病例介紹患者老周73歲，有長期吸煙習(xí)慣，高血壓病史二十余年。1年前無誘因反復(fù)活動(dòng)后胸悶、氣促不適，近3個(gè)月來癥狀加重，上樓梯、干活時(shí)更加明顯，時(shí)常黑曚，嚴(yán)重的時(shí)候差點(diǎn)暈倒，被家人緊急送往上海市第六人民醫(yī)院心血管外科就診。勵(lì)峰主任為其仔細(xì)查體后發(fā)現(xiàn)，老周主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)有明顯的收縮期雜音，結(jié)合心臟超聲和CT結(jié)果，診斷為主動(dòng)脈瓣重度狹窄，瓣膜嚴(yán)重的鈣化、增厚。入院后考慮到患者高齡、高血壓及肺功能不全，這些都是傳統(tǒng)開胸體外循環(huán)手術(shù)的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，勵(lì)主任及團(tuán)隊(duì)討論后，最終決定行TAVI手術(shù)。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，勵(lì)主任親自主刀為老周進(jìn)行了TAVI手術(shù)，僅僅2個(gè)小時(shí)，手術(shù)順利完成，術(shù)中出血極少，僅雙側(cè)腹股溝兩個(gè)穿刺點(diǎn)，無其他手術(shù)切口。人工瓣膜釋放后即刻造影檢查，植入瓣膜位置理想，開閉正常，跨瓣壓差低于10mmHg，效果顯著?；颊呋謴?fù)較快，第二天就從ICU轉(zhuǎn)回普通病房。1什么是主動(dòng)脈狹窄？主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)是一種常見的老年性退行性心瓣膜疾病，隨著人口老齡化，主動(dòng)脈瓣狹窄發(fā)病率不斷增長，多見于＞65歲的老年人群，發(fā)病率約為2%～7%。主動(dòng)脈瓣狹窄的病理改變主要表現(xiàn)為瓣膜的鈣化、增厚，從而導(dǎo)致瓣膜活動(dòng)受限，心室收縮期有效的瓣口面積逐步減小。如果把心臟比喻成一個(gè)房子，那么主動(dòng)脈瓣就是心臟將血液泵入全身的一扇“大門”，主動(dòng)脈狹窄時(shí)，這扇“大門”變形狹窄，打不開也關(guān)不上，導(dǎo)致外周器官供血不足。在病情早期，左心室代償性增厚，以提高收縮力，心排量基本正常，患者可無癥狀。而隨著心肌代償能力不斷下降，心室舒張及收縮力越來越差，導(dǎo)致胸悶、黑矇、心絞痛、暈厥，甚至猝死等嚴(yán)重后果。2主動(dòng)脈狹窄怎么辦？主動(dòng)脈瓣重度狹窄的患者均需積極治療，當(dāng)其逐漸進(jìn)展并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀（胸痛/呼吸困難/暈厥）后，若不經(jīng)治療，約有50％的患者在兩年內(nèi)死亡。長期以來，外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)為主動(dòng)脈瓣的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。然而，約1/3的患者因其高齡、合并癥、存在手術(shù)禁忌等原因無法進(jìn)行這一手術(shù)，只能采用內(nèi)科保守藥物治療，可緩解癥狀而不能阻止疾病進(jìn)展，死亡率極高。2002年，法國醫(yī)生Cribier及其同事成功實(shí)施首例TAVI手術(shù)，為這類患者帶來了一種新的治療選擇。3什么是TAVI手術(shù)？傳統(tǒng)的外科主動(dòng)脈瓣置換需要打開胸腔暴露心臟，在體外循環(huán)支持心臟停跳的情況下進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)傷較大。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVI）是一種微創(chuàng)瓣膜置換手術(shù)，患者不開胸，而是通過介入導(dǎo)管技術(shù)，僅穿刺股動(dòng)脈的情況下，逆行將處理好的人工心臟瓣膜輸送至主動(dòng)脈瓣位置，在不處理原瓣膜的情況下進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換，恢復(fù)瓣膜功能。TAVI手術(shù)操作時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者第二天就能像正常人一樣下地活動(dòng)。是當(dāng)今國際上最先進(jìn)的外科技術(shù)之一，對于高危的患者，是更為合適的治療策略。4傳統(tǒng)手術(shù)與TAVI如何選擇？目前傳統(tǒng)手術(shù)仍然是換瓣手術(shù)首選的治療手段，適用于年輕、心功能良好、手術(shù)耐受力強(qiáng)的患者。TAVI的定位是無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)患者的替代方案，適合做TAVI手術(shù)的患者應(yīng)具備以下條件：(1)主動(dòng)脈瓣、二尖瓣或三尖瓣生物瓣置換術(shù)后，瓣膜功能障礙或毀損，需要再次手術(shù)；(2)年齡超過70歲的主動(dòng)脈瓣病變患者（重度狹窄或者關(guān)閉不全）；(3)心功能差、無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)極大或者傳統(tǒng)手術(shù)無法解決的。以上只是初篩條件，具體病情及治療策略建議咨詢心外科專業(yè)醫(yī)生。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心功能不全，心功能Ⅲ級，高血壓Ⅱ級。術(shù)中，在超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺并置管，建立體外循環(huán)。近日，西京醫(yī)院心血管外科劉金成主任通過胸骨右側(cè)第三肋間，以5cm小切口為患者成功實(shí)施主動(dòng)脈瓣置換。 47歲的李慶（化名）兩年前突然感覺心悸、氣短、胸悶，多次在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院求診。今年6月，不適癥狀突然加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，經(jīng)檢查考慮“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心功能不全”，藥物保守治療效果不佳。多方輾轉(zhuǎn)，李慶來到西京醫(yī)院心血管外科尋求進(jìn)一步診治。入院后，心血管外科醫(yī)護(hù)人員為李慶進(jìn)行了全面檢查，診斷為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心功能不全，心功能Ⅲ級，高血壓Ⅱ級。臨床數(shù)據(jù)顯示，退行性瓣膜疾病發(fā)病率近年內(nèi)呈明顯遞增趨勢，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全疾病患者數(shù)量位居前列。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者非手術(shù)治療自然愈后極差，當(dāng)出現(xiàn)典型臨床癥狀后，應(yīng)考慮手術(shù)置換人工主動(dòng)脈瓣。如未及時(shí)接受治療，兩年生存率約50%，五年生存率不足20%。 進(jìn)一步檢查結(jié)果顯示，心臟明顯增大，左室前后徑、長徑：98/124nn；心功能極差，EF值僅為26%；心肌受損嚴(yán)重，實(shí)驗(yàn)室檢查NT-ProBNP值為2905pg/ml。傳統(tǒng)的主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)，需開胸破骨進(jìn)行，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大、創(chuàng)傷極大、患者恢復(fù)期長、生活質(zhì)量相對受到影響。考慮到李慶身體情況，心血管外科劉金成主任、楊劍副主任、劉洋副教授以及主管醫(yī)生金屏多次進(jìn)行討論和評估。與患者家屬充分溝通后，劉金成主任團(tuán)隊(duì)決定采用風(fēng)險(xiǎn)較低、創(chuàng)傷較小的肋間小切口來完成主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)。 手術(shù)當(dāng)日，劉金成主任帶領(lǐng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)。術(shù)中，在超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺并置管，建立體外循環(huán)，歷經(jīng)3小時(shí)10分鐘，在胸骨右側(cè)第三肋間以5cm小切口完成主動(dòng)脈瓣置換。術(shù)中食道超聲顯示左室前后徑、長徑：85/110nn， EF值30%，經(jīng)升主動(dòng)脈阻閉47分鐘，開放升主動(dòng)脈后，心臟成功復(fù)跳。食道超聲顯示機(jī)械瓣位置良好，瓣葉開放正常，未見瓣周返流。術(shù)后，李慶轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行24小時(shí)持續(xù)監(jiān)護(hù)治療。經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)精心治療，李慶順利脫離呼吸機(jī)，在轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療后出院。 據(jù)劉金成主任介紹：小切口實(shí)施主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)，不僅是手術(shù)創(chuàng)傷的減小，更能明顯降低患者術(shù)后疼痛感、促進(jìn)胸廓穩(wěn)定性、加速術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)也大大降低了心理創(chuàng)傷。 發(fā)布：西京醫(yī)院融媒體中心 作者：左茜 金屏 編輯：雙樂 李潔 責(zé)編：任偉鋒 審核：袁鵬

主動(dòng)脈瓣反流是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致舒張期時(shí)血流從主動(dòng)脈反流入左心室。原因包括瓣膜變性和主動(dòng)脈根部擴(kuò)張（合并或不合并二尖瓣），風(fēng)濕熱，心內(nèi)膜炎，粘液變性，主動(dòng)脈根部夾層，和結(jié)締組織（如，馬凡綜合征）或風(fēng)濕性疾病。隨著中國社會(huì)老年人口逐步上漲，主動(dòng)脈瓣返流在老年瓣膜病所占比例也越來越高。其中，慢性主動(dòng)脈瓣返流在臨床中更為多見。 慢性主動(dòng)脈瓣反流患者，因?yàn)樽笮氖以谑鎻埰诔邮軄碜苑戊o脈和左心房的血液外還接受了主動(dòng)脈瓣反流的血液，導(dǎo)致左心室容量和左心室心搏量逐漸增加。左心室用肥厚和擴(kuò)大來逐年代償左心室容量增高的情況，但最終會(huì)發(fā)生失代償。這些改變最后可引起心律失常，心力衰竭或心源性休克。 然而，正是因?yàn)檫@樣的病理生理特點(diǎn)，慢性主動(dòng)脈瓣返流的病程往往較長，發(fā)展緩慢，癥狀出現(xiàn)較晚，導(dǎo)致大多數(shù)患者在出現(xiàn)相關(guān)癥狀（勞力性呼吸困難、心悸、運(yùn)動(dòng)耐量下降等）時(shí)才選擇就醫(yī)。 目前，臨床治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的手段仍以常規(guī)手術(shù)治療為主，通過外科換瓣或者行瓣膜修復(fù)的方式，修正心臟結(jié)構(gòu)異常，改善病人預(yù)后。 根據(jù)相關(guān)指南，慢性主動(dòng)脈瓣返流的簡要版外科治療指征如下[1]： Class I： 重度主動(dòng)脈瓣返流合并臨床癥狀 無癥狀重度返流患者合并左室功能下降（LVEF＜50%） 無癥狀重度返流患者需同時(shí)接受搭橋、大血管或其它瓣膜手術(shù) Class II： 無癥狀重度返流患者，雖然EF＞50%但存在重度左室擴(kuò)大（LVESD＞50mm） 無癥狀中度返流患者需要同時(shí)接受其它心臟外科手術(shù) Class IIb： 無癥狀慢性主動(dòng)脈瓣返流患者，心臟收縮功能正常但合并嚴(yán)重左室擴(kuò)大（LVEDD＞65mm），并且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為低危。 目前，主動(dòng)脈瓣置換因并且術(shù)式成熟簡單、術(shù)后死亡率和再手術(shù)率低等因素，在大多數(shù)醫(yī)療中心廣泛開展，適用于所有類型的主動(dòng)脈瓣返流患者。另外，常規(guī)的主動(dòng)脈瓣置換有著令人滿意的耐久度，尤其對于老年病人，能夠有效地避免二次手術(shù)。但是，大多數(shù)瓣膜手術(shù)尤其是人工機(jī)械瓣置換手術(shù)被大眾詬病的，是后續(xù)必須嚴(yán)格終生執(zhí)行的抗凝治療。不規(guī)范的抗凝治療會(huì)大大增加患者出血、血栓、甚至人工瓣膜功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。 主動(dòng)脈瓣成形術(shù)是心臟外科醫(yī)師充分認(rèn)識主動(dòng)脈根部解剖的基礎(chǔ)上，利用患者自身組織對主動(dòng)脈瓣進(jìn)行解剖學(xué)修復(fù)的手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后能夠規(guī)避抗凝治療，但缺點(diǎn)同樣顯而易見，最大的問題就是只有相對部分病人才滿足主動(dòng)脈瓣成形的條件，并且究竟哪些情況可以進(jìn)行主動(dòng)脈瓣成形，目前國際上也缺乏相關(guān)的指南和共識。 從瓣膜功能，即瓣葉活動(dòng)方面來講，我們可以把臨床上常見的主動(dòng)脈瓣返流分為以下三類情況[2]： 1型：瓣葉活動(dòng)正常 常見于：竇管交界擴(kuò)張、瓣環(huán)擴(kuò)張（主動(dòng)脈瓣功能環(huán)擴(kuò)張）；瓣葉穿孔（贅生物形成）。 2型：瓣葉活動(dòng)過度 常見于：瓣葉脫垂、瓣葉聯(lián)合處損壞。 3型：瓣葉活動(dòng)受限 常見于：瓣葉聯(lián)合處融合、瓣膜增厚、瓣膜鈣化 主動(dòng)脈瓣修復(fù)的最終目標(biāo)就是為各瓣葉創(chuàng)造一個(gè)最佳的對合平面，并予以固定。這就要求術(shù)者在大多數(shù)成形術(shù)中重建并加固主動(dòng)脈瓣功能環(huán)的遠(yuǎn)近端部位，如有必要，還需修復(fù)異常瓣葉將其恢復(fù)到正常幾何、活動(dòng)形態(tài)。 例如在Ia型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全中，由于病人的瓣膜返流是因單純竇管交界擴(kuò)張形成的，那么大多數(shù)病人在接受升主動(dòng)脈置換（Wheat’s Operation）之后，瓣膜返流即可獲得改善。 而在Ib型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全中，病人竇管聯(lián)合、竇部、基底部均有擴(kuò)張，在這種情況下，單純行升主動(dòng)脈置換必然無法很好地修復(fù)主動(dòng)脈瓣功能。在這種情況下就可行保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部修復(fù)術(shù)（David Operation），視具體情況也可行聯(lián)合下瓣環(huán)成形（SCA）。 保留自身主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部修復(fù)術(shù) 所以結(jié)合各種類型的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心臟外科醫(yī)生們都想出了相應(yīng)的對策： 雖然以上每種瓣膜病變都有相應(yīng)的治療措施，但并不是每種修復(fù)效果都令人滿意。一項(xiàng)研究顯示，在3個(gè)類型的主動(dòng)脈瓣病變中，接受主動(dòng)脈瓣成形的3型病變的病人，無論從修復(fù)效果還是預(yù)后都是最差的[3]。這也反映出主動(dòng)脈瓣成形術(shù)的適應(yīng)證相對瓣膜置換要窄得多。 那么究竟哪一類瓣膜更適合修復(fù)呢，目前暫沒有明確的答案，不過2007年JACC的一份關(guān)于186名病人行主動(dòng)脈瓣成形術(shù)后的10年生存分析，總結(jié)了主動(dòng)脈瓣成形術(shù)后返流復(fù)發(fā)的一些關(guān)鍵因素。文章指出，更窄的瓣葉對合面、瓣葉尖端低于瓣環(huán)平面、過大的瓣環(huán)徑以及術(shù)后殘存的瓣膜返流均是術(shù)后瓣膜關(guān)閉不全的危險(xiǎn)因素[4]。 所以，就目前來看： 1、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的最佳治療手段仍然是常規(guī)換瓣； 2、對于特定的病人，特定的瓣膜病變類型來說，瓣膜修復(fù)是個(gè)不錯(cuò)的選擇； 3、在主動(dòng)脈瓣修復(fù)領(lǐng)域急需一個(gè)經(jīng)過對瓣膜功能環(huán)及瓣膜本身徹底分析后，所制定出來的一個(gè)手術(shù)指南。 4、在施行瓣膜成形術(shù)前，須充分評估病人的瓣膜特點(diǎn)、分析退變原因。力爭做到One lesion→One technique（一種病變類型對應(yīng)一種修復(fù)技術(shù)）。 參考文獻(xiàn)： 1.Nishimura et al. Circulation 129:e521.2014 2.Curr Opin Cardiol 20:115,2005 3.Ie Polain de Waroux et al. Circulation 116:I-264,2007 4.Jacc: CV Imag 2:931,2009

主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)下面這些并發(fā)癥和相關(guān)的事件。 第一、瓣膜的結(jié)構(gòu)性異常。包括瓣葉撕裂、縫線撕脫、瓣周漏、瓣膜尺寸不合適、血管組織的過度增生等等情況造成瓣膜的狹窄和關(guān)閉不全。 第二、瓣膜的血栓形成。形成的這些血栓影響瓣膜正常的開放與關(guān)閉功能。 第三、血栓栓塞事件。包括一過性腦缺血發(fā)作及腦栓塞等。 第四、出血事件。如果各種部位的出血事件。 第五、感染。特別是瓣膜部位的感染性心內(nèi)膜炎。 第六、麻醉意外，心臟不能復(fù)跳等。 第七、死亡。 手術(shù)的死亡率的定義是指術(shù)中以及術(shù)后30天之內(nèi)所有原因引起的死亡或者是手術(shù)同次住院期間的死亡。這種手術(shù)的死亡率在不同的觀察性研究當(dāng)中，數(shù)據(jù)是不一樣的。1999年，有一項(xiàng)8萬多例的研究。發(fā)現(xiàn)手術(shù)的死亡率，單純主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的死亡率是4.3%。主動(dòng)脈瓣置換加上冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)死亡率是8%。主動(dòng)脈瓣置換加上升主動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡率是9.7%。在2009年，同一組的研究者又回顧了8萬多例單純主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的患者，死亡率是3.2%。整體來講，主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)死亡率大多數(shù)的研究范圍區(qū)間在1%至8%之間。不過。我們中國的研究觀察，死亡率低于上述數(shù)據(jù)。 所以，所有考慮做主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的患者及家屬要面對上述各種并發(fā)癥，以及手術(shù)死亡的這種現(xiàn)實(shí)。與汽車修理時(shí)更換配件所造成的傷害和風(fēng)險(xiǎn)是截然不同的。

作者：北京大學(xué)第一醫(yī)院心外科 宋波 這些年，人們生活水平提高了，對醫(yī)療技術(shù)也有了更高的需求。我在門診經(jīng)常遇到需要外科手術(shù)的患者問能否微創(chuàng)？是啊，微創(chuàng)手術(shù)既美觀又恢復(fù)快，為什么不呢？下面我來談?wù)剛€(gè)人體會(huì)，也讓患者對微創(chuàng)手術(shù)有所了解。 隨著外科技術(shù)和醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，近年來，通過胸部小切口進(jìn)行微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣手術(shù)已在國內(nèi)逐漸開展，取得了良好的效果，滿足了病人這方面的需求。相比傳統(tǒng)胸骨正中大開胸手術(shù)，確實(shí)達(dá)到了美觀，胸骨并發(fā)癥少，恢復(fù)快的目的。 目前，小切口微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣手術(shù)一般有兩種做法： 1.胸骨上段切口：僅為傳統(tǒng)的開胸切口1/2或1/3長度，長度4-6cm左右，中下段胸骨不破壞，從而大大減少了胸骨不愈合等并發(fā)癥，而且出血少。尤其對于年齡大，營養(yǎng)差，糖尿病，腎功能不全的的病人有利。當(dāng)然對于年輕病人也提供了美觀需求。幾乎絕大部分病人都可以通過這個(gè)小切口完成主動(dòng)脈瓣手術(shù)，無論置換還是成型，甚至換一段升主動(dòng)脈（Bentall或David手術(shù)），這種小切口對病人自身?xiàng)l件要求不高。 2.右側(cè)肋間切口：一般經(jīng)右側(cè)第二或第三肋間小切口完成，長度4-6cm左右，切口大小視病人肥胖程度、體型、主動(dòng)脈的位置等稍有差別。切口更美觀，對胸骨沒有破壞。但此切口對病人具體條件有一定要求，換言之，大夫技術(shù)再好，也不是所有病人都可以通過這個(gè)小切口完成主動(dòng)脈瓣手術(shù)的，比如主動(dòng)脈偏左的病人，當(dāng)然還是有許多病人適合用這種小切口的。 最后，需要讓大家了解體外循環(huán)方式。為適應(yīng)小切口微創(chuàng)手術(shù)，對一些病人醫(yī)生們會(huì)采用外周體外循環(huán)插管方式，也就是要在腹股溝再切一個(gè)2-3cm左右的小口。這樣可以避免插管的影響，使胸部切口更小些?？傊颊咭茖W(xué)的看待醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在安全第一的前提下考慮選擇微創(chuàng)小切口手術(shù)。

近期為兩位病人做了主動(dòng)脈瓣膜置換，回顧一下這兩位病人都是典型的病例，總結(jié)一下，供病友參考。兩位患者都為壯年男性，平常身體素質(zhì)都還不錯(cuò)，一般生活和勞動(dòng)可以耐受。但是近期出現(xiàn)了勞累后的胸悶，其中一位癥狀更嚴(yán)重一點(diǎn)，出現(xiàn)呼吸困難，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院調(diào)整。瓣膜性心臟病最主要的診斷依據(jù)是心臟彩超，可以測量心臟大小、心臟功能以及各個(gè)瓣膜狀態(tài)。下面是兩位患者的心臟彩超： 兩位患者的超聲有近似的特點(diǎn)：1.都為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全為主的病變，根據(jù)病因不同有時(shí)候單純關(guān)閉不全，有時(shí)候合并主動(dòng)脈瓣狹窄。其中一位患者手術(shù)中切除的主動(dòng)脈瓣，可以看到三個(gè)瓣葉增厚僵硬、局部鈣化，瓣口固定，導(dǎo)致開放和關(guān)閉都受限。2.根據(jù)心超表現(xiàn)，心臟明顯擴(kuò)大，左心室收縮功能減退，推測主動(dòng)脈瓣病變時(shí)間都比較長。這也反映出主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全這個(gè)病變的一個(gè)特點(diǎn)，就是慢性過程，可以有很長發(fā)展過程，瓣膜返流程度從輕度逐步加重到中度再到重度，心臟從正常大小到輕度擴(kuò)大再到顯著擴(kuò)大，心臟收縮力從正常到輕度下降到明顯下降。根據(jù)各人心臟的代償能力，這一過程在不同病人可長可短。所以超聲發(fā)現(xiàn)的主動(dòng)脈瓣輕度、中度甚至部分重度，不是發(fā)現(xiàn)都要手術(shù)的，大多數(shù)是選擇 “等待、觀察”的策略（wait and see）；而有一些確實(shí)是因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣病變引起患者胸悶氣急等癥狀，心臟擴(kuò)大明顯、心功能減退的，需要專業(yè)心臟外科醫(yī)生結(jié)合多個(gè)參數(shù)綜合考慮是否手術(shù)。3.長期主動(dòng)脈瓣病變，引起左心室擴(kuò)大，導(dǎo)致二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，可能引起不同程度二尖瓣返流，中度以上的二尖瓣返流，通常需在主動(dòng)脈瓣手術(shù)的同時(shí)加做二尖瓣成形，以避免遠(yuǎn)期出現(xiàn)二尖瓣返流加重。因?yàn)檫@兩位患者都出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶癥狀，結(jié)合超聲表現(xiàn)，醫(yī)生建議做心臟瓣膜置換手術(shù)，將生物和機(jī)械瓣兩種人工瓣膜的優(yōu)缺點(diǎn)向患者和家屬解釋。因?yàn)榛颊叨急容^年輕，都選擇了進(jìn)口雙葉機(jī)械瓣。 主動(dòng)脈瓣手術(shù)切口主動(dòng)脈瓣置換的手術(shù)大多數(shù)可以通過微創(chuàng)切口完成。有多種切口選擇，常見的有胸骨上段半劈胸骨，右側(cè)胸骨旁經(jīng)肋間切口，右胸前外側(cè)切口等。經(jīng)過對比后，目前浙二醫(yī)院心臟大血管外科的選擇為胸骨上段半劈胸骨。此切口有如下優(yōu)點(diǎn)，對醫(yī)生來說，主動(dòng)脈瓣顯露與醫(yī)生最熟悉的胸骨全劈開途徑相似，操作難度??；萬一手術(shù)中有意外情況，可原方向延長切口，有退路；對患者來說，切口小，相對美觀，胸骨部分切口使得胸骨穩(wěn)定性更好，術(shù)后疼痛減輕，愈合不良概率低。 手術(shù)切口示意圖：依次為正中常規(guī)切口、右胸骨旁切口、胸骨上段切口主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)為常規(guī)心臟手術(shù)，此兩位患者均進(jìn)行了小切口主動(dòng)脈瓣置換，恢復(fù)順利，術(shù)后住一天監(jiān)護(hù)室后返回普通病房，術(shù)后一周出院。 兩位患者手術(shù)切口照片住院手術(shù)費(fèi)用 住院手術(shù)費(fèi)用也是大家比較關(guān)心的問題。這兩位患者恢復(fù)都比較順利，到出院時(shí)全部費(fèi)用加在一起不到八萬元。兩位都有杭州醫(yī)保，醫(yī)保支付后需自己承擔(dān)三萬多，供參考。 兩位患者出院時(shí)費(fèi)用信息

絕大多數(shù)心臟瓣膜病都是慢性，比如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全就可以遷延多年。這其中，瓣膜關(guān)閉不全的程度有一個(gè)逐步加重的過程，從輕度到中度再到重度當(dāng)中可以間隔許多年；另一方面，不是一出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，就出現(xiàn)心功能不全或者患者出現(xiàn)胸悶氣急等癥狀，每個(gè)心臟都有很強(qiáng)的代償功能，當(dāng)瓣膜病變發(fā)生后，心臟可能出現(xiàn)代償性增厚、擴(kuò)大、心率增快，以滿足人身體對血液循環(huán)的尋求。這個(gè)過程每個(gè)病人經(jīng)歷的時(shí)間不一樣，有些患者到七八十歲高齡才來就診，有些患者在兒童時(shí)就出現(xiàn)心功能不全。所以出現(xiàn)瓣膜病變的患者并不是超聲一檢查出病變就要手術(shù)，可以在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生處隨訪觀察，綜合考慮患者手術(shù)可能的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，做出合理的治療決策。癥狀是主動(dòng)脈瓣返流患者行治療決策的重要考慮因素。有癥狀的慢性主動(dòng)脈瓣返流病人，不管左室功能狀態(tài)，都應(yīng)該行主動(dòng)脈瓣置換。慢性主動(dòng)脈瓣重度返流患者發(fā)展至有癥狀階段，如果不做換瓣手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)高。在一項(xiàng)研究中，246位主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重返流的患者不做手術(shù)而進(jìn)行保守治療，NYHA心功能分級在III級和IV級的患者，每年的死亡率在24.6%；即使NYHA心功能分級在II級的患者，保守治療的年死亡率也是增高的（6.3%/年）。附：紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級對照表1928年紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）提出，幾經(jīng)更新，逐步完善，臨床上沿用至今。該分級適用于單純左心衰竭、收縮性心力衰竭患者的心功能分級。 （1）Ⅰ級 患者有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 （2）Ⅱ級 患者有心臟病，以致體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無癥狀，一般體力活動(dòng)引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 （3）Ⅲ級 患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 （4）Ⅳ級 患者有心臟病，休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，進(jìn)行任何體力活動(dòng)均使不適增加。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是一種常見的瓣膜疾病。特別是在老年人，出現(xiàn)了主動(dòng)脈瓣鈣化，許多伴有一定程度的關(guān)閉不全，非常常見。但是，大部分主動(dòng)脈關(guān)閉不全的患者是輕度關(guān)閉不全。中度的也是比較少見，嚴(yán)重關(guān)閉不全的就更為少見。一般來講，輕度的、中度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全完全不必手術(shù)。那么，主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全是不是就一定要做手術(shù)呢？ 答案是否定的。即使出現(xiàn)了主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，大部分患者的心臟還可以代償相當(dāng)長的時(shí)間。我們?nèi)祟惖男呐K有相當(dāng)強(qiáng)的代償能力，不到一定程度，我們的利弊平衡，往往傾向于暫且不做手術(shù)。除非出現(xiàn)了代償失調(diào)，代償不足等等特殊情況，再考慮做手術(shù)。那么具體來講，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全做手術(shù)有哪些指征呢？ 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)的指征，首先要包括主動(dòng)脈瓣的重度關(guān)閉不全，并且合并下列情況之一： 1.合并癥狀。這里主要指的是心衰的癥狀，也就是有心衰發(fā)作，心衰的發(fā)生。另外還有典型的心絞痛，或者是與本病相關(guān)的暈厥； 2.左心室的射血分?jǐn)?shù)＜50%； 3.左心室的舒張末期內(nèi)徑70＞mm； 4.收縮末期內(nèi)徑大于50＞mm； 5.有其他的心臟手術(shù)要做，比如說需要冠心病冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，胸主動(dòng)脈有毛病，主動(dòng)脈竇有毛病，需要更換，其他瓣膜有問題也需要進(jìn)行置換，或者是修補(bǔ)。也就是有其他心臟手術(shù)也要做，“一勺燴”！