隨著人口老齡化的加深，主動脈瓣狹窄的發(fā)病率在逐漸增加，在西方國家已經(jīng)成為僅次于二尖瓣脫垂的常見心臟瓣膜病，好萊塢動作巨星阿諾施瓦辛格就曾接受過主動脈瓣置換術(shù)。主動脈瓣狹窄將是心外科醫(yī)生今后重點關(guān)注的治療領(lǐng)域之一。病因主動脈瓣狹窄是指各種原因?qū)е轮鲃用}瓣肥厚、鈣化和（或）瓣葉、瓣膜融合，進而導(dǎo)致左室流出道梗阻的一種疾病。年輕患者的病因多為先天性主動脈瓣二葉畸形（這種先天畸形很有特點，今后值得為它做個專題），中老年患者則多為瓣膜的退行性改變。主動脈瓣狹窄可能與內(nèi)皮細胞激活及粥樣斑塊形成有關(guān)，但尚無證據(jù)表明他汀類藥物能夠在延緩?fù)诵行灾鲃用}瓣狹窄的進程中起到?jīng)Q定性作用。相反，有證據(jù)表明他汀類藥物能夠延緩風(fēng)濕性心臟病引起的主動脈瓣狹窄的病情進展。在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，風(fēng)濕性心臟病仍是瓣膜疾病的主要病因，而在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，風(fēng)濕性心臟病發(fā)病率已經(jīng)顯著下降，近些年來我國瓣膜病的分布特點符合這種特征。風(fēng)濕性心臟病很少單純累及主動脈瓣，一般均以聯(lián)合瓣膜病的形式出現(xiàn)。臨床癥狀中度及以下的主動脈瓣狹窄一般無臨床癥狀，甚至有的重度狹窄患者也毫無不適感，這是因為左心室心肌的代償功能很強，狹窄對血流動力學(xué)無明顯影響。所以如果一個主動脈瓣中度以下狹窄的患者整日抱怨胸悶、氣短、心前區(qū)不適，你需要審慎評估癥狀與主動脈瓣病變的因果關(guān)系，否則貿(mào)然手術(shù)的結(jié)果是患者術(shù)后癥狀無改善反倒背上了需要抗凝的負(fù)擔(dān)，屆時將進退兩難。重度狹窄可能會出現(xiàn)心絞痛因而易與冠心病混淆，這是因為室壁張力的增大、心肌需氧量增加以及心室肥厚后心肌組織氧供相對減少，肥厚的心肌對缺血更加敏感，更易出現(xiàn)心內(nèi)膜下心肌缺血。當(dāng)左室流出道梗阻進一步加重，心輸出量也會進一步下降，可能導(dǎo)致活動后暈厥甚至猝死。主動脈瓣狹窄患者較易出現(xiàn)房顫，而快速房顫的發(fā)作也會進一步降低心輸出量、加重臨床癥狀。診斷臨床上多數(shù)患者是體檢發(fā)現(xiàn)了心臟雜音，進而檢查發(fā)現(xiàn)了主動脈瓣狹窄，有癥狀的患者比例并不太高。二維超聲心動圖結(jié)合多普勒測量是評估主動脈瓣狹窄程度的重要輔助檢查，見表格 1。超聲測量瓣口面積需要一定的技術(shù)和經(jīng)驗，而血流速度則操作誤差較小，因此更常用血流速度來評估主動脈瓣狹窄程度。超聲還可以發(fā)現(xiàn)左室肥厚，左室肥厚的程度也是評估手術(shù)安全性的一個因素。表格 1 超聲心動圖測量與主動脈瓣狹窄程度的關(guān)系參數(shù)輕度中度重度血流速度（m/s）<3.0< span="">3.0~4.0>4.0平均跨瓣壓差（mmHg）<25< span="">25~40>40主動脈瓣口面積（cm2）>1.51.0~1.5<1.0< span="">手術(shù)之前需要詳細評估主動脈的情況，主動脈瓣病變尤其是先天性二葉畸形有時會合并主動脈的病變。40歲以上的患者需要評估有無合并冠心病的可能，尤其是危險因素較多的患者，而50歲以上則無一例外需要冠脈造影除外冠心病。治療目前最安全有效的治療手段仍是外科手術(shù)置換主動脈瓣，手術(shù)需要全身麻醉、正中開胸、體外循環(huán)、全身降溫、心臟停跳，停跳后切開主動脈壁，顯露主動脈瓣，切除病變瓣膜至瓣葉根部，用12-15針間斷縫合植入人工瓣膜。然后關(guān)閉主動脈切口，恢復(fù)心臟血流灌注，心臟復(fù)跳，撤除體外循環(huán)，關(guān)胸手術(shù)結(jié)束，聽起來好像不復(fù)雜，但這里面的風(fēng)險可數(shù)不勝數(shù)。例如，主動脈瓣環(huán)尺寸太小會給手術(shù)操作帶來很大困難，要么只能勉強放下尺寸偏小的人工瓣，對改善癥狀的作用相對不夠滿意，要么采取擴大瓣環(huán)的手術(shù)，但技術(shù)要求更高，風(fēng)險更大，手術(shù)時間成倍延長，且一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，處理起來相當(dāng)棘手。值得強調(diào)的是，到目前為止，任何人工瓣膜的血流動力學(xué)表現(xiàn)均遠遜于人類自己的天然瓣膜，所以瓣膜置換手術(shù)遠稱不上是一個完美的解決方案。機械瓣膜經(jīng)過幾十年的發(fā)展，最終定型為雙葉瓣，對于小瓣環(huán)的患者，還有環(huán)上式設(shè)計以盡可能增大EOA（有效瓣口面積），雙葉瓣在關(guān)閉時有兩束血液返流是不可避免的，瓣膜型號越大，返流量越大，客觀上返流的血液沖刷瓣葉表面在一定程度上降低了血栓形成的幾率。生物瓣基本是三葉式設(shè)計，但其EOA一般比同等型號的機械瓣還要小，也多多少少存在中心性返流。換句話說，一個嶄新的人工瓣植入體內(nèi)后，就已經(jīng)存在輕度狹窄和輕度關(guān)閉不全的先天不足了。手術(shù)時機的選擇非常重要，和腫瘤性疾病不同的是，心臟瓣膜病即使早期發(fā)現(xiàn)，也無法通過早期干預(yù)阻斷疾病的進展。太早做手術(shù)的話，雖然手術(shù)操作的難度較小，恢復(fù)也較快，但患者體會不到手術(shù)的獲益，而且過早的進入終生抗凝的生活中，也帶來了不小的麻煩；太晚做的話，心功能受損嚴(yán)重，術(shù)后心功能不全的風(fēng)險很大，而且更麻煩的是，往往這時瓣葉的鈣化非常嚴(yán)重甚至累及到瓣環(huán)，給手術(shù)操作帶來極大的難度和風(fēng)險，保留鈣化組織將造成縫合不夠確切牢固，術(shù)后瓣周漏的風(fēng)險增大，徹底清除鈣化組織可能會造成主動脈壁破損，修補起來費時費力還存在主動脈根部出血的巨大風(fēng)險。同時病變晚期的主動脈壁也更加薄弱，主動脈切口縫合易出血，有的患者主動脈壁繼發(fā)病變甚至需要同時更換一段人工血管，這就更增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險。在考慮手術(shù)指證時，主動脈瓣狹窄的程度和有無臨床癥狀是兩個最重要的因素。幾種確定的手術(shù)指證包括：1.重度主動脈瓣狹窄伴有臨床癥狀。2.重度主動脈瓣狹窄無論是否有臨床癥狀，同時需行冠脈搭橋等其他心臟手術(shù)時。3.重度主動脈瓣狹窄伴有左室功能受損（EF值<50%）。重度主動脈瓣狹窄沒有明顯癥狀的患者，原則上也可以納入手術(shù)適應(yīng)證，因其迅速進展的可能性較大，即使患者拒絕手術(shù)，也應(yīng)當(dāng)密切隨診，隨診期間如果出現(xiàn)運動后心絞痛、低血壓等表現(xiàn)也應(yīng)盡快手術(shù)，或者瓣口面積<0.6cm< span="">2，血流速度大于5m/s，都應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)。如果主動脈瓣狹窄程度為重度以下，不合并其他心臟疾病時，有無癥狀不能作為是否接受手術(shù)的決定性因素，此時的決策需要臨床醫(yī)生綜合考慮多種因素。歐洲心臟病協(xié)會和美國心臟病協(xié)會定期會更新瓣膜性心臟病的治療指南，其中對主動脈瓣狹窄的治療有很詳盡的描述，由于我國沒有這樣的治療指南，我們只能參考歐美國家制定的標(biāo)準(zhǔn)。但是，亞洲人和歐美人體質(zhì)不同，完全照搬歐美指南可能并不適用于所有的中國患者。針對高齡高風(fēng)險的主動脈瓣狹窄患者，最近10年來最有發(fā)展前景的技術(shù)就是經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)（TAVI），它是對那些身體狀況較差，無法耐受常規(guī)外科手術(shù)的患者，采用介入技術(shù)，從外周動脈或心尖部穿刺送入一枚生物瓣至體內(nèi)，在不切除原有病變瓣膜的基礎(chǔ)上，原位植入一枚新的生物瓣，植入的過程主要依靠球囊擴張以及瓣膜自帶的錨定裝置固定于周圍組織上。顯然，靠這種辦法植入的人工瓣膜開口面積更為有限，但能解決主要的流出道重度狹窄問題就足夠了，剩下的主要是考慮如何降低植入過程中的并發(fā)癥：如腦栓塞、瓣周漏、III度房室傳導(dǎo)阻滯及冠脈開口阻塞。本文的主要目的不是討論TAVI的優(yōu)劣，今后如有機會定當(dāng)專門寫一篇文章，深究一下TAVI手術(shù)的前世今生和未來的發(fā)展前景。主動脈瓣狹窄雖然是一個很令人沮喪的疾病，但目前的技術(shù)條件下大多數(shù)患者的療效還是讓人滿意的，我相信未來對于它的治療手段將會更為有效、更加微創(chuàng)和更加安全。

大多數(shù)先天性主動脈瓣狹窄病例在童年期才呈現(xiàn)主動脈出口狹窄癥狀。由于冠狀動脈粥樣硬化病變發(fā)生較早，心絞痛較為多見。有的病人有家族史。體征與其它種類的主動脈出口狹窄相似，但聽不到收縮期喀喇音。心臟雜音及震顫的部位較瓣膜部狹窄為高，主動脈舒張期雜音很少見。一部分病人生長發(fā)育差，體態(tài)矮小，智力低，多言，并具有特殊面容：下頜后縮，鼻孔前傾，鼻梁低，唇厚，前額寬，眼距大，牙齒咬合不良。約５％病人血鈣增高。ｘ線檢查與心電圖檢查顯示的征象與其它種類的主動脈出口狹窄相似。切面超聲心動圖：可直接顯示瓣上狹窄的部位和長度。主動脈瓣上狹窄，特別是并有智力發(fā)育遲緩、特殊面容和肺動脈廣泛狹窄的先天性主動脈瓣狹窄病例，常在早年因左心室流出道嚴(yán)重梗阻和冠狀動脈病變而發(fā)生猝死。未經(jīng)手術(shù)治療的病例，很少能生長入成年期。心導(dǎo)管檢查：左心導(dǎo)管檢查并連續(xù)記錄壓力曲線可能發(fā)現(xiàn)壓力波形改變的部位在主動脈上方。選擇性左心室造影可顯示瓣上狹窄的部位、長度和輕重程度，同時尚可查看主動脈瓣的形態(tài)及功能是否正常，以及冠狀動脈瓣竇和冠動脈的情況。右心造影則可顯示肺總動脈及其分支是否也有病變。由于不少病人做導(dǎo)管和造影檢查后發(fā)生心功能不全等危險，目前推薦用主動脈增強CT做術(shù)前檢查?？梢酝瑫r發(fā)現(xiàn)可能存在的肺動脈狹窄，這也是手術(shù)的一個危險因素。

TAVI需要由心內(nèi)科醫(yī)生、心外科醫(yī)生和介入放射科醫(yī)生等相關(guān)人員組成的團隊來實施（Ⅰ類推薦）； TAVI只能在可以開展常規(guī)心臟手術(shù)的醫(yī)院來實施（Ⅰ類推薦）； TAVI手術(shù)適合于不能做常規(guī)心臟手術(shù)、有嚴(yán)重癥狀、預(yù)期壽命大于1年、并且希望通過手術(shù)獲得改善的主動脈瓣狹窄患者（Ⅰ類推薦）； TAVI手術(shù)也適合于常規(guī)換瓣手術(shù)風(fēng)險較大，患者解剖條件比較適合做介入治療、有嚴(yán)重癥狀的主動脈瓣狹窄患者（Ⅱa類推薦）；

什么叫主動脈瓣狹窄？主動脈瓣狹窄指各種原因?qū)е碌闹鲃用}瓣葉結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變，交界粘連，在心臟收縮時主動脈瓣葉運動異常，開放面積減小，血流在主動脈瓣葉水平受阻，出現(xiàn)跨瓣壓差。主動脈瓣狹窄的原因是什么？常見病因為先天性主動脈瓣異常；風(fēng)濕性主動脈瓣病變；老年鈣化性主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄會對人體造成怎樣的損害？一般來說，正常成人主動脈瓣開口面積約3.0~-4.0 cm2。根據(jù)主動脈瓣口面積的大小，狹窄程度分級如下：輕度狹窄：面積>1.5 cm2；中度狹窄：面積1.0~1.5 cm2；重度狹窄：面積≤1.0 cm2，心功能正常時，跨瓣壓差一般>50 mmHg。主動脈瓣狹窄的患者可以多年沒有臨床癥狀，生活質(zhì)量也不受影響。當(dāng)瓣口面積小于1 cm2時，才逐漸出現(xiàn)胸痛，暈厥和充血性心衰的癥狀。左室射血阻力增大，左室游離壁和室間隔均肥厚以適應(yīng)增加的室壁張力。左室肥厚引起順應(yīng)性下降，導(dǎo)致左室舒張末壓升高，出現(xiàn)心內(nèi)膜下心肌缺血。心肌肥厚、收縮壓升高可使心肌耗氧增加。另一方面，由于瓣膜狹窄，冠狀動脈和體循環(huán)灌注減少，心肌缺血加重，出現(xiàn)心絞痛。體循環(huán)血流量減少可出現(xiàn)暈厥。失代償期左室后負(fù)荷、室壁張力增加，左室收縮功能下降，左室出現(xiàn)擴張，心輸出量下降，進入終末期心衰階段。主動脈瓣狹窄會有哪些臨床表現(xiàn)？1. 癥狀 輕度狹窄患者多無臨床癥狀,部分中度狹窄患者可表現(xiàn)為活動量增大時胸悶、氣短。重度狹窄的患者常有胸痛、眩暈、暈厥和心衰的癥狀，少部分重度狹窄的患者劇烈活動后可發(fā)生猝死。2. 體征 主動脈瓣區(qū)Ⅲ/6級以上收縮期雜音，常伴收縮期震顫，向頸部傳導(dǎo)。室間隔明顯增厚的患者，二尖瓣可出現(xiàn)SAM征，心尖區(qū)可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。對于年輕的患者，應(yīng)測量上、下肢血壓，以除外是否合并主動脈弓縮窄。如何進行主動脈瓣狹窄的診斷及鑒別診斷？診斷要點：1. 上述臨床表現(xiàn)及體征。2. 心電圖：左室肥厚、勞損。部分患者可正常。3.胸部X線平片： 左心室增大，主動脈瓣區(qū)可見鈣化，升主動脈常呈狹窄后擴張。部分老年患者，鈣化可累及主動脈竇部、升主動脈壁，胸片有相應(yīng)表現(xiàn)。合并主動脈縮窄時，肋間血管增粗，胸片可發(fā)現(xiàn)肋切跡。4.超聲心動圖 此項檢查可以發(fā)現(xiàn)主動脈瓣葉增厚、變形、鈣化、活動受限。鈣化嚴(yán)重時可累及主動脈瓣環(huán)和二尖瓣前葉。主動脈血流速度增快，跨瓣壓差增大。升主動脈呈狹窄后擴張，室間隔和左室壁增厚。部分患者由于左室嚴(yán)重肥厚，特別是室間隔上部的嚴(yán)重增厚，可導(dǎo)致左室流出道狹窄，并有二尖瓣SAM征象，超聲提示在主動脈瓣膜和左室流出道兩處血流速度增快。5.冠狀動脈造影 年齡大于50歲；或年齡在40-50歲之間，有胸痛、其它心肌缺血癥狀；或有冠心病高危因素者，在進行外科手術(shù)前，均應(yīng)常規(guī)行冠狀動脈造影檢查，以明確有無合并冠心病。本病應(yīng)與以下疾病進行鑒別：1.先天性主動脈瓣上狹窄和先天性主動脈瓣下狹窄 此類患者發(fā)病年齡較輕，而主動脈瓣狹窄的患者較少在20歲以前發(fā)病。仔細的超聲心動圖檢查可以明確診斷。臨床上偶有見到主動脈瓣狹窄合并先天性主動脈瓣上狹窄的患者，后者易被漏診。2. 原發(fā)性肥厚型梗阻性心肌病 超聲心動圖檢查可以明確診斷，患者常有室間隔肥厚，左室流出道狹窄、血流增快，以及二尖瓣前葉SAM征現(xiàn)象。主動脈瓣狹窄如何治療？無癥狀的輕、中度主動脈瓣狹窄患者，每年應(yīng)常規(guī)進行一次心電圖、胸片和超聲心動圖檢查。符合下列條件的應(yīng)手術(shù)治療：1．有癥狀，重度主動脈瓣狹窄，或跨瓣壓差>50 mmHg。2．升主動脈或其他心臟瓣膜病變需手術(shù)治療，同時合并重度主動脈瓣狹窄。3．冠心病、升主動脈或心臟瓣膜病變需手術(shù)治療，同時合并中度主動脈瓣狹窄4．無癥狀，重度主動脈瓣狹窄，同時有左室收縮功能受損表現(xiàn)?；蛑囟戎鲃用}瓣狹窄，活動后有異常表現(xiàn)者。

（1）不管有沒有癥狀，重度主動脈瓣狹窄都需要盡快手術(shù)，否則可以發(fā)生遠期左心功能不全、猝死可能；（2）中度主動脈瓣狹窄，伴有臨床癥狀（如胸痛、頭暈、黑蒙、胸悶、心悸等），或者檢查發(fā)現(xiàn)有左室功能受損的情況（如射血分?jǐn)?shù)減低，左心室明顯肥厚，左心室擴張，靜息狀態(tài)下左心室舒張壓明顯升高等）；或者跨瓣壓差大于50mmHg。這些情況下推薦手術(shù)治療。（3）中度主動脈瓣狹窄，同時需要行二尖瓣手術(shù)或伴有中度以上主動脈瓣關(guān)閉不全時，不論有無癥狀都需要手術(shù)治療；（4）主動脈瓣輕中度狹窄（跨瓣壓差>20mmHg），但同時需要行冠狀動脈搭橋術(shù)，不論有無癥狀，都需要手術(shù)治療。

周五下午第五臺的病人是我的家鄉(xiāng)人，老呂，為人溫和，話不多。老呂在外院診斷是主動脈瓣狹窄，通過我的好朋友找到我，來我院手術(shù)。術(shù)前仔細檢查，冠脈造影提示輕度冠脈病變，不需要特殊處理。主動脈瓣中度狹窄，跨瓣壓差65。上周五下午，加個班，做手術(shù)了。手術(shù)中探查，發(fā)現(xiàn)是主動脈瓣二瓣化（正常是三瓣）畸形，瓣膜嚴(yán)重鈣化，融合，主動脈已輕度擴張！手術(shù)很順利，置換19REGENT-ST.JUDE瓣。術(shù)后第一天就轉(zhuǎn)入普通病房。這里我要說的是，老呂術(shù)前癥狀并不明顯，是體檢發(fā)現(xiàn)的。幸虧老呂愛人堅持做手術(shù)，這個決定也是非常準(zhǔn)確的。本身主動脈瓣狹窄就有猝死的危險，二瓣化畸形會導(dǎo)致主動脈瘤，拖下去手術(shù)就變成大手術(shù)了。

主動脈瓣是心臟瓣膜中功能最重要的閥門，它是心臟搏出血液通往全身的閘門，因此其在人體中發(fā)揮重要的功能，一旦主動脈瓣出現(xiàn)狹窄，心臟搏出血液受阻，一則心臟需要用更大的力量，二則心臟搏出的血液量減少，就會引起全身器官供血不足，表現(xiàn)為頭暈、眼花、乏力、胸痛等癥狀，嚴(yán)重的甚至引起突發(fā)性暈厥、猝死等。其是老年人常見的心血管疾病，應(yīng)引起大家的高度重視。病因與分類主動脈瓣狹窄按照病因可分為風(fēng)濕性主動脈瓣病變、先天性主動脈瓣發(fā)育異常和退行性主動脈瓣病變。1、風(fēng)濕性主動脈瓣病變。單純的風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄很少見，多合并二尖瓣的風(fēng)濕性病變。目前，在西方發(fā)達國家，由于風(fēng)濕熱的發(fā)病率顯著降低，風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄已十分罕見，而在我國也呈下降趨勢，但現(xiàn)階段仍是主要的病因。2、主動脈瓣的先天畸形。常見的是主動脈瓣膜二葉瓣畸形，正常的瓣膜為三葉結(jié)構(gòu)，而有些在胎兒發(fā)育過程中，有兩個瓣葉融合成二葉，出生早期瓣膜功能正常，但隨著年齡的增長，瓣膜逐漸出現(xiàn)增厚、鈣化，瓣膜發(fā)生狹窄。3、退行性主動脈瓣病變。此類主動脈瓣狹窄多發(fā)生在年齡超過65歲的患者中，在年齡超過70歲的主動脈瓣病變患者中，這是由于瓣膜結(jié)構(gòu)老化所致，是身體老化的一個重要表現(xiàn)，隨著我國老齡化，退行性病變發(fā)病人數(shù)逐年增多。癥狀及危害正常成人瓣口面積約3.0~4.0cm2，按照狹窄的程度可將主動脈瓣狹窄分為輕度狹窄（瓣口面積≥1.5cm2），中度狹窄（瓣口面積1.0~1.5cm2）和重度狹窄（瓣口面積≤1.0cm2）。也有的根據(jù)瓣膜的跨瓣壓差進行分級，平均跨瓣壓差小于30mmHg為輕度，30~50mmHg為中度，大于50mmHg為重度。主動脈瓣狹窄的直接后果是導(dǎo)致左心室排血受阻，在先天性主動脈瓣嚴(yán)重狹窄的患者，常由于左心室來不及代償，于出生后即死亡。成人主動脈瓣狹窄多是逐漸進展的，通常為幾十年，在這一時期內(nèi)左心室會發(fā)生代償性的心室肌肥厚，以適應(yīng)左心排血受阻的變化。室壁厚度增加的結(jié)果可產(chǎn)生容量/體積比率降低，心腔順應(yīng)性減小，左室舒張末壓增加。結(jié)果導(dǎo)致左心室舒張功能障礙，同時代償肥厚的心肌可以減少單位心肌的冠脈血流量，并且還伴有冠脈血管擴張儲備能力減少。當(dāng)應(yīng)激運動或心動過速時，可出現(xiàn)冠脈血流的不良分布，并產(chǎn)生心內(nèi)膜的缺血，這將加重左心室的收縮或舒張功能障礙。病程早期常無癥狀，常常在體檢時醫(yī)生在心臟聽診時可發(fā)現(xiàn)心臟雜音，典型的體征是在主動脈瓣聽診區(qū)聽到一個收縮期遞增-遞減型噴射性雜音，常伴有可觸及的收縮期震顫。隨著病變的進展可出現(xiàn)主動脈瓣狹窄的臨床三聯(lián)癥：勞累性呼吸困難、心絞痛和暈厥。1、勞累性呼吸困難是主動脈瓣狹窄患者最常見的主訴，其發(fā)生與心功能失代償，左房及肺靜脈壓升高引起的肺淤血有關(guān)，也有患者表現(xiàn)為乏力、頭暈等供血不足的表現(xiàn)。2、胸痛（心絞痛）作為唯一的臨床癥狀或與其他癥狀合并出現(xiàn)發(fā)生在50%~70%的患者中。而且，在合并有冠心病的患者中更為多見，其表現(xiàn)的疼痛與心絞痛癥狀一樣，也有胸骨后壓榨感，因為兩者引起疼痛的機制是相同的，但是主動脈瓣狹窄的胸痛服用硝酸甘油不能緩解，甚至要加重，因此應(yīng)要特別引起重視，在胸痛沒有明確原因時濫用硝酸甘油。主動脈瓣狹窄患者如胸痛頻發(fā)，則要主要有發(fā)生猝死的可能，這是由于心臟突然供血不足引起心臟惡性室性心律失常的結(jié)果，是主動脈瓣患者引起死亡的最主要原因，也是有癥狀的主動脈瓣狹窄患者潛在的最大風(fēng)險。3、約30%~50%主動脈瓣重度狹窄的患者出現(xiàn)輕微的或一過性的暈厥。早期表現(xiàn)為黑蒙、頭暈，這是腦部供血不足的主要表現(xiàn)，嚴(yán)重狹窄的病人可出現(xiàn)暈厥，這也是主動脈瓣狹窄患者的另一潛在風(fēng)險。

主動脈瓣狹窄【概念】 由于先天性主動脈瓣發(fā)育異常，炎性侵襲、退形性變、鈣化沉積等原因?qū)е轮鲃用}瓣葉結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變，交界粘連，表現(xiàn)為心臟收縮時主動脈瓣葉運動異常，開放面積減小，血流在主動脈瓣葉水平受阻，出現(xiàn)跨瓣壓差?！静±砩怼恳话銇碚f，正常成人主動脈瓣開口面積約3.0~-4.0 cm2。根據(jù)主動脈瓣口面積的大小，狹窄程度分級如下：輕度狹窄：面積>1.5 cm2；中度狹窄：面積1.0~1.5 cm2；重度狹窄：面積≤1.0 cm2，心功能正常時，跨瓣壓差一般>50 mmHg。主動脈瓣狹窄的患者可以多年沒有臨床癥狀，生活質(zhì)量也不受影響。當(dāng)瓣口面積小于1 cm2時，才逐漸出現(xiàn)胸痛，暈厥和充血性心衰的癥狀。左室射血阻力增大，左室游離壁和室間隔均肥厚以適應(yīng)增加的室壁張力。左室肥厚引起順應(yīng)性下降，導(dǎo)致左室舒張末壓升高，出現(xiàn)心內(nèi)膜下心肌缺血。心肌肥厚、收縮壓升高可使心肌耗氧增加。另一方面，由于瓣膜狹窄，冠狀動脈和體循環(huán)灌注減少，心肌缺血加重，出現(xiàn)心絞痛。體循環(huán)血流量減少可出現(xiàn)暈厥。失代償期左室后負(fù)荷、室壁張力增加，左室收縮功能下降，左室出現(xiàn)擴張，心輸出量下降，進入終末期心衰階段?！九R床表現(xiàn)】1. 癥狀 輕度狹窄患者多無臨床癥狀,部分中度狹窄患者可表現(xiàn)為活動量增大時胸悶、氣短。重度狹窄的患者常有胸痛、眩暈、暈厥和心衰的癥狀，少部分重度狹窄的患者劇烈活動后可發(fā)生猝死。2. 體征 主動脈瓣區(qū)Ⅲ/6級以上收縮期雜音，常伴收縮期震顫，向頸部傳導(dǎo)。室間隔明顯增厚的患者，二尖瓣可出現(xiàn)SAM征，心尖區(qū)可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。對于年輕的患者，應(yīng)測量上、下肢血壓，以除外是否合并主動脈弓縮窄?！据o助檢查】有上述臨床表現(xiàn),疑為主動脈瓣狹窄的患者,需進行下列檢查。1. 心電圖 左室肥厚、勞損。部分患者可正常。2. 胸部X線平片 左心室增大，主動脈瓣區(qū)可見鈣化，升主動脈常呈狹窄后擴張。部分老年患者，鈣化可累及主動脈竇部、升主動脈壁，胸片有相應(yīng)表現(xiàn)。合并主動脈縮窄時，肋間血管增粗，胸片可發(fā)現(xiàn)肋切跡。3. 超聲心動圖 此項檢查可以明確診斷。檢查可以發(fā)現(xiàn)主動脈瓣葉增厚、變形、鈣化、活動受限。鈣化嚴(yán)重時可累及主動脈瓣環(huán)和二尖瓣前葉。主動脈血流速度增快，跨瓣壓差增大。升主動脈呈狹窄后擴張，室間隔和左室壁增厚。部分患者由于左室嚴(yán)重肥厚，特別是室間隔上部的嚴(yán)重增厚，可導(dǎo)致左室流出道狹窄，并有二尖瓣SAM征象，超聲提示在主動脈瓣膜和左室流出道兩處血流速度增快。超聲心動圖診斷明確、擬行手術(shù)的患者，需進行第4項檢查。4．血、尿常規(guī)，生化全套，凝血酶原時間、活動度，乙型肝炎、丙型肝炎免疫學(xué)檢查，梅毒、艾滋病學(xué)檢查。如有下列情況，需進行第5項檢查。5. 冠狀動脈造影 （1）年齡大于50歲；（2）年齡在40-50歲之間，有胸痛、其它心肌缺血癥狀，或有冠心病高危因素?！驹\斷及鑒別診斷】通過詢問病史，了解癥狀及體格檢查后，可以做出初步診斷，確診必須經(jīng)過超聲心動圖檢查。超聲檢查不僅可以判斷主動脈瓣的狹窄程度，還可以基本明確其病因診斷。本病尚需與以下疾病進行鑒別：1.先天性主動脈瓣上狹窄和先天性主動脈瓣下狹窄 此類患者發(fā)病年齡較輕，而主動脈瓣狹窄的患者較少在20歲以前發(fā)病。仔細的超聲心動圖檢查可以明確診斷。臨床上偶有見到主動脈瓣狹窄合并先天性主動脈瓣上狹窄的患者，后者易被漏診。2. 原發(fā)性肥厚型梗阻性心肌病 超聲心動圖檢查可以明確診斷，患者常有室間隔肥厚，左室流出道狹窄、血流增快，以及二尖瓣前葉SAM征現(xiàn)象。【手術(shù)適應(yīng)證】無癥狀的輕、中度主動脈瓣狹窄患者，每年應(yīng)常規(guī)進行一次心電圖、胸片和超聲心動圖檢查。符合下列條件的應(yīng)手術(shù)治療：1．有癥狀，重度主動脈瓣狹窄，或跨瓣壓差>50 mmHg。2．冠心病需冠狀動脈搭橋術(shù)，同時合并重度主動脈瓣狹窄。3．升主動脈或其他心臟瓣膜病變需手術(shù)治療，同時合并重度主動脈瓣狹窄。4．冠心病、升主動脈或心臟瓣膜病變需手術(shù)治療，同時合并中度主動脈瓣狹窄（平均壓差30~50 mmHg，或流速3~4m/s）。(分級 Ⅱa)。5．無癥狀，重度主動脈瓣狹窄，同時有左室收縮功能受損表現(xiàn)(分級 Ⅱa)。6．無癥狀，重度主動脈瓣狹窄，但活動后有異常表現(xiàn)，如低血壓(分級 Ⅱa)。【術(shù)前準(zhǔn)備】1. 詳細向病人介紹機械瓣和生物瓣的優(yōu)、缺特點，可能并發(fā)癥，預(yù)期生存率等瓣膜手術(shù)有關(guān)事項。2. 注意休息，避免劇烈或競爭性運動。平臥或蹲位站起時不宜過快。3. 合并感染或拔牙時積極使用抗菌藥物，防止發(fā)生心內(nèi)膜炎。4. 沒有心衰癥狀，心臟收縮功能正常的患者，不需藥物治療。5. 有心衰時，治療采取降低心臟前負(fù)荷和減少中心循環(huán)血量的原則。可以使用地高辛、利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。同時應(yīng)注意前負(fù)荷降低過多時，心輸出量和體循環(huán)壓力也會降低。6. 合并房顫時，為了控制心室率，可以使用地高辛，乙胺碘膚酮。7. 對于主動脈瓣狹窄引起的心衰患者，一般不主張使用β受體阻滯劑和其他負(fù)性肌力藥物。8. 如果病人以胸痛為主，為了緩解癥狀，可以謹(jǐn)慎使用硝酸酯類制劑和β受體阻滯劑。9. 對于暈厥的患者，除非暈厥是由心動過緩或心動過速引起，藥物的選擇和治療效果較差。10.術(shù)中建議備TEE,注意主動脈瓣環(huán)的大小。11．所有患者應(yīng)測量四肢血壓以除外可能合并的主動脈畸形，如主動脈弓中斷和主動脈縮窄?！臼中g(shù)方法】1．主動脈瓣替換術(shù) 可選擇的瓣膜有機械瓣,生物瓣,包括有支架瓣和無支架瓣，以及同種瓣等。一般來說，手術(shù)死亡率在1%~2%。老年、女性、主動脈瓣環(huán)及升主動脈壁嚴(yán)重鈣化、主動脈瓣環(huán)小、合并其他心臟手術(shù)的患者，手術(shù)風(fēng)險進一步增大。2．主動脈瓣交界切開術(shù) 適用于交界粘連、鈣化不明顯的病變。先天性主動脈瓣狹窄的兒童或青年患者，瓣膜多為二瓣化，施行交界切開術(shù)后，遠期仍需瓣膜替換術(shù)。3．經(jīng)皮球囊導(dǎo)管擴張術(shù) 適用于先天性主動脈瓣狹窄的患者，部分主動脈瓣狹窄可借此緩解癥狀。4．Ross手術(shù) 適用于先天性主動脈瓣狹窄的兒童或青年患者，將自體肺動脈瓣移植到主動脈瓣位置，再用自體心包或同種肺動脈管道重建患者肺動脈。自體肺動脈移植到主動脈瓣位置后，仍可生長，該方法有其優(yōu)越性。遠期仍存在自體肺動脈瓣和同種肺動脈管道鈣化、失功的問題。

主動脈瓣狹窄時，心臟要做更多的功，才能將血泵出。長此以往，心臟將受損，最終導(dǎo)致充血性心衰。心衰的表現(xiàn)有易疲勞、氣短、腳踝腫脹等。主動脈瓣輕度狹窄時，并沒有癥狀，最初往往都是因為體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音而發(fā)現(xiàn)的。當(dāng)主動脈瓣狹窄發(fā)展為重度時，可能出現(xiàn)以下癥狀：1、胸痛，心絞痛型，疼痛位于胸骨后，可以向其它部位放射壓榨感，體力活動增加時出現(xiàn)，休息后緩解。2、活動后暈厥。3、頭昏。4、活動后易疲勞。5、活動后氣短、心悸。6、心臟雜音。

主動脈瓣病變是常見的瓣膜病，目前其治療方法主要為主動脈瓣置換(AVR)。幾十年來，傳統(tǒng)的主動脈瓣置換術(shù)療效確切，安全成熟，在阜外醫(yī)院這樣的心臟中心，手術(shù)死亡率穩(wěn)定在1％左右。但對于高齡，合并其他疾病，手術(shù)風(fēng)險大的病人，不能耐受常規(guī)手術(shù)的創(chuàng)傷與打擊，有相當(dāng)?shù)牟∪耍荒芙邮艹Ｒ?guī)手術(shù)。 有數(shù)據(jù)顯示，在歐洲，有相當(dāng)多比例的高風(fēng)險的瓣膜病人，醫(yī)生和病人均不建議其接受外科手術(shù)。當(dāng)然，對于有些病人，出于對體外循環(huán)手術(shù)和傷口的恐懼心理，也是其不愿接受傳統(tǒng)手術(shù)的原因。 近年來經(jīng)皮心臟瓣膜置換術(shù)(percutaneous heart valve replacement，PHVR)應(yīng)運而生，風(fēng)起云涌。個人粗略統(tǒng)計了有關(guān)文獻，截至2007年底，已有超過1000例的病人接受了經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)。目前主要是主動脈瓣狹窄的病人。1992年，Andersen等的開拓性研究證實了經(jīng)導(dǎo)管植入人工主動脈瓣膜的可行性。2002年Cribier等完成了首例經(jīng)皮人體主動脈瓣移植術(shù)。成功植入了一枚經(jīng)球囊支架釋放的牛心包主動脈瓣膜裝置，成功地開啟了經(jīng)皮主動脈瓣膜置換臨床應(yīng)用的先河。植入路徑：1.順行法：穿刺右股靜脈－右心房－房間隔－左心房，經(jīng)二尖瓣、左室流出道至升主動脈，釋放瓣膜。2.逆行法：穿刺股動脈－腹主動脈－降主動脈－主動脈弓－逆行至主動脈根部－左心室。3.經(jīng)心尖部。胸骨左側(cè)小切口，顯露心尖，左心室心尖部做荷包，穿刺，建立導(dǎo)絲軌道，順行法釋放瓣膜，完成主動脈瓣替換。此法不用傳統(tǒng)的體外循環(huán)，不用開胸，手術(shù)創(chuàng)傷小，目前，經(jīng)皮主動脈瓣置換已經(jīng)進入1期臨床實驗。主流代表產(chǎn)品1. Cribier—Edwards生物瓣，牛心包制成。支架長14 mm，能避開冠狀動脈口和二尖瓣前葉，瓣口面積11．71 cm ，可順行或逆行法置入；2. CoreValve生物瓣，附著于自膨脹鎳鈦支架，21F能應(yīng)用于升主動脈達45 mm的患者。它只能逆行法經(jīng)動脈途徑置入。TIPS:1. 根據(jù)左心室造影顯示的鈣化主動脈瓣環(huán)為標(biāo)記，將支架球囊送至該位置，2. 擴張球囊固定支架后抽癟球囊釋放支架瓣膜。3. 千萬注意冠狀動脈的位置。不要 阻擋冠狀動脈。此點為手術(shù)要點。4． 避免牽拉二尖瓣前葉，導(dǎo)致重度二尖瓣反流。5. 目前有23mm，26mm兩種規(guī)格的經(jīng)皮瓣膜，一般置換入比自身主動脈瓣瓣環(huán)略大的瓣膜。 一般， 23 mm的支架瓣膜適用于18～22 mm 的瓣環(huán)；26 mm 的支架瓣膜用于19～24 mm的瓣環(huán)。術(shù)中監(jiān)控：1. 造影。最好在雜交手術(shù)室。2. TEE.3. 實時磁共振。經(jīng)皮主動脈瓣置換的并發(fā)癥(1)與支架瓣膜相關(guān)并發(fā)癥：支架瓣膜脫落、瓣周漏、冠狀動脈口堵塞；(2)介入操作并發(fā)癥：二尖瓣損傷、動脈損傷、腦卒中