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2016年05月27日
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來永強(qiáng)主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 Q:瓣膜術(shù)后抗凝過程中，有哪些癥狀可能跟血栓和出血有關(guān)呢？如果瓣膜替換術(shù)后發(fā)生出血，包括牙齦出血、消化道出血、尿血、咯血，或者婦女月經(jīng)過多等，可能是由于抗凝強(qiáng)度過大造成的。如果出現(xiàn)栓塞的問題，包括腦栓塞、肢體動脈栓塞，或者出現(xiàn)心衰，可能跟抗凝強(qiáng)度不夠引起血栓有關(guān)。在這種情況下，應(yīng)當(dāng)盡快到醫(yī)院檢查凝血功能以及超聲心動圖。使用雙葉式機(jī)械瓣的患者，可能由于抗凝強(qiáng)度不夠，產(chǎn)生血栓卡住瓣膜，從而造成機(jī)械瓣的一個瓣葉運(yùn)動失靈，但是另外一個瓣葉能夠正常運(yùn)動。這種情況下如果能夠通過超聲心動圖及時發(fā)現(xiàn)瓣膜功能異常，進(jìn)行二次手術(shù)，重新替換瓣膜，可以挽救患者的生命。Q:平時吃的哪些藥物會影響INR值呢？大部分常用藥對INR值沒有太大影響，但是個別藥物可能影響凝血功能。有的藥物能夠引起INR值增高，例如廣譜抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些藥物會導(dǎo)致INR值降低，例如一些鎮(zhèn)靜催眠的藥物、抗結(jié)核藥物（比如利福平）以及雌激素等。Q:合并高血壓、糖尿病、風(fēng)濕、房顫的患者，用藥時需要特別注意哪些問題？合并糖尿病、高血壓、風(fēng)濕對抗凝強(qiáng)度沒有很大的影響，但是合并房顫的患者，無論有無心瓣膜病，INR值都要比沒有房顫的患者稍微高一點（高0.5左右），這樣有利于預(yù)防血栓形成。Q:吃華法林的時候日常飲食有哪些不能吃嗎？需要注意什么？一些綠色蔬菜（韭菜、菠菜等富含維生素K的蔬菜）可能對INR值有一定的影響，但是抗凝的目的是把INR值控制在一個范圍內(nèi)，并不是在某一個點。所以綠色蔬菜可以吃，只要不是每天攝入過量蔬菜，對INR值不會有很大的影響。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些食物不能吃？》>>>點擊以下鏈接查看來永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日81368
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來永強(qiáng)主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 Q:醫(yī)生說的“抗凝強(qiáng)度太大”是什么意思？對患者有哪些危害？患者對瓣膜術(shù)后抗凝治療的重視，應(yīng)該跟對手術(shù)的重視一樣，否則心臟瓣膜替換得再好，仍然可能因為抗凝治療不達(dá)標(biāo)導(dǎo)致出血或血栓栓塞，影響瓣膜的功能和患者的生命?？鼓龔?qiáng)度就是INR值的高低。如果INR值高于規(guī)定范圍，說明抗凝強(qiáng)度太大，INR值低于規(guī)定范圍，說明抗凝強(qiáng)度不夠。INR太高主要引起出血，患者可能表現(xiàn)為牙齦出血、眼結(jié)膜出血，抗凝強(qiáng)度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情況。女性患者接受瓣膜替換術(shù)后出現(xiàn)的月經(jīng)過多，也可能跟抗凝強(qiáng)度過高有關(guān)。如果患者進(jìn)行凝血功能測定，發(fā)現(xiàn)INR值非常高，在這段時間內(nèi)一定要經(jīng)常復(fù)查凝血功能。如果復(fù)查之后INR值還是高，就要減低華法林的用量，然后再次進(jìn)行凝血功能檢測；如果太高了，可能還要肌肉注射維生素K1來對抗華法林的作用，這段時間內(nèi)要每天檢測凝血功能，這樣才能夠避免發(fā)生腦出血、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果INR值在正常范圍之內(nèi)，但是發(fā)生牙齦出血等問題，就要考慮有沒有合并牙齦問題或者其它系統(tǒng)的疾病。Q:INR值太低有什么風(fēng)險呢？INR值太低即抗凝強(qiáng)度不夠，容易引起血栓栓塞。盡管現(xiàn)在所使用的機(jī)械瓣膜通常不會有很大的聲音，但是個別患者更換機(jī)械瓣后還是能夠聽到瓣膜開合的聲音，這類患者如果發(fā)現(xiàn)瓣膜聲音不一樣了，提示可能是血栓卡住了瓣膜，造成瓣膜功能障礙。假如患者出現(xiàn)心衰或者其他不適，一定要及時到醫(yī)院進(jìn)行超聲心動圖檢查，看一看瓣膜的功能。如果患者出現(xiàn)腦栓塞、肢體動脈栓塞等問題，肯定是長血栓了，一定要及時到醫(yī)院檢測INR值，根據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整藥量。Q:INR值超過醫(yī)生規(guī)定的范圍，患者可以自行調(diào)整藥量嗎？如果是瓣膜替換時間比較長的患者，他們對自己華法林的用藥有一定的經(jīng)驗，如果INR的變化不是很懸殊，可以自己適當(dāng)調(diào)整一下藥物，一般增減1/4-1/2片。如果INR變化很大，應(yīng)該到醫(yī)院就診，由?？漆t(yī)生指導(dǎo)調(diào)整。近期行瓣膜替換的患者，建議要找?？漆t(yī)生調(diào)整藥量。Q:患者調(diào)整藥量后多長時間內(nèi)應(yīng)該再去復(fù)查一次呢？華法林不是立即起效的藥物，通常服藥后12~24小時發(fā)揮作用，服藥后48小時達(dá)到藥物濃度的高峰。因此調(diào)整華法林劑量后，不是今天吃完明天就去復(fù)查INR，要在調(diào)整藥量3天后去復(fù)查，這樣才能反映調(diào)整完藥量之后的凝血功能。以二尖瓣置換，目標(biāo)INR值范圍為1.8~2.4，華法林維持劑量3mg（進(jìn)口藥，一天一片）為例INR劑量調(diào)整＜1.0每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.8 ~ 2.4繼續(xù)吃，按原計劃復(fù)查2.5 ~ 3.42-3天復(fù)查。若INR大于3.0，減少1/4片，1-2天后復(fù)查3.5 ~ 4.4停藥1天，每天復(fù)查INR，次日根據(jù)INR的數(shù)值決定是否應(yīng)用華法林。＞4.5停藥1天，找專科醫(yī)生就診指導(dǎo)用藥。調(diào)整藥量后，請重新按照每3~5天、每周、每兩周、每個月的頻率復(fù)查INR值。Q:患者調(diào)整了藥量，今后都要按照這個劑量吃了嗎？調(diào)整藥量并且檢測INR穩(wěn)定后，可以按照目前計量繼續(xù)服用。但也需要1-2月復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥量。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些東西不能吃？》>>>點擊以下鏈接查看來永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日65375
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來永強(qiáng)主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 Q:換了機(jī)械瓣為什么需要終身吃抗凝藥？有沒有其他解決辦法？機(jī)械瓣的瓣葉是碳合金做成的，它的邊緣是滌綸布，比較粗糙，如果不抗凝的話容易引起血栓形成。機(jī)械瓣需要終生抗凝，沒有其他解決辦法。Q:換了生物瓣也要抗凝治療嗎？無論使用機(jī)械瓣還是生物瓣，所有換瓣的患者都需要抗凝治療，但是抗凝時間不一樣。使用機(jī)械瓣需要終生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6個月就可以了。Q:修復(fù)瓣膜以后需要抗凝治療嗎？現(xiàn)在接受瓣膜修復(fù)的患者較多，尤其是修復(fù)二尖瓣。修復(fù)瓣膜時需要放一個成形環(huán)，這對提高遠(yuǎn)期療效非常重要。手術(shù)中用到的成形環(huán)也是由滌綸布縫合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的時間比較短。沒有房顫的情況下，瓣膜成形術(shù)后通常只需抗凝3~6個月。因為3~6個月后，心內(nèi)膜組織可以完全覆蓋成形環(huán)的表面，使其變得光滑，所以術(shù)后不需要終生抗凝，這是瓣膜修復(fù)最大的好處。Q:換瓣手術(shù)后，抗凝復(fù)查要查哪些指標(biāo)呢？醫(yī)生所說的“抗凝強(qiáng)度”是指什么呢？換瓣術(shù)后抗凝監(jiān)測主要查凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度（PTA）以及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR。我們所說的“抗凝強(qiáng)度”主要指INR值，根據(jù)INR值的高低判斷抗凝藥吃得合不合適，需不需要調(diào)整藥量。Q:換瓣術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次凝血功能？換了機(jī)械瓣或者生物瓣之后，術(shù)后3個月到半年內(nèi)需要頻繁地監(jiān)測凝血功能。術(shù)后住院期間，每天都要監(jiān)測凝血酶原時間和INR值，據(jù)此調(diào)整抗凝藥（華法林）的劑量?；颊叱鲈簳r，INR值已經(jīng)調(diào)整到比較合適的范圍?；颊呋丶液螅捎谏盍?xí)慣和飲食的改變，可能會影響INR值，建議出院后3~5天復(fù)查一次凝血功能，如果INR值穩(wěn)定后，可以延長監(jiān)測的時間間隔，改為1周左右測一次凝血功能。如果復(fù)查2、3次之后INR值穩(wěn)定，可以再次延長監(jiān)測時間，改為每2周測一次。監(jiān)測2、3次以后，如果比較穩(wěn)定了，可以改為1個月左右測一次。病程較長的患者INR值大多比較穩(wěn)定，1個月左右檢查一次凝血功能就可以了。Q:機(jī)械瓣、生物瓣、瓣膜修復(fù)術(shù)后抗凝治療，分別要達(dá)到什么樣的效果才合適？機(jī)械瓣置換、生物瓣置換以及瓣膜修復(fù)的患者，抗凝強(qiáng)度基本一致，只是抗凝時間有所差別，生物瓣置換和瓣膜修復(fù)，抗凝的時間比較短，機(jī)械瓣需要終生抗凝。替換的瓣膜位置決定了抗凝強(qiáng)度。西方國家的抗凝強(qiáng)度較高，對于二尖瓣置換的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，國內(nèi)患者如果按照這個強(qiáng)度進(jìn)行抗凝治療，容易出現(xiàn)出血并發(fā)癥，因此要求低強(qiáng)度抗凝治療。對于二尖瓣置換的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主動瓣位因為血流速度較快，血栓形成的幾率比二尖瓣位小，目標(biāo)INR值是1.6~2.2。盡管95%以上的三尖瓣手術(shù)都是瓣膜修復(fù)，但仍有一小部分患者無法修復(fù)，做了三尖瓣替換，因為三尖瓣處于右心系統(tǒng)，血流速度比左心系統(tǒng)的二尖瓣慢，所以抗凝強(qiáng)度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修復(fù)瓣膜，對抗凝強(qiáng)度的要求和機(jī)械瓣一致，大多數(shù)患者只要控制INR值在規(guī)定范圍內(nèi)都不會有太大問題。有特殊情況的患者除外。Q:使用不同的抗凝藥（肝素、阿司匹林、華法林等），凝血功能查的都一樣嗎？肝素、阿司匹林和華法林由于抗凝機(jī)制不同，凝血功能檢查的指標(biāo)也不太一樣。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素與AT3結(jié)合發(fā)揮作用、華法林主要抑制維生素K參與的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同時做了瓣膜置換術(shù)和冠脈搭橋手術(shù)，可能需要雙重抗凝，即同時吃華法林和阿司匹林。使用華法林主要查INR值，來確定華法林用量是否合適；使用阿司匹林進(jìn)行抗凝的患者主要檢測血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了換瓣手術(shù)，還按照北京的醫(yī)生告訴我的標(biāo)準(zhǔn)吃藥嗎？外地患者在北京做了手術(shù)，需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行抗凝監(jiān)測。各個醫(yī)院因為儀器和試劑跟北京的醫(yī)院不太一樣，可能存在測量結(jié)果的微小差異，但是差別不大，所以按當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測的INR值調(diào)整藥量就可以了。抗凝藥只需要按照換瓣的位置（二尖瓣、主動瓣或者三尖瓣）進(jìn)行相應(yīng)強(qiáng)度的抗凝治療就可以了。Q:不同的醫(yī)院要求的INR值范圍不一樣，我該聽誰的？因為地域、人群差異等原因，不同醫(yī)院要求的抗凝強(qiáng)度不絕對相同。但是，抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)是一個范圍，而不是某一個點，所以只要INR值維持在這個范圍內(nèi)，安全性是比較高的。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后抗凝，多久復(fù)查一次？》《瓣膜術(shù)后抗凝，應(yīng)該如何調(diào)整藥量？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，有哪些東西不能吃？》>>>點擊以下鏈接查看來永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日64118
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李新民主任醫(yī)師 解放軍總醫(yī)院第九醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 主動脈瓣關(guān)閉不全的患者可以在較長一段時間內(nèi)無臨床癥狀，但心臟功能卻常常呈下降趨勢。一旦主動脈瓣關(guān)閉不全患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時，則病情急劇惡化，并迅速出現(xiàn)心力衰竭，多數(shù)患者心臟射血分?jǐn)?shù)降至30%~40%，更嚴(yán)重者甚至失去外科手術(shù)治療機(jī)會。主動脈瓣關(guān)閉不全常源于合并其他瓣膜病變的風(fēng)濕性心臟病、主動脈瓣瓣膜退行性改變、先天性主動脈瓣畸形、合并其他先天性心臟病的主動脈瓣病變以及感染性心內(nèi)膜炎等。也可因左心室擴(kuò)大導(dǎo)致二尖瓣瓣環(huán)松弛引起的二尖瓣關(guān)閉不全。這些患者因為病程長、病變進(jìn)展慢，平時可無臨床癥狀，往往因為感冒、疲勞、劇烈活動等誘因出現(xiàn)心臟功能迅速惡化而就診。因此，不論慢性主動脈瓣關(guān)閉不全歷經(jīng)漫長的過程，還是慢性主動脈瓣關(guān)閉不全急性發(fā)作，在出現(xiàn)明顯的臨床癥狀前，很難確定一個良好的手術(shù)時機(jī)。只有當(dāng)最后主動脈瓣關(guān)閉不全達(dá)到非常嚴(yán)重，心臟方面表現(xiàn)出明顯臨床癥狀時，左心室壓力及容量超過負(fù)荷產(chǎn)生明顯左心室進(jìn)行性擴(kuò)張，導(dǎo)致左心室增大和心排血量明顯下降，患者不得不接受手術(shù)，這給手術(shù)治療和術(shù)后恢復(fù)帶來巨大的危險。這些病例的左心室舒張末期容積可大于300 ml，射血分?jǐn)?shù)值波動在0.3~0.4，已屬于“危重瓣膜病”的范疇，外科手術(shù)風(fēng)險極大。實踐證明，這些病人應(yīng)該接受手術(shù)，而且效果滿意，可能得益于患者左心室舒張末期容積增大。盡管患者術(shù)后射血分?jǐn)?shù)值也僅處于0.3~0.48之間，但巨大左心室的每搏量能保障身體重要器官的血液供應(yīng)，尤其是肝、腎的血液供應(yīng)。特別是主動脈瓣置換和二尖瓣成形后使主動脈瓣和二尖瓣關(guān)閉良好，進(jìn)而使肺動脈收縮壓在一旦程度上有所下降，患者自我感覺臨床癥狀改善非常滿意。合并二尖瓣關(guān)閉不全者多是由二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大所致。在確定手術(shù)原則上，一方面考慮到患者巨大左心室需要左心室瓣下結(jié)構(gòu)的完整性支撐，另一方面二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大導(dǎo)致的關(guān)閉不全具有成形的可能性，應(yīng)進(jìn)行瓣膜成形并植入二尖瓣成型環(huán)，主動脈瓣關(guān)閉不全合并二尖瓣關(guān)閉不全者接受主動脈瓣置換和二尖瓣成形效果非常滿意?？傊?，對單純主動脈瓣關(guān)閉不全者，如果左心室明顯增大，或在短時間內(nèi)進(jìn)行性增大，或者射血分?jǐn)?shù)較低，即使無臨床癥狀，也應(yīng)該積極手術(shù)；而對有臨床癥狀的主動脈瓣關(guān)閉不全者，即使射血分?jǐn)?shù)較低，也應(yīng)該積極手術(shù)。否則，一旦出現(xiàn)充血性心力衰竭，很難救治，并且死亡率極高。2014年12月08日4763
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 一、導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全的原因有哪些？原因可以是瓣膜本身病變，如老年性主動脈瓣退行性病變、主動脈瓣先天性二瓣化或四瓣化畸形、風(fēng)濕性病變以及感染性病變等。也可以是主動脈根部病變繼發(fā)而來，如馬凡綜合癥、高血壓性主動脈根部擴(kuò)張等。二、主動脈瓣關(guān)閉不全需要做哪些檢查？1、常規(guī)檢查包括：心電圖、胸部正側(cè)位X線片、心臟彩超和相應(yīng)的血液化驗；2、如果主動脈根部有擴(kuò)張性改變，還需要做主動脈CT或磁共振檢查；3、年齡大于50歲患者，需要做冠脈造影檢查。三、主動脈瓣關(guān)閉不全病變進(jìn)展怎么樣？對于感染或外傷所致的急性重度主動脈瓣關(guān)閉不全，病情會進(jìn)展很快，預(yù)后也很不好，需要盡快外科手術(shù)治療。對于慢性重度主動脈瓣關(guān)閉不全患者，如果出現(xiàn)胸悶、氣短、心前區(qū)疼痛或頭暈癥狀，不及時手術(shù)治療的患者每年的死亡率將高達(dá)10-20%；即使沒有癥狀，如果左心室收縮末徑大于50mm，每年患者出現(xiàn)死亡、相關(guān)癥狀及心功能不全的幾率在19%左右。對于慢性重度或中度主動脈瓣關(guān)閉不全患者，如果沒有癥狀，心功能良好，心室沒有明顯擴(kuò)大改變，出現(xiàn)相關(guān)不良事件的幾率比較小，可以定期復(fù)查隨診觀察。四、主動脈瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重到什么程度需要積極手術(shù)治療？對于主動脈瓣病變已經(jīng)是重度關(guān)閉不全的患者：1、如果出現(xiàn)相關(guān)癥狀，需要積極手術(shù)治療（Ⅰ類推薦）2、沒有癥狀，如果左心室的EF值低于50%，也需要積極手術(shù)治療（Ⅰ類推薦）3、沒有癥狀，左心室的EF值大于50%，如果左心室明顯擴(kuò)張（左室舒張末徑大于70mm，或者收縮末徑大于50mm）也應(yīng)該手術(shù)治療（Ⅱa類推薦）4、患者沒有癥狀，但是需要做冠脈搭橋手術(shù)、升主動脈替換手術(shù)、其他瓣膜手術(shù)或其他開心手術(shù)時，需要同時替換主動脈瓣膜（Ⅰ類推薦）5、如果患者在隨診觀察過程中，心臟的各項檢查指標(biāo)在短期內(nèi)快速惡化，提示患者需要考慮近期外科手術(shù)治療。五、主動脈瓣關(guān)閉不全換瓣治療效果如何？單純主動脈瓣替換手術(shù)的死亡率在1-4%之間。如果患者年齡較大（>70歲），心功能太不好，或者需要同時做搭橋手術(shù)，手術(shù)死亡率會有所增加，一般在3-7%之間。手術(shù)最重要的危險因素包括：老年、心功能差、左心室EF值低于50%，以及左心室收縮末徑大于50mm。六、主動脈瓣關(guān)閉不全用什么藥物治療？對于有嚴(yán)重心衰準(zhǔn)備做手術(shù)的患者，可以短期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物改善癥狀。對于有慢性心衰癥狀的高血壓患者，可以應(yīng)用ACEI或ARB類藥物改善癥狀。七、主動脈瓣關(guān)閉不全患者怎么隨診？對于主動脈瓣輕-中度關(guān)閉不全患者，可以每年看一次醫(yī)生，每兩年做一次心臟彩超檢查。對于重度主動脈瓣關(guān)閉不全患者，發(fā)現(xiàn)病情早期需要每6個月做一次心臟彩超檢查；如果病情較重或心臟改變較明顯，需要每半年檢查一次；如果病情穩(wěn)定，可以將檢查間隔延長到每年做一次。2014年02月25日10494
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李慶國主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管外科 昨天手術(shù)了一個病人，女性，56歲，主動脈瓣二瓣化畸形伴重度狹窄及關(guān)閉不全，升主動脈增寬，直徑4.8cm，主動脈弓部直徑4.2cm，心功能正常，LVEF 55%，LVDD 5.4cm，LAD 4.0cm,冠狀動脈造影檢查未見異常，心電圖示竇性心律。患者身體狀況還好，心功能1級。手術(shù)前談話患者家屬意向選擇機(jī)械瓣膜，因為患者還算年輕，擔(dān)心生物瓣膜還需第二次手術(shù)。我給的建議是生物瓣膜，因為患者心功能正常，沒有房顫，換生物瓣膜短期抗凝（3~6個月）后可以像正常人樣生活，不需要抗凝等治療，避免了抗凝并發(fā)癥。待生物瓣膜衰敗后再第二次手術(shù)，很有可能到時可以選擇經(jīng)股動脈導(dǎo)管植入主動脈瓣。因此第二天手術(shù)時選擇了比較大的瓣膜25號生物瓣膜，考慮患者為二瓣化畸形同時主動脈竇部及升主動脈都增寬選擇了主動脈根部替換（Bentall術(shù)），同時在深低溫停循環(huán)上腔靜脈逆灌下行次全弓切除人工血管替換術(shù)，停循環(huán)時間10分鐘，術(shù)后4小時清醒，今天上午（術(shù)后第一天）拔除氣管插管，目前順利恢復(fù)中。 今天手術(shù)的一例患者，女性，51歲，主動脈瓣重度關(guān)閉不全，二尖瓣重度關(guān)閉不全，三尖瓣重度關(guān)閉不全，LVEF 45%，LVDD 7.6cm，LAD 6.6cm，重度肺動脈高壓。冠狀動脈造影正常，心電圖示房顫心律。心功能3級，有過雙下肢水腫。患者女兒是中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)生，學(xué)藥理方面的，術(shù)前談話她傾向于選擇生物瓣膜。我給予建議是機(jī)械瓣，因為患者還年輕，再次手術(shù)機(jī)會很大，且此患者房顫行射頻消融成功率的幾率低于50%，如果術(shù)后房顫消融不能成功，即使換了生物瓣膜還需要華法林抗凝預(yù)防左心房血栓形成。但是患者女兒堅持選擇生物瓣膜，她害怕華法林抗凝導(dǎo)致的并發(fā)癥。今天手術(shù)中二尖瓣換了29號生物瓣，主動脈瓣換了23號生物瓣，三尖瓣行人工瓣環(huán)成型，同時行房顫射頻消融術(shù)。手術(shù)skin to skin 為3小時15分鐘，我們期待術(shù)后房顫消融能夠成功。2013年09月24日3418
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張瑞成主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 心外科 ①心功能Ⅲ～Ⅳ級或有心絞痛及心衰史者。②心絞痛、左心衰竭或心臟擴(kuò)大、脈壓增寬至收縮壓的1/2以上及有水沖脈者。③動脈收縮壓＞140mmHg及舒張壓＜30mmHg者。④超聲檢查見Ⅱ～Ⅲ度湍流，或造影Ⅲ～Ⅳ度反流者。⑤胸部X線檢查提示心胸比率＞0.65者。⑥心電圖示ST段T波異常的左心室肥厚(RV5+SV1≥5.0mV)者。⑦風(fēng)濕性主動脈瓣關(guān)閉不全，心胸比率＞0.55，舒張壓＜50mmHg及左心室舒張末期直徑＞55mm者，即使無癥狀，也應(yīng)手術(shù)。⑧風(fēng)濕性病變一旦出現(xiàn)癥狀，惡化較快，應(yīng)盡快手術(shù)。⑨外傷及心內(nèi)膜炎引起的急性主動脈瓣關(guān)閉不全應(yīng)盡早手術(shù)。⑩合并主動脈瓣狹窄、左心室舒張末壓＞12mmHg及心排血量降低時，應(yīng)及時手術(shù)。2012年09月13日7635
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張松林主任醫(yī)師 宜昌市中心人民醫(yī)院 胸心外科 有許多病人查出有主動脈瓣關(guān)閉不全，不知道什么情況下需要手術(shù)，什么情況下可以保守治療，下面我粗略做一下介紹，希望對病友有用：（1）主動脈瓣關(guān)閉不全在中度以上（包括中度），患者存在臨床癥狀（如活動后胸悶、氣促，頭暈、胸痛等），或伴有左心室功能不全，或左心室擴(kuò)大，或左心室舒張末壓顯著升高，以上情況建議應(yīng)及時行主動脈瓣置換手術(shù)；（2）無癥狀的主動脈瓣關(guān)閉不全患者是否行主動脈瓣置換術(shù)目前仍有爭議，但對左心室收縮功能降低患者，建議及時手術(shù)；（3）嚴(yán)重的左心室擴(kuò)張的患者（左心室舒張末期內(nèi)徑>75mm，或收縮末期內(nèi)徑>55mm），即使心功能正常，都需要行主動脈瓣置換術(shù)；（4）對于有臨床癥狀的晚期左心室功能障礙的患者（射血分?jǐn)?shù)<25%，或收縮末期內(nèi)徑>60mm），臨床上處理較為困難，在這些患者行主動脈瓣置換術(shù)的死亡率大概10%以上，手術(shù)前需要權(quán)衡利弊。希望患者查出主動脈瓣關(guān)閉不全后需要及時咨詢、治療，以免延誤病情。2011年12月22日17607
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 先天性主動脈瓣病變可以分為：主動脈瓣狹窄和主動脈瓣關(guān)閉不全兩大類。關(guān)于主動脈瓣狹窄的治療，文獻(xiàn)報道較多；但是關(guān)于主動脈瓣關(guān)閉不全的治療報道較少，幾乎沒有哪本書將先天性主動脈瓣關(guān)閉不全作為獨立章節(jié)來介紹。 先天性主動脈瓣關(guān)閉不全的原因主要有以下四種：主動脈瓣二瓣化畸形、主動脈瓣四瓣化畸形、主動脈單瓣化畸形、以及室間隔缺損合并主動脈瓣關(guān)閉不全。其他原因還有主動脈瓣狹窄成形術(shù)后、包括經(jīng)皮球囊擴(kuò)張后關(guān)閉不全和瓣下狹窄沖擊所致的關(guān)閉不全等。重點介紹以上四種情況的處理。 一、主動脈瓣二瓣化畸形 主動脈瓣二瓣化畸形是指主動脈瓣可見兩個基本正常的瓣交界、一個對合緣，一側(cè)為融合瓣，多為左右冠瓣融合，其次為右無融合，另一側(cè)近似正常地為參考瓣。不同于正常瓣葉各占瓣環(huán)33%的比例，而瓣化畸形大瓣占55%，小瓣45%，偶爾也可以兩個瓣葉對稱，這種情況占二瓣化畸形的2%左右。 二瓣化畸形人群發(fā)病率為1-2%左右，多數(shù)患者終生沒瓣膜問題。另有15 %到20%患者表現(xiàn)為主動脈瓣關(guān)閉不全（AI），AI的原因多為融合瓣葉壅長，這其中57%的AI患者可以修復(fù)的。 成形理念有兩種：兩瓣三瓣化和立足兩瓣做成形。首先介紹三瓣化治療 切開融合交界，用自體心包重建瓣葉和瓣交界。一般自體心包長度大于主動脈直徑的15%，高度大于正常對合緣5mm。 結(jié)果 從隨診結(jié)果看療效欠滿意，可能與該技術(shù)需要同時兼顧三個對合緣，難度較大有關(guān)，因此現(xiàn)在的技術(shù)都傾向于減少主動脈對合緣的上。 其次，立足于兩瓣化的“一個對合緣”的成形技術(shù)。 該技術(shù)成功的關(guān)鍵是兩個瓣葉中的一個要接近正常，也就是參考瓣（reference cusp）基本近正常，同時融合瓣瓣葉要足夠長。 reference cusp基本正常是指瓣葉的有效高度（瓣緣到瓣環(huán)的垂直高度）>8mm，至少〉5 mm，正常人為8-10mm?；蛘遰eference cusp不正常，但是可以通過簡單修復(fù)恢復(fù)到基本正常范疇。這包括：對于融合瓣的修復(fù)首先是找出返流口，通過間斷縫合銷出返流口，同時增加瓣葉的有效高度，最終實現(xiàn)兩瓣緣長度一致、高度一致。 當(dāng)脫垂瓣葉過多時，可用楔狀切除，但要保留結(jié)實的縫合緣，否則會影響修復(fù)后瓣葉的耐久性。如果融合脊有明顯鈣化，可用作適度廣泛的切除，再用一小塊三角形心包片進(jìn)行修復(fù)。 當(dāng)融合瓣瓣葉長度不夠時，一般不建議成形，不得已可以采用過度折疊技術(shù)。 對于交界分開的可用作交界折疊，強(qiáng)調(diào)的是要同時在折疊交界瓣緣做８字縫合加固；對于交界錯位的也可以通過交界折疊技術(shù)進(jìn)行矯治，折疊交界瓣緣做８字縫合加固； 對于瓣環(huán)大小正常，竇部直徑<45 mm，但竇管交界〉40mm的病例，可以在竇管交界處換一段人工血管。對于瓣環(huán)大小正常，竇部直徑〉45 mm，竇管交界〉40mm的病例，可以在主動脈瓣成形的同時行升主動脈成形術(shù)，或者行升主動脈Remodling技術(shù)修復(fù)。 結(jié)果： 1.70%的AI可以成形 2.離開手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)是：主動脈瓣少量返流，峰壓< 30 ,平均壓< 15可以接受。 3.10年的再手術(shù)率一般在20%左右，一半的成形失敗會發(fā)生在手術(shù)后的第一年。 4.5年的免于再手術(shù)的幾率（主動脈瓣返流量中量一下）是91%到96%不等。主動脈瓣葉對稱性脫垂是再手術(shù)的主要原因。 二、主動脈瓣四瓣化畸形 主動脈瓣四瓣化畸形發(fā)生率很低，0.1‰- 0.3‰。 四瓣的形態(tài)可分成7種之多，其中4個大小均等的瓣葉、3個大小均等的大瓣葉+1個小瓣葉、2個大瓣葉+2個小瓣葉三種畸形占畸形總數(shù)的85%； 最易出現(xiàn)多余瓣葉的位置是在右無冠瓣之間和左右冠瓣之間。 兒童期和青春期常常沒有瓣葉功能異常的表現(xiàn)；隨著年齡增長，由于瓣葉對合不全所致的瓣葉纖維增厚，逐漸出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全。 當(dāng)主動脈瓣四瓣化畸形患者出現(xiàn)主動脈瓣中到大量返流時，需要考慮手術(shù)治療。絕大多數(shù)患者需要行主動脈瓣替換手術(shù)，只有少數(shù)患者可以做主動脈瓣成形修復(fù)手術(shù)。 成形的理念就是把四個瓣葉做成三個瓣葉。具體技術(shù)包括小瓣葉與鄰近瓣葉融合，交界折疊等。 三、主動脈單瓣化畸形 文獻(xiàn)報道通常有兩種類型：一種是單一交界型，另一種為無交界型。單交界型的交界幾乎均位于左無冠瓣交界處，而左右瓣和右無瓣發(fā)生融合，這種類型較為多見；無交界型的瓣膜一般呈拱頂狀，有時在瓣口水平可見交界處痕跡。單葉畸形出生時即存在主動脈瓣狹窄，少數(shù)病例伴有主動脈瓣返流。 單交界型可以做主動脈瓣成形，方法就是單瓣二瓣化：通過切開右無交界，使單瓣變成二瓣。 具體方法是沿單一瓣葉融合緣切開瓣葉到瓣環(huán)水平，再沿瓣環(huán)向兩側(cè)延伸5-10mm，用自體心包加寬修復(fù)切開的瓣葉，重建瓣緣和瓣交界。 結(jié)果 有一篇文獻(xiàn)報道了20患者，手術(shù)中超聲提示：19例患者術(shù)后主動脈瓣返流量為微少量；隨診4到47個月，僅1例患者于術(shù)后3年因為AI再次手術(shù)，其他患者主動脈瓣功能基本穩(wěn)定。4年內(nèi)避免出現(xiàn)主動脈瓣中量以上返流的幾率是77%，避免再手術(shù)的幾率是67%，避免換瓣的幾率是100%。 四、室缺合并AI 室缺合并主動脈瓣脫垂的發(fā)生率為5%左右，多數(shù)發(fā)生在流出道間隔缺損的病例，以干下型缺損最多見。室缺以大于5mm的中等大小室缺為主，小于5mm和巨大室缺發(fā)生較少。 發(fā)生機(jī)理：首先是組織結(jié)構(gòu)缺失，主動脈瓣環(huán)水平缺少了相應(yīng)的支撐物；其次是血流動力學(xué)影響：“Venturi effect”，由于室缺的存在，導(dǎo)致主動脈瓣下存在一束左向右的快速血流，可以導(dǎo)致相關(guān)主動脈瓣葉向同血流方向漂移。 臨床上可以分為3個階段： 1.主動脈瓣脫垂期 2.可逆性主動脈瓣關(guān)閉不全期 3.不可逆性主動脈瓣關(guān)閉不全期 主動脈瓣脫垂期：由于Valsalva 竇壁缺少了相應(yīng)的解剖支撐物，每個心臟收縮期都會把相應(yīng)結(jié)構(gòu)推向右側(cè)，這將導(dǎo)致主動脈瓣環(huán)的擴(kuò)張，瓣葉脫垂，但不會發(fā)生明顯的主動脈瓣關(guān)閉不全。 可逆性主動脈瓣關(guān)閉不全期：隨著病情的進(jìn)展，由于主動脈瓣對合緣的延長和“Venturi effect”的作用，主動脈瓣開始出現(xiàn)輕度返流；不過此時的返流是可逆的，如果室缺得到及時修補(bǔ)，主動脈瓣返流也將隨之消失。 不可逆性主動脈瓣關(guān)閉不全期：病情進(jìn)一步進(jìn)展，舒張壓促使脫垂瓣葉脫垂進(jìn)一步加重，并與室缺周圍的纖維組織粘連，瓣葉結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重變化，主動脈瓣竇和瓣環(huán)都會進(jìn)一步擴(kuò)大，此時單純修補(bǔ)室缺不能解決主動脈瓣關(guān)閉不全問題。 從臨床分期我們可以發(fā)現(xiàn)，新生兒期的室缺幾乎是不合并AI的，兒童期隨著室缺所致血流動力學(xué)對主動脈瓣的不良影響，主動脈瓣反流風(fēng)險逐漸增加，產(chǎn)生返流的高峰期一般在 5 到 10 歲左右。因此，早期手術(shù)可以避免AR的發(fā)生。 當(dāng)主動脈瓣返流達(dá)到中量以上時，就需要同時修補(bǔ)室缺和主動脈瓣了。成形方法包括以下三種： 1. Trusler technique 2.Carpentier technique 3.Yacoub technique 結(jié)果 有文獻(xiàn)報道12例患者術(shù)后隨診5年，9例患者結(jié)果不錯，3例患者仍有返流。從治療結(jié)果上我們可以發(fā)現(xiàn)，治療室缺合并主動脈瓣關(guān)閉不全最有效的方法就是盡早手術(shù)，閉合室缺，防止AR的發(fā)生。2011年09月11日9059
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