●室缺合并主動脈瓣關(guān)閉不全的患兒手術(shù)后，效果好不好？孩子的治療效果好不好、最終能恢復(fù)到什么程度，是由患兒就診時(shí)主動脈瓣的返流和脫垂程度來決定的：對于合并輕度主動脈瓣關(guān)閉不全的患兒，在修補(bǔ)室缺并做瓣下結(jié)構(gòu)重建、加固后，主脈瓣關(guān)閉不全的問題會隨之消失，或者僅留有輕微的返流；經(jīng)過長時(shí)間的觀察，病情基本上不會加重，對孩子生長發(fā)育不會造成任何影響，整體效果是非常好的。對于合并中重度主動脈瓣關(guān)閉不全或有主動脈瓣脫垂的患兒，治療起來就比較棘手了，需要做主動脈瓣成形手術(shù)。這類手術(shù)，長期效果也不是很理想，需要長期隨訪，30%~60%的孩子在10~15年后還需要再次手術(shù)。再次手術(shù)包括瓣膜成形和瓣膜置換兩種選擇，但無論哪一種方式都會給孩子帶來很大的影響，尤其是瓣膜置換后需要終生抗凝，孩子的生存率會比正常孩子低很多。因此，家長們一定要注意，一旦發(fā)現(xiàn)室缺的孩子出現(xiàn)了主動脈瓣關(guān)閉不全，一定要積極治療，否則等主動脈瓣關(guān)閉不全越來越嚴(yán)重，留給大夫治療的余地就很小了，大家都比較被動?！袷中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？手術(shù)費(fèi)用大概需要多少？在我們中心用右側(cè)小切口做室缺修補(bǔ)手術(shù)不會額外增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，家長不用太擔(dān)心。關(guān)于手術(shù)費(fèi)用，整個(gè)下來需要6萬，農(nóng)村戶口和城市低保的孩子可以申請基金救助，減少一部分治療費(fèi)用，減輕家長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！窈⒆邮胰焙喜⒅鲃用}瓣關(guān)閉不全手術(shù)后，要注意什么？對于這類患兒，一般手術(shù)后1周左右就可以出院了，術(shù)后按醫(yī)囑服用強(qiáng)效利尿藥1個(gè)月，然后再根據(jù)1個(gè)月后的超聲結(jié)果來決定下一步的治療方案。對于合并中重度返流或室缺比較大的患兒，服藥時(shí)間可能要延長至3~6個(gè)月，以利于心功能的恢復(fù)。之后家長就要注意復(fù)查的問題了，這類患兒最好每年復(fù)查1次，觀察主動脈瓣有無脫垂及返流、返流程度有無演變，因?yàn)殡S著年齡增長，一些孩子的主動脈瓣問題可能會加重，一定要密切關(guān)注。另外，家長在喂養(yǎng)時(shí)要注意，不要讓孩子在術(shù)后早期吃得太胖，容易增加心臟負(fù)荷，影響孩子恢復(fù)；活動量也要慢慢適度增加，最好在手術(shù)半年或1年后再逐漸增加活動量?！窈⒆幼鐾晔中g(shù)后，會影響生長發(fā)育嗎？很多家長會擔(dān)心孩子做了右側(cè)小切口手術(shù)，會不會導(dǎo)致脊柱側(cè)彎或脊柱畸形？其實(shí)，家長們可以放心，根據(jù)我們多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，右側(cè)小切口手術(shù)是不會對脊柱有不良影響的。但是有一點(diǎn)要注意，剛做完手術(shù)回家后，由于切口會有些許疼痛，有些孩子會不自主地把身子向切口一側(cè)側(cè)彎，以減緩術(shù)后不適，久而久之容易發(fā)生胸廓變形。所以家長要注意觀察孩子，及時(shí)糾正孩子的姿勢，以保證孩子的正常發(fā)育。最后，要跟家長們再強(qiáng)調(diào)一下，主動脈瓣關(guān)閉不全的問題是十分重要的，一旦出現(xiàn)室缺合并有主動脈瓣關(guān)閉不全，一定要盡早手術(shù)治療。另外，對于容易合并主動脈瓣關(guān)閉不全的干下室缺和嵴內(nèi)室缺，即便現(xiàn)在還沒有出現(xiàn)主動脈瓣的問題，也要積極手術(shù)。有些家長怕孩子太小，做手術(shù)會遭罪，希望等長大一些再治療，但家長可能不知道，孩子在長大的同時(shí)，病情也在加重，到時(shí)候可能連手術(shù)都無法解決問題了，遺留的心臟問題將會影響孩子一生。因此，家長們一定要注意，小兒先心病是可以根治的，但是需要及早發(fā)現(xiàn)，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間手術(shù)，這樣孩子才能獲得最大的利益。在家長的密切配合下，我們的團(tuán)隊(duì)有信心，也一定會盡自己所能，還孩子一顆健康的心臟。謝謝大家！>>>點(diǎn)擊查看系列文章：《室缺為什么嚴(yán)重？竟是因?yàn)檫B累了主動脈瓣？！》《室缺等孩子大一些再治？這個(gè)萬萬不可??！》>>>點(diǎn)擊查看專題：《室缺等孩子大一些再治？這個(gè)萬萬不可??！》

●室缺合并主動脈瓣關(guān)閉不全，一定要手術(shù)嗎？家長發(fā)現(xiàn)孩子有室缺合并主動脈瓣關(guān)閉不全后，該怎么辦呢？從發(fā)病機(jī)理來看，室缺合并主動脈瓣關(guān)閉不全是不可能自愈的，如果長期放任不管，主動脈瓣會出現(xiàn)繼發(fā)性改變，如瓣葉增厚、攣縮等，主動脈瓣關(guān)閉不全的問題會越來越嚴(yán)重，手術(shù)效果也會越來越差，所以一旦發(fā)現(xiàn)孩子有類似的問題，一定要及時(shí)就醫(yī)，盡早手術(shù)。有些家長會說，孩子的室缺大小最開始是8毫米，后來變成6毫米了，這不是說明室間隔的缺口在縮小嗎？為什么一定要手術(shù)？其實(shí)，這很可能是室缺導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全后，瓣膜脫垂下來遮住了一部分室缺，導(dǎo)致血液有效分流的面積減小，這并不是室缺自愈的表現(xiàn)，而是主動脈瓣病情加重的征象。對于這種情況，有時(shí)候超聲心動檢查是很難分辨的，所以給人一種室缺縮小的錯覺，這個(gè)時(shí)候家長一定不能掉以輕心，最好到一些大的心臟中心做進(jìn)一步評估，準(zhǔn)確判斷孩子病情的嚴(yán)重程度?！窈⒆佣啻竽挲g做手術(shù)比較好？如果室缺不太大，且沒有合并主動脈瓣關(guān)閉不全，一般可以等到1歲左右手術(shù)；對于一些特殊部位（如干下型、嵴內(nèi)型）的室缺，由于這些孩子很容易合并主動脈瓣關(guān)閉不全，最好能在出生后6~12個(gè)月內(nèi)手術(shù)。如果室缺患兒已經(jīng)合并有主動脈瓣關(guān)閉不全，則建議發(fā)現(xiàn)后盡早手術(shù)。因?yàn)橹鲃用}瓣關(guān)閉不全只要一出現(xiàn)，就會進(jìn)行性加重，隨著年齡的增長，主動脈瓣出現(xiàn)繼發(fā)性改變，那么治療效果就不會很理想了?！裣霂Ш⒆尤プ鍪中g(shù)，術(shù)前要做哪些檢查？術(shù)前檢查中最重要的是超聲心動圖，還有心電圖和胸片，家長最好能先帶孩子在較大的心臟中心做一個(gè)詳細(xì)的評估，以判斷室缺的位置、大小、有無主動脈瓣脫垂以及返流的程度等等。●這類患兒能做介入封堵嗎？對于室間隔缺損，一般不建議用介入封堵的方法，因?yàn)榻槿敕舛逻^程中會送入導(dǎo)管和封堵器，很容易損傷室缺周圍的瓣膜、傳導(dǎo)束和腱索等重要組織。如果患兒已經(jīng)合并有主動脈瓣關(guān)閉不全的問題，就更不適合選用介入封堵術(shù)了，以免損傷主動脈瓣，帶來更加嚴(yán)重的后果。●要開胸的話，有比較微創(chuàng)的方式嗎？大部分患兒可以選用右側(cè)腋下小切口手術(shù)，切口長度約4~6cm，且位置隱蔽，創(chuàng)傷小，出血少，是比較微創(chuàng)的手術(shù)方式。手術(shù)過程中，我們通過修補(bǔ)室缺、對主動脈瓣下結(jié)構(gòu)進(jìn)行填補(bǔ)和支撐，以阻止主動脈瓣病情進(jìn)展。那是所有患兒都能做右側(cè)小切口手術(shù)嗎？這個(gè)也不全是，如果患兒前來就診時(shí)，主動脈瓣關(guān)閉不全已經(jīng)處于中重度、或者有嚴(yán)重的主動脈瓣脫垂，術(shù)中可能需要進(jìn)行主動脈瓣成形的，是不能通過右側(cè)小切口完成的，因此，做好術(shù)前評估對于選擇適合的手術(shù)方式十分重要。>>>點(diǎn)擊查看系列文章：《室缺為什么嚴(yán)重？竟是因?yàn)檫B累了主動脈瓣？！》《孩子有室缺，早治療早獲益絕不是套話！》>>>點(diǎn)擊查看專題：《室缺等孩子大一些再治？這個(gè)萬萬不可?。　繁疚南岛么蠓蛟诰€（bdsjw.cn）原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

●主動脈瓣的解剖和病理生理特點(diǎn)主動脈瓣是位于左心室和主動脈之間的心臟瓣膜，由3個(gè)半月瓣組成，每個(gè)瓣葉都以弧線形附著在心室和動脈連接的位置。在每個(gè)瓣葉外周，主動脈壁向外膨出，形成了主動脈竇。三個(gè)主動脈竇中有兩個(gè)，各發(fā)出一支冠狀動脈，給心臟供血，醫(yī)學(xué)上將這兩個(gè)主動脈竇分別命名為左冠竇和右冠竇，另一個(gè)則稱之為無冠竇。主動脈瓣正常開閉示意圖正常情況下，當(dāng)左心室收縮時(shí)，主動脈瓣開放，血液經(jīng)主動脈瓣流入主動脈，繼而供應(yīng)全身的各個(gè)器官；泵血過程中，左心室壓力會隨之降低，當(dāng)左心室壓力低于主動脈內(nèi)的壓力時(shí)，主動脈瓣就會關(guān)閉，防止血液由主動脈返流回左心室；之后，左心室進(jìn)入舒張期，回收血液，再繼續(xù)泵血進(jìn)行血液循環(huán)。一旦發(fā)生主動脈瓣關(guān)閉不全，心臟泵到主動脈的血液，會有一部分、甚至大部分返流回左心室，嚴(yán)重增加左心室負(fù)擔(dān)，久而久之會出現(xiàn)心室擴(kuò)張、心肌肥厚，甚至發(fā)生心衰。尤其是小孩，正處于生長發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，如果放任主動脈瓣關(guān)閉不全的問題不管，會對日后的成長和生活造成非常大的影響。其實(shí)，在先天性心臟病中，主動脈瓣關(guān)閉不全單獨(dú)發(fā)生的幾率很小，多數(shù)情況下，會和一些其他的心臟畸形一起出現(xiàn)，如室間隔缺損、主動脈竇瘤等等，其中最常見的就是室缺合并主動脈瓣關(guān)閉不全，這也是我們今天要討論的主題?！駷槭裁绰┒凡渴胰比菀缀喜⒅鲃用}瓣關(guān)閉不全？首先要說一下室缺合并主動脈瓣關(guān)閉不全的發(fā)病率，在西方國家，室缺的孩子中有4~5%會合并主動脈瓣關(guān)閉不全；而在東方國家，這一幾率可以高達(dá)12%。為什么呢？主要原因是東方人和西方人容易發(fā)生室缺的位置不同，東方人“漏斗部室缺”的發(fā)病率相對較高，這一位置的室缺更容易發(fā)生主動脈瓣關(guān)閉不全。原因有二：漏斗部室缺位于右心室的漏斗部，在肺動脈瓣的下方，根據(jù)缺損部位和周圍組織不同分為干下型和嵴內(nèi)型室缺。一是結(jié)構(gòu)性因素：干下室缺與主動脈瓣位置很近，會導(dǎo)致與室缺臨近的右冠竇和無冠竇失去瓣下結(jié)構(gòu)的支撐，很容易發(fā)生主動脈瓣的脫垂，甚至是關(guān)閉不全；二是血流動力學(xué)因素：平時(shí)我們會注意到，在火車站、地鐵站等地方有一些警示牌，不讓乘客靠近，主要是因?yàn)榱熊嚫咚偻ㄟ^時(shí)很容易把靠近軌道的人卷進(jìn)去，這個(gè)原理是伯努利效應(yīng)。室缺引起主動脈瓣關(guān)閉不全也是同樣的道理，心臟收縮時(shí)，血液從室間隔缺口處由左心室向右心室高速通過，會對位于室缺附近的主動脈瓣有一個(gè)向右心室牽拉的力，長此以往，主動脈瓣很容易出現(xiàn)脫垂、關(guān)閉不全，導(dǎo)致返流。漏斗部室缺的治療和發(fā)生主動脈瓣脫垂的危險(xiǎn)因素：我們針對室缺合并主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床研究顯示，室缺直徑和主動脈瓣發(fā)生繼發(fā)性改變是引起術(shù)前主動脈瓣返流（AR）的危險(xiǎn)因素。通過室缺大量左向右分流（直徑越大分流量越多），在右室流出道產(chǎn)生的高速血流會產(chǎn)生吸力吸引相鄰的主動脈瓣向右心室流出道方向脫垂，隨病程延長，出現(xiàn)AR或者AR加重。AR產(chǎn)生的高速血流會進(jìn)一步損傷瓣葉組織，長期作用引起瓣膜繼發(fā)性改變，研究表明一旦瓣膜出現(xiàn)繼發(fā)性改變，AR將會進(jìn)行性進(jìn)展并最終導(dǎo)致瓣膜置換。因此，對于漏斗部室缺，最好能在出生后6~12個(gè)月內(nèi)手術(shù)；而一旦出現(xiàn)主動脈瓣脫垂、返流應(yīng)該盡早手術(shù)。>>>點(diǎn)擊查看系列文章：《室缺等孩子大一些再治？這個(gè)萬萬不可??！》《孩子有室缺，早治療早獲益絕不是套話！》>>>點(diǎn)擊查看專題：《室缺等孩子大一些再治？這個(gè)萬萬不可?。　繁疚南岛么蠓蛟诰€（bdsjw.cn）原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q:瓣膜術(shù)后抗凝過程中，有哪些癥狀可能跟血栓和出血有關(guān)呢？如果瓣膜替換術(shù)后發(fā)生出血，包括牙齦出血、消化道出血、尿血、咯血，或者婦女月經(jīng)過多等，可能是由于抗凝強(qiáng)度過大造成的。如果出現(xiàn)栓塞的問題，包括腦栓塞、肢體動脈栓塞，或者出現(xiàn)心衰，可能跟抗凝強(qiáng)度不夠引起血栓有關(guān)。在這種情況下，應(yīng)當(dāng)盡快到醫(yī)院檢查凝血功能以及超聲心動圖。使用雙葉式機(jī)械瓣的患者，可能由于抗凝強(qiáng)度不夠，產(chǎn)生血栓卡住瓣膜，從而造成機(jī)械瓣的一個(gè)瓣葉運(yùn)動失靈，但是另外一個(gè)瓣葉能夠正常運(yùn)動。這種情況下如果能夠通過超聲心動圖及時(shí)發(fā)現(xiàn)瓣膜功能異常，進(jìn)行二次手術(shù)，重新替換瓣膜，可以挽救患者的生命。Q:平時(shí)吃的哪些藥物會影響INR值呢？大部分常用藥對INR值沒有太大影響，但是個(gè)別藥物可能影響凝血功能。有的藥物能夠引起INR值增高，例如廣譜抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些藥物會導(dǎo)致INR值降低，例如一些鎮(zhèn)靜催眠的藥物、抗結(jié)核藥物（比如利福平）以及雌激素等。Q:合并高血壓、糖尿病、風(fēng)濕、房顫的患者，用藥時(shí)需要特別注意哪些問題？合并糖尿病、高血壓、風(fēng)濕對抗凝強(qiáng)度沒有很大的影響，但是合并房顫的患者，無論有無心瓣膜病，INR值都要比沒有房顫的患者稍微高一點(diǎn)（高0.5左右），這樣有利于預(yù)防血栓形成。Q:吃華法林的時(shí)候日常飲食有哪些不能吃嗎？需要注意什么？一些綠色蔬菜（韭菜、菠菜等富含維生素K的蔬菜）可能對INR值有一定的影響，但是抗凝的目的是把INR值控制在一個(gè)范圍內(nèi)，并不是在某一個(gè)點(diǎn)。所以綠色蔬菜可以吃，只要不是每天攝入過量蔬菜，對INR值不會有很大的影響。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些食物不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q:醫(yī)生說的“抗凝強(qiáng)度太大”是什么意思？對患者有哪些危害？患者對瓣膜術(shù)后抗凝治療的重視，應(yīng)該跟對手術(shù)的重視一樣，否則心臟瓣膜替換得再好，仍然可能因?yàn)榭鼓委煵贿_(dá)標(biāo)導(dǎo)致出血或血栓栓塞，影響瓣膜的功能和患者的生命?？鼓龔?qiáng)度就是INR值的高低。如果INR值高于規(guī)定范圍，說明抗凝強(qiáng)度太大，INR值低于規(guī)定范圍，說明抗凝強(qiáng)度不夠。INR太高主要引起出血，患者可能表現(xiàn)為牙齦出血、眼結(jié)膜出血，抗凝強(qiáng)度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情況。女性患者接受瓣膜替換術(shù)后出現(xiàn)的月經(jīng)過多，也可能跟抗凝強(qiáng)度過高有關(guān)。如果患者進(jìn)行凝血功能測定，發(fā)現(xiàn)INR值非常高，在這段時(shí)間內(nèi)一定要經(jīng)常復(fù)查凝血功能。如果復(fù)查之后INR值還是高，就要減低華法林的用量，然后再次進(jìn)行凝血功能檢測；如果太高了，可能還要肌肉注射維生素K1來對抗華法林的作用，這段時(shí)間內(nèi)要每天檢測凝血功能，這樣才能夠避免發(fā)生腦出血、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果INR值在正常范圍之內(nèi)，但是發(fā)生牙齦出血等問題，就要考慮有沒有合并牙齦問題或者其它系統(tǒng)的疾病。Q:INR值太低有什么風(fēng)險(xiǎn)呢？INR值太低即抗凝強(qiáng)度不夠，容易引起血栓栓塞。盡管現(xiàn)在所使用的機(jī)械瓣膜通常不會有很大的聲音，但是個(gè)別患者更換機(jī)械瓣后還是能夠聽到瓣膜開合的聲音，這類患者如果發(fā)現(xiàn)瓣膜聲音不一樣了，提示可能是血栓卡住了瓣膜，造成瓣膜功能障礙。假如患者出現(xiàn)心衰或者其他不適，一定要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行超聲心動圖檢查，看一看瓣膜的功能。如果患者出現(xiàn)腦栓塞、肢體動脈栓塞等問題，肯定是長血栓了，一定要及時(shí)到醫(yī)院檢測INR值，根據(jù)檢測結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥量。Q:INR值超過醫(yī)生規(guī)定的范圍，患者可以自行調(diào)整藥量嗎？如果是瓣膜替換時(shí)間比較長的患者，他們對自己華法林的用藥有一定的經(jīng)驗(yàn)，如果INR的變化不是很懸殊，可以自己適當(dāng)調(diào)整一下藥物，一般增減1/4-1/2片。如果INR變化很大，應(yīng)該到醫(yī)院就診，由?？漆t(yī)生指導(dǎo)調(diào)整。近期行瓣膜替換的患者，建議要找?？漆t(yī)生調(diào)整藥量。Q:患者調(diào)整藥量后多長時(shí)間內(nèi)應(yīng)該再去復(fù)查一次呢？華法林不是立即起效的藥物，通常服藥后12~24小時(shí)發(fā)揮作用，服藥后48小時(shí)達(dá)到藥物濃度的高峰。因此調(diào)整華法林劑量后，不是今天吃完明天就去復(fù)查INR，要在調(diào)整藥量3天后去復(fù)查，這樣才能反映調(diào)整完藥量之后的凝血功能。以二尖瓣置換，目標(biāo)INR值范圍為1.8~2.4，華法林維持劑量3mg（進(jìn)口藥，一天一片）為例INR劑量調(diào)整＜1.0每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.8 ~ 2.4繼續(xù)吃，按原計(jì)劃復(fù)查2.5 ~ 3.42-3天復(fù)查。若INR大于3.0，減少1/4片，1-2天后復(fù)查3.5 ~ 4.4停藥1天，每天復(fù)查INR，次日根據(jù)INR的數(shù)值決定是否應(yīng)用華法林。＞4.5停藥1天，找專科醫(yī)生就診指導(dǎo)用藥。調(diào)整藥量后，請重新按照每3~5天、每周、每兩周、每個(gè)月的頻率復(fù)查INR值。Q:患者調(diào)整了藥量，今后都要按照這個(gè)劑量吃了嗎？調(diào)整藥量并且檢測INR穩(wěn)定后，可以按照目前計(jì)量繼續(xù)服用。但也需要1-2月復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥量。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些東西不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q:換了機(jī)械瓣為什么需要終身吃抗凝藥？有沒有其他解決辦法？機(jī)械瓣的瓣葉是碳合金做成的，它的邊緣是滌綸布，比較粗糙，如果不抗凝的話容易引起血栓形成。機(jī)械瓣需要終生抗凝，沒有其他解決辦法。Q:換了生物瓣也要抗凝治療嗎？無論使用機(jī)械瓣還是生物瓣，所有換瓣的患者都需要抗凝治療，但是抗凝時(shí)間不一樣。使用機(jī)械瓣需要終生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6個(gè)月就可以了。Q:修復(fù)瓣膜以后需要抗凝治療嗎？現(xiàn)在接受瓣膜修復(fù)的患者較多，尤其是修復(fù)二尖瓣。修復(fù)瓣膜時(shí)需要放一個(gè)成形環(huán)，這對提高遠(yuǎn)期療效非常重要。手術(shù)中用到的成形環(huán)也是由滌綸布縫合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的時(shí)間比較短。沒有房顫的情況下，瓣膜成形術(shù)后通常只需抗凝3~6個(gè)月。因?yàn)?~6個(gè)月后，心內(nèi)膜組織可以完全覆蓋成形環(huán)的表面，使其變得光滑，所以術(shù)后不需要終生抗凝，這是瓣膜修復(fù)最大的好處。Q:換瓣手術(shù)后，抗凝復(fù)查要查哪些指標(biāo)呢？醫(yī)生所說的“抗凝強(qiáng)度”是指什么呢？換瓣術(shù)后抗凝監(jiān)測主要查凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動度（PTA）以及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR。我們所說的“抗凝強(qiáng)度”主要指INR值，根據(jù)INR值的高低判斷抗凝藥吃得合不合適，需不需要調(diào)整藥量。Q:換瓣術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次凝血功能？換了機(jī)械瓣或者生物瓣之后，術(shù)后3個(gè)月到半年內(nèi)需要頻繁地監(jiān)測凝血功能。術(shù)后住院期間，每天都要監(jiān)測凝血酶原時(shí)間和INR值，據(jù)此調(diào)整抗凝藥（華法林）的劑量。患者出院時(shí)，INR值已經(jīng)調(diào)整到比較合適的范圍。患者回家后，由于生活習(xí)慣和飲食的改變，可能會影響INR值，建議出院后3~5天復(fù)查一次凝血功能，如果INR值穩(wěn)定后，可以延長監(jiān)測的時(shí)間間隔，改為1周左右測一次凝血功能。如果復(fù)查2、3次之后INR值穩(wěn)定，可以再次延長監(jiān)測時(shí)間，改為每2周測一次。監(jiān)測2、3次以后，如果比較穩(wěn)定了，可以改為1個(gè)月左右測一次。病程較長的患者INR值大多比較穩(wěn)定，1個(gè)月左右檢查一次凝血功能就可以了。Q:機(jī)械瓣、生物瓣、瓣膜修復(fù)術(shù)后抗凝治療，分別要達(dá)到什么樣的效果才合適？機(jī)械瓣置換、生物瓣置換以及瓣膜修復(fù)的患者，抗凝強(qiáng)度基本一致，只是抗凝時(shí)間有所差別，生物瓣置換和瓣膜修復(fù)，抗凝的時(shí)間比較短，機(jī)械瓣需要終生抗凝。替換的瓣膜位置決定了抗凝強(qiáng)度。西方國家的抗凝強(qiáng)度較高，對于二尖瓣置換的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，國內(nèi)患者如果按照這個(gè)強(qiáng)度進(jìn)行抗凝治療，容易出現(xiàn)出血并發(fā)癥，因此要求低強(qiáng)度抗凝治療。對于二尖瓣置換的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主動瓣位因?yàn)檠魉俣容^快，血栓形成的幾率比二尖瓣位小，目標(biāo)INR值是1.6~2.2。盡管95%以上的三尖瓣手術(shù)都是瓣膜修復(fù)，但仍有一小部分患者無法修復(fù)，做了三尖瓣替換，因?yàn)槿獍晏幱谟倚南到y(tǒng)，血流速度比左心系統(tǒng)的二尖瓣慢，所以抗凝強(qiáng)度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修復(fù)瓣膜，對抗凝強(qiáng)度的要求和機(jī)械瓣一致，大多數(shù)患者只要控制INR值在規(guī)定范圍內(nèi)都不會有太大問題。有特殊情況的患者除外。Q:使用不同的抗凝藥（肝素、阿司匹林、華法林等），凝血功能查的都一樣嗎？肝素、阿司匹林和華法林由于抗凝機(jī)制不同，凝血功能檢查的指標(biāo)也不太一樣。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素與AT3結(jié)合發(fā)揮作用、華法林主要抑制維生素K參與的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同時(shí)做了瓣膜置換術(shù)和冠脈搭橋手術(shù)，可能需要雙重抗凝，即同時(shí)吃華法林和阿司匹林。使用華法林主要查INR值，來確定華法林用量是否合適；使用阿司匹林進(jìn)行抗凝的患者主要檢測血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了換瓣手術(shù)，還按照北京的醫(yī)生告訴我的標(biāo)準(zhǔn)吃藥嗎？外地患者在北京做了手術(shù)，需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行抗凝監(jiān)測。各個(gè)醫(yī)院因?yàn)閮x器和試劑跟北京的醫(yī)院不太一樣，可能存在測量結(jié)果的微小差異，但是差別不大，所以按當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測的INR值調(diào)整藥量就可以了?？鼓幹恍枰凑論Q瓣的位置（二尖瓣、主動瓣或者三尖瓣）進(jìn)行相應(yīng)強(qiáng)度的抗凝治療就可以了。Q:不同的醫(yī)院要求的INR值范圍不一樣，我該聽誰的？因?yàn)榈赜?、人群差異等原因，不同醫(yī)院要求的抗凝強(qiáng)度不絕對相同。但是，抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)范圍，而不是某一個(gè)點(diǎn)，所以只要INR值維持在這個(gè)范圍內(nèi)，安全性是比較高的。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后抗凝，多久復(fù)查一次？》《瓣膜術(shù)后抗凝，應(yīng)該如何調(diào)整藥量？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，有哪些東西不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

先心病室缺（尤其是漏斗部缺損）患兒常常合并有主動脈瓣的脫垂和返流（主動脈瓣關(guān)閉不全），這主要由于干下型室缺位于右心室流出道，緊靠主動脈瓣，使主動脈右冠瓣失去瓣下支撐；在高速左向右分流（室缺或破裂的竇瘤）的影響下會產(chǎn)生負(fù)壓（伯努利效應(yīng)）將主動脈瓣拉向左室面，產(chǎn)生主動脈瓣脫垂進(jìn)一步發(fā)展為關(guān)閉不全返流。由于患兒就診時(shí)主動脈瓣返流程度較輕，這一疾患往往被家長和部分醫(yī)生所忽視，從而延誤治療。文獻(xiàn)報(bào)道，主動脈瓣一旦發(fā)生返流，病變就會進(jìn)行性進(jìn)展，這些患者中有30%甚至更多會因?yàn)榉盗髦囟榷鴵Q瓣。因此，此類患兒一經(jīng)確診應(yīng)及早手術(shù)，填補(bǔ)主動脈瓣下缺失的支撐結(jié)構(gòu)，阻斷左向右分流，阻止或逆轉(zhuǎn)病變發(fā)展。如果患兒術(shù)后合并有主動脈瓣返流，應(yīng)每1-2年復(fù)查超聲，了解病情發(fā)展，如出現(xiàn)返流加重，左室增大，及早就診。

主動脈瓣關(guān)閉不全的患者可以在較長一段時(shí)間內(nèi)無臨床癥狀，但心臟功能卻常常呈下降趨勢。一旦主動脈瓣關(guān)閉不全患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時(shí)，則病情急劇惡化，并迅速出現(xiàn)心力衰竭，多數(shù)患者心臟射血分?jǐn)?shù)降至30%~40%，更嚴(yán)重者甚至失去外科手術(shù)治療機(jī)會。主動脈瓣關(guān)閉不全常源于合并其他瓣膜病變的風(fēng)濕性心臟病、主動脈瓣瓣膜退行性改變、先天性主動脈瓣畸形、合并其他先天性心臟病的主動脈瓣病變以及感染性心內(nèi)膜炎等。也可因左心室擴(kuò)大導(dǎo)致二尖瓣瓣環(huán)松弛引起的二尖瓣關(guān)閉不全。這些患者因?yàn)椴〕涕L、病變進(jìn)展慢，平時(shí)可無臨床癥狀，往往因?yàn)楦忻?、疲勞、劇烈活動等誘因出現(xiàn)心臟功能迅速惡化而就診。因此，不論慢性主動脈瓣關(guān)閉不全歷經(jīng)漫長的過程，還是慢性主動脈瓣關(guān)閉不全急性發(fā)作，在出現(xiàn)明顯的臨床癥狀前，很難確定一個(gè)良好的手術(shù)時(shí)機(jī)。只有當(dāng)最后主動脈瓣關(guān)閉不全達(dá)到非常嚴(yán)重，心臟方面表現(xiàn)出明顯臨床癥狀時(shí)，左心室壓力及容量超過負(fù)荷產(chǎn)生明顯左心室進(jìn)行性擴(kuò)張，導(dǎo)致左心室增大和心排血量明顯下降，患者不得不接受手術(shù)，這給手術(shù)治療和術(shù)后恢復(fù)帶來巨大的危險(xiǎn)。這些病例的左心室舒張末期容積可大于300 ml，射血分?jǐn)?shù)值波動在0.3~0.4，已屬于“危重瓣膜病”的范疇，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。實(shí)踐證明，這些病人應(yīng)該接受手術(shù)，而且效果滿意，可能得益于患者左心室舒張末期容積增大。盡管患者術(shù)后射血分?jǐn)?shù)值也僅處于0.3~0.48之間，但巨大左心室的每搏量能保障身體重要器官的血液供應(yīng)，尤其是肝、腎的血液供應(yīng)。特別是主動脈瓣置換和二尖瓣成形后使主動脈瓣和二尖瓣關(guān)閉良好，進(jìn)而使肺動脈收縮壓在一旦程度上有所下降，患者自我感覺臨床癥狀改善非常滿意。合并二尖瓣關(guān)閉不全者多是由二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大所致。在確定手術(shù)原則上，一方面考慮到患者巨大左心室需要左心室瓣下結(jié)構(gòu)的完整性支撐，另一方面二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大導(dǎo)致的關(guān)閉不全具有成形的可能性，應(yīng)進(jìn)行瓣膜成形并植入二尖瓣成型環(huán)，主動脈瓣關(guān)閉不全合并二尖瓣關(guān)閉不全者接受主動脈瓣置換和二尖瓣成形效果非常滿意?？傊?，對單純主動脈瓣關(guān)閉不全者，如果左心室明顯增大，或在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性增大，或者射血分?jǐn)?shù)較低，即使無臨床癥狀，也應(yīng)該積極手術(shù)；而對有臨床癥狀的主動脈瓣關(guān)閉不全者，即使射血分?jǐn)?shù)較低，也應(yīng)該積極手術(shù)。否則，一旦出現(xiàn)充血性心力衰竭，很難救治，并且死亡率極高。

一、導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全的原因有哪些？原因可以是瓣膜本身病變，如老年性主動脈瓣退行性病變、主動脈瓣先天性二瓣化或四瓣化畸形、風(fēng)濕性病變以及感染性病變等。也可以是主動脈根部病變繼發(fā)而來，如馬凡綜合癥、高血壓性主動脈根部擴(kuò)張等。二、主動脈瓣關(guān)閉不全需要做哪些檢查？1、常規(guī)檢查包括：心電圖、胸部正側(cè)位X線片、心臟彩超和相應(yīng)的血液化驗(yàn)；2、如果主動脈根部有擴(kuò)張性改變，還需要做主動脈CT或磁共振檢查；3、年齡大于50歲患者，需要做冠脈造影檢查。三、主動脈瓣關(guān)閉不全病變進(jìn)展怎么樣？對于感染或外傷所致的急性重度主動脈瓣關(guān)閉不全，病情會進(jìn)展很快，預(yù)后也很不好，需要盡快外科手術(shù)治療。對于慢性重度主動脈瓣關(guān)閉不全患者，如果出現(xiàn)胸悶、氣短、心前區(qū)疼痛或頭暈癥狀，不及時(shí)手術(shù)治療的患者每年的死亡率將高達(dá)10-20%；即使沒有癥狀，如果左心室收縮末徑大于50mm，每年患者出現(xiàn)死亡、相關(guān)癥狀及心功能不全的幾率在19%左右。對于慢性重度或中度主動脈瓣關(guān)閉不全患者，如果沒有癥狀，心功能良好，心室沒有明顯擴(kuò)大改變，出現(xiàn)相關(guān)不良事件的幾率比較小，可以定期復(fù)查隨診觀察。四、主動脈瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重到什么程度需要積極手術(shù)治療？對于主動脈瓣病變已經(jīng)是重度關(guān)閉不全的患者：1、如果出現(xiàn)相關(guān)癥狀，需要積極手術(shù)治療（Ⅰ類推薦）2、沒有癥狀，如果左心室的EF值低于50%，也需要積極手術(shù)治療（Ⅰ類推薦）3、沒有癥狀，左心室的EF值大于50%，如果左心室明顯擴(kuò)張（左室舒張末徑大于70mm，或者收縮末徑大于50mm）也應(yīng)該手術(shù)治療（Ⅱa類推薦）4、患者沒有癥狀，但是需要做冠脈搭橋手術(shù)、升主動脈替換手術(shù)、其他瓣膜手術(shù)或其他開心手術(shù)時(shí)，需要同時(shí)替換主動脈瓣膜（Ⅰ類推薦）5、如果患者在隨診觀察過程中，心臟的各項(xiàng)檢查指標(biāo)在短期內(nèi)快速惡化，提示患者需要考慮近期外科手術(shù)治療。五、主動脈瓣關(guān)閉不全換瓣治療效果如何？單純主動脈瓣替換手術(shù)的死亡率在1-4%之間。如果患者年齡較大（>70歲），心功能太不好，或者需要同時(shí)做搭橋手術(shù)，手術(shù)死亡率會有所增加，一般在3-7%之間。手術(shù)最重要的危險(xiǎn)因素包括：老年、心功能差、左心室EF值低于50%，以及左心室收縮末徑大于50mm。六、主動脈瓣關(guān)閉不全用什么藥物治療？對于有嚴(yán)重心衰準(zhǔn)備做手術(shù)的患者，可以短期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物改善癥狀。對于有慢性心衰癥狀的高血壓患者，可以應(yīng)用ACEI或ARB類藥物改善癥狀。七、主動脈瓣關(guān)閉不全患者怎么隨診？對于主動脈瓣輕-中度關(guān)閉不全患者，可以每年看一次醫(yī)生，每兩年做一次心臟彩超檢查。對于重度主動脈瓣關(guān)閉不全患者，發(fā)現(xiàn)病情早期需要每6個(gè)月做一次心臟彩超檢查；如果病情較重或心臟改變較明顯，需要每半年檢查一次；如果病情穩(wěn)定，可以將檢查間隔延長到每年做一次。

昨天手術(shù)了一個(gè)病人，女性，56歲，主動脈瓣二瓣化畸形伴重度狹窄及關(guān)閉不全，升主動脈增寬，直徑4.8cm，主動脈弓部直徑4.2cm，心功能正常，LVEF 55%，LVDD 5.4cm，LAD 4.0cm,冠狀動脈造影檢查未見異常，心電圖示竇性心律?；颊呱眢w狀況還好，心功能1級。手術(shù)前談話患者家屬意向選擇機(jī)械瓣膜，因?yàn)榛颊哌€算年輕，擔(dān)心生物瓣膜還需第二次手術(shù)。我給的建議是生物瓣膜，因?yàn)榛颊咝墓δ苷?，沒有房顫，換生物瓣膜短期抗凝（3~6個(gè)月）后可以像正常人樣生活，不需要抗凝等治療，避免了抗凝并發(fā)癥。待生物瓣膜衰敗后再第二次手術(shù)，很有可能到時(shí)可以選擇經(jīng)股動脈導(dǎo)管植入主動脈瓣。因此第二天手術(shù)時(shí)選擇了比較大的瓣膜25號生物瓣膜，考慮患者為二瓣化畸形同時(shí)主動脈竇部及升主動脈都增寬選擇了主動脈根部替換（Bentall術(shù)），同時(shí)在深低溫停循環(huán)上腔靜脈逆灌下行次全弓切除人工血管替換術(shù)，停循環(huán)時(shí)間10分鐘，術(shù)后4小時(shí)清醒，今天上午（術(shù)后第一天）拔除氣管插管，目前順利恢復(fù)中。 今天手術(shù)的一例患者，女性，51歲，主動脈瓣重度關(guān)閉不全，二尖瓣重度關(guān)閉不全，三尖瓣重度關(guān)閉不全，LVEF 45%，LVDD 7.6cm，LAD 6.6cm，重度肺動脈高壓。冠狀動脈造影正常，心電圖示房顫心律。心功能3級，有過雙下肢水腫?；颊吲畠菏侵嗅t(yī)藥大學(xué)學(xué)生，學(xué)藥理方面的，術(shù)前談話她傾向于選擇生物瓣膜。我給予建議是機(jī)械瓣，因?yàn)榛颊哌€年輕，再次手術(shù)機(jī)會很大，且此患者房顫行射頻消融成功率的幾率低于50%，如果術(shù)后房顫消融不能成功，即使換了生物瓣膜還需要華法林抗凝預(yù)防左心房血栓形成。但是患者女兒堅(jiān)持選擇生物瓣膜，她害怕華法林抗凝導(dǎo)致的并發(fā)癥。今天手術(shù)中二尖瓣換了29號生物瓣，主動脈瓣換了23號生物瓣，三尖瓣行人工瓣環(huán)成型，同時(shí)行房顫射頻消融術(shù)。手術(shù)skin to skin 為3小時(shí)15分鐘，我們期待術(shù)后房顫消融能夠成功。