主動脈瓣重度反流但是沒有癥狀的患者需要手術(shù)嗎？ 主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）是指心臟舒張時(shí)瓣葉關(guān)閉不良導(dǎo)致的血液從主動脈反流至左心室。患者的癥狀會根據(jù)發(fā)病的急緩、反流的嚴(yán)重程度、心室和主動脈順應(yīng)性不同而變化。 急性主動脈瓣反流會使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，如不及時(shí)治療會危及生命。而慢性主動脈瓣反流患者往往能夠耐受數(shù)年而無明顯癥狀。嚴(yán)重的急性主動脈瓣反流的表現(xiàn)往往是災(zāi)難性的，常伴突發(fā)的循環(huán)衰竭。由于心肌需氧量驟增而冠狀動脈灌注量減少，患者往往出現(xiàn)缺血性胸痛。慢性代償性主動脈瓣反流患者在很長一段時(shí)間內(nèi)不出現(xiàn)癥狀，但其左室會慢慢增大。只有當(dāng)左室明顯肥大失代償后，才會逐漸出現(xiàn)心功能衰竭的癥狀如勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難。嚴(yán)重主動脈瓣反流患者在情緒波動或勞累時(shí)可能會發(fā)生心悸、每次心搏都能感到不適（尤其是在心尖部）、心絞痛、夜間心絞痛、不典型胸痛綜合征，如由于心臟搏動時(shí)撞擊胸壁產(chǎn)生的胸痛。 那么超聲診斷主動脈瓣重度反流但是患者沒有癥狀的患者需要手術(shù)嗎？ 目前對主動脈瓣反流患者的治療指南基于患者的癥狀、左心室功能和左室大小。有癥狀或EF值≤50%的患者應(yīng)行主動脈瓣置換術(shù)。沒有癥狀的患者，即使是重度主動脈瓣反流患者，如果其左室功能代償正常，也不建議手術(shù)治療。對于左室功能正常的無癥狀患者，如果其左室舒張末直徑達(dá)到65mm，或是左室收縮末直徑達(dá)到50mm，如果手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低的話行手術(shù)治療也是合理的。 如果手術(shù)時(shí)機(jī)選擇恰當(dāng)，患者的左心室大小和功能最終也恢復(fù)正常。手術(shù)后心室收縮功能恢復(fù)最佳的指標(biāo)是左室舒張末直徑減少，因?yàn)槠錅p少和EF升高相關(guān)。主動脈瓣置換術(shù)后10～14天，左室舒張末直徑減小至原來的80%?；颊咝g(shù)后其他改變包括心肌肥大消退、體積容積比恢復(fù)正常、舒張期冠狀動脈灌注量增加、收縮期室壁峰值壓力降低。這表明及時(shí)的手術(shù)治療對于維護(hù)患者的心功能有很大的幫助。 但是有些患者即使行手術(shù)治療，其左室擴(kuò)張和左室功能不全可能還會繼續(xù)。術(shù)前較大的左室收縮末直徑和左室舒張末期半徑-室壁厚度比值增大提示術(shù)后持續(xù)性左室擴(kuò)大。這些指標(biāo)以外，術(shù)前較大的左室舒張末直徑、長期左室功能障礙、EF和左室縮短分?jǐn)?shù)降低也預(yù)示術(shù)后持續(xù)的左室功能不全。這表明手術(shù)太晚，心功能受損嚴(yán)重的患者術(shù)后效果差。

傳統(tǒng)的治療主動脈瓣重度病變的最有效手段是外科手術(shù)，外科手術(shù)最傳統(tǒng)經(jīng)典的手術(shù)方法是開胸體外循環(huán)下完成手術(shù)。這種方法拯救了大量的主動脈瓣重度病變的患者，但由于手術(shù)需要體外循環(huán)技術(shù)，該技術(shù)使用對人體產(chǎn)生了全身炎癥發(fā)應(yīng)會有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生腎功能不全狀及腦部并發(fā)癥，特別是對老年患者，另外鋸開胸骨產(chǎn)生創(chuàng)傷對人體也是傷害。為了克服傳統(tǒng)開胸手術(shù)的這些缺陷，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，即TAVR手術(shù)，最近10年來，該技術(shù)得到了極大普及，手術(shù)數(shù)量及手術(shù)技術(shù)也得到了很大的提高，具體做法是通過穿刺將一根導(dǎo)管，從大腿邊上的股動脈一直輸送到心臟，然后再更換導(dǎo)引鋼絲，在DSA導(dǎo)引下把人工瓣膜送達(dá)預(yù)定的位置，如果順利的話，整個操作大概在30分鐘左右就可以完全，在釋放人工瓣膜時(shí)需要調(diào)高心率，不需要心臟停搏。由于該手術(shù)的創(chuàng)傷極小，特別是對老年患者年齡70歲以上或者某些病人心臟過大，心功能很差的瓣膜病患者，TAVR手術(shù)具有創(chuàng)傷小恢復(fù)快并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。但對于操作者技術(shù)要求高，另外費(fèi)用高也是一項(xiàng)缺點(diǎn)，目前尚未納入醫(yī)保項(xiàng)目。隨著老齡化不斷嚴(yán)重，老年性主動脈瓣的病人會越來越多，屆時(shí)相信后者問題會逐步解決。

主動脈瓣關(guān)閉不全是指主動脈瓣環(huán)、主動脈竇、主動脈瓣葉、瓣交界及主動脈竇管交界中的任何一個因素破壞，導(dǎo)致在心臟舒張期主動脈瓣葉關(guān)閉不良。主動脈瓣關(guān)閉不全換瓣膜后心臟會縮小，但縮小程度由很多因素決定，包括患者的自身?xiàng)l件、術(shù)前的病情嚴(yán)重程度、手術(shù)時(shí)機(jī)、瓣膜材質(zhì)、術(shù)后恢復(fù)情況等。主動脈瓣關(guān)閉不全的患者因心臟排到主動脈的血液倒流回左心室，左心室在舒張期接受從主動脈和左心房血量，增加了左心室的負(fù)荷，左心室需更用力收縮將血液排到升主動脈，使左心室做功增加。開始時(shí)左心室能通過增加心肌的收縮力代償，之后逐漸出現(xiàn)左心室的心肌肥厚、左心室的擴(kuò)張、左心室的收縮功能下降、射血分?jǐn)?shù)下降，嚴(yán)重者導(dǎo)致心衰。主動脈瓣關(guān)閉不全瓣膜置換術(shù)后，瓣膜功能恢復(fù)，血流動力障礙得到改善，心臟負(fù)荷減輕，心功能亦逐漸改善，良性循環(huán)使得心臟大小也能逐漸趨于正常。心臟瓣膜置換術(shù)后，心臟大小恢復(fù)為正常狀態(tài)，需要一定的時(shí)間，這就要求患者嚴(yán)格自我管理：注意休息、適當(dāng)活動、清淡飲食、堅(jiān)持抗凝治療。臨床上對心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)后患者隨訪表明，瓣膜置換術(shù)后一個月心臟大小無明顯變化，原因與肺動脈高壓、心肌修復(fù)時(shí)間不足等有關(guān)，而術(shù)后半年左右，大多數(shù)患者的心臟較術(shù)前縮小明顯。但也有部分病情嚴(yán)重的患者心肌組織病理損害明顯，雖在瓣膜置換術(shù)后血流動力學(xué)恢復(fù)，心肌修復(fù)需要更長的時(shí)間，術(shù)后需運(yùn)用更長時(shí)間的強(qiáng)心、利尿、ACEI的藥物才能恢復(fù)至正常人心臟大小。

在您活動時(shí)是否有過前胸悶痛不適的感覺？那您可能是出現(xiàn)了心絞痛的癥狀。出現(xiàn)了心絞痛，要第一時(shí)間前往心內(nèi)科門診就診。除了心電圖，醫(yī)生一般會開具一項(xiàng)叫作心臟超聲的檢查，您知道為什么嗎？那是因?yàn)樾慕g痛的病因除了最常見的冠心病之外，還有一個重要的原因就是----主動脈瓣狹窄，臨床上主要表現(xiàn)為心絞痛、暈厥和左心衰竭。 什么是主動脈瓣狹窄呢？它是指主動脈瓣開放受限，就像一扇門不能夠完全打開，致使左心室收縮時(shí)血液從左心室流向主動脈的阻力增加。從左心室排出到主動脈血流量減少，引起一系列的心腦腎和全身乏力等供血不足癥狀。 主動脈瓣狹窄的主要原因是隨著年齡增長，主動脈瓣逐漸出現(xiàn)鈣化引起瓣膜狹窄，隨著我國人民生活水平提高、人口平均壽命的延長，主動脈瓣狹窄成為了常見的心臟瓣膜病，風(fēng)濕性或感染性纖維鈣化、二葉主動脈畸形也是導(dǎo)致主動脈瓣狹窄的原因。超過65歲的人，2％有主動脈瓣狹窄；超過85歲的人，發(fā)生率可高達(dá)4％。正常主動脈瓣口面積3.0--4.0cm2，一般當(dāng)當(dāng)瓣口面積減小為1.5cm2時(shí)出現(xiàn)癥狀，瓣口面積小于1.0cm2時(shí)為重度狹窄會引發(fā)嚴(yán)重危害。 輕度瓣口狹窄的患者，可有10年以上的無癥狀期；一旦進(jìn)展為重度狹窄，病情會進(jìn)展加速，并出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，如暈厥或心絞痛，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，患者平均壽命只有2年；如果主動脈瓣狹窄伴左心衰患者的壽命預(yù)計(jì)不超過2年；最嚴(yán)重的是20%患者可發(fā)生心源性猝死。 由于主動脈瓣狹窄是一種解剖學(xué)上的病變，一旦形成沒有特效藥物能夠解決問題。傳統(tǒng)唯一有效的治療是外科主動脈瓣置換術(shù)，需要正中切開胸骨，體外循環(huán)支持下心臟停跳，進(jìn)行瓣膜置換。然而有高達(dá)30--40％病人，因?yàn)槟昙o(jì)很大，或合并多器官系統(tǒng)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大幅升高，喪失了外科手術(shù)的機(jī)會。 2002年法國醫(yī)師Criber經(jīng)過探索成功完成人類首例經(jīng)導(dǎo)管介入主動脈瓣植入術(shù)，為這類無法手術(shù)的病人帶來新的希望，也開展了一個新紀(jì)元，主動脈瓣膜狹窄的治療發(fā)生了革命性的改變，經(jīng)導(dǎo)管介入主動脈瓣植入的適應(yīng)癥隨著大型臨床試驗(yàn)的成功逐漸擴(kuò)大，這些過去主要以外科手術(shù)治療為主的病人，有了新的不開刀治療選擇。這種手術(shù)方式僅需要在大腿根部穿刺一個小口，就可以順著股動脈將人工瓣膜支架送入到心臟中釋放替換原來有病變的瓣膜，新的瓣膜就成為一扇可以完全打開的門，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入也成為心血管疾病介入治療史上的一座里程碑。 從臨床實(shí)踐觀察，這項(xiàng)技術(shù)成功率非常高。因?yàn)樵绞呛唵蔚牟僮?，越會帶來更高的成功率和最少的并發(fā)癥。哈醫(yī)大四院心內(nèi)科張明宇主任團(tuán)隊(duì)從美國克利夫蘭心臟中心學(xué)習(xí)引進(jìn)了該項(xiàng)技術(shù)，自2018年開展介入主動脈瓣植入手術(shù)，這些手術(shù)均取得了良好的效果，為主動脈瓣膜狹窄的患者帶來了福音。 介入主動脈瓣膜植入整個手術(shù)設(shè)計(jì)和過程并不復(fù)雜，外表看比傳統(tǒng)手術(shù)只是少了一道刀口，手術(shù)采用穿刺股動脈完成，但是實(shí)際避免了切斷胸骨、體外循環(huán)、心臟停跳、切開心臟，而且基本上不用輸血，術(shù)后第二天即可下地，無需傳統(tǒng)外科術(shù)后的恢復(fù)休養(yǎng)時(shí)間，避免在ICU長時(shí)間使用呼吸機(jī)治療，圍術(shù)期時(shí)間短、痛苦小，安全性高，適應(yīng)癥廣，尤其適用于那些高齡、伴有嚴(yán)重肺部疾病、肝腎疾病的高危外科風(fēng)險(xiǎn)的換瓣病人。哈醫(yī)大四院心內(nèi)科致力于將經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)打造成標(biāo)志性技術(shù)，讓更多的心臟瓣膜疾病患者在哈醫(yī)大四院得到高水平的醫(yī)療服務(wù)，享受高質(zhì)量的晚年生活。

首先，重度主動脈瓣狹窄的預(yù)后較差，有癥狀的患者如果不接受換瓣治療，兩年死亡率高達(dá)50%，而沒有癥狀的患者每年猝死率也達(dá)到2%，可以說疾病本身的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。其次，TAVR手術(shù)作為一種先進(jìn)的介入手術(shù)，與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，不需要心臟停跳和體外循環(huán)，手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，更加適合老年患者。目前宣武醫(yī)院已成功開展了TAVR手術(shù)，擁有成熟的TAVR團(tuán)隊(duì)。 手術(shù)后能活多久這個問題的答案是因人而異的，要結(jié)合患者全身各臟器而不僅僅是心臟的健康狀態(tài)而定。僅從主動脈瓣的角度而言，隨著手術(shù)的完成，主動脈瓣的狹窄以及相應(yīng)癥狀會得到解決，只要人工瓣膜沒有因使用壽命原因發(fā)生功能衰敗，就會持續(xù)保證著心臟向全身臟器的供血。