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王齊敏主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 心外科 傳統(tǒng)的治療主動脈瓣重度病變的最有效手段是外科手術(shù)，外科手術(shù)最傳統(tǒng)經(jīng)典的手術(shù)方法是開胸體外循環(huán)下完成手術(shù)。這種方法拯救了大量的主動脈瓣重度病變的患者，但由于手術(shù)需要體外循環(huán)技術(shù)，該技術(shù)使用對人體產(chǎn)生了全身炎癥發(fā)應(yīng)會有潛在的風(fēng)險，產(chǎn)生腎功能不全狀及腦部并發(fā)癥，特別是對老年患者，另外鋸開胸骨產(chǎn)生創(chuàng)傷對人體也是傷害。為了克服傳統(tǒng)開胸手術(shù)的這些缺陷，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換手術(shù)應(yīng)運而生，即TAVR手術(shù)，最近10年來，該技術(shù)得到了極大普及，手術(shù)數(shù)量及手術(shù)技術(shù)也得到了很大的提高，具體做法是通過穿刺將一根導(dǎo)管，從大腿邊上的股動脈一直輸送到心臟，然后再更換導(dǎo)引鋼絲，在DSA導(dǎo)引下把人工瓣膜送達(dá)預(yù)定的位置，如果順利的話，整個操作大概在30分鐘左右就可以完全，在釋放人工瓣膜時需要調(diào)高心率，不需要心臟停搏。由于該手術(shù)的創(chuàng)傷極小，特別是對老年患者年齡70歲以上或者某些病人心臟過大，心功能很差的瓣膜病患者，TAVR手術(shù)具有創(chuàng)傷小恢復(fù)快并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點。但對于操作者技術(shù)要求高，另外費用高也是一項缺點，目前尚未納入醫(yī)保項目。隨著老齡化不斷嚴(yán)重，老年性主動脈瓣的病人會越來越多，屆時相信后者問題會逐步解決。2021年06月15日
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樊紅光主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 血管中心三病區(qū) 大家好。 我們今天來談一下哪些病人可以做微創(chuàng)不開胸的。 主動脈瓣植入術(shù)。 或者叫主動脈瓣的換瓣術(shù)。 嗯，這個英文的縮寫叫to。 啊，或者叫ta維爾T或者T。 都是正確的，這是一個不同的習(xí)慣吧。 呃，其中的T就是英文字母的縮寫。 啊，是經(jīng)皮或者經(jīng)導(dǎo)管的意思，A呢就是主動脈的意思，V呢就是主瓣膜的意思。 嗯，他這這這ta VI這個I呢，是植入的意思。 呃，那么他維就是TR呢，就是這個R是置換的意思，其實根據(jù)它的原理來看呢，嗯，他們這個稱呼更加合理一些。 那么它的原理是什么呢？原理就是經(jīng)過股動脈，或者是經(jīng)過心尖的入入。 呃，經(jīng)過一個導(dǎo)管的輸送裝置，把一個。 放在支架里面的一個生物瓣膜，放到主動脈瓣上，把它撐開啊。 卡住。 結(jié)果，從而完成一個微創(chuàng)不開胸的一個手術(shù)。 嗯，大多數(shù)情況下都可以經(jīng)過股動脈完成，但也有一部分病人呢，這個主動脈的入入有問題，比如說。 啊，股動脈有余曲啊，或鈣化很嚴(yán)重啊，有一定風(fēng)險，這時候可能要在左側(cè)的胸腔開個小口，進(jìn)心間做。 那么。 這種哪些病人適合做呢？大多數(shù)的就是主動脈狹窄的病人都是適合做的，2021年03月20日1256
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 主動脈瓣關(guān)閉不全是指主動脈瓣環(huán)、主動脈竇、主動脈瓣葉、瓣交界及主動脈竇管交界中的任何一個因素破壞，導(dǎo)致在心臟舒張期主動脈瓣葉關(guān)閉不良。主動脈瓣關(guān)閉不全換瓣膜后心臟會縮小，但縮小程度由很多因素決定，包括患者的自身條件、術(shù)前的病情嚴(yán)重程度、手術(shù)時機、瓣膜材質(zhì)、術(shù)后恢復(fù)情況等。主動脈瓣關(guān)閉不全的患者因心臟排到主動脈的血液倒流回左心室，左心室在舒張期接受從主動脈和左心房血量，增加了左心室的負(fù)荷，左心室需更用力收縮將血液排到升主動脈，使左心室做功增加。開始時左心室能通過增加心肌的收縮力代償，之后逐漸出現(xiàn)左心室的心肌肥厚、左心室的擴張、左心室的收縮功能下降、射血分?jǐn)?shù)下降，嚴(yán)重者導(dǎo)致心衰。主動脈瓣關(guān)閉不全瓣膜置換術(shù)后，瓣膜功能恢復(fù)，血流動力障礙得到改善，心臟負(fù)荷減輕，心功能亦逐漸改善，良性循環(huán)使得心臟大小也能逐漸趨于正常。心臟瓣膜置換術(shù)后，心臟大小恢復(fù)為正常狀態(tài)，需要一定的時間，這就要求患者嚴(yán)格自我管理：注意休息、適當(dāng)活動、清淡飲食、堅持抗凝治療。臨床上對心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)后患者隨訪表明，瓣膜置換術(shù)后一個月心臟大小無明顯變化，原因與肺動脈高壓、心肌修復(fù)時間不足等有關(guān)，而術(shù)后半年左右，大多數(shù)患者的心臟較術(shù)前縮小明顯。但也有部分病情嚴(yán)重的患者心肌組織病理損害明顯，雖在瓣膜置換術(shù)后血流動力學(xué)恢復(fù)，心肌修復(fù)需要更長的時間，術(shù)后需運用更長時間的強心、利尿、ACEI的藥物才能恢復(fù)至正常人心臟大小。2021年03月16日3676
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張明宇主任醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 心血管內(nèi)科 在您活動時是否有過前胸悶痛不適的感覺？那您可能是出現(xiàn)了心絞痛的癥狀。出現(xiàn)了心絞痛，要第一時間前往心內(nèi)科門診就診。除了心電圖，醫(yī)生一般會開具一項叫作心臟超聲的檢查，您知道為什么嗎？那是因為心絞痛的病因除了最常見的冠心病之外，還有一個重要的原因就是----主動脈瓣狹窄，臨床上主要表現(xiàn)為心絞痛、暈厥和左心衰竭。 什么是主動脈瓣狹窄呢？它是指主動脈瓣開放受限，就像一扇門不能夠完全打開，致使左心室收縮時血液從左心室流向主動脈的阻力增加。從左心室排出到主動脈血流量減少，引起一系列的心腦腎和全身乏力等供血不足癥狀。 主動脈瓣狹窄的主要原因是隨著年齡增長，主動脈瓣逐漸出現(xiàn)鈣化引起瓣膜狹窄，隨著我國人民生活水平提高、人口平均壽命的延長，主動脈瓣狹窄成為了常見的心臟瓣膜病，風(fēng)濕性或感染性纖維鈣化、二葉主動脈畸形也是導(dǎo)致主動脈瓣狹窄的原因。超過65歲的人，2％有主動脈瓣狹窄；超過85歲的人，發(fā)生率可高達(dá)4％。正常主動脈瓣口面積3.0--4.0cm2，一般當(dāng)當(dāng)瓣口面積減小為1.5cm2時出現(xiàn)癥狀，瓣口面積小于1.0cm2時為重度狹窄會引發(fā)嚴(yán)重危害。 輕度瓣口狹窄的患者，可有10年以上的無癥狀期；一旦進(jìn)展為重度狹窄，病情會進(jìn)展加速，并出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，如暈厥或心絞痛，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時，患者平均壽命只有2年；如果主動脈瓣狹窄伴左心衰患者的壽命預(yù)計不超過2年；最嚴(yán)重的是20%患者可發(fā)生心源性猝死。 由于主動脈瓣狹窄是一種解剖學(xué)上的病變，一旦形成沒有特效藥物能夠解決問題。傳統(tǒng)唯一有效的治療是外科主動脈瓣置換術(shù)，需要正中切開胸骨，體外循環(huán)支持下心臟停跳，進(jìn)行瓣膜置換。然而有高達(dá)30--40％病人，因為年紀(jì)很大，或合并多器官系統(tǒng)疾病，手術(shù)風(fēng)險大幅升高，喪失了外科手術(shù)的機會。 2002年法國醫(yī)師Criber經(jīng)過探索成功完成人類首例經(jīng)導(dǎo)管介入主動脈瓣植入術(shù)，為這類無法手術(shù)的病人帶來新的希望，也開展了一個新紀(jì)元，主動脈瓣膜狹窄的治療發(fā)生了革命性的改變，經(jīng)導(dǎo)管介入主動脈瓣植入的適應(yīng)癥隨著大型臨床試驗的成功逐漸擴大，這些過去主要以外科手術(shù)治療為主的病人，有了新的不開刀治療選擇。這種手術(shù)方式僅需要在大腿根部穿刺一個小口，就可以順著股動脈將人工瓣膜支架送入到心臟中釋放替換原來有病變的瓣膜，新的瓣膜就成為一扇可以完全打開的門，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入也成為心血管疾病介入治療史上的一座里程碑。 從臨床實踐觀察，這項技術(shù)成功率非常高。因為越是簡單的操作，越會帶來更高的成功率和最少的并發(fā)癥。哈醫(yī)大四院心內(nèi)科張明宇主任團(tuán)隊從美國克利夫蘭心臟中心學(xué)習(xí)引進(jìn)了該項技術(shù)，自2018年開展介入主動脈瓣植入手術(shù)，這些手術(shù)均取得了良好的效果，為主動脈瓣膜狹窄的患者帶來了福音。 介入主動脈瓣膜植入整個手術(shù)設(shè)計和過程并不復(fù)雜，外表看比傳統(tǒng)手術(shù)只是少了一道刀口，手術(shù)采用穿刺股動脈完成，但是實際避免了切斷胸骨、體外循環(huán)、心臟停跳、切開心臟，而且基本上不用輸血，術(shù)后第二天即可下地，無需傳統(tǒng)外科術(shù)后的恢復(fù)休養(yǎng)時間，避免在ICU長時間使用呼吸機治療，圍術(shù)期時間短、痛苦小，安全性高，適應(yīng)癥廣，尤其適用于那些高齡、伴有嚴(yán)重肺部疾病、肝腎疾病的高危外科風(fēng)險的換瓣病人。哈醫(yī)大四院心內(nèi)科致力于將經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)打造成標(biāo)志性技術(shù)，讓更多的心臟瓣膜疾病患者在哈醫(yī)大四院得到高水平的醫(yī)療服務(wù)，享受高質(zhì)量的晚年生活。2021年01月30日1691
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王宇彬主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 心臟內(nèi)科 首先，重度主動脈瓣狹窄的預(yù)后較差，有癥狀的患者如果不接受換瓣治療，兩年死亡率高達(dá)50%，而沒有癥狀的患者每年猝死率也達(dá)到2%，可以說疾病本身的風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于手術(shù)的風(fēng)險。其次，TAVR手術(shù)作為一種先進(jìn)的介入手術(shù)，與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，不需要心臟停跳和體外循環(huán)，手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險顯著降低，更加適合老年患者。目前宣武醫(yī)院已成功開展了TAVR手術(shù)，擁有成熟的TAVR團(tuán)隊。 手術(shù)后能活多久這個問題的答案是因人而異的，要結(jié)合患者全身各臟器而不僅僅是心臟的健康狀態(tài)而定。僅從主動脈瓣的角度而言，隨著手術(shù)的完成，主動脈瓣的狹窄以及相應(yīng)癥狀會得到解決，只要人工瓣膜沒有因使用壽命原因發(fā)生功能衰敗，就會持續(xù)保證著心臟向全身臟器的供血。2021年01月03日6225
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勵峰主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心血管外科 病例介紹患者老周73歲，有長期吸煙習(xí)慣，高血壓病史二十余年。1年前無誘因反復(fù)活動后胸悶、氣促不適，近3個月來癥狀加重，上樓梯、干活時更加明顯，時常黑曚，嚴(yán)重的時候差點暈倒，被家人緊急送往上海市第六人民醫(yī)院心血管外科就診。勵峰主任為其仔細(xì)查體后發(fā)現(xiàn)，老周主動脈瓣聽診區(qū)有明顯的收縮期雜音，結(jié)合心臟超聲和CT結(jié)果，診斷為主動脈瓣重度狹窄，瓣膜嚴(yán)重的鈣化、增厚。入院后考慮到患者高齡、高血壓及肺功能不全，這些都是傳統(tǒng)開胸體外循環(huán)手術(shù)的高危風(fēng)險因素，勵主任及團(tuán)隊討論后，最終決定行TAVI手術(shù)。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，勵主任親自主刀為老周進(jìn)行了TAVI手術(shù)，僅僅2個小時，手術(shù)順利完成，術(shù)中出血極少，僅雙側(cè)腹股溝兩個穿刺點，無其他手術(shù)切口。人工瓣膜釋放后即刻造影檢查，植入瓣膜位置理想，開閉正常，跨瓣壓差低于10mmHg，效果顯著?；颊呋謴?fù)較快，第二天就從ICU轉(zhuǎn)回普通病房。1什么是主動脈狹窄？主動脈瓣狹窄(AS)是一種常見的老年性退行性心瓣膜疾病，隨著人口老齡化，主動脈瓣狹窄發(fā)病率不斷增長，多見于＞65歲的老年人群，發(fā)病率約為2%～7%。主動脈瓣狹窄的病理改變主要表現(xiàn)為瓣膜的鈣化、增厚，從而導(dǎo)致瓣膜活動受限，心室收縮期有效的瓣口面積逐步減小。如果把心臟比喻成一個房子，那么主動脈瓣就是心臟將血液泵入全身的一扇“大門”，主動脈狹窄時，這扇“大門”變形狹窄，打不開也關(guān)不上，導(dǎo)致外周器官供血不足。在病情早期，左心室代償性增厚，以提高收縮力，心排量基本正常，患者可無癥狀。而隨著心肌代償能力不斷下降，心室舒張及收縮力越來越差，導(dǎo)致胸悶、黑矇、心絞痛、暈厥，甚至猝死等嚴(yán)重后果。2主動脈狹窄怎么辦？主動脈瓣重度狹窄的患者均需積極治療，當(dāng)其逐漸進(jìn)展并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀（胸痛/呼吸困難/暈厥）后，若不經(jīng)治療，約有50％的患者在兩年內(nèi)死亡。長期以來，外科主動脈瓣置換術(shù)為主動脈瓣的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。然而，約1/3的患者因其高齡、合并癥、存在手術(shù)禁忌等原因無法進(jìn)行這一手術(shù)，只能采用內(nèi)科保守藥物治療，可緩解癥狀而不能阻止疾病進(jìn)展，死亡率極高。2002年，法國醫(yī)生Cribier及其同事成功實施首例TAVI手術(shù)，為這類患者帶來了一種新的治療選擇。3什么是TAVI手術(shù)？傳統(tǒng)的外科主動脈瓣置換需要打開胸腔暴露心臟，在體外循環(huán)支持心臟停跳的情況下進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)傷較大。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVI）是一種微創(chuàng)瓣膜置換手術(shù)，患者不開胸，而是通過介入導(dǎo)管技術(shù)，僅穿刺股動脈的情況下，逆行將處理好的人工心臟瓣膜輸送至主動脈瓣位置，在不處理原瓣膜的情況下進(jìn)行主動脈瓣置換，恢復(fù)瓣膜功能。TAVI手術(shù)操作時間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者第二天就能像正常人一樣下地活動。是當(dāng)今國際上最先進(jìn)的外科技術(shù)之一，對于高危的患者，是更為合適的治療策略。4傳統(tǒng)手術(shù)與TAVI如何選擇？目前傳統(tǒng)手術(shù)仍然是換瓣手術(shù)首選的治療手段，適用于年輕、心功能良好、手術(shù)耐受力強的患者。TAVI的定位是無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)患者的替代方案，適合做TAVI手術(shù)的患者應(yīng)具備以下條件：(1)主動脈瓣、二尖瓣或三尖瓣生物瓣置換術(shù)后，瓣膜功能障礙或毀損，需要再次手術(shù)；(2)年齡超過70歲的主動脈瓣病變患者（重度狹窄或者關(guān)閉不全）；(3)心功能差、無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)、風(fēng)險極大或者傳統(tǒng)手術(shù)無法解決的。以上只是初篩條件，具體病情及治療策略建議咨詢心外科專業(yè)醫(yī)生。2020年10月15日5079
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段維勛副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 心臟大血管外科 主動脈瓣關(guān)閉不全，心功能不全，心功能Ⅲ級，高血壓Ⅱ級。術(shù)中，在超聲引導(dǎo)下動靜脈穿刺并置管，建立體外循環(huán)。近日，西京醫(yī)院心血管外科劉金成主任通過胸骨右側(cè)第三肋間，以5cm小切口為患者成功實施主動脈瓣置換。 47歲的李慶（化名）兩年前突然感覺心悸、氣短、胸悶，多次在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院求診。今年6月，不適癥狀突然加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，經(jīng)檢查考慮“主動脈瓣關(guān)閉不全、心功能不全”，藥物保守治療效果不佳。多方輾轉(zhuǎn)，李慶來到西京醫(yī)院心血管外科尋求進(jìn)一步診治。入院后，心血管外科醫(yī)護(hù)人員為李慶進(jìn)行了全面檢查，診斷為主動脈瓣關(guān)閉不全，心功能不全，心功能Ⅲ級，高血壓Ⅱ級。臨床數(shù)據(jù)顯示，退行性瓣膜疾病發(fā)病率近年內(nèi)呈明顯遞增趨勢，主動脈瓣關(guān)閉不全疾病患者數(shù)量位居前列。主動脈瓣關(guān)閉不全患者非手術(shù)治療自然愈后極差，當(dāng)出現(xiàn)典型臨床癥狀后，應(yīng)考慮手術(shù)置換人工主動脈瓣。如未及時接受治療，兩年生存率約50%，五年生存率不足20%。 進(jìn)一步檢查結(jié)果顯示，心臟明顯增大，左室前后徑、長徑：98/124nn；心功能極差，EF值僅為26%；心肌受損嚴(yán)重，實驗室檢查NT-ProBNP值為2905pg/ml。傳統(tǒng)的主動脈瓣置換手術(shù)，需開胸破骨進(jìn)行，手術(shù)風(fēng)險極大、創(chuàng)傷極大、患者恢復(fù)期長、生活質(zhì)量相對受到影響?？紤]到李慶身體情況，心血管外科劉金成主任、楊劍副主任、劉洋副教授以及主管醫(yī)生金屏多次進(jìn)行討論和評估。與患者家屬充分溝通后，劉金成主任團(tuán)隊決定采用風(fēng)險較低、創(chuàng)傷較小的肋間小切口來完成主動脈瓣置換手術(shù)。 手術(shù)當(dāng)日，劉金成主任帶領(lǐng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊實施手術(shù)。術(shù)中，在超聲引導(dǎo)下動靜脈穿刺并置管，建立體外循環(huán)，歷經(jīng)3小時10分鐘，在胸骨右側(cè)第三肋間以5cm小切口完成主動脈瓣置換。術(shù)中食道超聲顯示左室前后徑、長徑：85/110nn， EF值30%，經(jīng)升主動脈阻閉47分鐘，開放升主動脈后，心臟成功復(fù)跳。食道超聲顯示機械瓣位置良好，瓣葉開放正常，未見瓣周返流。術(shù)后，李慶轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行24小時持續(xù)監(jiān)護(hù)治療。經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊精心治療，李慶順利脫離呼吸機，在轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療后出院。 據(jù)劉金成主任介紹：小切口實施主動脈瓣置換手術(shù)，不僅是手術(shù)創(chuàng)傷的減小，更能明顯降低患者術(shù)后疼痛感、促進(jìn)胸廓穩(wěn)定性、加速術(shù)后恢復(fù)，同時也大大降低了心理創(chuàng)傷。 發(fā)布：西京醫(yī)院融媒體中心 作者：左茜 金屏 編輯：雙樂 李潔 責(zé)編：任偉鋒 審核：袁鵬2020年08月07日3945
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王堅剛主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 瓣膜與房顫外科中心 主動脈瓣反流是主動脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致舒張期時血流從主動脈反流入左心室。原因包括瓣膜變性和主動脈根部擴張（合并或不合并二尖瓣），風(fēng)濕熱，心內(nèi)膜炎，粘液變性，主動脈根部夾層，和結(jié)締組織（如，馬凡綜合征）或風(fēng)濕性疾病。隨著中國社會老年人口逐步上漲，主動脈瓣返流在老年瓣膜病所占比例也越來越高。其中，慢性主動脈瓣返流在臨床中更為多見。 慢性主動脈瓣反流患者，因為左心室在舒張期除接受來自肺靜脈和左心房的血液外還接受了主動脈瓣反流的血液，導(dǎo)致左心室容量和左心室心搏量逐漸增加。左心室用肥厚和擴大來逐年代償左心室容量增高的情況，但最終會發(fā)生失代償。這些改變最后可引起心律失常，心力衰竭或心源性休克。 然而，正是因為這樣的病理生理特點，慢性主動脈瓣返流的病程往往較長，發(fā)展緩慢，癥狀出現(xiàn)較晚，導(dǎo)致大多數(shù)患者在出現(xiàn)相關(guān)癥狀（勞力性呼吸困難、心悸、運動耐量下降等）時才選擇就醫(yī)。 目前，臨床治療主動脈瓣關(guān)閉不全的手段仍以常規(guī)手術(shù)治療為主，通過外科換瓣或者行瓣膜修復(fù)的方式，修正心臟結(jié)構(gòu)異常，改善病人預(yù)后。 根據(jù)相關(guān)指南，慢性主動脈瓣返流的簡要版外科治療指征如下[1]： Class I： 重度主動脈瓣返流合并臨床癥狀 無癥狀重度返流患者合并左室功能下降（LVEF＜50%） 無癥狀重度返流患者需同時接受搭橋、大血管或其它瓣膜手術(shù) Class II： 無癥狀重度返流患者，雖然EF＞50%但存在重度左室擴大（LVESD＞50mm） 無癥狀中度返流患者需要同時接受其它心臟外科手術(shù) Class IIb： 無癥狀慢性主動脈瓣返流患者，心臟收縮功能正常但合并嚴(yán)重左室擴大（LVEDD＞65mm），并且手術(shù)風(fēng)險為低危。 目前，主動脈瓣置換因并且術(shù)式成熟簡單、術(shù)后死亡率和再手術(shù)率低等因素，在大多數(shù)醫(yī)療中心廣泛開展，適用于所有類型的主動脈瓣返流患者。另外，常規(guī)的主動脈瓣置換有著令人滿意的耐久度，尤其對于老年病人，能夠有效地避免二次手術(shù)。但是，大多數(shù)瓣膜手術(shù)尤其是人工機械瓣置換手術(shù)被大眾詬病的，是后續(xù)必須嚴(yán)格終生執(zhí)行的抗凝治療。不規(guī)范的抗凝治療會大大增加患者出血、血栓、甚至人工瓣膜功能障礙的風(fēng)險。 主動脈瓣成形術(shù)是心臟外科醫(yī)師充分認(rèn)識主動脈根部解剖的基礎(chǔ)上，利用患者自身組織對主動脈瓣進(jìn)行解剖學(xué)修復(fù)的手術(shù)。其優(yōu)點在于術(shù)后能夠規(guī)避抗凝治療，但缺點同樣顯而易見，最大的問題就是只有相對部分病人才滿足主動脈瓣成形的條件，并且究竟哪些情況可以進(jìn)行主動脈瓣成形，目前國際上也缺乏相關(guān)的指南和共識。 從瓣膜功能，即瓣葉活動方面來講，我們可以把臨床上常見的主動脈瓣返流分為以下三類情況[2]： 1型：瓣葉活動正常 常見于：竇管交界擴張、瓣環(huán)擴張（主動脈瓣功能環(huán)擴張）；瓣葉穿孔（贅生物形成）。 2型：瓣葉活動過度 常見于：瓣葉脫垂、瓣葉聯(lián)合處損壞。 3型：瓣葉活動受限 常見于：瓣葉聯(lián)合處融合、瓣膜增厚、瓣膜鈣化 主動脈瓣修復(fù)的最終目標(biāo)就是為各瓣葉創(chuàng)造一個最佳的對合平面，并予以固定。這就要求術(shù)者在大多數(shù)成形術(shù)中重建并加固主動脈瓣功能環(huán)的遠(yuǎn)近端部位，如有必要，還需修復(fù)異常瓣葉將其恢復(fù)到正常幾何、活動形態(tài)。 例如在Ia型主動脈瓣關(guān)閉不全中，由于病人的瓣膜返流是因單純竇管交界擴張形成的，那么大多數(shù)病人在接受升主動脈置換（Wheat’s Operation）之后，瓣膜返流即可獲得改善。 而在Ib型主動脈瓣關(guān)閉不全中，病人竇管聯(lián)合、竇部、基底部均有擴張，在這種情況下，單純行升主動脈置換必然無法很好地修復(fù)主動脈瓣功能。在這種情況下就可行保留主動脈瓣的主動脈根部修復(fù)術(shù)（David Operation），視具體情況也可行聯(lián)合下瓣環(huán)成形（SCA）。 保留自身主動脈瓣的主動脈根部修復(fù)術(shù) 所以結(jié)合各種類型的主動脈瓣關(guān)閉不全，心臟外科醫(yī)生們都想出了相應(yīng)的對策： 雖然以上每種瓣膜病變都有相應(yīng)的治療措施，但并不是每種修復(fù)效果都令人滿意。一項研究顯示，在3個類型的主動脈瓣病變中，接受主動脈瓣成形的3型病變的病人，無論從修復(fù)效果還是預(yù)后都是最差的[3]。這也反映出主動脈瓣成形術(shù)的適應(yīng)證相對瓣膜置換要窄得多。 那么究竟哪一類瓣膜更適合修復(fù)呢，目前暫沒有明確的答案，不過2007年JACC的一份關(guān)于186名病人行主動脈瓣成形術(shù)后的10年生存分析，總結(jié)了主動脈瓣成形術(shù)后返流復(fù)發(fā)的一些關(guān)鍵因素。文章指出，更窄的瓣葉對合面、瓣葉尖端低于瓣環(huán)平面、過大的瓣環(huán)徑以及術(shù)后殘存的瓣膜返流均是術(shù)后瓣膜關(guān)閉不全的危險因素[4]。 所以，就目前來看： 1、主動脈瓣關(guān)閉不全的最佳治療手段仍然是常規(guī)換瓣； 2、對于特定的病人，特定的瓣膜病變類型來說，瓣膜修復(fù)是個不錯的選擇； 3、在主動脈瓣修復(fù)領(lǐng)域急需一個經(jīng)過對瓣膜功能環(huán)及瓣膜本身徹底分析后，所制定出來的一個手術(shù)指南。 4、在施行瓣膜成形術(shù)前，須充分評估病人的瓣膜特點、分析退變原因。力爭做到One lesion→One technique（一種病變類型對應(yīng)一種修復(fù)技術(shù)）。 參考文獻(xiàn)： 1.Nishimura et al. Circulation 129:e521.2014 2.Curr Opin Cardiol 20:115,2005 3.Ie Polain de Waroux et al. Circulation 116:I-264,2007 4.Jacc: CV Imag 2:931,20092020年06月03日6638
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 主動脈瓣置換術(shù)后可能會出現(xiàn)下面這些并發(fā)癥和相關(guān)的事件。 第一、瓣膜的結(jié)構(gòu)性異常。包括瓣葉撕裂、縫線撕脫、瓣周漏、瓣膜尺寸不合適、血管組織的過度增生等等情況造成瓣膜的狹窄和關(guān)閉不全。 第二、瓣膜的血栓形成。形成的這些血栓影響瓣膜正常的開放與關(guān)閉功能。 第三、血栓栓塞事件。包括一過性腦缺血發(fā)作及腦栓塞等。 第四、出血事件。如果各種部位的出血事件。 第五、感染。特別是瓣膜部位的感染性心內(nèi)膜炎。 第六、麻醉意外，心臟不能復(fù)跳等。 第七、死亡。 手術(shù)的死亡率的定義是指術(shù)中以及術(shù)后30天之內(nèi)所有原因引起的死亡或者是手術(shù)同次住院期間的死亡。這種手術(shù)的死亡率在不同的觀察性研究當(dāng)中，數(shù)據(jù)是不一樣的。1999年，有一項8萬多例的研究。發(fā)現(xiàn)手術(shù)的死亡率，單純主動脈瓣置換手術(shù)的死亡率是4.3%。主動脈瓣置換加上冠狀動脈搭橋手術(shù)死亡率是8%。主動脈瓣置換加上升主動脈瘤手術(shù)死亡率是9.7%。在2009年，同一組的研究者又回顧了8萬多例單純主動脈瓣置換手術(shù)的患者，死亡率是3.2%。整體來講，主動脈瓣置換手術(shù)死亡率大多數(shù)的研究范圍區(qū)間在1%至8%之間。不過。我們中國的研究觀察，死亡率低于上述數(shù)據(jù)。 所以，所有考慮做主動脈瓣置換手術(shù)的患者及家屬要面對上述各種并發(fā)癥，以及手術(shù)死亡的這種現(xiàn)實。與汽車修理時更換配件所造成的傷害和風(fēng)險是截然不同的。2020年05月27日7103
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宋波副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 心臟外科 作者：北京大學(xué)第一醫(yī)院心外科 宋波 這些年，人們生活水平提高了，對醫(yī)療技術(shù)也有了更高的需求。我在門診經(jīng)常遇到需要外科手術(shù)的患者問能否微創(chuàng)？是啊，微創(chuàng)手術(shù)既美觀又恢復(fù)快，為什么不呢？下面我來談?wù)剛€人體會，也讓患者對微創(chuàng)手術(shù)有所了解。 隨著外科技術(shù)和醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，近年來，通過胸部小切口進(jìn)行微創(chuàng)主動脈瓣手術(shù)已在國內(nèi)逐漸開展，取得了良好的效果，滿足了病人這方面的需求。相比傳統(tǒng)胸骨正中大開胸手術(shù)，確實達(dá)到了美觀，胸骨并發(fā)癥少，恢復(fù)快的目的。 目前，小切口微創(chuàng)主動脈瓣手術(shù)一般有兩種做法： 1.胸骨上段切口：僅為傳統(tǒng)的開胸切口1/2或1/3長度，長度4-6cm左右，中下段胸骨不破壞，從而大大減少了胸骨不愈合等并發(fā)癥，而且出血少。尤其對于年齡大，營養(yǎng)差，糖尿病，腎功能不全的的病人有利。當(dāng)然對于年輕病人也提供了美觀需求。幾乎絕大部分病人都可以通過這個小切口完成主動脈瓣手術(shù)，無論置換還是成型，甚至換一段升主動脈（Bentall或David手術(shù)），這種小切口對病人自身條件要求不高。 2.右側(cè)肋間切口：一般經(jīng)右側(cè)第二或第三肋間小切口完成，長度4-6cm左右，切口大小視病人肥胖程度、體型、主動脈的位置等稍有差別。切口更美觀，對胸骨沒有破壞。但此切口對病人具體條件有一定要求，換言之，大夫技術(shù)再好，也不是所有病人都可以通過這個小切口完成主動脈瓣手術(shù)的，比如主動脈偏左的病人，當(dāng)然還是有許多病人適合用這種小切口的。 最后，需要讓大家了解體外循環(huán)方式。為適應(yīng)小切口微創(chuàng)手術(shù)，對一些病人醫(yī)生們會采用外周體外循環(huán)插管方式，也就是要在腹股溝再切一個2-3cm左右的小口。這樣可以避免插管的影響，使胸部切口更小些。總之，患者要科學(xué)的看待醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在安全第一的前提下考慮選擇微創(chuàng)小切口手術(shù)。2020年04月29日3715
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