心臟瓣膜壞了，該咋辦？傳統(tǒng)的做法是開(kāi)胸?fù)Q瓣。要換瓣，必須得開(kāi)胸，然而開(kāi)胸是一個(gè)危險(xiǎn)系數(shù)極高的大型手術(shù)，且對(duì)人體的傷害也不小。在現(xiàn)實(shí)生活中，我們也常常遇到因患者身體原因、年齡原因而導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法進(jìn)行的情況。有沒(méi)有可以不開(kāi)胸而換瓣的方法？南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院心外科李軼江教授團(tuán)隊(duì)近期就給一位60歲的男性開(kāi)展了一臺(tái)不開(kāi)胸就換瓣的手術(shù)，并且取得了不錯(cuò)的治療效果。李老伯今年60歲，15年前起有雙上肢、頸部游走性疼痛不適，考慮“風(fēng)濕性疾病”，治療效果不佳，近5年來(lái)未發(fā)作。近來(lái)反復(fù)出現(xiàn)胸口發(fā)悶，吐氣不順，不能躺平休息等情況。輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)進(jìn)行心內(nèi)科抗心衰等治療后，他的的病情稍有好轉(zhuǎn)，但仍然存在上述癥狀。經(jīng)人介紹李老伯慕名來(lái)到南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院心外科李軼江教授門(mén)診，在做了心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)，李老伯心臟的主動(dòng)脈瓣口僅為0.98cm2，已經(jīng)屬于重度狹窄，嚴(yán)重阻礙了血液的循環(huán)，導(dǎo)致心臟衰竭。這種情況必須要通過(guò)手術(shù)治療。李軼江教授團(tuán)隊(duì)為李老伯做了詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估?？紤]到他為二葉瓣，且瓣葉增厚較為嚴(yán)重，與本人和家屬充分溝通后，決定對(duì)李老伯實(shí)施TAVI手術(shù)。TAVI全稱為經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）。過(guò)去主動(dòng)脈瓣置換都需要進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)，創(chuàng)傷大，很多高齡或有合并癥的患者都不適用。而TAVI則是通過(guò)大腿的股動(dòng)脈送入介入導(dǎo)管，將人工心臟瓣膜輸送至主動(dòng)脈瓣區(qū)打開(kāi)，從而完成人工瓣膜置入，恢復(fù)瓣膜功能。手術(shù)無(wú)需開(kāi)胸，因而創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)前，多學(xué)科組成的TAVI團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了詳細(xì)的討論。在心外科李軼江教授的帶領(lǐng)下，包括心臟內(nèi)科、醫(yī)學(xué)影像科室、麻醉科和重癥監(jiān)護(hù)等多科室在內(nèi)的成員們?yōu)槔罾喜氖中g(shù)制定了計(jì)劃，包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過(guò)程中可能遇到的困難以及相應(yīng)的解決辦法，還有術(shù)后管理，爭(zhēng)取將成功率提到最高。上午10時(shí)手術(shù)正式開(kāi)始，麻醉醫(yī)生順利的進(jìn)行了誘導(dǎo)、穿刺、插管。影像科醫(yī)生再次確認(rèn)了患者股動(dòng)脈的情況，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)股動(dòng)脈條件良好，按照原定計(jì)劃，以右股作為手術(shù)入路。之后，醫(yī)生對(duì)李老伯的冠脈進(jìn)行了球囊擴(kuò)張?jiān)煊?，幸運(yùn)的是李老伯的血管都保持了暢通，為下面手術(shù)順利進(jìn)行提供了良好的條件。同時(shí)合適的瓣膜型號(hào)也至關(guān)重要。（球囊擴(kuò)張?jiān)煊埃┙酉聛?lái)要進(jìn)行的就是最關(guān)鍵、也是風(fēng)險(xiǎn)最大的步驟了，那就是進(jìn)行人工瓣膜植入。醫(yī)生先在患者右側(cè)股動(dòng)脈處進(jìn)行穿刺，通過(guò)鞘管將導(dǎo)絲引入體內(nèi)。然后通過(guò)CT進(jìn)行心臟造影，對(duì)李老伯的心臟主動(dòng)脈各個(gè)部位進(jìn)行評(píng)估。確定位置后，利用推送器將瓣膜送到理想的部位，釋放人工瓣膜，并緩慢降瓣膜打開(kāi)。令人高興的是，這個(gè)過(guò)程十分順利。（第一個(gè)瓣膜植入造影）（植入第二個(gè)瓣膜后造影）復(fù)查心臟超聲可見(jiàn)人工瓣膜位置固定，最終峰值跨瓣壓差為18mmHg，無(wú)瓣周漏的發(fā)生。心臟運(yùn)動(dòng)幅度較術(shù)前明顯改善，射血分?jǐn)?shù)約為45%，幾乎接近正常。在場(chǎng)的醫(yī)生們都松了一口氣。術(shù)后，李老伯恢復(fù)的非常好，胸悶、氣促的癥狀消失了，也能進(jìn)行一定程度的體力活動(dòng)了。他和家里人都特別高興，非常感謝李軼江教授和他的團(tuán)隊(duì)，以及對(duì)每一個(gè)幫助過(guò)自己的醫(yī)生和護(hù)士。專家評(píng)價(jià)專家評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）是老年人常見(jiàn)的心臟瓣膜疾病。過(guò)去半個(gè)世紀(jì)，外科經(jīng)胸行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）一直是嚴(yán)重AS患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。然而，高齡伴有合并癥的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后恢復(fù)慢，而近些年來(lái)新興起的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）則為這些患者帶來(lái)了希望，全世界已有超過(guò)30多個(gè)國(guó)家開(kāi)展了這種手術(shù)，近20,000例患者接受了該介入技術(shù)治療。對(duì)常規(guī)治療手段不能延長(zhǎng)其生命或緩解其痛苦的主動(dòng)脈瓣狹窄患者來(lái)說(shuō)，提供了一種新的解決辦法，并有望取得更好的結(jié)果。

這是我兩周前手術(shù)的一個(gè)病例，患者為一個(gè)6歲6個(gè)月的男孩，體重29.5kg，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為主動(dòng)脈瓣輕度狹窄合并輕中度主動(dòng)脈瓣反流，家長(zhǎng)比較緊張，在網(wǎng)上咨詢我是否需要手術(shù)，我告訴家長(zhǎng)如果診斷準(zhǔn)確暫時(shí)應(yīng)該不需要手術(shù)，定期隨訪就可以了。家長(zhǎng)還是有點(diǎn)擔(dān)心，最終決定來(lái)我們醫(yī)院復(fù)查一個(gè)心臟彩超；患者如約而至，問(wèn)診時(shí)筆者了解到患者平素不喜活動(dòng)，有活動(dòng)耐力下降，稍微一動(dòng)就累就喘、汗多，這是心功能下降的表現(xiàn)，患者的診斷與癥狀不并不完全相符，隨后心臟彩超進(jìn)一步證實(shí)了筆者的猜測(cè)，彩超證實(shí)患者為主動(dòng)脈瓣重度反流合并輕度狹窄，病情嚴(yán)重，目前患者的左室射血分?jǐn)?shù)尚在正常范圍，因此筆者建議患者家長(zhǎng)及時(shí)行手術(shù)治療。由于事出突然，家長(zhǎng)沒(méi)有心理準(zhǔn)備，故筆者建議家長(zhǎng)一周后再入院手術(shù)，以便做好心里和經(jīng)濟(jì)上的雙重準(zhǔn)備；一周后患者如約而至，在經(jīng)過(guò)積極術(shù)前準(zhǔn)備后，筆者如期給患者實(shí)施了手術(shù)。常規(guī)開(kāi)胸，建立體外后，主動(dòng)脈根部灌注HTK保護(hù)液，心臟停跳后。主動(dòng)脈縱行切口，探查主動(dòng)脈瓣，見(jiàn)其瓣葉結(jié)構(gòu)差，無(wú)法行成形手術(shù)，患者決定行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；進(jìn)一步探查主動(dòng)脈瓣環(huán)小，僅20mm，最小的主動(dòng)脈機(jī)械瓣16無(wú)法植入，怎么辦呢？筆者決定實(shí)施Konno手術(shù)，即擴(kuò)大左室流出道以及主動(dòng)脈瓣環(huán)，同時(shí)實(shí)施主動(dòng)脈瓣換瓣手術(shù)。筆者沿著左、右冠瓣交界切開(kāi)主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)并向下切開(kāi)右室流出道以及足夠深度的室間隔，采用牛心包補(bǔ)片擴(kuò)大左室流出道以及主動(dòng)脈瓣環(huán)、升主動(dòng)脈，隨后植入16#主動(dòng)脈機(jī)械瓣，用另外一塊心包補(bǔ)片擴(kuò)大右室流出道。手術(shù)順利，盡管手術(shù)創(chuàng)傷大，但是術(shù)后患者恢復(fù)的很順利，并沒(méi)有出現(xiàn)低心排等癥狀，術(shù)后患者很快地撤除了呼吸機(jī)并轉(zhuǎn)回普通病房，經(jīng)過(guò)抗凝治療的調(diào)整，患者于日前出院。通過(guò)這個(gè)病例的分享，我希望大家能夠認(rèn)識(shí)到幾點(diǎn)：（一）如果發(fā)現(xiàn)心臟有問(wèn)題，應(yīng)該及時(shí)的到權(quán)威的心臟中心就診，并完善檢查、明確診斷，以防漏診或誤診，并聽(tīng)取專家的意見(jiàn)是采取保守治療還是及時(shí)手術(shù)。（二）兒童懶動(dòng)、活動(dòng)后氣喘、多汗，亦或者晚上不能平臥入睡、必須半躺著才能入睡，都是心功能下降的表現(xiàn)，家長(zhǎng)應(yīng)該引起重視，如果患者有心臟病同時(shí)有上述癥狀，家長(zhǎng)應(yīng)該帶著孩子及時(shí)就醫(yī)，以防心功能進(jìn)一步下降。

今天，給大家介紹兩例筆者主刀的主動(dòng)脈縮窄手術(shù)，通過(guò)這兩個(gè)病例的介紹，我希望大眾能對(duì)主動(dòng)脈縮窄這種疾病及其手術(shù)方式能有一個(gè)基本的認(rèn)識(shí)。 病例一，是一個(gè)三個(gè)月的男孩，體重3.5kg，因?yàn)槲桂B(yǎng)困難、多汗、生長(zhǎng)發(fā)育遲滯就診，體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音，行彩超提示患者為室間隔缺損、房間隔缺損、肺動(dòng)脈高壓，同時(shí)提示主動(dòng)脈弓部直徑小、流速增快，心臟增強(qiáng)CT進(jìn)一步證實(shí)患者主動(dòng)脈弓發(fā)育不良、病變彌漫；在經(jīng)過(guò)積極術(shù)前準(zhǔn)備后，筆者于中低溫、低流量腦灌下首先將主動(dòng)脈縮窄段切除，后壁直接吻合，前壁用一塊牛心包補(bǔ)片擴(kuò)大，之后在淺低溫下用自體心包補(bǔ)片關(guān)閉室缺，房缺直接縫合。手術(shù)順利，術(shù)后患兒恢復(fù)良好，順利出院。 病歷二，是一個(gè)接近4歲的男孩，體重18kg，因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音就診，心臟彩超提示患者主動(dòng)脈弓流速增快，患者平素生長(zhǎng)發(fā)育可、無(wú)喂養(yǎng)困難等癥狀，心臟增強(qiáng)CT進(jìn)一步證實(shí)患者主動(dòng)脈弓為局限性縮窄；入院完善檢查后，筆者如期對(duì)患兒實(shí)施了手術(shù)，該患者取右側(cè)臥位左側(cè)肋間進(jìn)胸，非體外循環(huán)下，將縮窄段主動(dòng)脈切除，將降主動(dòng)脈充分游離后與主動(dòng)脈弓下緣行擴(kuò)大的端端吻合。手術(shù)順利，術(shù)后患者順利出院。 通過(guò)這兩個(gè)病例我們可以發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈縮窄的手術(shù)方式大體上可以分為兩種，即體外循環(huán)手術(shù)和非體外循環(huán)手術(shù)。 兩種手術(shù)方式各有利弊：非體外循環(huán)手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后不易出血，但缺點(diǎn)是適用范圍較小、僅限于局限性的主動(dòng)脈縮窄，不適用于主動(dòng)脈弓發(fā)育不良以及合并心內(nèi)畸形需一期糾治的病例；體外循環(huán)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是正中切口主動(dòng)脈可以游離的更加充分，對(duì)于主動(dòng)脈縮窄的糾治可以更加充分，尤其適用于主動(dòng)脈弓發(fā)育不良的患者以及合并心內(nèi)畸形的患者，手術(shù)中可以一期將解剖畸形加以糾治，缺點(diǎn)是體外循環(huán)手術(shù)以后容易出血，術(shù)中止血相對(duì)困難、術(shù)后出現(xiàn)低心排的機(jī)率更高。 主動(dòng)脈縮窄患者的臨床表現(xiàn)與是否合并心內(nèi)畸形、主動(dòng)脈縮窄的類型和嚴(yán)重程度均有關(guān)。合并心內(nèi)畸形如室缺的患者往往較早出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、多汗、生長(zhǎng)發(fā)育受限等癥狀，就診較早，手術(shù)會(huì)比較及時(shí)；單純的主動(dòng)脈縮窄，特別是縮窄程度比較輕時(shí)患者癥狀可能并不明顯，有時(shí)僅以心臟雜音為首診癥狀，容易漏診。 主動(dòng)脈縮窄臨的床表現(xiàn)與其合并癥極其嚴(yán)重程度相關(guān)，其手術(shù)方式與縮窄類型及其合并癥有關(guān)，該疾病一旦確診應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

最主要的原因是在主動(dòng)脈瓣狹窄的患者當(dāng)中，即使是重度狹窄的患者，往往有一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)癥狀代償期。這種無(wú)癥狀的代償期時(shí)間可以幾年、十幾年、甚至幾十年，甚至許多人這種代償期會(huì)維持到患者的終生。維持終生的患者呢，不在少數(shù)。在這種無(wú)癥狀的代償期當(dāng)中，患者出現(xiàn)惡性的事件的幾率很低，也沒(méi)有癥狀。 一旦患者出現(xiàn)相關(guān)的癥狀，情況會(huì)急轉(zhuǎn)直下。比如說(shuō)，如果出現(xiàn)了心絞痛患者五年的生存率是50%。如果患者出現(xiàn)了暈厥，患者三年的生存率是50%。如果患者出現(xiàn)了充血性的心力衰竭患者的。兩年生存率是50%。 所以如果患者出現(xiàn)了心絞痛、暈厥、充血性的心力衰竭，或者是出現(xiàn)過(guò)猝死事件又搶救過(guò)來(lái)，這些情況應(yīng)該考慮做手術(shù)治療。這類病人手術(shù)治療會(huì)延長(zhǎng)生存期。當(dāng)然，心衰、暈厥、心絞痛等等一定要經(jīng)過(guò)?？漆t(yī)生核定核實(shí)是這種情況，而不是單純我們病人感覺(jué)到有點(diǎn)胸悶，有點(diǎn)頭暈等等的情況。 有的病人和家屬問(wèn)了。如果出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄相關(guān)的這些癥狀做手術(shù)，我們非常理解。但是在主動(dòng)脈瓣重度狹窄的無(wú)癥狀期，盡管出現(xiàn)惡性心臟事件的可能性非常小，是不是就一點(diǎn)也沒(méi)有呢？回答是仍然有少量的患者會(huì)出現(xiàn)惡性事件，每年的猝死發(fā)生率低于1%。那么，有的患者會(huì)問(wèn)，既然仍有一定的惡性事件發(fā)生率，那我們可以不可以就這個(gè)時(shí)候做手術(shù)，從而終止這種惡性事件發(fā)展發(fā)生呢？回答是我們手術(shù)本身也不是百分之百安全的，也有一定的事件發(fā)生率，也有一定的死亡率。所以，在沒(méi)有出現(xiàn)上述癥狀的主動(dòng)脈瓣重度狹窄的患者當(dāng)中，如果我們這個(gè)時(shí)候進(jìn)行外科的換瓣等等的手術(shù)，整體算下來(lái)，我們的惡性事件死亡率做手術(shù)和不做手術(shù)是非常相近的。既然是做手術(shù)和不做手術(shù)，預(yù)后基本相近，我們多一事不如少一事，我們不做手術(shù)。 所以，在主動(dòng)脈瓣重度狹窄的患者，如果患者沒(méi)有相關(guān)的癥狀，沒(méi)有其他特殊的情況，我們是不做手術(shù)的，這種情況是沒(méi)有達(dá)到手術(shù)指征的。

回答是并不是百分之百安全，大約有每年低于1%的患者會(huì)出現(xiàn)猝死事件，部分會(huì)真正的死亡。 目前的指南對(duì)這部分患者仍然是不做手術(shù)，并沒(méi)有達(dá)到手術(shù)的指征。 不做手術(shù)的原因主要是手術(shù)降低的猝死風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)本身的死亡風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)是相似的。所以，這部分病人不做手術(shù)。 那么，我們有沒(méi)有什么樣的辦法來(lái)早期識(shí)別出來(lái)無(wú)癥狀的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者當(dāng)中，哪一些患者容易發(fā)生猝死。我們?nèi)绻馨堰@部分患者提前識(shí)別出來(lái)，對(duì)這部分患者進(jìn)行早期的手術(shù)就能夠降低患者的猝死率和死亡率。 近年來(lái)，大量的相關(guān)科學(xué)家在識(shí)別哪些患者應(yīng)該早期手術(shù)方面做了不少工作。有的學(xué)者建議，主動(dòng)脈瓣的前向血流峰值流速大于每秒四米的患者應(yīng)該早期手術(shù)。還有的學(xué)者認(rèn)為，主動(dòng)脈瓣前向血流流速比較快而且進(jìn)展比較快，合并瓣膜的鈣化，這些患者應(yīng)該早期手術(shù)。另有學(xué)者認(rèn)為如果主動(dòng)脈瓣口面積較小，伴有左心室的肥厚也應(yīng)該早期進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)。還有的醫(yī)生認(rèn)為我們可以用超聲心動(dòng)圖的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)來(lái)識(shí)別出來(lái)高?；颊?，進(jìn)行早期手術(shù)來(lái)降低患者的卒死亡率。 還有許多其他的一些研究，有一些指標(biāo)也是有苗頭的，但是上述這些研究。都沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)一的結(jié)果，都沒(méi)有大規(guī)模臨床研究的證實(shí)。還有許多矛盾的結(jié)果和不統(tǒng)一的結(jié)果。這些研究還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有得到學(xué)術(shù)界和臨床醫(yī)生的認(rèn)可。他們的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病人量，研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)格程度，可信性等等方面還沒(méi)有得到相關(guān)學(xué)會(huì)眾多專家的承認(rèn)。這些研究的指標(biāo)還沒(méi)有被納入到我們主動(dòng)脈瓣狹窄相關(guān)協(xié)會(huì)學(xué)會(huì)的指南當(dāng)中，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有成為我們臨床行動(dòng)的規(guī)范。 所以，我們對(duì)于無(wú)癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者目前仍然是不手術(shù)，沒(méi)有達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。但是這個(gè)病人并不是百分之百的安全。對(duì)這部分病人，藥物治療方面我們并沒(méi)有任何特效藥，許多藥物還不能使用。所以，對(duì)這部分患者我們只能從生活方式方面進(jìn)行調(diào)整。包括避免做劇烈體力勞動(dòng)，不要吃得過(guò)飽，避免嚴(yán)重的精神刺激。對(duì)于已經(jīng)有失眠、焦慮驚、恐等等精神情緒類疾病的患者要給予積極的治療。對(duì)于合并便秘的患者也應(yīng)該給予藥物及生活方式方面調(diào)整。 這就是重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者既不手術(shù)也不用藥，也不是百分之百的安全。幸運(yùn)的是，這類患者每年的猝死率還不算太高。這就是我們目前醫(yī)學(xué)臨床科學(xué)的現(xiàn)實(shí)。

主動(dòng)脈瓣狹窄的患者用藥物治療效果很不好。到目前為止，藥物治療方面非常的令人失望。 首先，如果主動(dòng)脈瓣狹窄的患者已經(jīng)出現(xiàn)了充血性的心力衰竭，在這種情況下，我們?nèi)匀皇强梢杂脧?qiáng)心藥和利尿藥的。 第二，主動(dòng)脈瓣狹窄的患者在做手術(shù)或做口腔科牙科操作的時(shí)候，應(yīng)該預(yù)防性的使用抗生素來(lái)預(yù)防感染，預(yù)防感染性的心內(nèi)膜炎。 第三，我們經(jīng)常使用的貝塔受體阻滯劑以及血管擴(kuò)張藥物包括硝酸酯類藥物都可能會(huì)導(dǎo)致心肌收縮率下降、低血壓、暈厥、心絞痛，從而盡量避免使用。 第四，我們有沒(méi)有什么樣的藥物可以遏制主動(dòng)脈瓣狹窄的進(jìn)展呢？在這方面。近20年以來(lái)，我們做了大量的研究工作。因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣老年退行性的鈣化病變與動(dòng)脈粥樣硬化具有相同的危險(xiǎn)，所以我們嘗試用他汀類藥物進(jìn)行預(yù)防。不幸的是，幾個(gè)大規(guī)模的研究甚至進(jìn)行早期的預(yù)防都發(fā)現(xiàn)，結(jié)果是非常令人失望的。沒(méi)有任何效果。反而發(fā)現(xiàn)使用他汀類藥物在重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者當(dāng)中出現(xiàn)了可以預(yù)防冠心病發(fā)生的效果，而對(duì)主動(dòng)脈瓣的進(jìn)展毫無(wú)作用，沒(méi)有意義。 科學(xué)家們又對(duì)遏制鈣鹽沉積的藥物，對(duì)遏制瓣膜纖維化的藥物，對(duì)血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑等等進(jìn)行了研究，都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何陽(yáng)性的結(jié)果。 所以，對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄藥物治療方面是非常令人失望的。除了對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)充血性心力衰竭的患者進(jìn)行補(bǔ)救性的強(qiáng)心利尿處理，和對(duì)手術(shù)，牙科操作抗生素預(yù)防性的用藥之外，別的方面，藥物治療，到目前為止毫無(wú)建樹(shù)。所以，對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，即使是重度的，藥物治療方面的建議是不用任何藥物。認(rèn)真地進(jìn)行超聲心動(dòng)圖隨診觀察。所以，盡管這種病的進(jìn)展是緩慢的，但是藥物治療方面目前還沒(méi)有有效遏制的藥物。

在發(fā)達(dá)國(guó)家當(dāng)中，主動(dòng)脈瓣狹窄是最常見(jiàn)的成年人心臟瓣膜疾病。 主動(dòng)脈瓣鈣化是一種隨著年齡增加而逐漸出現(xiàn)的一種瓣膜老化現(xiàn)象。有研究表明，在年齡大于65歲的人群當(dāng)中，有29%的人出現(xiàn)了主動(dòng)脈瓣的鈣化，但是沒(méi)有主動(dòng)脈瓣的狹窄。有2%的人既有主動(dòng)脈瓣鈣化，也有狹窄。在80歲以上的人群當(dāng)中，特別是男性，主動(dòng)脈瓣狹窄更為普遍。 有一項(xiàng)研究表明，在65歲到75歲的人群當(dāng)中，主動(dòng)脈瓣的狹窄發(fā)生率為1.3%。在75到85歲的人群當(dāng)中，主動(dòng)脈瓣狹窄的發(fā)生率是2.4%。在85歲以上的人群當(dāng)中，主動(dòng)脈瓣狹窄的發(fā)生率是4%。 盡管我們國(guó)家還沒(méi)有拿出大規(guī)模調(diào)查的數(shù)據(jù)，但是隨著社會(huì)的進(jìn)步，生活水平的提高，老年人群的增加等等，主動(dòng)脈狹窄，這種疾病在我們國(guó)家也逐漸的流行來(lái)，發(fā)生率逐漸增加，已經(jīng)不屬于一種少見(jiàn)的疾病了。

主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)下面這些并發(fā)癥和相關(guān)的事件。 第一、瓣膜的結(jié)構(gòu)性異常。包括瓣葉撕裂、縫線撕脫、瓣周漏、瓣膜尺寸不合適、血管組織的過(guò)度增生等等情況造成瓣膜的狹窄和關(guān)閉不全。 第二、瓣膜的血栓形成。形成的這些血栓影響瓣膜正常的開(kāi)放與關(guān)閉功能。 第三、血栓栓塞事件。包括一過(guò)性腦缺血發(fā)作及腦栓塞等。 第四、出血事件。如果各種部位的出血事件。 第五、感染。特別是瓣膜部位的感染性心內(nèi)膜炎。 第六、麻醉意外，心臟不能復(fù)跳等。 第七、死亡。 手術(shù)的死亡率的定義是指術(shù)中以及術(shù)后30天之內(nèi)所有原因引起的死亡或者是手術(shù)同次住院期間的死亡。這種手術(shù)的死亡率在不同的觀察性研究當(dāng)中，數(shù)據(jù)是不一樣的。1999年，有一項(xiàng)8萬(wàn)多例的研究。發(fā)現(xiàn)手術(shù)的死亡率，單純主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的死亡率是4.3%。主動(dòng)脈瓣置換加上冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)死亡率是8%。主動(dòng)脈瓣置換加上升主動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡率是9.7%。在2009年，同一組的研究者又回顧了8萬(wàn)多例單純主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的患者，死亡率是3.2%。整體來(lái)講，主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)死亡率大多數(shù)的研究范圍區(qū)間在1%至8%之間。不過(guò)。我們中國(guó)的研究觀察，死亡率低于上述數(shù)據(jù)。 所以，所有考慮做主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的患者及家屬要面對(duì)上述各種并發(fā)癥，以及手術(shù)死亡的這種現(xiàn)實(shí)。與汽車(chē)修理時(shí)更換配件所造成的傷害和風(fēng)險(xiǎn)是截然不同的。

兩例主動(dòng)脈瓣上狹窄的反思－－－淺談手術(shù)時(shí)機(jī) 最近，接連手術(shù)了兩例主動(dòng)脈瓣上狹窄患者，盡管兩者的診斷相同，但由于兩者的年齡、體重以及病情相差較大，因此手術(shù)中采取了不同的手術(shù)策略，導(dǎo)致兩者的恢復(fù)過(guò)程迥然不同。 前者為一1歲大的男孩，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)心臟雜音就診，彩超以及心臟增強(qiáng)CT證實(shí)患者主動(dòng)脈瓣上和左、右肺動(dòng)脈存在狹窄，且病變相對(duì)局限；筆者在中低溫體外循環(huán)下，主動(dòng)脈采用一塊淚滴型補(bǔ)片擴(kuò)大，左、右肺動(dòng)脈各用一塊自體心包補(bǔ)片擴(kuò)大，手術(shù)順利，術(shù)后患者沒(méi)有出現(xiàn)低心排，很順利的撤除了呼吸機(jī)，并順利出院。 后者為一15歲女孩，3歲時(shí)在外院確診為主動(dòng)脈瓣上狹窄，隨訪3年后失訪，直至最近才來(lái)我院就診擬行手術(shù)，術(shù)前彩超以及心臟增強(qiáng)CT證實(shí)患者升主動(dòng)脈彌漫性狹窄，病變甚至累及主動(dòng)脈弓，同時(shí)患者合并二尖瓣中重度反流，詢問(wèn)病史患者已經(jīng)出現(xiàn)明顯的活動(dòng)耐力下降；由于患者病變嚴(yán)重，筆者不得不采用深低溫停循環(huán)來(lái)處理主動(dòng)脈病變，降溫至16℃，以保證患者重要器官功能，患者體重65Kg，因此降溫、復(fù)溫過(guò)程均較緩慢，導(dǎo)致體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，加之術(shù)前心功能已經(jīng)處于失代償狀態(tài)邊緣，術(shù)后患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的低心排，筆者不得不采用ECMO來(lái)促使心臟功能恢復(fù)，幸運(yùn)的是患者在3天后順利撤除了ECMO，且無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。 對(duì)比兩位患者，我們可以發(fā)現(xiàn)后者由于主動(dòng)脈病變長(zhǎng)時(shí)間存在且逐漸加重，加之二尖瓣出現(xiàn)了繼發(fā)性關(guān)閉不全，導(dǎo)致了患者術(shù)前即存在心功能的明顯下降，此外患者體重大，升降溫時(shí)間均較長(zhǎng)，凡此種種因素導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)了嚴(yán)重的低心排甚至需要應(yīng)用ECMO，假如患者發(fā)現(xiàn)病變時(shí)即行手術(shù)，筆者相信患者術(shù)后一定不會(huì)出現(xiàn)如此嚴(yán)重的低心排，術(shù)后恢復(fù)一定不會(huì)的如此艱難。 現(xiàn)實(shí)生活中沒(méi)有如果，希望廣大先心病患者及其家人在發(fā)現(xiàn)心臟疾病時(shí)能夠到權(quán)威的心臟中心及時(shí)就診，聽(tīng)取專業(yè)醫(yī)生的建議采取合理的治療策略，不要錯(cuò)過(guò)最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。