老高，64歲，活動后胸悶1月來我院就診，心超提示主動脈瓣中重度反流，他聽說了主動脈瓣病變可以不用做傳統(tǒng)開胸手術(shù)，有新的手術(shù)方案—介入治療，所以他住院后就想介入治療。而初步評估發(fā)現(xiàn)他的主動脈根部瓣環(huán)過大，不合適使用長支架自膨瓣膜。內(nèi)科醫(yī)生便將其轉(zhuǎn)到心外科，嘗試經(jīng)心尖帶定位鍵瓣膜，評估后現(xiàn)有帶定位鍵瓣膜仍不合適。花甲之年的老高，身體一般情況蠻好，使用生物瓣年齡偏輕，介入生物瓣建議65歲以上，出于對手術(shù)創(chuàng)傷的考慮，一開始他傾向介入瓣膜。在介入瓣膜評估不合適后，我和老高溝通，其實瓣膜病治愈的治療方案是修復(fù)，像他這樣的病例，我們修復(fù)成功率大約90%以上，而且他的身體條件能耐受體外循環(huán)，我建議他接受瓣膜修復(fù)術(shù)。溝通后他同意我們的方案。按照計劃，進行了主動脈瓣修復(fù)術(shù)，手術(shù)很順利，修復(fù)效果很好（跨瓣壓差低，輕微反流），術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，不需要服用抗凝藥，在經(jīng)歷一次心臟手術(shù)后他獲得了一個和正常人群同樣的預(yù)期壽命，同時從根本上提高了生活質(zhì)量。在介入瓣時代，外科瓣膜修復(fù)仍有其無可替代的優(yōu)勢。對一般情況還可以的病人我們還是建議能做修復(fù)盡量做修復(fù)。瓣膜病的治療手段多種多樣，每一種技術(shù)都有其最佳適應(yīng)疾病和人群。越來越多的數(shù)據(jù)顯示，簡單使用瓣膜置換術(shù)治療所有瓣膜病人有其局限性。熟練掌握各種技術(shù)（從瓣膜置換到瓣膜修復(fù)，從傳統(tǒng)開胸到微創(chuàng)小切口，從體外循環(huán)輔助下到介入瓣膜），根據(jù)每一個病人的年齡，一般情況，瓣膜病理改變，合并疾病等等多種因素，制定個體化的治療方案，才能讓病人獲得最優(yōu)化的近期和遠期療效。

2022年10月26日，今天在全麻體外循環(huán)下行主動脈瓣置換+升主動脈置換+二尖瓣成形+三尖瓣成形+左心耳縫閉手術(shù)病人一例?；颊邨顇x,男，64歲。因“活動時胸悶氣短一個月”入院，嚴重時夜間不能平臥。經(jīng)入院檢查診斷為：主動脈瓣二瓣化畸形，主動脈瓣重度關(guān)閉不全，升主動脈擴張，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣中度關(guān)閉不全，慢房顫。心臟彩超提示患者左心收縮功能嚴重下降，射血分數(shù)39%經(jīng)充分術(shù)前準備后，今日全麻體外循環(huán)下手術(shù)，術(shù)中見主動脈瓣為二瓣化畸形，右無冠瓣融合鈣化。升主動脈直徑46毫米。術(shù)中使用32號CG環(huán)二尖瓣成形，27號三尖瓣佰仁環(huán)行三尖瓣成形，25號佰仁主瓣置換主動脈瓣，28號Maquet直血管置換升主動脈，同時縫閉左心耳內(nèi)口，手術(shù)順利。多瓣膜手術(shù)我們科常規(guī)開展，能修的瓣膜必修，不能修的置換人工瓣膜，根據(jù)年齡選擇生物瓣或機械瓣。

治療前陳先生是一名心衰患者，原發(fā)病為擴張型心肌病合并主動脈瓣膜重度返流，多年飽受心臟病痛折磨，隨時有猝死風(fēng)險。求生方式只能行心臟移植術(shù)或人工心臟植入術(shù)，但心臟移植等待合適供體的時間長，遲遲等不到心臟供體的陳先生，決定接受人工心臟植入。患者較一般的普通擴張型心肌病患者相比，合并主動脈瓣膜重度返流，病情復(fù)雜，手術(shù)難度大，手術(shù)風(fēng)險高，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，在等待期間經(jīng)多學(xué)科多次綜合討論評估，建議決定行植入式左心室輔助系統(tǒng)，即“人工心臟”治療。這也是目前適合該患者的最佳治療方案。治療后治療后7天恢復(fù)的非常好～能和正常人一樣進行日常生活活動。。。

人群中，中度或重度主動脈瓣反流的發(fā)病率為0.5%，常見病因包括主動脈根部擴張，先天性二葉畸形，感染性，風(fēng)濕性，退行性/鈣化性瓣膜疾病，或者人工生物瓣衰敗，可以引起離心性心肌肥大，最終導(dǎo)致左室腔擴大。隨著病情發(fā)展，間質(zhì)性心肌纖維化不斷加重，心功能逐漸下降，直至出現(xiàn)心力衰竭的癥狀。對于這類患者，多采用人工瓣膜置換手術(shù)，而在少數(shù)有經(jīng)驗的中心，可施行瓣膜修復(fù)手術(shù)，這些手術(shù)均需要在開胸、體外循環(huán)下完成。而對于手術(shù)高?；蚋啐g，或有其他合并癥的患者，可以采用什么手術(shù)方式呢？我結(jié)合近期的兩個典型病例，介紹一種新的治療方法，微創(chuàng)經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管的主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）。病例1，仲女士，73歲，心臟瓣膜病，中重度主動脈瓣反流，輕中度二尖瓣反流，肺部結(jié)節(jié)（需手術(shù)治療）。經(jīng)心外科和胸外科會診后，決定先行經(jīng)心尖的TAVR術(shù)，再擇期做肺部手術(shù)。完善術(shù)前準備后，左胸小切口，經(jīng)心尖植入J-Valve25#生物瓣，術(shù)后第1天即轉(zhuǎn)出監(jiān)護室。術(shù)后1個月復(fù)查，左心室大小及收縮功能均正常。病例2，陸女士，74歲，心臟瓣膜病，中重度主動脈瓣反流，輕度二尖瓣反流，肺部結(jié)節(jié)（需手術(shù)治療）。經(jīng)心外科和胸外科會診后，決定先行經(jīng)心尖的TAVR術(shù)，再擇期做肺部手術(shù)。完善術(shù)前準備后，左胸小切口，經(jīng)心尖植入J-Valve27#生物瓣，術(shù)后第1天即轉(zhuǎn)出監(jiān)護室，術(shù)后第5天出院，出院前復(fù)查，左心室大小及收縮功能均正常。目前在國內(nèi)，治療單純主動脈瓣返流的主流介入瓣為蘇州杰成的J-Valve，獨特的定位鍵系統(tǒng)，使其在瓣環(huán)位置固定，不容易移位，并且減少瓣葉對冠脈開口的影響。它需要經(jīng)心尖植入，路徑短，容易操作，這是心外科醫(yī)生更容易掌握的先天因素。自2022年6月15日，在上海介入瓣進入醫(yī)保范圍，報銷比例達到80%，外地醫(yī)保經(jīng)備案后，可在上海直接報銷，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，不會因為高昂的治療費用而讓患者望而卻步。這也是近期TAVR手術(shù)量快速增加的原因之一。蘇州杰成J-valve介入瓣及輸送器

近日，上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院心外科葉曉峰教授團隊齊心協(xié)力，為一名67歲主動脈瓣重度關(guān)閉不全患者行外科主動脈瓣置換術(shù)，并以優(yōu)異的置入效果完成愛德華INSPIRISRESILIA生物瓣1院內(nèi)首秀！該患者相對年輕且瓣環(huán)直徑較大，為求得良好的遠期預(yù)后，減少術(shù)后跨瓣壓差，延緩生物瓣衰敗進程，手術(shù)團隊結(jié)合評估結(jié)果商討后特為其選擇并置入27mmINSPIRISRESILIA生物瓣1。本次手術(shù)的成功體現(xiàn)了瑞金醫(yī)院心外科團隊乘風(fēng)破浪、勢如破竹的氣勢！患者男性67，診斷為主動脈瓣重度關(guān)閉不全，術(shù)前評估提示主動脈瓣瓣環(huán)直徑27mm。術(shù)前結(jié)合評估結(jié)果討論，考慮到該患者年齡相對年輕，具有外科換瓣指征，且預(yù)期壽命較長、對生活質(zhì)量要求較高、瓣環(huán)尺寸較大，為獲得較好遠期預(yù)后，最終團隊一致決定行外科主動脈瓣置換并置入愛德華一枚27mmINSPIRISRESILIA生物瓣1。術(shù)中患者取仰臥位，全麻后手術(shù)正式開始。給予全量肝素，股動靜脈插管建立體外循環(huán)，右側(cè)第二助間切口進胸，測量升主動脈約4.0cm，分離并切除部分胸腺組織，測得ACT正常后，開始體外循環(huán)，阻斷升主動脈，右肺上靜脈放置左心引流，距離竇管交界上2cm切開升主動脈，左右冠脈開口直接灌注HTK停搏液1500ml，心臟停跳后，表面置冰泥，探查發(fā)現(xiàn)主動脈瓣瓣葉增厚、瓣環(huán)增大、重度反流，待完整切除病損的主動脈瓣瓣葉并精準測量瓣環(huán)大小后，置入27mmINSPIRISRESILIA牛心包干瓣1，經(jīng)19針間斷縫合于瓣環(huán)、5-0prolene連續(xù)縫合主動脈切口、帶氈片加固后，縫置倒吸管，關(guān)閉右肺上靜脈切口、倒吸、鼓肺、減流量，開放升主動脈，電除顫復(fù)跳，逐步進入脫機程序，待心率、血壓平穩(wěn)后停體外循環(huán)，拔除各插管，并于右第5助間放置胸腔引流，檢查無出血后，逐步關(guān)閉各切口。手術(shù)順利結(jié)束！葉曉峰教授：這是一例67歲男性主動脈瓣重度關(guān)閉不全患者，具有主動脈瓣置換手術(shù)指征，經(jīng)團隊術(shù)前討論充分衡量生活質(zhì)量、預(yù)期壽命和未來二次干預(yù)方式后，最終為其選擇了INSPIRISRESILIA生物瓣1，具體理由如下：（1）目前常見的瓣膜種類分為機械瓣和生物瓣，機械瓣使用壽命較長，但置入后需要每天服藥，而置入生物瓣的患者不需長期服用華法林，生活質(zhì)量較高。（2）INSPIRISRESILIA瓣膜1為干式儲存瓣膜，運輸更為便利。（3）INSPIRISRESILIA瓣膜1采用抗鈣化技術(shù)，搭載了全新RESILIA組織，在組織處理和瓣膜保存中封閉了鈣化來源，耐久性得到了有效提升。（4）INSPIRISRESILIA瓣膜1瓣架開口很大，且為牛心包瓣膜，比豬心包瓣膜尺寸更佳全面，擁有27mm和29mm等較大瓣膜尺寸，特別適合大瓣環(huán)的主動脈瓣置換患者。（5）INSPIRISRESILIA瓣膜1應(yīng)用VFit可擴展瓣架技術(shù)（適用于19mm-25mm尺寸），為瓣中瓣療法預(yù)留了解決方案，倘若該67歲患者若干年以后瓣膜衰敗，可以給予瓣中瓣TAVR治療。在手術(shù)操作體驗方面：1??我認為INSPIRISRESILIA主動脈瓣1能簡化術(shù)中操作流程，普通主動脈瓣膜取出后易被無影燈照干，每隔幾分鐘便需使用生理鹽水保持濕潤，以防干燥損壞，而INSPIRISRESILIA主動脈瓣膜1應(yīng)用甘油化處理技術(shù)，實現(xiàn)了瓣膜的干燥保存，置入前無需過水處理，即取即用，為術(shù)者提供了便利。2??該生物瓣的瓣環(huán)測量器稍有不同，不僅能測量瓣環(huán)大小還能預(yù)測是否遮擋冠脈開口，當(dāng)然加之瓣架本身較細，該瓣膜置入后冠脈遮擋風(fēng)險極低。3??在置入技術(shù)方面，該瓣膜瓣環(huán)較大、裙邊較細，可與市面上主流外科生物瓣膜一樣，采用環(huán)上置入技術(shù)，且在打結(jié)和縫合方面亦無特殊之處，可見對于一名成熟的心外科醫(yī)生而言，置入INSPIRISRESILIA主動脈瓣瓣膜1并非難事。4??假如患者體重較大，比如100公斤的主動脈疾病患者置入23mm生物瓣膜，術(shù)后壓差大都不理想，會加速術(shù)后瓣膜衰敗進程，而INSPIRISRESILIA主動脈瓣膜1尺寸覆蓋范圍更大，具有27mm和29mm尺寸瓣膜，能盡量減少術(shù)后跨瓣壓差，無疑是瓣環(huán)尺寸較大/體重較大的主動脈瓣疾病患者的首要選擇，回顧本病例，該患者瓣環(huán)直徑27mm，置入27mmINSPIRISRESILIA瓣膜1后跨瓣壓差較低，術(shù)中TEE提示0.8m/s，預(yù)后效果比較優(yōu)異?，F(xiàn)今主動脈瓣疾病的處理方法有多種，隨著TAVR適應(yīng)證的不斷拓寬，越來越多年輕患者接受TAVR治療，加之歐美SAVR指南推薦為50歲以上相對年輕患者置換生物瓣膜，這就意味著面對相對年輕的主動脈瓣疾病患者，特別是存在中?；蚋呶ｏL(fēng)險的患者，究竟給予其外科換瓣還是經(jīng)皮介入治療，需要心外科和心內(nèi)科醫(yī)生共同商討決定?？紤]到外科生物瓣的使用壽命較長，愛德華前幾代外科生物瓣較長的使用壽命已被多項研究證實，歐洲和美國五年研究數(shù)據(jù)也指出愛德華第四代INSPIRISRESILIA外科生物瓣1亦擁有優(yōu)異的使用壽命，因此就我個人觀點，相對年輕的主動脈瓣疾病患者進行外科主動脈瓣置換，若在未來外科瓣膜發(fā)生衰敗，可通過TAVR手術(shù)置入瓣中瓣，當(dāng)然需要特別強調(diào)的是，外科置換瓣膜后要注意術(shù)后抗凝治療，根據(jù)相關(guān)最新的中國指南，我院現(xiàn)通常采用術(shù)后華法林3-6個月后再長期給予阿司匹林的抗凝策略。[1]INSPIRISRESILIA：主動脈瓣膜，適用于天然或人工主動脈心臟瓣膜的置換，注冊證編號：國械注進20203130521[2]BavariaJE,GriffithB,HeimansohnDA,etal.Five-yearOutcomesoftheCOMMENCETrialInvestigatingAorticValveReplacementwithRESILIATissue.2022.