主動脈瓣狹窄的程度在不同患者是不同的，也分輕、中、重度。達到什么樣的地步，才算主動脈瓣重度狹窄呢？ 達到下列條件之一，就算是主動脈瓣重度狹窄： 第1，是超聲心動圖上，跨主動脈瓣的血流速度大于每秒4米。 第2，是跨主動脈瓣的壓力階差大于40毫米汞柱。也就是主動脈瓣之前和主動脈瓣之后的壓力差別達到了40mmHg以上。此處的壓力階差指的是收縮期的平均值，不是峰值，無論是用介入性導管辦法測定，還是用超聲心動圖辦法測定。 第3，是主動脈瓣的瓣膜口面積小于0.8平方厘米。 此值用超聲心動圖的連續(xù)方程原理測定最準確。 第4，是主動脈瓣的有效瓣膜口面積指數(shù)小于0.5平方厘米/每平方米的體表面積。這個標準是根據(jù)患者的個頭塊頭大小，體表面積大小來校正的，也就是瓣口標準與隨著患者的身高、體重、體表面積不同而不同的。 一般來講，符合上述標準之一即為重度。

主動脈瓣狹窄，大部分是老年人。這種病在我們國家本來比較少見。近年來，隨著人們生活水平的提高，人們的壽命逐漸延長，這種病在我們國家也逐漸多了起來。 這種病的代償期限很長，沒有癥狀的時間可以長達數(shù)十年，一般不容易引起患者和醫(yī)生的重視。一旦出現(xiàn)癥狀，往往表明病情比較嚴重。嚴重的患者甚至可以出現(xiàn)猝死。那么，我們什么時候做手術合適？什么什么時機做手術，能搶在患者出現(xiàn)問題之前，把問題提前預防？ 主動脈瓣狹窄需要做手術的指征： 絕對指征（I類指征）： 符合下面條件之一就為絕對指征。 第1，重度狹窄伴有相關癥狀。這些癥狀當中包括經(jīng)醫(yī)生確認認定的心衰癥狀，或心絞痛癥狀，或者是暈厥或近似暈厥，最后一個就是發(fā)生過猝死（心跳呼吸停止）又被搶救過來的患者。只要出現(xiàn)上述癥狀或者情況之一就應該是絕對指征。 第2，重度狹窄，平時運動時或者是醫(yī)生用運動試驗的方法誘發(fā)時，出現(xiàn)上述這些癥狀，但休息是沒有癥狀。 第3，重度狹窄，伴有左心室射血分數(shù)低于50%。而且沒有其他的原因可以解釋這種射血分數(shù)降低。 相對指征（IIa類指征） 第1，重度狹窄，運動時候血壓比平時血壓更低，平時沒癥狀。 第2，重度狹窄，左心室的射血分數(shù)并不降低，但是有左心室收縮功能降低的其他表現(xiàn)，比如說BNP上升到正常值高限的三倍以上（此值需要用年齡校正，每一個年齡段最高限度的三倍）。 第3，有其他的心臟手術需要做，比如說冠狀動脈搭橋手術、升主動脈手術、其他瓣膜的手術等等，而主動脈瓣狹窄的程度屬于重度，或者是中度，也都是需要做手術的相對指征，相對適應證。

今天寫一篇專業(yè)性強一點的，對于廣大孕婦朋友們可能會覺得有點枯燥，但是對于出現(xiàn)胎兒先天性心臟病尤其是主動脈瓣狹窄的孕婦，個人覺得還是會有一點幫助。1.什么是主動脈瓣狹窄正常情況下，血液從心臟左心室流出，進入主動脈循環(huán)到身體其他部位。胎兒心臟結構缺陷約有不到3％是由于主動脈瓣狹窄引起的。最常見的主動脈瓣狹窄形式是主動脈瓣阻塞，稱為主動脈瓣狹窄。正常的主動脈瓣由三個薄且易彎曲的瓣葉組成，這些瓣葉容易分開，以便允許血液流入主動脈，但是具有瓣膜狹窄的胎兒通常只有兩個小葉，稱為二尖瓣主動脈瓣。這些小葉可能比正常情況下增厚并且不易彎曲，因此瓣膜不能自由打開，心臟的左心室必須更努力地將血液噴射到主動脈中。這種額外的工作量導致左心室肌肉變大（肥大）。主動脈瓣狹窄的其他原因包括主動脈瓣下方的肌肉阻塞和瓣膜正上方的主動脈變窄。2.如何檢測主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄由胎兒心臟的超聲心動圖檢測。在中度至重度主動脈瓣狹窄的情況下，左心室可能看起來正?；騼H稍微肥大。主動脈瓣可能出現(xiàn)異常，并可能在瓣膜開口附近發(fā)現(xiàn)湍流。多普勒超聲可以證實主動脈瓣狹窄。如果主動脈瓣狹窄嚴重，左心室可能會擴張并收縮不良，二尖瓣也可能受累。當心室抽血時，主動脈瓣可能會變厚并變圓。主動脈弓中的血流可以逆轉(zhuǎn)，嚴重的主動脈瓣狹窄可以發(fā)展為左心發(fā)育不良綜合征（HLHS）。超聲心動圖可能在妊娠早期顯示正常，多數(shù)主動脈瓣狹窄是在妊娠后期得以診斷。另外，在妊娠中期左心室正常生長的輕度主動脈瓣狹窄可能會在出生時進展至更嚴重的主動脈瓣狹窄。主動脈瓣狹窄通常不與心臟外的畸形相關，盡管它也可以是幾種綜合征的一部分。這些包括Turner綜合征，Shone綜合征以及更少見的威廉氏綜合征。3.主動脈瓣狹窄的處理主動脈瓣狹窄的處理取決于其嚴重程度以及胎兒在診斷時的孕周。一般來說，嚴重主動脈瓣狹窄的胎兒在出生之前心臟功能可能沒有明顯問題。一旦做出診斷，可以進行連續(xù)超聲心動圖研究以測量左心臟結構的生長并評估胎兒是否可能發(fā)展左心發(fā)育不良綜合征。如果是這樣，可以考慮產(chǎn)前干預。如果研究顯示胎兒的射血分數(shù)正常或接近正常，那么在孩子出生后，正常的心室循環(huán)機會會增加。產(chǎn)前診斷和隨訪有助于改善胎兒的狀況以及出生后使用球囊或手術修復主動脈瓣進行出生后治療效果。由于大多數(shù)主動脈瓣狹窄胎兒在母親的子宮內(nèi)情況穩(wěn)定，因此胎兒球囊主動脈瓣膜成形術通常限于預后不良的胎兒，這些胎兒可能發(fā)展為發(fā)育不全左心綜合征。這些胎兒的典型發(fā)現(xiàn)包括：·瓣膜主動脈瓣狹窄·嚴重左心室收縮功能障礙·從左到右流動房間隔或卵圓孔未閉（PFO），左心房和右心房之間的墻壁開口·逆行主動脈弓橫流·胎齡介于20至28周齡（盡管如果胎兒還發(fā)生水腫或腫脹，則可以考慮28周以上的瓣膜成形術）連續(xù)的胎兒超聲心動圖應該每兩到四周進行一次，無論是進行胎兒治療的母親還是那些沒有做過胎兒治療的母親。這些超聲心動圖將評估和監(jiān)測心臟功能和心臟結構的生長，以比較接受治療和未接受治療的胎兒的結果。本文系吳怡醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

主動脈瓣狹窄在早期是沒有明顯的臨床癥狀的，即使重度主動脈瓣狹窄，也不一定有明顯的癥狀，但是有導致暈厥或者猝死的風險，而且主動脈瓣狹窄藥物治療無效，唯一的治療手段是手術，絕大多數(shù)需要主動脈瓣換瓣。如果出現(xiàn)以下情況則建議手術：1 .重度或中度主動脈瓣狹窄的患者，如果有胸痛、胸悶、頭暈或暈厥、呼吸困難、心悸、多汗等癥狀。2.重度或中度主動脈瓣狹窄患者，雖然無癥狀但心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)心臟收縮功能下降（心臟超聲左心室的射血分數(shù)值低于50%）。3.某些重度主動脈瓣狹窄的患者盡管沒有明顯癥狀，但猝死的可能性比較大。4.重度主動脈瓣狹窄雖然無癥狀，但狹窄進展速度快。

輕度主動脈瓣狹窄無癥狀的病友，發(fā)生猝死等危險的可能性率很低，無需藥物治療，也不必進行手術，每1-2年查一次心臟超聲即可。中度到重度的主動脈瓣狹窄的病友，如果沒癥狀，可以觀察，但這類患者很容易出現(xiàn)心律失常，還有猝死的風險，所以患者日常生活中要避免劇烈運動和精神緊張，隨時關注病情進展，每半年到一年查一次心臟超聲。對于中重度主動脈瓣狹窄患者來說，一旦出現(xiàn)有胸痛、胸悶、頭暈或暈厥、呼吸困難、心悸、多汗等癥狀臨床癥狀，手術治療是唯一的有效手段。根據(jù)現(xiàn)有資料顯示，一旦患者出現(xiàn)臨床癥狀后，兩年內(nèi)發(fā)生猝死的機率很大，藥物治療并不能延長患者的壽命，所以，一旦出現(xiàn)癥狀，患者一定要及時進行手術治療。另外，還有一部分患者雖然無癥狀但心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)心臟收縮功能下降（心臟超聲左心室的射血分數(shù)值低于50%）也應及時手術。

隨著醫(yī)療水平的提高、心臟超聲檢查的普及、急性心肌梗死病人急診介入治療的成功，臨床上遇到的左心室EF下降的病人越來越多。這些病人可能有瓣膜狹窄或者關閉不全，需要做瓣膜手術；可能有冠狀動脈狹窄，需要做冠狀動脈搭橋手術；可能有室壁瘤需要切除或者心室擴大需要進行左心室成形。這些病人往往病情重、癥狀嚴重，經(jīng)不起等待。然而，我在臨床上經(jīng)常遇到病人被其它醫(yī)療中心拒絕，有的是EF值介于40%-50%之間的，很多醫(yī)院說這些病人手術風險大；還有的病人EF值在40%以下，就直接被告知不能做心臟外科手術。這些病人有的輾轉(zhuǎn)打聽到我這里，經(jīng)過詳細的評估，完成了手術，很快順利出院。但可能有更多的病人就此失去信心，無奈放棄。因此，我決定寫這篇文章，希望能給這些病人一些幫助。2009年，國內(nèi)心臟外科權威趙強教授到瑞金醫(yī)院心臟外科主持工作，之后科室獲得了巨大的發(fā)展。我們科是國內(nèi)著名心臟外科中心，也是全國最著名的冠狀動脈外科中心。因此，從早期就接受很多冠心病并發(fā)癥，心臟功能嚴重受損，左室EF降低的病人，建立了一整套完善的診療常規(guī)，使低EF病人的手術成為常規(guī)手術。我于2014年在美國進修心力衰竭的外科治療學成回國后，將心力衰竭治療理念與新技術用于臨床，使得心衰病人的外科治療成功率再度上升，結合術后隨訪和規(guī)范藥物治療，遠期又進一步取得了極好的效果。左室EF多少是低？左室EF值代表了心臟收縮時的排血能力。正常的左室EF應當大于60%。EF50%-59%屬于輕度心功能減退；35%-49%屬于中度心功能減退；小于35%屬于重度心功能減退。正如開篇所說，很多中心把EF介于40%-50%的病人就認為是非常高危的病人，這些病人，在我這里，基本上認為與正常EF值病人差別不大，可以直接手術，恢復期也接近；EF值小于40%的病人，很多中心認為不能手術，在我這里，通過仔細評估，設計理想手術方案，絕大多數(shù)都進行了手術，并取得了良好效果。下文中，我談的主要是EF值小于40%的病人。左室EF低能做手術嗎？能不能做手術，其實是病人的病情決定的，醫(yī)生需要根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗作出合理的選擇。主動脈瓣重度狹窄的病人，即使EF值20%，我們也會盡量為病人手術，因為術后患者主動脈瓣的阻力降低，心臟功能很可能會改善。主動脈瓣關閉不全的病人，根據(jù)美國和歐洲的瓣膜指南和心衰指南，手術會比不手術的結果好，所以EF值低的病人也應當手術，當然風險比一般病人要高。二尖瓣狹窄一般不應當合并左室EF值下降，因此如果EF值下降，可能合并其它疾病，比如冠心病、擴張型心肌病、風濕性全心炎。冠心病擴心病按照后面所說處理，如果合并風濕性全心炎就要做多巴酚丁胺激發(fā)的心臟超聲，如果有左心功能儲備的可以做手術，如果儲備不足的，就不能做外科手術。二尖瓣關閉不全的話，病因比較多，要具體分析。如果原發(fā)病是二尖瓣關閉不全，時間長了造成左室收縮功能減退，EF下降，我們同樣是做多巴酚丁胺試驗來決定。如果原發(fā)病是擴張型心肌病，繼發(fā)的造成了二尖瓣關閉不全。很多心內(nèi)科醫(yī)生和心外科醫(yī)生會有不同的認識。心內(nèi)科醫(yī)生會認為，只需要藥物治療，或者有指征的話裝CRT治療，藥物治療如果不能改善二尖瓣返流，CRT也沒有指征，就只有等今后心臟移植了；而很多心臟外科醫(yī)生會直接讓病人做外科手術，二尖瓣修復或者換瓣。其實，擴張型心肌病造成二尖瓣關閉不全，首先應當讓病人接受規(guī)范的藥物治療。藥物治療對初發(fā)的擴張型心肌病有效率達到85%，很多病人二尖瓣返流減輕到正常或者接近正常，可以避免外科手術。但是，對于那部分二尖瓣關閉不全沒有減輕的病人，如果不進行外科干預的話，由于二尖瓣返流大大加速了心衰的發(fā)展，會導致病人很快需要心臟移植。因此，我們會給這些病人進行多巴酚丁胺試驗，如果可以，給他們修復二尖瓣或者換瓣，使病人需要接受心臟移植的時間向后推遲，從而延長了病人的生命。冠心病病人的二尖瓣關閉不全很少單獨存在，往往需要進行冠狀動脈搭橋手術，同時進行二尖瓣手術。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及缺血性心肌病的患者，如果EF很低，根據(jù)指南，如果有左主干嚴重狹窄、或者有前降支嚴重狹窄的多支血管病變，手術指征非常強；如果是普通的三支血管病變，則需要進行同位素檢查，如果有心肌存活有心臟缺血，則應當手術。這些病人如果合并室壁瘤，則同時需要切除室壁瘤；如果是缺血性心肌病心肌收縮普遍減弱，則進行左心室成形術；如果合并二尖瓣較重的關閉不全，則同時進行二尖瓣置換或者二尖瓣成形。左室EF低增加多大手術風險？歐洲胸心外科協(xié)會統(tǒng)計了幾萬例病例，建立了一個EuroScore風險評估模型。普通心臟外科手術，手術預期死亡率約1-2%。根據(jù)我們的經(jīng)驗，EF值40-50%的病人手術預期死亡率與此接近，EF小于40%的病人，預期死亡率約3-5%，特別重的病人會在5-10%左右。怎樣能夠提高低EF值病人進行心臟外科手術的成功率？1.治療理念的轉(zhuǎn)變：心功能好的心外科手術病人，手術成功治療就完成了；而低EF值的病人，治療的是慢性心衰狀態(tài)，外科手術是其中的一個環(huán)節(jié)。因此需要擅長心衰綜合治療的醫(yī)師來主持。2.治療決策的制定：心功能好的心外科手術病人，手術方案制定比較簡單，針對病因搭橋或者瓣膜修復或置換就可以。而低EF值的病人的手術計劃的制定就比較復雜，術前除常規(guī)檢查外，還要進行磁共振檢查和心臟同位素檢查，全面評估心臟的狀態(tài)，加重心衰的因素，制定需要做的手術內(nèi)容；還要根據(jù)病人的年齡和身體狀況，決定病人的手術方式，對年輕體壯的病人，要做得徹底，獲得良好的遠期效果，對高齡虛弱的病人，則手術要做得小些，不要手術做得太大，解決最急需的問題即可。病人的后續(xù)結果很可能90%在手術前就已經(jīng)被決定了。因此，醫(yī)生對心力衰竭的經(jīng)驗和專長非常重要。3. 手術過程的實現(xiàn)：完美的心肌保護，要求我們盡量優(yōu)先選擇不用體外循環(huán)、優(yōu)先選擇不停跳、優(yōu)先選擇好的停搏液；手術醫(yī)生要熟練的進行操作，同時保證完美的效果；如果停體外循環(huán)困難，要盡早決定使用IABP或者ECMO等支持設備，拖時間太久會增加失敗的風險。4.術后的全方位處理，防患于未然：心功能差的病人必須恢復過程非常順利，一旦遇到波折，就容易導致全盤失敗。針對病人常見的恢復問題如營養(yǎng)、感染、心功能維持、各種心律失常的處理、室性心律失常等都有前瞻性的認識并有相應的對策和預防措施，這也是提高成功率的關鍵。5.先進的心室輔助技術支持：對于心功能臨界狀態(tài)的病人，有時藥物支持效果不好，IABP的支持力度也不夠的情況下，需要安裝ECMO（體外膜式氧合）來短期支持心臟，給心臟恢復的時間，這個設備可以理解為一個能使用2周到一個月的人工心臟。ECMO的使用需要團隊的經(jīng)驗，否則容易出現(xiàn)并發(fā)癥并導致失敗。我們ECMO小組的安裝數(shù)量多，經(jīng)驗豐富，質(zhì)量也是領先的。這使得重病人又多了一重保障。怎樣提高低EF值病人手術后的遠期療效？我經(jīng)常對低EF值的病人說，他們有兩個病，一個是外科手術處理的病，在手術后已經(jīng)痊愈；還有一個病是慢性心力衰竭，需要按照慢性心力衰竭的原則進行長期的藥物治療及其它治療。因此，術后隨訪中，對病人按照慢性心力衰竭的治療原則，通過藥物嚴格控制血壓及心率非常重要，血壓收縮壓目標90-120mmHg，根據(jù)病人年齡及其它情況，我會為每個病人制定不同的血壓目標；心率的控制目標是靜息心率60-70次/分。慢性心衰的治療非常重要，我曾經(jīng)遇到一個病人，在4年前手術，做了搭橋+二尖瓣手術，術后早期非常好，心臟也縮小了，但是，由于沒有好好控制心率血壓，術后兩年開始心臟再次擴大，當我看到他時已經(jīng)是為了評估是否要進行心臟移植了。說了那么多原則性的問題，大家可能沒有感性的認識，下面介紹一些實例：高先生，73歲，冠心病三支病變，應當做冠狀動脈搭橋手術。因為左室EF43%，被北京某著名心臟中心拒絕，慕名到我這里，很快安排手術，做了非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術，術后很順利，7天出院。林先生，57歲，冠心病，三支病變，應當手術。因為左室EF 30%，被上海的其它心臟中心拒絕手術。慕名到我這里看，經(jīng)過詳細的檢查后，做了冠狀動脈搭橋+保留全部瓣下結構的二尖瓣置換術+三尖瓣成形術。術后很順利，兩周出院。出院時心超左室EF48%。出院后繼續(xù)在我門診接受心衰的藥物治療。術后1年時，心超EF 59%，基本上在正常范圍了。張先生，70歲，冠心病，合并主動脈瓣關閉不全，左心室極度擴大，EF31%。北京某著名心臟中心通知他做心臟移植。病人慕名到我們這里，經(jīng)過詳細評估，做了冠狀動脈搭橋+主動脈瓣生物瓣置換+左心室成形手術。術后左心室明顯縮小，出院時EF29%（這是因為術前有主動脈瓣關閉不全，EF值被高估，術后是真實的EF值）。出院后繼續(xù)慢性心衰的藥物治療。一年復查時，左心室只比正常略大，EF值達到39%，活動能力很好。最近抗心衰新藥諾欣妥在國內(nèi)上市，在我的指導下開始使用諾欣妥治療。閻女士，37歲，發(fā)現(xiàn)擴張型心肌病9年，一直在心臟內(nèi)科接受規(guī)范的慢性心衰藥物治療。剛發(fā)現(xiàn)擴張型心肌病時，二尖瓣反流是輕度的，后來逐漸加重，到我這里時反流已經(jīng)是重度。經(jīng)過多巴酚丁胺試驗評估，心臟仍有儲備的收縮能力。病人接受了保留全部瓣下結構的二尖瓣置換+三尖瓣成形術。術前EF 37%，出院前35%（同樣，術后EF是真實的，術前的是因為返流而高估的）。出院后繼續(xù)在我門診進行心衰藥物治療，術后1年半復查心超，EF45%，并且左心室比術前明顯縮小，只比正常略增大。文先生，57歲，13年前在北京某著名心臟中心進行了冠狀動脈搭橋手術。半年前開始出現(xiàn)活動后胸悶氣促癥狀，心超發(fā)現(xiàn)有室壁瘤和二尖瓣重度反流，EF 35%。到原來手術的心臟中心不收，到四川最大的心臟中心也不收，慕名到我這里。經(jīng)過詳細檢查后，做了室壁瘤切除+保留瓣下結構的二尖瓣置換。針對病人搭過橋、二次手術的情況，我們采用了前外側(cè)切口，手術過程非常快，出血少，恢復很快，一周就出院了。出院時EF 28%，經(jīng)過半年的藥物治療，現(xiàn)在EF 35%，活動能力都很好。綜上所述，我中心每年要進行100例左右低EF值病人的外科手術，95%以上結果很好。成功的關鍵還是要按照慢性心力衰竭的治療理念、制定最適合病人的手術策略、圍術期充分預防并發(fā)癥、術后堅持慢性心衰的藥物治療，才能獲得最好的手術效果。本文系周密醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

什么是主動脈瓣狹窄？主動脈瓣狹窄是一種常見的老年性退行性心臟瓣膜疾病。隨著年齡的增加發(fā)病率逐漸升高，75 歲以上老年人群中 AS的發(fā)病率高達 4.6％。在西方發(fā)達國家，鈣化性主動脈瓣狹窄發(fā)生率僅次于高血壓和冠心病。主動脈瓣狹窄的病理改變主要表現(xiàn)為瓣膜的鈣化、增厚，從而導致瓣膜活動受限，心室收縮期有效的瓣口面積逐步減小。簡單地說，就是保證心臟血液正常流動的“閥門”失靈了。重度主動脈瓣狹窄患者常表現(xiàn)為胸痛、氣喘、暈厥等癥狀，如不及時治療，預后不良。嚴重癥狀出現(xiàn)后，兩年后的生存率為50%，五年后僅為20%。什么是經(jīng)導管主動脈瓣膜置換術（TAVI手術）？TAVI手術原理類似既往冠心病支架植入術，通常在大腿根部動脈開一個6 mm的切口，沿著動脈將壓縮的人工心臟瓣膜輸送到病變的主動脈瓣位置，通過機械擠壓將原瓣膜擠向周圍，替換病變的主動脈瓣膜。既往重度主動脈瓣膜狹窄的患者只能通過傳統(tǒng)的外科開胸手術治療。傳統(tǒng)的外科手術創(chuàng)傷大、需要體外循環(huán)且手術風險高，1/3的病人沒有得到救治。TAVI手術具有微創(chuàng)、恢復快、痛苦低、安全性高等優(yōu)點，給不適合外科手術的高危重度主動脈瓣狹窄患者帶來了新的治療選擇。2002年，Cribier在法國完成第一例TAVI；至今全球已有30多個國家，超過20萬例病人接受了TAVI手術。在歐美等技術成熟地區(qū)，TAVI 已成為常規(guī)治療手段，適應癥也從高危患者向中?；颊咄茝V，現(xiàn)已成為治療重度 AS 的主要方法之一。目前國內(nèi)有十余家大醫(yī)院開展了該項技術，多個國產(chǎn)主動脈瓣膜正在積極進行臨床試驗。本文系王漣醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

Q:瓣膜術后抗凝過程中，有哪些癥狀可能跟血栓和出血有關呢？如果瓣膜替換術后發(fā)生出血，包括牙齦出血、消化道出血、尿血、咯血，或者婦女月經(jīng)過多等，可能是由于抗凝強度過大造成的。如果出現(xiàn)栓塞的問題，包括腦栓塞、肢體動脈栓塞，或者出現(xiàn)心衰，可能跟抗凝強度不夠引起血栓有關。在這種情況下，應當盡快到醫(yī)院檢查凝血功能以及超聲心動圖。使用雙葉式機械瓣的患者，可能由于抗凝強度不夠，產(chǎn)生血栓卡住瓣膜，從而造成機械瓣的一個瓣葉運動失靈，但是另外一個瓣葉能夠正常運動。這種情況下如果能夠通過超聲心動圖及時發(fā)現(xiàn)瓣膜功能異常，進行二次手術，重新替換瓣膜，可以挽救患者的生命。Q:平時吃的哪些藥物會影響INR值呢？大部分常用藥對INR值沒有太大影響，但是個別藥物可能影響凝血功能。有的藥物能夠引起INR值增高，例如廣譜抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些藥物會導致INR值降低，例如一些鎮(zhèn)靜催眠的藥物、抗結核藥物（比如利福平）以及雌激素等。Q:合并高血壓、糖尿病、風濕、房顫的患者，用藥時需要特別注意哪些問題？合并糖尿病、高血壓、風濕對抗凝強度沒有很大的影響，但是合并房顫的患者，無論有無心瓣膜病，INR值都要比沒有房顫的患者稍微高一點（高0.5左右），這樣有利于預防血栓形成。Q:吃華法林的時候日常飲食有哪些不能吃嗎？需要注意什么？一些綠色蔬菜（韭菜、菠菜等富含維生素K的蔬菜）可能對INR值有一定的影響，但是抗凝的目的是把INR值控制在一個范圍內(nèi)，并不是在某一個點。所以綠色蔬菜可以吃，只要不是每天攝入過量蔬菜，對INR值不會有很大的影響。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術后吃華法林，多久復查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術后吃華法林，哪些食物不能吃？》>>>點擊以下鏈接查看來永強教授專家訪談：《心臟瓣膜術后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權不得轉(zhuǎn)載。

Q:醫(yī)生說的“抗凝強度太大”是什么意思？對患者有哪些危害？患者對瓣膜術后抗凝治療的重視，應該跟對手術的重視一樣，否則心臟瓣膜替換得再好，仍然可能因為抗凝治療不達標導致出血或血栓栓塞，影響瓣膜的功能和患者的生命?？鼓龔姸染褪荌NR值的高低。如果INR值高于規(guī)定范圍，說明抗凝強度太大，INR值低于規(guī)定范圍，說明抗凝強度不夠。INR太高主要引起出血，患者可能表現(xiàn)為牙齦出血、眼結膜出血，抗凝強度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情況。女性患者接受瓣膜替換術后出現(xiàn)的月經(jīng)過多，也可能跟抗凝強度過高有關。如果患者進行凝血功能測定，發(fā)現(xiàn)INR值非常高，在這段時間內(nèi)一定要經(jīng)常復查凝血功能。如果復查之后INR值還是高，就要減低華法林的用量，然后再次進行凝血功能檢測；如果太高了，可能還要肌肉注射維生素K1來對抗華法林的作用，這段時間內(nèi)要每天檢測凝血功能，這樣才能夠避免發(fā)生腦出血、消化道出血等嚴重并發(fā)癥。如果INR值在正常范圍之內(nèi)，但是發(fā)生牙齦出血等問題，就要考慮有沒有合并牙齦問題或者其它系統(tǒng)的疾病。Q:INR值太低有什么風險呢？INR值太低即抗凝強度不夠，容易引起血栓栓塞。盡管現(xiàn)在所使用的機械瓣膜通常不會有很大的聲音，但是個別患者更換機械瓣后還是能夠聽到瓣膜開合的聲音，這類患者如果發(fā)現(xiàn)瓣膜聲音不一樣了，提示可能是血栓卡住了瓣膜，造成瓣膜功能障礙。假如患者出現(xiàn)心衰或者其他不適，一定要及時到醫(yī)院進行超聲心動圖檢查，看一看瓣膜的功能。如果患者出現(xiàn)腦栓塞、肢體動脈栓塞等問題，肯定是長血栓了，一定要及時到醫(yī)院檢測INR值，根據(jù)檢測結果及時調(diào)整藥量。Q:INR值超過醫(yī)生規(guī)定的范圍，患者可以自行調(diào)整藥量嗎？如果是瓣膜替換時間比較長的患者，他們對自己華法林的用藥有一定的經(jīng)驗，如果INR的變化不是很懸殊，可以自己適當調(diào)整一下藥物，一般增減1/4-1/2片。如果INR變化很大，應該到醫(yī)院就診，由?？漆t(yī)生指導調(diào)整。近期行瓣膜替換的患者，建議要找專科醫(yī)生調(diào)整藥量。Q:患者調(diào)整藥量后多長時間內(nèi)應該再去復查一次呢？華法林不是立即起效的藥物，通常服藥后12~24小時發(fā)揮作用，服藥后48小時達到藥物濃度的高峰。因此調(diào)整華法林劑量后，不是今天吃完明天就去復查INR，要在調(diào)整藥量3天后去復查，這樣才能反映調(diào)整完藥量之后的凝血功能。以二尖瓣置換，目標INR值范圍為1.8~2.4，華法林維持劑量3mg（進口藥，一天一片）為例INR劑量調(diào)整＜1.0每天增加1/4片，3天后復查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片，3天后復查1.8 ~ 2.4繼續(xù)吃，按原計劃復查2.5 ~ 3.42-3天復查。若INR大于3.0，減少1/4片，1-2天后復查3.5 ~ 4.4停藥1天，每天復查INR，次日根據(jù)INR的數(shù)值決定是否應用華法林。＞4.5停藥1天，找?？漆t(yī)生就診指導用藥。調(diào)整藥量后，請重新按照每3~5天、每周、每兩周、每個月的頻率復查INR值。Q:患者調(diào)整了藥量，今后都要按照這個劑量吃了嗎？調(diào)整藥量并且檢測INR穩(wěn)定后，可以按照目前計量繼續(xù)服用。但也需要1-2月復查，根據(jù)復查結果調(diào)整藥量。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術后吃華法林，多久復查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術后吃華法林，哪些東西不能吃？》>>>點擊以下鏈接查看來永強教授專家訪談：《心臟瓣膜術后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權不得轉(zhuǎn)載。

Q:換了機械瓣為什么需要終身吃抗凝藥？有沒有其他解決辦法？機械瓣的瓣葉是碳合金做成的，它的邊緣是滌綸布，比較粗糙，如果不抗凝的話容易引起血栓形成。機械瓣需要終生抗凝，沒有其他解決辦法。Q:換了生物瓣也要抗凝治療嗎？無論使用機械瓣還是生物瓣，所有換瓣的患者都需要抗凝治療，但是抗凝時間不一樣。使用機械瓣需要終生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6個月就可以了。Q:修復瓣膜以后需要抗凝治療嗎？現(xiàn)在接受瓣膜修復的患者較多，尤其是修復二尖瓣。修復瓣膜時需要放一個成形環(huán)，這對提高遠期療效非常重要。手術中用到的成形環(huán)也是由滌綸布縫合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的時間比較短。沒有房顫的情況下，瓣膜成形術后通常只需抗凝3~6個月。因為3~6個月后，心內(nèi)膜組織可以完全覆蓋成形環(huán)的表面，使其變得光滑，所以術后不需要終生抗凝，這是瓣膜修復最大的好處。Q:換瓣手術后，抗凝復查要查哪些指標呢？醫(yī)生所說的“抗凝強度”是指什么呢？換瓣術后抗凝監(jiān)測主要查凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度（PTA）以及國際標準化比值INR。我們所說的“抗凝強度”主要指INR值，根據(jù)INR值的高低判斷抗凝藥吃得合不合適，需不需要調(diào)整藥量。Q:換瓣術后吃華法林，多久復查一次凝血功能？換了機械瓣或者生物瓣之后，術后3個月到半年內(nèi)需要頻繁地監(jiān)測凝血功能。術后住院期間，每天都要監(jiān)測凝血酶原時間和INR值，據(jù)此調(diào)整抗凝藥（華法林）的劑量。患者出院時，INR值已經(jīng)調(diào)整到比較合適的范圍?；颊呋丶液?，由于生活習慣和飲食的改變，可能會影響INR值，建議出院后3~5天復查一次凝血功能，如果INR值穩(wěn)定后，可以延長監(jiān)測的時間間隔，改為1周左右測一次凝血功能。如果復查2、3次之后INR值穩(wěn)定，可以再次延長監(jiān)測時間，改為每2周測一次。監(jiān)測2、3次以后，如果比較穩(wěn)定了，可以改為1個月左右測一次。病程較長的患者INR值大多比較穩(wěn)定，1個月左右檢查一次凝血功能就可以了。Q:機械瓣、生物瓣、瓣膜修復術后抗凝治療，分別要達到什么樣的效果才合適？機械瓣置換、生物瓣置換以及瓣膜修復的患者，抗凝強度基本一致，只是抗凝時間有所差別，生物瓣置換和瓣膜修復，抗凝的時間比較短，機械瓣需要終生抗凝。替換的瓣膜位置決定了抗凝強度。西方國家的抗凝強度較高，對于二尖瓣置換的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，國內(nèi)患者如果按照這個強度進行抗凝治療，容易出現(xiàn)出血并發(fā)癥，因此要求低強度抗凝治療。對于二尖瓣置換的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主動瓣位因為血流速度較快，血栓形成的幾率比二尖瓣位小，目標INR值是1.6~2.2。盡管95%以上的三尖瓣手術都是瓣膜修復，但仍有一小部分患者無法修復，做了三尖瓣替換，因為三尖瓣處于右心系統(tǒng)，血流速度比左心系統(tǒng)的二尖瓣慢，所以抗凝強度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修復瓣膜，對抗凝強度的要求和機械瓣一致，大多數(shù)患者只要控制INR值在規(guī)定范圍內(nèi)都不會有太大問題。有特殊情況的患者除外。Q:使用不同的抗凝藥（肝素、阿司匹林、華法林等），凝血功能查的都一樣嗎？肝素、阿司匹林和華法林由于抗凝機制不同，凝血功能檢查的指標也不太一樣。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素與AT3結合發(fā)揮作用、華法林主要抑制維生素K參與的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同時做了瓣膜置換術和冠脈搭橋手術，可能需要雙重抗凝，即同時吃華法林和阿司匹林。使用華法林主要查INR值，來確定華法林用量是否合適；使用阿司匹林進行抗凝的患者主要檢測血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了換瓣手術，還按照北京的醫(yī)生告訴我的標準吃藥嗎？外地患者在北京做了手術，需要在當?shù)蒯t(yī)院進行抗凝監(jiān)測。各個醫(yī)院因為儀器和試劑跟北京的醫(yī)院不太一樣，可能存在測量結果的微小差異，但是差別不大，所以按當?shù)蒯t(yī)院檢測的INR值調(diào)整藥量就可以了?？鼓幹恍枰凑論Q瓣的位置（二尖瓣、主動瓣或者三尖瓣）進行相應強度的抗凝治療就可以了。Q:不同的醫(yī)院要求的INR值范圍不一樣，我該聽誰的？因為地域、人群差異等原因，不同醫(yī)院要求的抗凝強度不絕對相同。但是，抗凝治療的標準是一個范圍，而不是某一個點，所以只要INR值維持在這個范圍內(nèi)，安全性是比較高的。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術后抗凝，多久復查一次？》《瓣膜術后抗凝，應該如何調(diào)整藥量？》《瓣膜術后吃華法林，有哪些東西不能吃？》>>>點擊以下鏈接查看來永強教授專家訪談：《心臟瓣膜術后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權不得轉(zhuǎn)載。