肌無力與胸腺的關(guān)系，以及乙酰膽堿受體抗體在重癥肌無力中的作用，且大量的研究發(fā)現(xiàn)，重癥肌無力患者神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上的乙酰膽堿受體(AchR)數(shù)目減少，受體部位存在抗AchR抗體，且突觸后膜上有IgG和C3復(fù)合物的沉積，并且證明，血清中的抗AchR 抗體的增高和突觸后膜上的沉積所引起的有效的AchR數(shù)目的減少，是本病發(fā)生的主要原因，而胸腺是AchR抗體產(chǎn)生的主要場所，因此，本病的發(fā)生一般與胸腺有密切的關(guān)系，所以，調(diào)節(jié)人體AchR，使之?dāng)?shù)目增多，化解突觸后膜上的沉積，抑制抗AchR抗體的產(chǎn)生是治愈本病的關(guān)鍵。 遺傳易感性： 近年來人類白細(xì)胞抗原(HLA)研究顯示，MG發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)，根據(jù)MG發(fā)病年齡，性別，伴發(fā)胸腺瘤，AChR-Ab陽性，HLA相關(guān)性及治療反應(yīng)等綜合評定，MG可分為兩個(gè)亞型：具有HLA-A1，A8，B8，B12和DW3的MG病人多為女性，20～30歲起病，合并胸腺增生，AChR-Ab檢出率較低，服用抗膽堿酯酶藥療效差，早期胸腺摘除效果較好;具有HLA-A2，A3的MG病人多為男性，40～50歲發(fā)病，多合并胸腺瘤，AChR-Ab檢出率較高，皮質(zhì)類固醇激素療效好;在國內(nèi)許賢豪診治的850例MG病人中，有雙胞胎2對(均為姐妹)。 重癥肌無力 其他： 近年研究發(fā)現(xiàn)，MG與非MHC抗原基因，如T細(xì)胞受體(TCR)，免疫球蛋白，細(xì)胞因子及凋亡(apoptosis)等基因相關(guān)，TCR基因重排不僅與MG相關(guān)，且可能與胸腺瘤相關(guān)，確定MG病人TCR基因重排方式不僅可為胸腺瘤早期診斷提供幫助，也是MG特異性治療基礎(chǔ)。MG病人外周血單個(gè)核細(xì)胞(MNC)腎上腺糖皮質(zhì)激素受體減少，血漿皮質(zhì)醇水平正常，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示腎上腺糖皮質(zhì)激素受體減少易促發(fā)EAMG。 癥狀 這種疾病女性比男性更常見，通常開始于20～40歲間，也可以發(fā)生在任何年齡。最常見的癥狀是眼瞼無力(上瞼下垂)，眼肌乏力，這將引起復(fù)視，以及活動(dòng)后，肌肉特別易疲勞。在患有重癥肌無力的病人中，40%眼肌首先受累，最后可有85%的患者受累，說話和吞咽困難以及雙側(cè)上臂和下肢無力也是常見的癥狀。 檢查 為確診可作以下檢查： 1.①新斯的明試驗(yàn)：以甲基硫酸新斯的明0.5mg肌注或皮下注射，如肌力在半至1小時(shí)內(nèi)明顯改善時(shí)可以確診。如無反應(yīng)，可次日用1mg、1.5mg、直至2mg再試，如2mg仍無反應(yīng)，一般可排除本病。為防止新期的明的毒堿樣反應(yīng)，需同時(shí)肌注阿托品0.5-1.0mg。 ②氯化騰喜龍?jiān)囼?yàn)：適用于病情危重、有球麻痹或肌無力危象者。用10mg溶于10ml生理鹽水中緩慢靜脈注射，至2mg后稍停，若無反應(yīng)可注射8mg。癥狀改善者可確診。 2.電生理檢查： 常用感應(yīng)電持續(xù)刺激，受損肌反應(yīng)及迅速消失。此外，也可行肌電圖重復(fù)頻率刺激試驗(yàn)，低頻刺激波幅遞減超過10%以上，高頻刺激波幅遞增超過50%以上為陽性。單纖維肌電圖出現(xiàn)顫抖(Jitter)現(xiàn)象延長，延長超過50微秒者也屬陽性。 3.其他：血清中抗AChRab測定約85%患者增高。胸部X線攝片或胸腺CT檢查，胸腺增生或伴有胸腺腫瘤，也有輔助診斷價(jià)值。 診斷 當(dāng)一個(gè)人出現(xiàn)全身乏力，尤其是當(dāng)肌無力累及到眼肌或顏面部的肌肉時(shí)，或肌無力隨著受累肌肉使用而加重，休息后又恢復(fù)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)懷疑有重癥肌無力。因?yàn)橐阴Ｄ憠A受體被阻斷，增加乙酰膽堿數(shù)量的各種藥物都是有益的。實(shí)驗(yàn)性地使用它們中的一種能夠幫助證實(shí)診斷。騰喜龍是最常用的作為診斷性試驗(yàn)的藥物，當(dāng)靜脈注射時(shí)，它可暫時(shí)性增加重癥肌無力患者的肌力。 其他診斷性試驗(yàn)包括：用肌電圖測量神經(jīng)和肌肉的功能以及查血中的乙酰膽堿受體抗體。 一些重癥肌無力病人患有胸腺瘤，后者可能是免疫系統(tǒng)功能異常的原因，胸部的CT掃描能夠確定是否存在胸腺瘤。 鑒別 1.肌無力綜合征(Lambert-Eaton syndrome) 50歲以上男性患者居多，約2/3伴發(fā)癌腫，以小細(xì)胞型肺癌最多見;主要是四肢近端的軀干肌肉無力，下肢癥狀重于上肢;消瘦和易疲勞，行動(dòng)緩慢，肌肉在活動(dòng)后即感到疲勞，但如繼續(xù)進(jìn)行收縮則肌力反而可暫時(shí)改善;偶見眼外肌和延髓支配肌肉受累;約1/2病例有四肢感覺異常，口腔干燥，陽萎;陽堿酯酶抑制劑對治療無效，腱反射減弱但無肌萎縮現(xiàn)象，而重癥肌無力40歲以下女性多見;常伴胸腺腫瘤;全身肌肉均可受累，以活動(dòng)最多的肌肉受累最早;肌無力晨輕午重，活動(dòng)后加重，休息后減輕或消失;腱反射通常不受影響;膽堿酯酶抑制劑治療有效。 2.MG合并甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis) 有作者認(rèn)為MG與甲狀腺毒癥有關(guān)，甲狀腺毒癥眼肌麻痹通常根據(jù)眼球突出(早期不明顯)和對新斯的明無反應(yīng)來判斷。 3.紅斑狼瘡和多發(fā)性肌炎無眼外肌麻痹，但MG可與自身免疫病并存。 4.神經(jīng)癥患者主訴肌無力實(shí)際是易疲勞，可自述復(fù)視(疲倦時(shí)短暫癥狀)及喉縮緊感(癔癥球)，但無瞼下垂，斜視等，反之，MG也可誤診為神經(jīng)癥或癔癥。 5.進(jìn)行性眼外肌癱瘓及先天性肌無力狀態(tài)也可誤診為MG，前兩者提上瞼肌等眼外肌為永久性損傷，對新斯的明無反應(yīng)，另一種可能是對抗膽堿酯酶藥無反應(yīng)，錯(cuò)誤地排除MG，須注意對其他肌肉進(jìn)行肌電圖檢查。 6.MG患者無瞼下垂或斜視，但構(gòu)音障礙可誤診為MS，多發(fā)性肌炎，包涵體肌炎，腦卒中，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病及其他神經(jīng)疾病，應(yīng)注意鑒別。 7.進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良眼咽肩帶肌型及Guillain-Barré綜合征Fisher變異型早期，可有瞼下垂，但Fisher型腱反射消失或出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，EMG檢查可鑒別。 重癥肌無力 8.肉毒中毒(botulism)作用于突觸前膜，導(dǎo)致NMJ傳遞障礙及骨骼肌癱瘓，用騰喜龍或新斯的明后癥狀改善，易與肌無力危象混淆，早期表現(xiàn)視力模糊，復(fù)視，上瞼下垂，斜視及眼肌癱瘓等，可誤診為MG，肉毒中毒通常瞳孔散大，光反應(yīng)消失，迅速出現(xiàn)延髓肌，軀干肌及肢體肌受累。 9.有機(jī)磷殺蟲劑中毒及蛇咬傷均可引起膽堿能危象，但有明確中毒史，蛇咬傷史，可資鑒別。 10.進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥眼肌型(Kiloh-Nevin型)多在青壯年發(fā)病，起病隱襲，病情無波動(dòng)，主要侵犯眼外肌，嚴(yán)重時(shí)眼球固定;家族史，血清肌酶譜和肌活檢等可鑒別。 并發(fā)癥 由于肌無力病者因呼吸，吞咽困難而不能維持基本生活，生命體征時(shí)，稱為肌無力危象，發(fā)生率約占肌無力總數(shù)的9.8%~26.7%。 根據(jù)肌無力危象發(fā)生的原因可分為3種類型：肌無力性危象，膽堿能性危象和反拗性危象。 1.肌無力性危象系由疾病發(fā)展和抗膽堿酯酶藥物不足所引起，臨床表現(xiàn)吞咽，咳嗽不能，呼吸窘迫，困難乃至停止的嚴(yán)重狀況，體檢可見瞳孔擴(kuò)大，渾身出汗，腹脹，腸鳴音正常和新斯的明注射后癥狀好轉(zhuǎn)等特點(diǎn)。 2.膽堿能性危象約占危象例數(shù)的1.0%~6.0%，由于抗膽堿酯酶過量所引起，除肌無力的共同特點(diǎn)外，病者瞳孔縮小，渾身出汗，肌肉跳動(dòng)，腸鳴音亢進(jìn)，肌注新斯的明后癥狀加重等特征。 3.反拗性危象是由感染，中毒和電解質(zhì)紊亂所引起，應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物后可暫時(shí)減輕，繼之又加重的臨界狀態(tài)。 重癥肌無力可伴有其他疾病，如胸腺瘤，其次為甲狀腺功能亢進(jìn)，少數(shù)可伴有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，紅斑狼瘡和自體溶血性貧血等。 治療 1.藥物治療： (1)抗膽堿脂酶類藥物：如口服吡啶斯的明60-360mg/次，3-5次/日，溴化新斯的明15-90mg/次，3-5次/日。對心率過慢，心律不齊，機(jī)械性腸梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用。 (2)極化液(10%葡萄糖250-500ml內(nèi)加10%氯化鉀10-15ml，胰島不比8-16u)加新斯的明0.5-2.0mg，地塞米松5-15mg靜滴1次/日，10-12次為一療程。間歇5-7天重復(fù)一療程，一般2-3療程可出現(xiàn)顯效，極化液可使終板機(jī)能和乙酰膽堿-膽堿脂酶系統(tǒng)的代謝功能恢復(fù)。也可同時(shí)口服或靜注鈣劑。鈣離子不僅在神經(jīng)骨干傳遞過程中起重要作用，并有加強(qiáng)乙酰膽堿的分泌功能。 (3)免疫抑制劑：根據(jù)免疫功能情況分別應(yīng)用：如①口服強(qiáng)的松45-80mg次/日，持續(xù)3-5個(gè)月。②靜滴環(huán)磷酰胺200mg，與VitB6 100-200mg一起加入10%葡萄糖250ml中，1次/2日，10次為一療程;或50mg口服每日-3次。③硫唑嘌呤25-50mg口服，2-3次/日，并可長期與強(qiáng)的松聯(lián)合應(yīng)用。此外，也可用環(huán)孢菌素(6mg/kg/天)進(jìn)行治療。 2.胸腺治療： 藥物療效欠佳伴有胸腺腫大和危象發(fā)作的病人，可考慮胸腺切除術(shù)，但以病程較短(5年以內(nèi))青年(35歲以下)女性病人的療效較佳，完全緩解常在術(shù)后2-3年，有效率80%。但單純眼型療效差。對有胸腺瘤者，為防惡變，應(yīng)盡早手術(shù)。對不宜手術(shù)的年老體弱或惡性胸腺瘤患者，也可以深度X線，兆伏級X線或鈷60作放射源行胸腺放射治療，有效率約70%左右，病程越短(3年以內(nèi))，年齡越輕(40歲以下)，療效越好，對兒童應(yīng)從嚴(yán)掌握。 3.血液療法： 有條件時(shí)可使用血漿替換療法：也可試用高效價(jià)丙種球蛋白100-200mg/kg，用生理鹽水500ml稀釋后靜滴，1次/周，共3-5次，但丙球具有抗原性，有肌注丙球引起變態(tài)反應(yīng)性腦炎的報(bào)導(dǎo)，故不宜濫用。 4.中醫(yī)中藥療法： 本病祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為屬脾腎虛損，故治以培脾補(bǔ)腎，益氣滋陰，常用補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸或左歸丸主之，也有良好療效。2016年01月04日1942
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陳振光主任醫(yī)師 中山一院 胸外科 作者：程立峰 通訊員：申琳受訪專家：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院心胸外科主任陳振光 醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師很多年前的電視劇《過把癮》，讓很多人認(rèn)識了重癥肌無力這個(gè)病。劇中的男主人公的癥狀表現(xiàn)為開車掛不上擋，手拿不起杯子，很多藥物不起作用，甚至最終因?yàn)橹匕Y肌無力而死亡?；忌现匕Y肌無力就仿佛得了不治之癥一樣。那么，重癥肌無力是不是真的就不能治療呢？對此，好大夫在線采訪了中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院心胸外科主任陳振光大夫。他指出，目前醫(yī)學(xué)上認(rèn)為胸腺產(chǎn)生的自身抗體是重癥肌無力的主要病因，建議先行手術(shù)治療，再配合規(guī)范的藥物治療，因此需要外科先行的多學(xué)科協(xié)作治療方案。肌無力的表現(xiàn)多種多樣重癥肌無力是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，以受累骨骼肌極易疲勞，活動(dòng)后加重，經(jīng)休息和應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物后癥狀改善為特征。眼瞼下垂往往是很多重癥肌無力患者的首發(fā)現(xiàn)狀，但除此以外，復(fù)視、斜視、吞咽困難、飲水嗆咳、說話無力、發(fā)音不準(zhǔn)，以及容易疲勞、聳肩無力、呼吸困難，都可能是重癥肌無力的癥狀，而且吞咽、飲水、發(fā)音、呼吸等方面的癥狀都是病情較為嚴(yán)重的表現(xiàn)。據(jù)陳振光教授介紹，曾有一名患者以吞咽困難為癥狀求診了多家醫(yī)院，開始以為是食管腫瘤，做了多次胃鏡檢查，但均未發(fā)現(xiàn)任何異常；后肌注了一針新斯的明（醫(yī)學(xué)上稱為新斯的明試驗(yàn)），吞咽困難立即緩解，才知道原來得了重癥肌無力。治療：先手術(shù)，再藥物目前，重癥肌無力的治療手段一般是藥物和手術(shù)。按照一般人的思維，都想著先用藥物治療，不行的話再行手術(shù)治療。但實(shí)際上，“一般的治療順序應(yīng)該是先行手術(shù)治療，然后再給予規(guī)范的藥物治療”。陳振光教授指出，胸腺是引起重癥肌無力病癥的原因。手術(shù)切除胸腺可避免乙酰膽堿受體抗體的產(chǎn)生，是阻斷重癥肌無力病理過程的重要有效手段，是治療重癥肌無力的首選方法。重癥肌無力并非不治之癥，對該病國外早已經(jīng)有規(guī)范的治療方案，實(shí)際上就是需要外科先行的多學(xué)科協(xié)作治療措施。積極的外科治療，再結(jié)合內(nèi)科、中醫(yī)的協(xié)作，接近80%的患者都能獲得較好的療效。不過，手術(shù)中單純切除胸腺還不夠。陳振光教授提醒，“手術(shù)切除的范圍應(yīng)包括胸腺及其周圍脂肪組織，因胸腺周圍的脂肪組織也有一定概率存在異位胸腺細(xì)胞”。據(jù)陳振光教授介紹，其在臨床上統(tǒng)計(jì)了兩千多例重癥肌無力患者數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)30%的胸腺周圍脂肪組織存在異位胸腺，甚至有的在前縱隔的其他部位也有異位胸腺。正因如此，“在國外，手術(shù)切除胸腺的同時(shí)積極、徹底清掃周圍脂肪組織，早已是一種常規(guī)”，陳振光教授如是說。一般而言，手術(shù)后2到4年是進(jìn)入癥狀緩解的高峰期。因此，手術(shù)后仍需要進(jìn)行藥物治療。陳振光教授提醒，“外科治療只是內(nèi)外科協(xié)作治療的一個(gè)部分，哪怕術(shù)后癥狀沒有了，也不要貿(mào)然停藥，而應(yīng)該根據(jù)抽血檢查指標(biāo)來確定是否減藥或停藥，貿(mào)然停藥往往會導(dǎo)致病情加重?！憋嬍骋搜a(bǔ)不宜涼很多人都寄希望于中醫(yī)藥治療，對此，陳振光認(rèn)為，術(shù)后可以繼續(xù)采取中醫(yī)藥治療，但應(yīng)該有所注意。他指出，在中醫(yī)看來，重癥肌無力屬于虛證，因此，術(shù)后及平時(shí)均不宜進(jìn)食寒涼食物，如西瓜、冬瓜，以及涼茶、清涼飲料等，可以適當(dāng)進(jìn)食一些熱性的食物，也可以進(jìn)食人參、黨參、北芪；如有胸腺瘤，還可以服用香菇、靈芝等增強(qiáng)免疫力的食物。2015年05月04日9537
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趙重波主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 膽堿酯酶抑制劑溴吡斯的明是重癥肌無力重要的對癥治療藥物，部分病人服用后可在三刻鐘左右改善癥狀。然而，部分病人服用該藥后會出現(xiàn)明顯的消化道癥狀，包括腹痛、腹瀉、惡心和嘔吐等胃腸痙攣癥狀。雖然一經(jīng)停用病人的癥狀即可消失，但少數(shù)病人仍會因恐懼該藥的副作用而不敢服用，如何解決這一問題，是臨床上神經(jīng)科醫(yī)生需要注意向病人說明和宣教的。如果病人出現(xiàn)的消化道癥狀很輕微，可以不予任何處理，也不需減停藥物。如果病人的癥狀明顯影響生活狀態(tài)，則需要策略性處理。，可以先將吡啶斯的明減為半量，比如吡啶斯的明原來是每天三次，每次1粒，就改為每天三次，每次半粒，如果病人可以耐受，就繼續(xù)吃下去，待1-2周后再加量。如果病人在減為半量后癥狀仍很明顯，可以考慮加用抗膽堿藥物山莨菪堿（654-2）、阿托品或普魯本辛，和吡啶斯的明同時(shí)服用，待病人耐受后逐漸停用抗膽堿藥物。如果病人產(chǎn)生了嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)并且極度恐懼排斥，只有“忍痛割愛”而單用免疫抑制劑了，但需告知病人免疫抑制劑起效時(shí)間會比較長，需耐心等待。2014年07月20日10259
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重癥肌無力相關(guān)科普號
李正熙醫(yī)生的科普號
李正熙 主治醫(yī)師
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