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徐根興主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心血管外科 1．臨床表現(xiàn)：AR的病因主要有風(fēng)濕熱，感染性心內(nèi)膜炎，先天畸形，主動(dòng)脈根部病變等。臨床表現(xiàn)分急性和慢性兩種。前者多因感染性心內(nèi)膜炎，主動(dòng)脈夾層或外傷，表現(xiàn)為乏力，嚴(yán)重呼吸困難，低血壓等；后者主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，陣發(fā)夜間呼吸困難等。自然史：慢性AR者約75%可生存5年，50%生存10年，一旦出現(xiàn)癥狀則進(jìn)展較快。如不手術(shù)治療則出現(xiàn)心絞痛后4年內(nèi)死亡，出現(xiàn)心衰后2年內(nèi)死亡。預(yù)后不良的因素有：高齡，癥狀進(jìn)展，房顫，收縮末內(nèi)徑>25mm/m2體表面積。急性AR者危險(xiǎn)遠(yuǎn)高于慢性AR者，一旦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定即應(yīng)盡早手術(shù)治療。2.內(nèi)科處理：輕中度AR者若無癥狀且心臟不大或輕大，則不必治療，每12～24 月進(jìn)行臨床和超聲復(fù)查，應(yīng)予抗生素治療以預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；慢性重度AR左室功能正常者6個(gè)月隨訪一次；左室舒末內(nèi)徑>60mm者每4～6月隨訪一次。治療收縮期高血壓應(yīng)慎用?-阻滯劑；高血壓及左室功能不全者應(yīng)使用血管擴(kuò)張劑；積極預(yù)防和及時(shí)控制房顫和心動(dòng)過緩；患有心絞痛者可使用硝酸鹽類藥物；左心衰竭者應(yīng)予以洋地黃制劑，限鹽和利尿劑治療。3. 外科治療: 主要是采取主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR），術(shù)前無需常規(guī)心導(dǎo)管檢查；高齡患者（》60）術(shù)前常行冠造檢查。適用于：A.有癥狀，左室功能不全（EF<50%）,左室明顯擴(kuò)大(舒末內(nèi)徑>70mm，收縮末>50mm)；B.重度AR且有癥狀，無明顯禁忌癥和伴發(fā)病癥者也應(yīng)行AVR術(shù)。因癥狀嚴(yán)重（NYHA Ⅲ或Ⅳ級(jí)）及左室功能不全(EF<40%）者術(shù)后生存率低，故應(yīng)在心功能尚好（nyhaⅱ級(jí)）時(shí)手術(shù)。C.EF<25%者應(yīng)視患者情況而定手術(shù)治療抑或內(nèi)科藥物治療。D.主動(dòng)脈根部病變所致AR者，主動(dòng)脈根部內(nèi)徑>50mm時(shí)應(yīng)行手術(shù)治療。2011年03月14日
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田振宇副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 心外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 男，38歲。發(fā)病時(shí)間今年五月份。主要癥狀驚慌氣短，心悸，四肢乏力。胸悶。在蘭州省二院檢查為升主動(dòng)脈瘤。二尖瓣三尖瓣關(guān)閉不全。心臟等級(jí)三級(jí)。 服用三七銀杏健康茶，癥狀有所緩解。效果一般。開了一些卡托普利片，地高辛，螺內(nèi)酯，蒙脫落爾等西藥沒有什么效果。 想問一下，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全保守治療用什么藥物比較好？河南省胸科醫(yī)院心外科田振宇：你好，這個(gè)病人不能保守治療，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全一旦出現(xiàn)不舒服癥狀（驚慌氣短，心悸，四肢乏力。胸悶），需要手術(shù)，應(yīng)該是主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，總費(fèi)用4萬5左右（進(jìn)口機(jī)械瓣），如果升主動(dòng)脈直徑大于50mm，同時(shí)換升主動(dòng)脈，總費(fèi)用6萬左右。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全治療 （一）內(nèi)科治療 避免過度的體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，限制鈉鹽攝入，使用洋地黃類藥物，利尿劑以及血管擴(kuò)張劑，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，有助于防止心功能的惡化。洋地黃類藥物亦可用于雖無心力衰竭癥狀，但主動(dòng)脈瓣返流嚴(yán)重且左心室擴(kuò)大明顯的患者。應(yīng)積極預(yù)防和治療心律失常和感染。梅毒性主動(dòng)脈炎應(yīng)給予全療程的青霉素治療，風(fēng)心病應(yīng)積極預(yù)防鏈球菌感染與風(fēng)濕活動(dòng)以及感染性心內(nèi)膜炎。 （二）手術(shù)治療 人工瓣膜置換術(shù)是治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要手段，應(yīng)在心力衰竭癥狀出現(xiàn)前施行。但因病人在心肌收縮功能失代償前通常無明顯癥狀，故在病人無明顯癥狀，左心室功能正常期間不必急于手術(shù)；可密切隨訪，至少每六個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖一次。一旦出現(xiàn)癥狀或左心室功能不全或心臟明顯增大時(shí)即應(yīng)手術(shù)治療。 1.瓣膜修復(fù)術(shù) 較少用，通常不能完全消除主動(dòng)脈瓣返流。僅適用于感染性心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈瓣贅生物或穿孔；主動(dòng)脈瓣與其瓣環(huán)撕裂。由于升主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤使瓣環(huán)擴(kuò)張所致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可行瓣環(huán)緊縮成型術(shù)。 2.人工瓣膜置換術(shù) 風(fēng)濕性和絕大多數(shù)其它病因引起的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全均宜施行瓣膜置換術(shù)。機(jī)械瓣和生物瓣均可使用。手術(shù)危險(xiǎn)性和后期死亡率取決于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的發(fā)展階段以及手術(shù)時(shí)的心功能狀態(tài)。心臟明顯擴(kuò)大，長期左心功能不全的患者，手術(shù)死亡率約10%，后期死亡率約達(dá)每年5%。盡管如此，由于藥物治療的預(yù)后較差，即使有左心功能衰竭亦應(yīng)考慮手術(shù)治療。參考資料：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的詳細(xì)介紹：http://www.heartweb.net/2009/1215/ar.html我們心血管外科介紹：http://www.heartweb.net/about/aboutus/index.html2010年11月20日10658
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董超主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) 患者：2009年5月份因胸口疼痛去山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢查，心臟彩超顯示，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不嚴(yán)，中度，二尖瓣關(guān)閉不嚴(yán)，輕度，曾經(jīng)復(fù)查2次，大夫建議盡早手術(shù)，如何治療，恢復(fù)需要多長時(shí)間？ 北京阜外醫(yī)院成人心臟外科董超：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，一般情況下心臟可以做出很好的代償，不一定很早手術(shù)。決定是否手術(shù)的重要因素是病人是否有癥狀，活動(dòng)后心慌氣短、昏厥或心絞痛，三者有任意一種就應(yīng)該手術(shù)治療。如果超聲心動(dòng)圖顯示左室舒張末期內(nèi)徑大于70 mm或射血分?jǐn)?shù)下降（低于60%），也應(yīng)該手術(shù)。2010年08月18日9314
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張振副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 風(fēng)心病史40年，最近幾天因感冒、發(fā)燒，引起心衰。覺寒戰(zhàn)、呼吸困難。心電圖：頻發(fā)室早、左房大、左室高電壓、室性融合波（？）心臟彩超：二尖瓣狹窄（0.9CM） 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 舒張功能下降 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后現(xiàn)情況穩(wěn)定，醫(yī)生建議手術(shù)治療。 聽說可以做球囊術(shù)、瓣膜修補(bǔ)和換瓣3種手術(shù)？且球囊術(shù)費(fèi)用較低。想請(qǐng)問下，這樣的情況能不能做球囊術(shù)？什么情況下可以修補(bǔ)，什么情況需要換瓣？這3種手術(shù)有何利弊？ 在廣東省人民醫(yī)院或南方醫(yī)院做的話，費(fèi)用大約多少？南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院胸心血管外科張振：你好，患者二尖瓣狹窄程度為重度，因?yàn)榘昴p害到了這樣程度多為嚴(yán)重纖維化，球囊擴(kuò)張可能不適合，而且即使球囊擴(kuò)張成功也有可能導(dǎo)致瓣膜反流及再次狹窄，因此需要進(jìn)行瓣膜置換。另外對(duì)于合并主動(dòng)脈瓣反流的情況要看反流面積而定，如果是輕度反流，左室擴(kuò)大不明顯的可以不用處理，但如為中度以上反流而且左室擴(kuò)大的患者需同期進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換。做這樣的手術(shù)費(fèi)用主要取決于置換瓣膜數(shù)量以及術(shù)前心功能狀況，如果術(shù)前心功能良好，術(shù)后恢復(fù)順利，大致費(fèi)用約7萬（國產(chǎn)瓣）-9萬（進(jìn)口瓣）患者：張醫(yī)生，您好。龍崗醫(yī)院檢查的結(jié)果如下： 1.彩超：LA 46mm LV 55mm RV 22mm RVOT 31mm AO 28mm PA 21mm IVS 15mm LVPW 12mm 主動(dòng)脈瓣血流速度：4.5m/s 主動(dòng)脈瓣下可見反流頻譜，反流速度：2.96m/s 二尖瓣血流速度 E峰：1.02m/s A峰：1.74m/s 未見明顯反流頻譜。 左心室功能檢測： SV：93ml CO：6.9L/min. EF：63% 心律欠規(guī)整，平均心率約74次/分 CDFE：主動(dòng)脈瓣下可見反流信號(hào)顯示 左心房擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣回聲增強(qiáng)、增厚，開放受限，關(guān)閉錯(cuò)位，二尖瓣回聲增強(qiáng)、增厚，開放受限，壓差降半法估測二尖瓣瓣口約0.9cm，房室間隔未見連續(xù)中斷，心包腔內(nèi)未見液性暗區(qū)。 提示：風(fēng)濕性心臟病： 二尖瓣狹窄聲像 主動(dòng)脈瓣狹窄兼關(guān)閉不全聲像 室間隔增厚聲像 左心舒張功能下降 2.心電圖：竇性心律 偶發(fā)室上性早博 偶發(fā)室性早博 左室肥大伴復(fù)極異常 左房增大 3.X光：心影稍增大 4.檢驗(yàn)：風(fēng)濕三項(xiàng) C反應(yīng)蛋白 18.10（↑） 類風(fēng)濕因子 ≤9.19 抗O 95.90 5.B超：膽囊結(jié)石（膽囊大小正常，囊壁略毛糙，約厚4mm，囊腔內(nèi)見幾個(gè)強(qiáng)回聲光斑光團(tuán)，較大約13*6mm，后伴聲影，可隨體位改變而移動(dòng)，膽總管及肝外膽管未見擴(kuò)張。 患者60歲，男 反復(fù)呼吸困難2年，加重2天入院經(jīng)過治療后 現(xiàn)情況較穩(wěn)定 入院第4天突感腹痛，B超檢查出膽囊結(jié)石， 第5天流鼻血，咳嗽，痰中帶血 想請(qǐng)教下張醫(yī)生，這樣的身體狀況能不能進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)前應(yīng)做哪些準(zhǔn)備？另外，您說：“合并主動(dòng)脈瓣反流的情況要看反流面積而定，如果是輕度反流，左室擴(kuò)大不明顯的可以不用處理，但如為中度以上反流而且左室擴(kuò)大的患者需同期進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換?！蹦沁@樣算是輕還是重？心功能好不好？換瓣的話，是不是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣都要換了？ 2個(gè)瓣都換的話，整個(gè)住院手術(shù)過程都順利的話，費(fèi)用大約多少？ 您留了個(gè)電話 ，我本想電話聯(lián)系您的，但又怕打攪您休息，我在深圳，想請(qǐng)問下，我們想到貴醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，請(qǐng)問我能直接去找您嗎？南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院胸心血管外科張振：你好，難為你寫了這么多資料，現(xiàn)在情況已經(jīng)明確了?；颊叩闹鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉不全不是很嚴(yán)重，但主動(dòng)脈瓣重度狹窄（前向血流速度達(dá)到4.5m/s，估計(jì)壓差在80mmHg），而且反流速度低，提示舒張壓低，可能會(huì)有心、腦供血不足的表現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣必須換掉，否則有猝死危險(xiǎn)。二尖瓣需同期手術(shù)進(jìn)行置換。根據(jù)超聲描述情況看，心功能還可以，而且沒有房顫，但C反應(yīng)蛋白高，需進(jìn)一步查血沉，懷疑有風(fēng)濕活動(dòng)，可能術(shù)前需要1周時(shí)間進(jìn)行青霉素治療。按照現(xiàn)在的描述看需置換2個(gè)瓣膜，如果都換國產(chǎn)瓣的話大概要7萬，如果都換進(jìn)口瓣要8-9萬。你如果想過來我院手術(shù)需提前預(yù)約床位，因?yàn)榻诖参槐容^緊張，要排隊(duì)1-2天。2010年05月20日10923
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姚建民主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 患者：2000年5月發(fā)現(xiàn)二尖瓣前葉脫垂、中-重度返流，主動(dòng)脈瓣脫垂，中度返流。發(fā)現(xiàn)后限制運(yùn)動(dòng)量至今，并定期復(fù)查B超，前五年每年兩次，近三年每年一次B超復(fù)查，目前還沒有發(fā)現(xiàn)什么癥狀。 基本沒什么治療，平時(shí)主要注意限制運(yùn)動(dòng)量，加強(qiáng)預(yù)防，增強(qiáng)抵抗力。近兩年胸外科醫(yī)生建議手術(shù)，小孩一天天在長大，現(xiàn)在上高一了，身高164cm，體重42KG，學(xué)習(xí)十分緊張，作為家長怕耽誤了最佳治療時(shí)間，又怕沒選擇好最佳手術(shù)方案，不敢拿小孩子一生的幸福做賭注。請(qǐng)您理解！作為家長內(nèi)心十分矛盾，不知如何是好，請(qǐng)問張教授以下幾個(gè)問題，麻煩解答，不勝感謝。 1、現(xiàn)在是不是非得做手術(shù)不可？能否等過了婚育期后再做手術(shù)？ 2、關(guān)于手術(shù)方案問題：是否可以考慮先換生物瓣膜、十幾、二十年后再換機(jī)械瓣膜，現(xiàn)在最好的生物瓣膜和機(jī)械瓣膜的正常使用年限分別是多少年？主動(dòng)脈瓣有成形的可能嗎？ 3、riss手術(shù)適合嗎？聽說riss手術(shù)20年后又需手術(shù)，并且風(fēng)險(xiǎn)一次比一次大？ 4、手術(shù)的費(fèi)用是多少？住院時(shí)間要多久？手術(shù)后需休息多長時(shí)間才可繼續(xù)上學(xué)？ 北京軍區(qū)總醫(yī)院心肺中心姚建民：1、從您介紹的超聲看，目前主要是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣病變并不重。關(guān)閉不全為重度，左心室明顯增大，從原則上講有必要進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換或成形手術(shù)，當(dāng)然孩子目前這個(gè)年齡確實(shí)比較特殊，如果沒有任何癥狀，也可以慎重密切觀察，一旦出現(xiàn)活動(dòng)后心慌氣短或不能平臥休息等癥狀，或左心室進(jìn)一步增大，建議及時(shí)手術(shù)，以免出現(xiàn)意外或增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，或影響遠(yuǎn)期療效。 2、這個(gè)年齡原則上選用機(jī)械瓣膜，但如果考慮將來女孩子生育問題，也可以先換生物瓣膜，將來再換機(jī)械瓣膜。現(xiàn)在最好的生物瓣膜預(yù)期使用壽命15-20年，機(jī)械瓣膜的預(yù)期使用年限是40年以上。當(dāng)然主動(dòng)脈瓣也有修復(fù)成形的可能。 3、國內(nèi)目前沒有適合的帶瓣管道，即使將來有了，ROSS手術(shù)后又確實(shí)面臨再手術(shù)問題。 4、主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的費(fèi)用與選擇的瓣膜種類有關(guān)，一般要5萬多，住院時(shí)間2周左右，手術(shù)后一般需要休息3-6個(gè)月可繼續(xù)上學(xué)。2009年02月11日10459
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