主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可分為急性和慢性兩類，而以慢性最為常見，慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病因按照所占比例多少依次為1.風(fēng)濕性心臟病：是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最主要的病因，在我國約占60-80%，常伴有不同程度的主動(dòng)脈瓣狹窄和二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。2.先天性畸形：最常見的是主動(dòng)脈瓣由正常的三個(gè)瓣葉變成兩個(gè)瓣葉，稱為主動(dòng)脈瓣二瓣化；還有一部分人是先天性室間隔缺損伴瓣葉脫垂。3.感染性心內(nèi)膜炎：損傷瓣葉引起關(guān)閉不全，根據(jù)損傷快慢可表現(xiàn)為急性或慢性。4退行性主動(dòng)脈病變：就是隨著年齡增長發(fā)生的老化過程，已經(jīng)成為老年人主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要原因之一。5自身免疫性疾?。喝绱髣?dòng)脈炎、白塞氏病等疾病引起瓣膜損傷,這類疾病的重要性在于如果沒有在換瓣手術(shù)前發(fā)現(xiàn)而進(jìn)行控制，換瓣術(shù)后會(huì)發(fā)生人工瓣固定不牢而發(fā)生瓣周漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。6.梅毒性主動(dòng)脈炎，馬凡氏綜合征，強(qiáng)直性脊柱炎，高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)引起主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈擴(kuò)張而造成主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。說完了慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病因，我們再說說引起急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的原因：1.感染性心內(nèi)膜炎，2.創(chuàng)傷：瓣膜本身及交界處受損發(fā)生主動(dòng)脈瓣脫垂，3主動(dòng)脈夾層：夾層血腫使主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大變形，瓣葉交界撕脫發(fā)生關(guān)閉不全，4.主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后瓣周漏及瓣失靈。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全也叫主動(dòng)脈瓣反流，這兩種說法完全是同一個(gè)意思。為了便于大家理解，我們在說主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全之前先說一下什么是主動(dòng)脈瓣：我們都知道人活著的時(shí)候心臟是跳動(dòng)的，這個(gè)跳動(dòng)的過程就是心臟驅(qū)動(dòng)血流前進(jìn)的過程，而為了讓血流順利地向前流動(dòng)而不倒流，血流在心臟內(nèi)要通過4個(gè)開關(guān)，我們把這4個(gè)開關(guān)叫做瓣膜，其中第二個(gè)容易出問題的開關(guān)就是主動(dòng)脈瓣。作為開關(guān)，根據(jù)日常經(jīng)驗(yàn)我們就知道，他的作用有兩個(gè)，一個(gè)是開，另一個(gè)就是關(guān)。那什么是好的開關(guān)呢？好的開關(guān)，開的時(shí)候就要能夠完全打開，不影響血流通過，如果不能完全打開，就是主動(dòng)脈瓣狹窄，根據(jù)其程度的不同有輕度主動(dòng)脈瓣狹窄，中度主動(dòng)脈瓣狹窄，重度主動(dòng)脈瓣狹窄。好的開關(guān)，關(guān)的時(shí)候最好能夠完全關(guān)嚴(yán)，不造成血液倒流。如果不能完全關(guān)閉，就是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或者叫主動(dòng)脈瓣反流，根據(jù)其程度的不同有輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，也叫少量主動(dòng)脈瓣反流，中量主動(dòng)脈瓣反流，大量主動(dòng)脈瓣反流。我們經(jīng)常見到超聲報(bào)告說少量主動(dòng)脈瓣反流，這個(gè)少量反流的意義，就如同俗話說的世上沒有不透風(fēng)的墻一樣，我們同樣可以說世上沒有絕對不漏的開關(guān)，也就是說，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全是完全正常的，不會(huì)有任何問題，一點(diǎn)也不用擔(dān)心，而中度及以上主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全就要找醫(yī)生看了。

我們知道主動(dòng)脈瓣病變主要包括主動(dòng)脈瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。無論具體哪種主動(dòng)脈瓣病變，患者所能接受的或者醫(yī)生所能提供的治療方案往往只有主動(dòng)脈瓣置換一種方案。其實(shí)細(xì)想一下，這是不合理的。主動(dòng)脈瓣狹窄行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)這沒什么可說的。但是，對于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，我們除了選擇置換，是不是可以嘗試修復(fù)呢？ 經(jīng)過幾十年瓣膜外科的發(fā)展，主動(dòng)脈瓣置換已成為一種普遍，安全，容易掌握的術(shù)式。很多心臟中心都可以開展，很多心外科大夫都已掌握。但是，主動(dòng)脈瓣置換對治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是不是最值得推薦的呢？ 首先是費(fèi)用問題，在阜外醫(yī)院，機(jī)械瓣或普通生物瓣大約費(fèi)用為3萬，而高端生物瓣則將近6萬。而后續(xù)的藥物費(fèi)用和抽血化驗(yàn)費(fèi)用也花費(fèi)不菲。 其次是抗凝問題。機(jī)械瓣需要終身抗凝，嚴(yán)格抗凝，華法林吃多了容易造成出血，比如牙齦出血，消化道出血，神經(jīng)系統(tǒng)出血或者磕碰之后出血等等。而華法林吃少了，又會(huì)造成血栓問題，瓣膜卡瓣，不能工作，需急診手術(shù)；腦栓塞造成偏癱，植物人重者可危及生命。這些問題都是終身相隨的。很多人覺得換了機(jī)械瓣，一輩子就高枕無憂了。其實(shí)不是這樣，其實(shí)每一天都會(huì)面臨很多問題！長期隨訪來看，就患者存活壽命而言，機(jī)械瓣并沒有明顯優(yōu)勢。而生物瓣，無論高端生物瓣還是普通生物瓣，雖然抗凝不像機(jī)械瓣那樣嚴(yán)格，也不像機(jī)械瓣那樣容易出問題。但是他的衰敗問題永遠(yuǎn)都像懸在頭上的達(dá)摩克利斯之劍！你不知道他什么時(shí)候會(huì)發(fā)生。 為了保證抗凝效果，每次都要去醫(yī)院抽血。這會(huì)損失很多的血液。特別是對體質(zhì)虛弱的患者，這類患者抗凝更不容易掌握，往往需要更頻繁的抽血，這個(gè)問題更嚴(yán)重。而去醫(yī)院，抽血，等待化驗(yàn)結(jié)果，掛號等大夫評價(jià)，這中間需要的時(shí)間成本更是巨大。 另外在抗凝期間，對于女性患者，我們不建議懷孕，這就剝奪了很多人為人母的幸福權(quán)利，也影響了很多家庭的幸福生活！此外抗凝期間，吃藥還有很多治療都將受到影響，比如拔牙，比如手術(shù)。現(xiàn)在人的壽命普遍延長，做了瓣膜置換之后很難不會(huì)遇到其他需要手術(shù)的情況。如果剛好你在抗凝期間，那么你出血的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大增加。而且需要這個(gè)醫(yī)院有特別強(qiáng)的心內(nèi)科和心外科保駕護(hù)航！而且具備這樣條件的醫(yī)院很少，地方上那就更少了。 除了這些常見的問題之外，瓣膜置換還有其他的一些問題，比如異物問題，感染問題，瓣膜聲音問題等等，就部一一列舉了！ 而如果能像三尖瓣，二尖瓣那樣修復(fù)了關(guān)閉不全的主動(dòng)脈瓣，那這些問題不就可以完美避開了嗎？ 是的，是這樣的！ 但是，為什么主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全不能選擇主動(dòng)脈瓣成形呢？或者，為什么大夫不推薦你成形呢？這是個(gè)復(fù)雜的問題我就簡單的，點(diǎn)到為止的說一下吧！ 首先，主動(dòng)脈瓣比較特殊，它就是幾片薄薄的膜，沒有像二尖瓣，三尖瓣那樣的腱索。所以可修復(fù)的結(jié)構(gòu)很少。 其次，主動(dòng)脈瓣周圍的結(jié)構(gòu)很復(fù)雜，它是人體所有動(dòng)脈血的門戶，深深地埋在心臟里。他毗鄰二尖瓣，三尖瓣，它有瓣環(huán)，它上面有主動(dòng)脈竇，供養(yǎng)心臟的冠狀動(dòng)脈就起源于此。所以想要顯露這些結(jié)構(gòu)是很有挑戰(zhàn)的，很多心臟外科大夫甚至都沒有機(jī)會(huì)真實(shí)的看到這些結(jié)構(gòu)！所以要在這些重要的結(jié)構(gòu)之間手術(shù)，技術(shù)難度是相當(dāng)大的！ 所以只有特別有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心才能開展主動(dòng)脈瓣成形！國際上也是這樣！只有特別有經(jīng)驗(yàn)的心血管外科醫(yī)生才能開展主動(dòng)脈瓣成形！所以無論國內(nèi)還是國外，能做主動(dòng)脈瓣成形的心臟中心很少！能做主動(dòng)脈瓣成形的醫(yī)生也很少！而能掌握這項(xiàng)技術(shù)能做好的，那就更鳳毛麟角了！ 面對越來越多的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者，面對他們對主動(dòng)脈瓣成形的強(qiáng)烈需求！我們阜外醫(yī)院血管外科中心對主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全疾病投入巨大的人力物力！攻堅(jiān)克難！取得了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)！取得了滿意的治療效果！我們希望能為越來越多的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者解除病患！開啟新的生活！

1. 什么是TAVR手術(shù)？ TAVR手術(shù)，全稱Transcatheter aortic valve replacement，即經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，也稱TAVI手術(shù)。該手術(shù)是采用腔內(nèi)導(dǎo)管技術(shù)，將人工瓣膜裝載入導(dǎo)管系統(tǒng)，通過外周血管或心尖途徑，將人工瓣膜輸送到主動(dòng)脈瓣位置釋放，置換病變瓣膜的手術(shù)方式。該技術(shù)是針對高齡/高危主動(dòng)脈瓣疾病患者的一種微創(chuàng)介入治療方案，避免了傳統(tǒng)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)需要開胸，體外循環(huán)，心臟停跳等危險(xiǎn)因素，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)ACC/AHA指南（美國心臟病學(xué)會(huì)）推薦，對于不能耐受外科手術(shù)治療或外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的高危患者，均推薦首選TAVR手術(shù)行主動(dòng)脈瓣置換。 2. 哪些患者適合做TAVR手術(shù)？ 高齡患者，病史長/心功能較差患者，有糖尿病、肺功能不全、腎功能不全、消化道疾病等合并癥患者，再次心臟手術(shù)患者，均首選TAVR手術(shù)置換主動(dòng)脈瓣。 3. TAVR手術(shù)的優(yōu)勢有哪些？ 與傳統(tǒng)開胸體外循環(huán)下主動(dòng)脈瓣置換術(shù)相比，TAVR手術(shù)避免了傳統(tǒng)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)需要開胸，體外循環(huán)，心臟停跳等危險(xiǎn)因素，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)后不會(huì)有較大的傷口，一般僅有腹股溝或其他穿刺部位很小的穿刺點(diǎn)。且手術(shù)中麻醉時(shí)間很短，患者感受良好。一般術(shù)后當(dāng)天可下床活動(dòng)，術(shù)后住院3天即可痊愈出院。術(shù)后生活治療較傳統(tǒng)開胸手術(shù)優(yōu)勢明顯。 4. TAVR瓣膜的壽命如何？ 目前TAVR手術(shù)所用瓣膜均為生物瓣膜，主要由經(jīng)處理的牛心包，豬心包，豬主動(dòng)脈瓣三種材料縫制而成。根據(jù)以往的報(bào)道，生物瓣一般在術(shù)后10-15年可出現(xiàn)鈣化衰敗表現(xiàn)，根據(jù)情況，出現(xiàn)重度狹窄、關(guān)閉不全時(shí)，可再次行微創(chuàng)TAVR手術(shù)置換衰敗主動(dòng)脈瓣。 5. TAVR瓣膜進(jìn)口的好還是國產(chǎn)的好？ 目前，我國經(jīng)CFDA批準(zhǔn)上市，可在臨床應(yīng)用的TAVR瓣膜，均為中國自主知識產(chǎn)權(quán)瓣膜產(chǎn)品，臨床試驗(yàn)結(jié)果與國外同類產(chǎn)品無明顯差異，且我國產(chǎn)品中有全球唯一一款批準(zhǔn)用于主動(dòng)脈瓣反流的TAVR瓣膜，在國外也有應(yīng)用。未來幾年，國外TAVR瓣膜產(chǎn)品完成國內(nèi)臨床試驗(yàn)后會(huì)逐步在國內(nèi)推廣。 6. TAVR手術(shù)費(fèi)用及報(bào)銷政策是怎樣的？ TAVR手術(shù)目前費(fèi)用相對較高，一般全部住院費(fèi)用在30萬左右。根據(jù)各地報(bào)銷政策不同，及患者參加的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種不同會(huì)有一定差異。一般出院報(bào)銷后的自付費(fèi)用在7-10萬左右。 本文系劉洋醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（或稱為反流）在日常生活中較為常見，大約占所有瓣膜疾病中的四分之一。主動(dòng)脈瓣位于主動(dòng)脈和左心室之間，是左心室射血到主動(dòng)脈的門戶或者通道，當(dāng)“門”關(guān)閉不嚴(yán)時(shí)，已經(jīng)射入主動(dòng)脈內(nèi)的血液通過關(guān)閉不嚴(yán)的大門重新回到左心室，導(dǎo)致下一次射血前左心心臟負(fù)擔(dān)加重，久而久之出現(xiàn)心功能不全甚至衰竭。導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的原因很多，包括主動(dòng)脈夾層（撕裂導(dǎo)致）、外傷（比如車禍傷）、高血壓、感染性心內(nèi)膜炎以及大動(dòng)脈炎等等。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全分急性和慢性兩種。急性反流多見于感染、夾層和創(chuàng)傷，患者預(yù)后結(jié)果取決于反流程度。輕度反流初期患者有不適癥狀，但隨著時(shí)間延長患者適應(yīng)，其自然病程和慢性反流相似。如果出現(xiàn)急性中重度反流，患者出現(xiàn)急性左心衰，如果不及時(shí)治療，一年內(nèi)死亡率極高。 主動(dòng)脈瓣反流的患者可以長期沒有任何癥狀和主訴，重度反流的患者前期雖然沒有明顯癥狀和不適，但10年的存活率僅為七成左右。一旦出現(xiàn)癥狀（比如心悸、乏力、無力、活動(dòng)后呼吸困難，甚至端坐呼吸和夜間呼吸困難），病情會(huì)迅速進(jìn)展，此時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，否則存活率極低。如果患者此時(shí)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)也偏晚了，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性極大，預(yù)后差。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全對人體的傷害主要由于瓣膜病變導(dǎo)致左心功能負(fù)擔(dān)增加，出現(xiàn)左心衰，引起左房壓及肺靜脈壓力增高，晚期時(shí)可以導(dǎo)致右心功能衰竭。 患者術(shù)前除了完善必要的超聲心動(dòng)圖檢查，如果年齡50歲以上，還應(yīng)進(jìn)行冠脈造影檢查，除外冠脈病變及了解主動(dòng)脈根部情況。 究竟什么樣的 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)？對于急性的主瓣反流合并明顯心衰，應(yīng)限期手術(shù)或急診手術(shù)。無明顯癥狀的患者，如果藥物控制滿意，可以定期隨訪。對于慢性主動(dòng)脈關(guān)閉不全一旦出現(xiàn)癥狀是手術(shù)的絕對指證，而且也是最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。此時(shí)雖然心臟功能減退，但仍然處于可逆階段。當(dāng)左心室明顯擴(kuò)大（左室收縮末內(nèi)徑直徑＞6cm），心臟功能明顯降低（EF＜25%），已經(jīng)發(fā)生了左心室功能不可逆損害，手術(shù)死亡率明顯增高，預(yù)后差。其中最有爭議的，可能是針對沒有任何癥狀的人群，一直以來大家對此不以為然，但如果存在如下情況還是建議手術(shù)治療，第 一、靜息下EF＜50%；第二、雖然EF值正常，但左心室收縮末或舒張期末直徑大于55mm和75mm；第三、左心室收縮末或舒張末分別在50-55mm和70-75mm，而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示左心功能減低者。但對于無癥狀的關(guān)閉不全，EF大于50%，左心室舒張末內(nèi)徑＜70mm，收縮末內(nèi)徑＜50%，目前可先繼續(xù)隨訪觀察，必要時(shí)正規(guī)醫(yī)院就診。 對于輕度的主瓣關(guān)閉不全，患者循環(huán)穩(wěn)定，無肺水腫和左心衰，可以應(yīng)用內(nèi)科藥物治療，同時(shí)嚴(yán)密觀察，定期隨訪，一旦出現(xiàn)明顯左心衰應(yīng)立即手術(shù)治療。藥物治療主要包括強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管治療。強(qiáng)心藥物主要針對左心室功能，利尿主要應(yīng)用于合并右心功能不全者。 手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全大致分為主動(dòng)脈瓣置換和主動(dòng)脈瓣成形術(shù)。具體手術(shù)方式和術(shù)后注意可以參見以前的文章。 本文系趙舟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

輕中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者若無癥狀且心臟不大或僅輕度增大（心臟超聲左室舒張末前后徑小于65mm）不必治療，每1-2年進(jìn)行臨床和超聲復(fù)查即可。慢性重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者在心肌收縮功能失代償前通常無明顯癥狀，但應(yīng)避免過度的體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)、限制食鹽及水分?jǐn)z入。如有高血壓可以使用降壓藥，但應(yīng)注意此類患者血壓都有收縮壓（高壓）增高舒張壓（低壓）降低的情況出現(xiàn)，降壓時(shí)不要將舒張壓（低壓）降得過低（不要低于40-50mmHg），如果降得過低會(huì)影響心臟血液供應(yīng)，出現(xiàn)心絞痛。有心絞痛者可使用硝酸酯類藥物如消心痛、欣康等。每6個(gè)月進(jìn)行臨床和超聲復(fù)查一次。一旦出現(xiàn)癥狀心悸、呼吸困難、胸痛、頭暈或眩暈、暈厥、疲乏、活動(dòng)耐力顯著下降或左心室功能不全（心臟超聲左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%）或心臟明顯增大（心臟超聲左室舒張末徑大于70mm，或者收縮末徑大于50mm）時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

輕中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者若無癥狀且心臟不大或僅輕度增大（心臟超聲左室舒張末前后徑小于65mm）不必治療，每1-2年進(jìn)行臨床和超聲復(fù)查即可。慢性重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者在心肌收縮功能失代償前通常無明顯癥狀，但應(yīng)避免過度的體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)、限制食鹽及水分?jǐn)z入。如有高血壓可以使用降壓藥，但應(yīng)注意此類患者血壓都有收縮壓（高壓）增高舒張壓（低壓）降低的情況出現(xiàn)，降壓時(shí)不要將舒張壓（低壓）降得過低（不要低于40-50mmHg），如果降得過低會(huì)影響心臟血液供應(yīng)，出現(xiàn)心絞痛。有心絞痛者可使用硝酸酯類藥物如消心痛、欣康等。每6個(gè)月進(jìn)行臨床和超聲復(fù)查一次。一旦出現(xiàn)癥狀心悸、呼吸困難、胸痛、頭暈或眩暈、暈厥、疲乏、活動(dòng)耐力顯著下降或左心室功能不全（心臟超聲左心室的射血分?jǐn)?shù)值低于50%）或心臟明顯增大（左室舒張末徑大于70mm，或者收縮末徑大于50mm）時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院成人外科中心田良鑫下面再總結(jié)一下主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的手術(shù)時(shí)機(jī)1、重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者，如果出現(xiàn)心悸、呼吸困難、胸痛、頭暈或眩暈、暈厥、疲乏、活動(dòng)耐力顯著下降、過度出汗等癥狀。2、重度關(guān)閉不全沒有癥狀，但心臟超聲左心室的射血分?jǐn)?shù)值低于50%。3、重度關(guān)閉不全沒有癥狀，雖然心臟超聲左心室的射血分?jǐn)?shù)值高于50%，但左心室明顯擴(kuò)張（左室舒張末徑大于70mm，或者收縮末徑大于50mm）4、中度以上關(guān)閉不全患者沒有癥狀，但是需要做其他心臟手術(shù)。 5、患者在隨診觀察過程中，心臟超聲左心室的射血分?jǐn)?shù)值迅速降低或左心室迅速擴(kuò)張（左室舒張末徑或者收縮末徑迅速增大）

隨著醫(yī)療水平的提高、心臟超聲檢查的普及、急性心肌梗死病人急診介入治療的成功，臨床上遇到的左心室EF下降的病人越來越多。這些病人可能有瓣膜狹窄或者關(guān)閉不全，需要做瓣膜手術(shù)；可能有冠狀動(dòng)脈狹窄，需要做冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)；可能有室壁瘤需要切除或者心室擴(kuò)大需要進(jìn)行左心室成形。這些病人往往病情重、癥狀嚴(yán)重，經(jīng)不起等待。然而，我在臨床上經(jīng)常遇到病人被其它醫(yī)療中心拒絕，有的是EF值介于40%-50%之間的，很多醫(yī)院說這些病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大；還有的病人EF值在40%以下，就直接被告知不能做心臟外科手術(shù)。這些病人有的輾轉(zhuǎn)打聽到我這里，經(jīng)過詳細(xì)的評估，完成了手術(shù)，很快順利出院。但可能有更多的病人就此失去信心，無奈放棄。因此，我決定寫這篇文章，希望能給這些病人一些幫助。2009年，國內(nèi)心臟外科權(quán)威趙強(qiáng)教授到瑞金醫(yī)院心臟外科主持工作，之后科室獲得了巨大的發(fā)展。我們科是國內(nèi)著名心臟外科中心，也是全國最著名的冠狀動(dòng)脈外科中心。因此，從早期就接受很多冠心病并發(fā)癥，心臟功能嚴(yán)重受損，左室EF降低的病人，建立了一整套完善的診療常規(guī)，使低EF病人的手術(shù)成為常規(guī)手術(shù)。我于2014年在美國進(jìn)修心力衰竭的外科治療學(xué)成回國后，將心力衰竭治療理念與新技術(shù)用于臨床，使得心衰病人的外科治療成功率再度上升，結(jié)合術(shù)后隨訪和規(guī)范藥物治療，遠(yuǎn)期又進(jìn)一步取得了極好的效果。左室EF多少是低？左室EF值代表了心臟收縮時(shí)的排血能力。正常的左室EF應(yīng)當(dāng)大于60%。EF50%-59%屬于輕度心功能減退；35%-49%屬于中度心功能減退；小于35%屬于重度心功能減退。正如開篇所說，很多中心把EF介于40%-50%的病人就認(rèn)為是非常高危的病人，這些病人，在我這里，基本上認(rèn)為與正常EF值病人差別不大，可以直接手術(shù)，恢復(fù)期也接近；EF值小于40%的病人，很多中心認(rèn)為不能手術(shù)，在我這里，通過仔細(xì)評估，設(shè)計(jì)理想手術(shù)方案，絕大多數(shù)都進(jìn)行了手術(shù)，并取得了良好效果。下文中，我談的主要是EF值小于40%的病人。左室EF低能做手術(shù)嗎？能不能做手術(shù)，其實(shí)是病人的病情決定的，醫(yī)生需要根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗(yàn)作出合理的選擇。主動(dòng)脈瓣重度狹窄的病人，即使EF值20%，我們也會(huì)盡量為病人手術(shù)，因?yàn)樾g(shù)后患者主動(dòng)脈瓣的阻力降低，心臟功能很可能會(huì)改善。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人，根據(jù)美國和歐洲的瓣膜指南和心衰指南，手術(shù)會(huì)比不手術(shù)的結(jié)果好，所以EF值低的病人也應(yīng)當(dāng)手術(shù)，當(dāng)然風(fēng)險(xiǎn)比一般病人要高。二尖瓣狹窄一般不應(yīng)當(dāng)合并左室EF值下降，因此如果EF值下降，可能合并其它疾病，比如冠心病、擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性全心炎。冠心病擴(kuò)心病按照后面所說處理，如果合并風(fēng)濕性全心炎就要做多巴酚丁胺激發(fā)的心臟超聲，如果有左心功能儲(chǔ)備的可以做手術(shù)，如果儲(chǔ)備不足的，就不能做外科手術(shù)。二尖瓣關(guān)閉不全的話，病因比較多，要具體分析。如果原發(fā)病是二尖瓣關(guān)閉不全，時(shí)間長了造成左室收縮功能減退，EF下降，我們同樣是做多巴酚丁胺試驗(yàn)來決定。如果原發(fā)病是擴(kuò)張型心肌病，繼發(fā)的造成了二尖瓣關(guān)閉不全。很多心內(nèi)科醫(yī)生和心外科醫(yī)生會(huì)有不同的認(rèn)識。心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)認(rèn)為，只需要藥物治療，或者有指征的話裝CRT治療，藥物治療如果不能改善二尖瓣返流，CRT也沒有指征，就只有等今后心臟移植了；而很多心臟外科醫(yī)生會(huì)直接讓病人做外科手術(shù)，二尖瓣修復(fù)或者換瓣。其實(shí)，擴(kuò)張型心肌病造成二尖瓣關(guān)閉不全，首先應(yīng)當(dāng)讓病人接受規(guī)范的藥物治療。藥物治療對初發(fā)的擴(kuò)張型心肌病有效率達(dá)到85%，很多病人二尖瓣返流減輕到正常或者接近正常，可以避免外科手術(shù)。但是，對于那部分二尖瓣關(guān)閉不全沒有減輕的病人，如果不進(jìn)行外科干預(yù)的話，由于二尖瓣返流大大加速了心衰的發(fā)展，會(huì)導(dǎo)致病人很快需要心臟移植。因此，我們會(huì)給這些病人進(jìn)行多巴酚丁胺試驗(yàn)，如果可以，給他們修復(fù)二尖瓣或者換瓣，使病人需要接受心臟移植的時(shí)間向后推遲，從而延長了病人的生命。冠心病病人的二尖瓣關(guān)閉不全很少單獨(dú)存在，往往需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，同時(shí)進(jìn)行二尖瓣手術(shù)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及缺血性心肌病的患者，如果EF很低，根據(jù)指南，如果有左主干嚴(yán)重狹窄、或者有前降支嚴(yán)重狹窄的多支血管病變，手術(shù)指征非常強(qiáng)；如果是普通的三支血管病變，則需要進(jìn)行同位素檢查，如果有心肌存活有心臟缺血，則應(yīng)當(dāng)手術(shù)。這些病人如果合并室壁瘤，則同時(shí)需要切除室壁瘤；如果是缺血性心肌病心肌收縮普遍減弱，則進(jìn)行左心室成形術(shù)；如果合并二尖瓣較重的關(guān)閉不全，則同時(shí)進(jìn)行二尖瓣置換或者二尖瓣成形。左室EF低增加多大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？歐洲胸心外科協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)了幾萬例病例，建立了一個(gè)EuroScore風(fēng)險(xiǎn)評估模型。普通心臟外科手術(shù)，手術(shù)預(yù)期死亡率約1-2%。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，EF值40-50%的病人手術(shù)預(yù)期死亡率與此接近，EF小于40%的病人，預(yù)期死亡率約3-5%，特別重的病人會(huì)在5-10%左右。怎樣能夠提高低EF值病人進(jìn)行心臟外科手術(shù)的成功率？1.治療理念的轉(zhuǎn)變：心功能好的心外科手術(shù)病人，手術(shù)成功治療就完成了；而低EF值的病人，治療的是慢性心衰狀態(tài)，外科手術(shù)是其中的一個(gè)環(huán)節(jié)。因此需要擅長心衰綜合治療的醫(yī)師來主持。2.治療決策的制定：心功能好的心外科手術(shù)病人，手術(shù)方案制定比較簡單，針對病因搭橋或者瓣膜修復(fù)或置換就可以。而低EF值的病人的手術(shù)計(jì)劃的制定就比較復(fù)雜，術(shù)前除常規(guī)檢查外，還要進(jìn)行磁共振檢查和心臟同位素檢查，全面評估心臟的狀態(tài)，加重心衰的因素，制定需要做的手術(shù)內(nèi)容；還要根據(jù)病人的年齡和身體狀況，決定病人的手術(shù)方式，對年輕體壯的病人，要做得徹底，獲得良好的遠(yuǎn)期效果，對高齡虛弱的病人，則手術(shù)要做得小些，不要手術(shù)做得太大，解決最急需的問題即可。病人的后續(xù)結(jié)果很可能90%在手術(shù)前就已經(jīng)被決定了。因此，醫(yī)生對心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)和專長非常重要。3. 手術(shù)過程的實(shí)現(xiàn)：完美的心肌保護(hù)，要求我們盡量優(yōu)先選擇不用體外循環(huán)、優(yōu)先選擇不停跳、優(yōu)先選擇好的停搏液；手術(shù)醫(yī)生要熟練的進(jìn)行操作，同時(shí)保證完美的效果；如果停體外循環(huán)困難，要盡早決定使用IABP或者ECMO等支持設(shè)備，拖時(shí)間太久會(huì)增加失敗的風(fēng)險(xiǎn)。4.術(shù)后的全方位處理，防患于未然：心功能差的病人必須恢復(fù)過程非常順利，一旦遇到波折，就容易導(dǎo)致全盤失敗。針對病人常見的恢復(fù)問題如營養(yǎng)、感染、心功能維持、各種心律失常的處理、室性心律失常等都有前瞻性的認(rèn)識并有相應(yīng)的對策和預(yù)防措施，這也是提高成功率的關(guān)鍵。5.先進(jìn)的心室輔助技術(shù)支持：對于心功能臨界狀態(tài)的病人，有時(shí)藥物支持效果不好，IABP的支持力度也不夠的情況下，需要安裝ECMO（體外膜式氧合）來短期支持心臟，給心臟恢復(fù)的時(shí)間，這個(gè)設(shè)備可以理解為一個(gè)能使用2周到一個(gè)月的人工心臟。ECMO的使用需要團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，否則容易出現(xiàn)并發(fā)癥并導(dǎo)致失敗。我們ECMO小組的安裝數(shù)量多，經(jīng)驗(yàn)豐富，質(zhì)量也是領(lǐng)先的。這使得重病人又多了一重保障。怎樣提高低EF值病人手術(shù)后的遠(yuǎn)期療效？我經(jīng)常對低EF值的病人說，他們有兩個(gè)病，一個(gè)是外科手術(shù)處理的病，在手術(shù)后已經(jīng)痊愈；還有一個(gè)病是慢性心力衰竭，需要按照慢性心力衰竭的原則進(jìn)行長期的藥物治療及其它治療。因此，術(shù)后隨訪中，對病人按照慢性心力衰竭的治療原則，通過藥物嚴(yán)格控制血壓及心率非常重要，血壓收縮壓目標(biāo)90-120mmHg，根據(jù)病人年齡及其它情況，我會(huì)為每個(gè)病人制定不同的血壓目標(biāo)；心率的控制目標(biāo)是靜息心率60-70次/分。慢性心衰的治療非常重要，我曾經(jīng)遇到一個(gè)病人，在4年前手術(shù)，做了搭橋+二尖瓣手術(shù)，術(shù)后早期非常好，心臟也縮小了，但是，由于沒有好好控制心率血壓，術(shù)后兩年開始心臟再次擴(kuò)大，當(dāng)我看到他時(shí)已經(jīng)是為了評估是否要進(jìn)行心臟移植了。說了那么多原則性的問題，大家可能沒有感性的認(rèn)識，下面介紹一些實(shí)例：高先生，73歲，冠心病三支病變，應(yīng)當(dāng)做冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。因?yàn)樽笫褽F43%，被北京某著名心臟中心拒絕，慕名到我這里，很快安排手術(shù)，做了非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，術(shù)后很順利，7天出院。林先生，57歲，冠心病，三支病變，應(yīng)當(dāng)手術(shù)。因?yàn)樽笫褽F 30%，被上海的其它心臟中心拒絕手術(shù)。慕名到我這里看，經(jīng)過詳細(xì)的檢查后，做了冠狀動(dòng)脈搭橋+保留全部瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)。術(shù)后很順利，兩周出院。出院時(shí)心超左室EF48%。出院后繼續(xù)在我門診接受心衰的藥物治療。術(shù)后1年時(shí)，心超EF 59%，基本上在正常范圍了。張先生，70歲，冠心病，合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，左心室極度擴(kuò)大，EF31%。北京某著名心臟中心通知他做心臟移植。病人慕名到我們這里，經(jīng)過詳細(xì)評估，做了冠狀動(dòng)脈搭橋+主動(dòng)脈瓣生物瓣置換+左心室成形手術(shù)。術(shù)后左心室明顯縮小，出院時(shí)EF29%（這是因?yàn)樾g(shù)前有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，EF值被高估，術(shù)后是真實(shí)的EF值）。出院后繼續(xù)慢性心衰的藥物治療。一年復(fù)查時(shí)，左心室只比正常略大，EF值達(dá)到39%，活動(dòng)能力很好。最近抗心衰新藥諾欣妥在國內(nèi)上市，在我的指導(dǎo)下開始使用諾欣妥治療。閻女士，37歲，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病9年，一直在心臟內(nèi)科接受規(guī)范的慢性心衰藥物治療。剛發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病時(shí)，二尖瓣反流是輕度的，后來逐漸加重，到我這里時(shí)反流已經(jīng)是重度。經(jīng)過多巴酚丁胺試驗(yàn)評估，心臟仍有儲(chǔ)備的收縮能力。病人接受了保留全部瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)。術(shù)前EF 37%，出院前35%（同樣，術(shù)后EF是真實(shí)的，術(shù)前的是因?yàn)榉盗鞫吖赖模?。出院后繼續(xù)在我門診進(jìn)行心衰藥物治療，術(shù)后1年半復(fù)查心超，EF45%，并且左心室比術(shù)前明顯縮小，只比正常略增大。文先生，57歲，13年前在北京某著名心臟中心進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。半年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣促癥狀，心超發(fā)現(xiàn)有室壁瘤和二尖瓣重度反流，EF 35%。到原來手術(shù)的心臟中心不收，到四川最大的心臟中心也不收，慕名到我這里。經(jīng)過詳細(xì)檢查后，做了室壁瘤切除+保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換。針對病人搭過橋、二次手術(shù)的情況，我們采用了前外側(cè)切口，手術(shù)過程非?？?，出血少，恢復(fù)很快，一周就出院了。出院時(shí)EF 28%，經(jīng)過半年的藥物治療，現(xiàn)在EF 35%，活動(dòng)能力都很好。綜上所述，我中心每年要進(jìn)行100例左右低EF值病人的外科手術(shù)，95%以上結(jié)果很好。成功的關(guān)鍵還是要按照慢性心力衰竭的治療理念、制定最適合病人的手術(shù)策略、圍術(shù)期充分預(yù)防并發(fā)癥、術(shù)后堅(jiān)持慢性心衰的藥物治療，才能獲得最好的手術(shù)效果。本文系周密醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

值夜班的職業(yè)不多，需要頻繁值夜班的崗位當(dāng)屬醫(yī)生和護(hù)士了。他們犧牲他們最寶貴的睡眠時(shí)間維護(hù)著住院病人的生命安全。這是一個(gè)夜班，晚上8:00左右，正在住院的張先生又發(fā)作胸痛了，他一手捫于胸前，另一只手強(qiáng)撐自己站立在床旁。他的愛人一邊幫著按床邊的鈴呼叫值班護(hù)士，一邊給他含服1片硝酸甘油。護(hù)士來到床旁，見到張先生站立床邊痛苦的表情外，復(fù)測血壓為160/70mmHg，心電監(jiān)護(hù)提示心率100次/分。2-3分鐘后，張先生的癥狀逐漸改善，才緩慢在床沿坐下。張先生今年50歲，這樣發(fā)作胸痛已經(jīng)不是一次兩次了，這幾天發(fā)作尤其頻繁，因此本次住院后主管醫(yī)生給他接上了心電和血壓監(jiān)護(hù)。張先生癥狀發(fā)作時(shí)站立位無法做心電圖檢查，回顧心電監(jiān)護(hù)上的心電圖視波并沒有見到動(dòng)態(tài)缺血改變，癥狀緩解后的心電圖復(fù)查與既往比較也無明顯變化。張先生是怎么了？是心絞痛發(fā)作嗎？張先生的起病特征：中年男性，發(fā)作性劇烈胸痛，需站起來才能緩解，含服硝酸甘油有效；發(fā)作時(shí)合并血壓升高。值班醫(yī)生取來聽診器聽診，發(fā)現(xiàn)張先生的心臟主動(dòng)脈第二聽診區(qū)舒張期雜音，水沖脈、槍擊音和毛細(xì)血管搏動(dòng)征均清晰可見。原來，張先生患有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，發(fā)作急性左心衰竭了。值班醫(yī)生按急性左心衰竭給張先生開了呋塞米靜脈注射，緩慢輸注硝酸甘油控制血壓，積極補(bǔ)鉀治療。這個(gè)晚上，張先生的胸痛再?zèng)]有發(fā)作。第二天清晨，張先生說，除了小便多一些外，整個(gè)下半夜睡眠比前幾天都好很多。治療的有效，再次驗(yàn)證了值班醫(yī)生處理的正確性。什么是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全？主動(dòng)脈瓣位于主動(dòng)脈起始部與左心室相連。當(dāng)左心室收縮時(shí)，左心室內(nèi)的壓力超過主動(dòng)脈壓力，主動(dòng)脈瓣開放，血液經(jīng)主動(dòng)脈瓣流入主動(dòng)脈。當(dāng)左心室舒張過程中，左心室的壓力低于主動(dòng)脈的壓力時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉。如果此時(shí)主動(dòng)脈瓣存在病變，就會(huì)出現(xiàn)本已經(jīng)進(jìn)入主動(dòng)脈內(nèi)的血再次反流入于左心室，構(gòu)成左心室的無效做功，極容易出現(xiàn)心功能不全。根據(jù)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度，倒流的血量可以占左心室排出血量的10%～60%甚至更多。主動(dòng)脈關(guān)閉不全如何治療？有癥狀的主動(dòng)脈關(guān)閉不全應(yīng)積極考慮手術(shù)治療，行外科主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)。部分患者也可以考慮通過介入治療，即經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。內(nèi)科治療主要針對心功能不全的對癥，無法逆轉(zhuǎn)主動(dòng)脈關(guān)閉不全的進(jìn)展。內(nèi)科治療主要從以下兩方面著手：①降低血壓，減輕心臟的壓力負(fù)荷；張先生胸痛發(fā)作時(shí)含服硝酸甘油有效，不僅僅是因?yàn)橄跛岣视蛿U(kuò)張了冠狀動(dòng)脈，含服硝酸甘油的降血壓效應(yīng)，同樣能減少心臟的壓力負(fù)荷；②促進(jìn)排尿，減輕心臟的容量負(fù)荷等，能相對持久的減輕心臟的負(fù)擔(dān)，常用的藥物為利尿劑，如呋塞米等。本文內(nèi)容原創(chuàng)，圖片來自網(wǎng)絡(luò)。

有胸痛，呼吸困難，心悸，腹痛，暈厥等癥狀時(shí)建議積極手術(shù)治療；沒有癥狀但心臟結(jié)構(gòu)改變，左室收縮功能逐漸下降者建議手術(shù)治療。 無癥狀且心臟結(jié)構(gòu)尚可時(shí)可觀察，輕度關(guān)閉不全可每年復(fù)查心臟彩超，中重度建議半年檢查一次心臟彩超，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免感染，尤其是口腔等容易進(jìn)入血液或心臟的感染等 本文系聶少芳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。