2022年9月2日，我們急診手術搶救尿毒癥病人合并感染性心內膜致急性左心衰一例?；颊撸?，36歲。患者既往有尿毒癥，已透析三年，近一周有低熱，因突發(fā)急性呼吸困難兩小時來我院急診。心臟彩超提示主動脈瓣重度關閉不全，主動脈瓣上有贅生物。由于患者有急性左心衰，隨時有生命危險。必須急診手術?；颊呗樽砬盁o法在手術臺上躺平，脈壓差大于100毫米汞柱，心臟在艱難的維持著患者的生命。術中見主動脈瓣三個瓣葉上都有贅生物，瓣葉有穿孔，左右冠瓣交界下方有一個膿腔。切除病變瓣膜，用碘伏消毒創(chuàng)面，大量生理鹽水沖洗左室，置換25號Regent機械瓣。手術順利，術后病人循環(huán)明顯好轉，轉監(jiān)護室進一步治療。今天術后第一天，病人病情穩(wěn)定，愿病人能平安康復。尿毒癥病人抵抗力下降，長期透析易發(fā)生血行感染，如果發(fā)生急性心衰，必須急診手術，這樣才能挽留病人的生命。

這是一個10歲大的女孩，身高154cm，體重40kg，在當地診斷為主動脈瓣下纖維環(huán)，患者已隨訪數年，左室流出道流速逐漸增快，患者遂來我院，門診彩超檢查證實了患者的診斷，患者左室流出道流速為3.7m/s，且伴有主動脈瓣輕度反流，筆者建議患者及時手術。完善術前檢查后，筆者為患者實施了手術。術中升主動脈Hockey切口探查可見：主動脈瓣葉結構正常，經主動脈瓣探查可見瓣下有一完整纖維環(huán)造成左室流出道梗阻，左室流出道肌肉尚無明顯肥厚，將主動脈瓣下纖維環(huán)完整切除。手術順利，術后食道超聲證實患者左室流出道流速已降至正常范圍。術后患者病情穩(wěn)定，目前已康復出院。通過這個病例我想告訴大家?guī)c：（一）主動脈瓣下纖維環(huán)會造成左室流出道血流速度增快，增快的血流會進一步刺激纖維環(huán)增生，因此該疾病不會自行緩解。（二）主動脈瓣下纖維環(huán)會造成左室流出道梗阻，左室流出道肌肉會繼發(fā)性肥厚，進而導致左室流出道梗阻進一步加重。（三）主動脈瓣下纖維環(huán)有可能會隨著病程的延長累及主動脈瓣，進而影響主動脈瓣的開放和關閉，導致主動脈瓣功能受累。由此可見，主動脈瓣下纖維環(huán)這種疾病不會自愈，一旦發(fā)現需要密切隨訪，必要時需要及時干預。

2022年7月21日，成功拆除人體炸彈一枚。患者，男，51歲。因反復咳嗽一月到醫(yī)院檢查發(fā)現主動脈根部瘤，合并主動脈瓣重度關閉不全。根部瘤直徑達76毫米，隨時有破裂，發(fā)生生命危險可能。來我們醫(yī)院要求手術。今天在全麻體外循環(huán)下成功拆除人體炸彈，用27號帶瓣管道行主動脈根部置換術。主動脈瘤號稱“人體炸彈”，一旦破裂，病人會形成夾層或大出血危及生命。主動脈瘤切除是我們科常見手術，當主動脈直徑大于55毫米時必須手術治療，直徑越大破裂的危險性越高！

最近的一次學術會議讓我有幸結識了一些主動脈瓣病變的年輕人，這也是回國以后我第一次意識到互聯網信息傳遞的高效。誠然，相較二尖瓣病變，主動脈瓣病變呈現出“兩頭熱”的特點，即發(fā)病人群的年齡或者非常年邁（以退行性變?yōu)橹鳎?，或者非常年輕（以先天性病變?yōu)橹鳎?。如何更好地治療主動脈瓣病變的病人呢？過去的30年，全世界心臟外科的醫(yī)生給出了一個統(tǒng)一的答案：換人工瓣。30年過去了，結果如何呢？我們發(fā)現我們的決定似乎是有問題的。在老年的或者高危的患者，外科手術的死亡率偏高；而在年輕的患者，置換人工瓣膜會導致術后15年患者的死亡率高達30%。????因此，站在今天的視角，作為主動脈瓣外科的醫(yī)生，我們針對主動脈瓣病變的患者給出了更多選擇。例如對于老年或者外科手術風險較高的患者，一種新的經導管的主動脈瓣置換術（TranscatheterAorticValveReplacement,TAVR)技術在不斷發(fā)展，挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的外科瓣膜置換；而對于年輕的患者，主動脈瓣修復或者自體肺動脈瓣-主動脈瓣置換（ROSS）手術為實現治療瓣膜疾病不影響生活質量，不影響預期壽命，長時間免于二次手術提供了可能。今天駱醫(yī)生就結合我掌握的知識，為大家來科普一下這個主動脈瓣病變患者理想的手術：ROSS手術。什么是ROSS手術ROSS手術是1960年代由英國醫(yī)生DonaldROSS提出的。其核心思想是心臟外科醫(yī)生將患者正常的肺動脈瓣置換到病變的主動脈瓣位置，然后用另外一位捐獻者健康的肺動脈瓣來置換患者的肺動脈瓣。為什么要用自己的肺動脈瓣來替代主動脈瓣因為從解剖學上來說，自體的肺動脈瓣和主動脈瓣從結構和形態(tài)上是高度相似的，就像我們的左手和右手。因此，當自體的主動脈瓣發(fā)生病變時，自體的肺動脈瓣即成為了主動脈瓣的最佳替代組織。由于是自體瓣膜，肺動脈瓣被置換到主動脈瓣位置后，可以完美替代自體主動脈瓣工作，實現完全符合生理的血流動力學輸出，對外來感染入侵具有抵抗力，無需抗凝，出血以及血栓事件的發(fā)生概率極低等理想效果。ROSS手術怎么做ROSS手術是一個涉及心臟兩個主要瓣膜的手術，操作相對比較復雜。病人可能需要經歷以下幾個主要步驟：1.全身麻醉。因此在整個手術過程中您將不會感覺到任何疼痛，也不會有任何如影視劇中的不適感的回憶。2.外科醫(yī)生會把您的心臟工作交給一個人工心肺機，然后讓您的心臟安靜下來。3.打開主動脈瓣，剪除病變的主動脈瓣。4.外科醫(yī)生會檢查并摘取您健康的肺動脈瓣，并在稍后為您植入一枚捐獻者捐獻的健康的肺動脈瓣。5.外科醫(yī)生會將您自己的肺動脈瓣置換到您主動脈瓣的位置上，到了新工作崗位的“主動脈瓣”如同你出生時的主動脈瓣一模一樣。6.外科醫(yī)生會關閉您心臟上的各個切口，然后重啟心跳，逐漸停止人工心肺機的工作，讓您的心臟重新恢復活力。7.在超聲醫(yī)生通過超聲檢查看到您的“主動脈瓣”完全正常地運轉以后，給出一系列參數。8.關閉胸腔和皮膚切口，留下一根細細的引流管以幫助術中的殘留在胸腔里的血液排出。為什么ROSS手術不用捐獻者的肺動脈瓣甚至主動脈瓣來替代患者病變的主動脈瓣因為捐獻者的瓣膜離開了捐獻者的身體的時候已經不再是活著的瓣膜。人體內的主動脈瓣是高壓區(qū)，承受著120mmHG以上的血壓，一刻不停地跳動著。將一個捐獻者的瓣膜置換到主動脈瓣位，它會和生物的人工瓣膜一樣在使用若干年后退行性變而無法勝任，需要再次換瓣。而自體的肺動脈瓣如果還是重新植入到了自己的體內，這是一個活著的瓣膜，可以更持久地承受高壓區(qū)的考驗。ROSS手術的再手術率如何ROSS手術并不能保證接受它的患者終身都不需要再次手術。因為在我們的健康人的主動脈瓣在使用若干年后也會發(fā)生自然性的退行性變，那么當我們的肺動脈瓣被轉移到主動脈瓣位后，同樣也會面臨著退行性變的問題。最常見的問題就是瓣環(huán)擴大導致的關閉不全。從2010年代后期，我們陸續(xù)看到了世界上一些大的成人ROSS中心的中遠期報告。大宗的數據顯示，ROSS手術后主動脈瓣位置自體瓣膜的再手術率基本上為不到1%/年。也就是說15年約有不到15%的人需要再次手術，20年的患者再次手術率不到20%。而在肺動脈瓣位的20年再手術率則不到5%。這樣的數據盡管比機械瓣的再手術率略高，但比生物瓣則要好得多。什么樣的病人可以接受ROSS手術一般來說，大多數不希望植入人工瓣膜的主動脈瓣病變的年輕患者都可以選擇ROSS手術。這里主要介紹幾種不適合做ROSS手術的情況：1.馬凡氏綜合癥等先天性結締組織病患者。這類病人彈力纖維存在缺陷，術后會加速瓣環(huán)的擴大，導致再次手術；2.冠脈問題的患者。這類病人的冠脈開口以及走形異常，ROSS手術涉及較多的大動脈周圍操作，可能導致患者發(fā)生冠脈問題；3.主動脈根部擴張而導致的主動脈瓣病變的患者。這類患者需要糾正的是主動脈問題，對他們來說，保留主動脈瓣的主動脈根部重建手術（RemodelingorReimplantation)更為合適；4.自身免疫系統(tǒng)疾病的患者。該類患者的組織遭受到自身免疫系統(tǒng)的攻擊，組織質量變得脆弱，手術的死亡率和再手術率會增加。?作者簡介：作者駱文宗醫(yī)生2007年畢業(yè)于浙江大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學七年制專業(yè)，畢業(yè)后一直從事心臟大血管外科專業(yè)，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利爾大學附屬心臟病中心進行臨床治療的培訓，參與門診，會診，值班，病例討論等所有臨床治療決策，自己主刀以及參與了近1000臺各種成人心臟外科手術，對于保留主動脈瓣的主動脈根部重建(AorticValveSparing)，升主動脈瘤以及主動脈竇部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/TironDavid），自體主肺動脈置換術（ROSSProcedure）和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的外科治療等方面有著獨立的見解和豐富的經驗。怎么找到作者？好大夫在線手機APP：專家門診時間：浙大一院慶春院區(qū)，杭州市慶春路79號，周三周四下午，余杭院區(qū)，杭州市文一西路1367號，周五上午。

?主動脈瓣，是心臟左心室泵出血液到主動脈及全身動脈的“閥門樣”結構，正常人的主動脈瓣是由3個瓣葉構成。當左心室收縮時，主動脈瓣開放，血液泵出；當左心室舒張時，主動脈瓣關閉，血液由左心房向左心室內流入。主動脈瓣不停的開放與關閉，保證了人體血液循環(huán)的持續(xù)。當這種開放與關閉出現問題的時候，比如主動脈瓣狹窄或關閉不全，患者就會產生癥狀，甚至危及生命。以往，不遙遠的5-6年前，嚴重的主動脈瓣狹窄和關閉不全都是需要開胸體外循環(huán)下完成瓣膜手術的。現今，一部分患者的主動脈瓣重度狹窄可以經股動脈完成介入手術。那么，單純的主動脈瓣關閉不全，也可以稱為主動脈瓣反流，不合并主動脈瓣狹窄，能夠完成介入手術嗎？答案是，醫(yī)生們一直在努力，現代醫(yī)學又進步了，雖然目前還不是所有此類患者都能夠避免開胸，一部分單純主動脈瓣重度關閉不全，已經可以經股動脈介入治療了，給患者帶來了福音。那么，什么樣的單純主動脈瓣關閉不全患者可以介入治療呢？這是要根據患者的具體病變情況/解剖結構來由專業(yè)醫(yī)生來判定的，比如天津醫(yī)科大學總醫(yī)院的梁德剛主任，就是這方面的專家，可以咨詢相關疾患。通俗易懂點來講，患有嚴重的主動脈瓣關閉不全，但主動脈瓣環(huán)擴張不是很嚴重，升主動脈擴張也不是很嚴重，左心室流出道擴張同樣不是很嚴重的患者，在目前的技術條件下，可以考慮經股動脈介入治療單純主動脈瓣關閉不全。對于此類患者，如果主動脈瓣環(huán)擴張有點嚴重，升主動脈擴張也有點嚴重，不適合經股動脈介入完成手術的病例，還可以考慮經心尖心臟跳動下完成主動脈瓣介入手術，也可以避免開胸體外循環(huán)下的手術。就主動脈瓣病變來講，目前的外科治療手段包括常規(guī)主動脈瓣置換、微創(chuàng)小切口主動脈瓣置換、主動脈瓣成型、經股動脈介入治療和經心尖介入治療等。具體選擇何種治療方式，當然要由有經驗的專業(yè)醫(yī)生來根據病情來確認手術方式。不同的年紀、不同的病變情況，不同的主瓣解剖結構，來選擇不同的個體化的治療方案。醫(yī)學的進步日新月異，盡量保持健康，就會等來更好的醫(yī)療措施，就會更長壽。百歲人生，不是夢。

2022年6月23日為82歲老太行主動脈瓣置換術?；颊咂綍r身體好，在家能干家務活，近半年來稍活動就胸悶氣短。行超聲心動圖檢查發(fā)現重度主動脈瓣狹窄。由于患者高齡（實際年齡82歲，身份證登記有誤）建議患者行介入瓣膜治療，但患者經濟困難，要求外科手術。術中見主動脈瓣三個瓣葉彌漫鈣化，瓣葉增厚僵硬，鈣化并累及到瓣環(huán)。切除瓣葉，小心清除鈣化，由于瓣環(huán)小，植入19號Regent機械瓣?？紤]二尖瓣中度關閉不全為繼發(fā)改變，未處理。手術順利，心臟自動復跳，術中食道超聲示二尖瓣反流消失。病人術后回監(jiān)護室觀察治療。

68歲女患者，2007年在阜外醫(yī)院接受過主動脈瓣機械瓣置換手術，1年前出現活動后胸悶心慌，回阜外醫(yī)院檢查，發(fā)現主動脈瓣機械瓣活動正常，但出現二尖瓣腱索斷裂致二尖瓣重度關閉不全，需要再次行心臟手術，修復或置換二尖瓣，但是得正中開胸手術，手術風險較大！患者不甘心，最后輾轉找到了我！采用我在國內創(chuàng)立的低溫誘導室顫再次二尖瓣手術技術體系，我成功為她完成了全胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣修復成型手術！手術順利，效果完美 ，主操作孔直接3cm!術后1周，患者康復出院回家?。ū敬涡厍荤R手術主操作孔在右側乳房外下緣，正中瘢痕為第一次開胸置換主動脈瓣切口）