前段時間，有位82歲的老奶奶來門診復查，因為10年前，做了心臟主動脈瓣的換瓣手術(shù)，要求化驗凝血功能。考慮到當年手術(shù)時，老奶奶已經(jīng)72歲，我問當時為什么沒有選擇生物瓣呢？老奶奶的家屬說，當時是因為瓣環(huán)小，醫(yī)生說沒法換生物瓣，雖然目前飲食、活動方便都能夠自理，但每個月到醫(yī)院驗血，非常的不方便。通過老奶奶這個病例，讓我們聯(lián)想到小主動脈瓣環(huán)患者選擇生物瓣的尷尬。按照2020年美國ACC/AHA心臟瓣膜病管理指南，主動脈瓣位置換瓣，對于65歲以上的患者，優(yōu)選生物瓣；50-65歲，選擇生物瓣或機械瓣都是合理的，需醫(yī)患雙方在考慮抗凝風險及瓣膜耐久性后共同決策。想老奶奶這種情況，接受手術(shù)時72歲，應該優(yōu)選生物瓣，但是因為主動脈瓣環(huán)較小，按照常規(guī)方法只能植入一個較小的生物瓣，就好比天生的門框小，就沒法安裝一個較大的門。那術(shù)后就容易出現(xiàn)人工瓣膜-患者不匹配的現(xiàn)象，可能的后果，一是對心功能不利，二是生物瓣容易衰敗。近期，李女士就遇到了這樣的問題，我們通過“瓣環(huán)擴大技術(shù)”，輕松化解了這種選擇生物瓣的尷尬。李女士，59歲，浙江紹興人，心臟彩超提示：左心室增大，中重度主動脈瓣反流（瓣環(huán)21mm），輕中度三尖瓣反流。按照國際治療指南，選擇機械瓣或生物瓣都是合理的。經(jīng)過與李女士及其家屬溝通，考慮到抗凝風險及介入瓣技術(shù)的發(fā)展，最終決定置換生物瓣。但是李女士的瓣環(huán)只有21mm，術(shù)中經(jīng)食道心超也正是，瓣環(huán)21.8mm，為了植入更大型號的瓣膜，我們決定采用國際上最新的瓣環(huán)擴大技術(shù)，這樣既可以獲得良好的血流動力學效果，又為將來的介入瓣手術(shù)提供便利。手術(shù)按預定計劃進行，直視下測量，進一步證實合并小瓣環(huán)，采用“Y”型切口聯(lián)合矩形補片，擴大主動脈根部。這種技術(shù)不損傷左房及二尖瓣結(jié)構(gòu)，比其他技術(shù)更安全有效。最終我們通過這種技術(shù)，植入了25#生物瓣（該品牌最大型號的瓣膜，有效瓣口面積最大）。李女士術(shù)后恢復順利，復查心超提示，主動脈瓣峰值壓差15mmHg，很快就康復出院了。通過這個李女士這個病例，我們可以看到，即使是主動脈瓣疾病合并小瓣環(huán)的患者，采用瓣環(huán)擴大的新技術(shù)，也可以安全有效的植入較大型號的生物瓣，這樣既可以獲得優(yōu)秀的血流動力學效果，也可以為將來的介入瓣中瓣技術(shù)提供良好的基礎(chǔ)。

這是一例重度主動脈瓣狹窄合并主動脈反流的患者，就診于我市多家著名醫(yī)院無法醫(yī)治。女兒被告知老奶奶已時日不多。于絕望之中找到了我們團隊，順利行微創(chuàng)主動脈瓣植入手術(shù)之后，老奶奶已經(jīng)能生活自理，重獲新生。家屬的感激之情，展現(xiàn)于字里行間。其實我們只是做了我們該做的！

在成年人中，主動脈瓣疾病是常見的心臟病之一，包括狹窄和反流兩種病理類型。對于病變嚴重的患者，無疑應選擇積極的手術(shù)治療。對于病變輕度或輕微的患者，采取溫和的隨訪方式就可以，發(fā)展速度是很慢的。而對于未達到手術(shù)標準的輕中度和中度病變患者，可以采取什么措施預防或延緩發(fā)展，或者有什么發(fā)展的規(guī)律呢？這些問題，我經(jīng)常在線下門診或網(wǎng)絡平臺上遇到。下邊我結(jié)合兩個近期的病例來介紹一下。病例1，周先生，66歲，江蘇省南通市人，2022年2月體檢做心臟彩超發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣中度反流，左心室大小正常，當時醫(yī)生建議定期隨訪。近1個月，周先生自感體力下降，伴心悸癥狀，再次檢查心超發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣發(fā)展為中重度反流，左心室增大，心電圖提示頻發(fā)室性早搏。結(jié)合患者年齡、癥狀及心超結(jié)果，最終周先生選擇微創(chuàng)小切口的主動脈瓣生物瓣置換，術(shù)后6天痊愈出院，心臟大小及功能恢復正常。病例2，宗女士，82歲，江蘇省如皋市人，2017年10月體檢做心超發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣輕度狹窄（峰值壓差36mmHg，平均19mmHg）伴輕中度反流，左心室功能正常（LVEF60%），當時醫(yī)生建議定期隨訪。近2個月，宗女士出現(xiàn)活動后氣短，伴夜間不能平臥，再次檢查心超發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣重度狹窄伴中重度反流，左心室收縮功能明顯減低（LVEF48%）。結(jié)合患者年齡、癥狀和心超結(jié)果，最終選擇經(jīng)導管經(jīng)股動脈主動脈瓣植入術(shù)（TAVR手術(shù)），術(shù)后恢復順利。以上兩個病例中，周先生的主動脈瓣反流，從中度發(fā)展為中重度，是1年半的時間，而宗女士的主動脈瓣狹窄和反流，從輕度和輕中度，發(fā)展為重度和中重度，是6年的時間。通過這些資料，我們可以發(fā)現(xiàn)，第一，對于輕中度或中度的主動脈瓣疾病，不管是狹窄還是反流的程度，都會隨著時間延長而加重；第二，對于狹窄的程度發(fā)展，一般較慢，可能需要幾年甚至十幾年，才發(fā)展到需要手術(shù)的程度，而對于反流的程度，有可能發(fā)展較快，可能在短短幾年內(nèi)，就發(fā)展到需要手術(shù)的程度。

主動脈瓣狹窄，是常見的心臟瓣膜病。對于重度主動脈瓣狹窄的患者，藥物治療無效，一般需要外科手術(shù)治療。我們單位（上海市胸科醫(yī)院心外科）在主動脈瓣修復領(lǐng)域，積累了豐富的經(jīng)驗，使眾多患者避免了置換人工瓣膜的并發(fā)癥，但這些患者主要限于主動脈瓣反流的患者。那么，主動脈瓣狹窄患者適合做瓣膜修復嗎？答案是否定的。我們舉例說明。李女士，55歲，因“活動后胸悶、氣短”入院。心臟彩超提示：主動脈瓣二葉畸形，重度主動脈瓣狹窄。手術(shù)指征明確，需要置換嚴重狹窄的主動脈瓣。那么問題來了，如果換機械瓣，需要終身華法林抗凝治療；如果換生物瓣，術(shù)后遠期瓣膜衰敗，可能需要再次手術(shù)。李女士看到同病房有做主動脈瓣修復的病友，就咨詢她能不能不換瓣膜，而進行瓣膜修復呢？我跟她解釋，做瓣膜修復的前提條件是具有良好的瓣葉質(zhì)量和足夠的面積。而狹窄的瓣葉，往往存在攣縮、增厚鈣化等，不管是瓣膜質(zhì)量還是面積，都不符合修復手術(shù)的條件的。術(shù)中探查，李女士的主動脈瓣為二葉畸形，瓣葉增厚攣縮，局部鈣化，交界融合，最終根據(jù)患者意愿，置換了生物瓣。

各位好，距離駱醫(yī)生寫上一篇科普已經(jīng)過去了一個月了，陸續(xù)收到了不少信息和提問。那么，就按照我們之前的約定，我將患者的問題整理并解答如下：1.提問：我是一個主動脈瓣疾病的患者，今年26歲，我并沒有明顯的自覺癥狀，網(wǎng)上查了很多資料，想做保留瓣膜的手術(shù)，不想置換機械瓣，但是又害怕手術(shù)結(jié)果不理想，不知道怎么辦才好。駱醫(yī)生回答：這是非常常見的年輕患者給我的留言。我想，疾病本身是遵循它的規(guī)律的，不會因為你年輕就放慢了進展的步伐。如果醫(yī)生判斷需要手術(shù)，那您應該慎重考慮手術(shù)治療了。任何疾病拖著，以“沒有癥狀”為理由采取鴕鳥政策，最終都可能是要付出代價的。至于手術(shù)的方式，駱醫(yī)生已經(jīng)援引了各種國際上頂尖醫(yī)學雜志的各種數(shù)據(jù)來闡述各種手術(shù)的優(yōu)缺點。我們應該放棄完美主義的思想，認為手術(shù)要絕對安全，有絕對的治療效果，還要微創(chuàng)，同時還要經(jīng)濟上便宜。這樣的手術(shù)永遠是我們的追求，但現(xiàn)實中它不存在。對于年輕患者來說，置換機械瓣膜最大的問題是終身抗凝，并且隨著年齡增大，抗凝相關(guān)的并發(fā)癥的概率會逐漸增大，從而影響壽命；從這個角度講，采用新的術(shù)式，避免了機械瓣，也就無需抗凝，這是兩者最大的區(qū)別。之所以被稱為新的術(shù)式，那僅僅是相對人工瓣置換來說，其實這里面的很多術(shù)式，例如ROSS，TironeDavid手術(shù)，Yacoub手術(shù)，都分別有了20-30年以上的歷史，積淀了很多的臨床數(shù)據(jù)。目前的數(shù)據(jù)顯示，由有經(jīng)驗的醫(yī)生做出準確的判斷，對合適的患者進行保留自體主動脈瓣手術(shù)是安全的，其中遠期的效果也是可靠的。2.提問：我是一名主動脈瓣二葉化畸形行主動脈瓣修復的患者，我一直在復查，主動脈瓣功能正常，駱醫(yī)生叫我注意控制血壓，那我今后的生活會受限么，要注意哪些問題呢？駱醫(yī)生的回答：大多數(shù)主動脈瓣修復的患者在術(shù)后的早期要注意控制血壓，那是因為主動脈瓣位于一個血流動力學的高壓區(qū)，外科修復技術(shù)上通常會對脫垂的主動脈瓣瓣葉進行懸吊以糾正瓣葉對合高度錯落的問題。術(shù)后早期，如果長時間血壓過高，可能會導致用于懸吊的縫線承受過大的瞬時壓力而撕脫，從而導致修復手術(shù)的早期衰敗。因此，我們要求患者在術(shù)后早期控制血壓，一般要求血壓在120/80mmHg水平以下。當然，我們不可能嚴格控制血壓整天都在這個水平，我們在參加活動比如爬樓梯以后血壓難免會升高。我們所謂的控制血壓，是將血壓在一天中的大部分時間，例如14小時或者16小時以上控制在目標范圍以內(nèi)。短時間的血壓升高是不可避免的，一般來說也不會對修復的主動脈瓣造成致命的損傷。一般在術(shù)后3-6個月，人體的修復組織就會爬上瓣膜，在修復的懸吊線表面形成一層薄薄的內(nèi)皮狀結(jié)構(gòu)，將其保護起來，并大大增強其對壓力的承受能力。于是，患者就可以逐漸增加活動量了。到了術(shù)后12個月，大多數(shù)患者就不需要特別注意控制活動量，可以如常人一樣活動了。當然，每年一次的心超檢查來明確瓣膜狀態(tài)良好還是必要的。?3.提問：我是一名馬凡氏綜合癥的患者，這是一種遺傳性的疾病。我是不是不能生孩子了呢？駱醫(yī)生的回答：大多數(shù)的馬凡氏綜合癥患者需要進行手術(shù)治療。所幸的是臨床報告顯示，TironeDavid手術(shù)對于馬凡氏綜合癥的患者具有非常良好的中遠期結(jié)果。對于查出馬凡氏綜合癥的患者以及患者家族來說，積極隨訪，密切跟蹤心血管病變的程度，及時接受手術(shù)治療可以大大降低其發(fā)生急性夾層動脈瘤而猝死的可能性，延長患者的壽命。另外，由于避免了置換機械瓣，女性病人完全可以如常人一般生育。至于說因為這是一種遺傳性的疾病而放棄生育，駱醫(yī)生一貫主張這是每個人自己的權(quán)力。生兒育女是動物的天性，沒有必要因為帶有疾病基因就把自己另眼看待。對于疾病，目前我們可以通過后天的手術(shù)治療來彌補孩子的先天缺陷，在將來，可能我們能從更高的層面來治愈這種疾病。4.我是一名43歲的患者，既往因為主動脈瓣疾病置換過機械瓣，但是現(xiàn)在我的瓣膜出現(xiàn)了瓣周漏，我是否可以選擇ROSS手術(shù)呢，手術(shù)風險是不是很大呢？駱醫(yī)生的回答：二次手術(shù)確實會增加手術(shù)的難度和風險，這點即使是二次手術(shù)置換機械瓣也同樣如此。但是作為年輕患者，在充分了解了相關(guān)的信息后，決定選擇保留自體瓣膜的ROSS手術(shù)是有合理的理由的。外科技術(shù)上，二次手術(shù)進行ROSS手術(shù)是可行的，風險和二次手術(shù)置換人工瓣相比并沒有明顯增加，但是需要選擇比較富有經(jīng)驗的醫(yī)院和醫(yī)生團隊。?5.ROSS手術(shù)植入了捐獻者的肺動脈瓣，術(shù)后需要服用抗排異藥物么？駱醫(yī)生的回答：這個問題在一定程度上存在爭論，支持者認為從已知的機理上看，肺動脈瓣遠期的衰敗和自身免疫相關(guān)，因此，服用免疫抑制劑理論上可能增加肺動脈瓣的使用年限，而反駁者則援引臨床實踐的報告認為，有限的臨床實踐發(fā)現(xiàn)服用免疫抑制劑并沒有增加肺動脈瓣的壽命，并且有免疫抑制相關(guān)的并發(fā)癥的概率。因此，目前來說，大多數(shù)ROSS中心對于術(shù)后的患者并不常規(guī)推薦免疫抑制劑，但ROSS術(shù)后的患者術(shù)后6-12個月內(nèi)需要嚴格控制血壓和服用一些非甾體類抗炎藥物是值得推薦的。到這里，分為上中下三集的這期科普就暫時告一段落了，希望可以幫助到很多迷茫不知所措中的年輕主動脈瓣疾病的患者。知道水平尚淺，未盡之處，請各位看官包涵和指正。歡迎大家繼續(xù)留言和提問，如有必要，我會再出一期番外篇來繼續(xù)闡明主動脈瓣手術(shù)的相關(guān)信息。下期再見！作者簡介：作者駱文宗醫(yī)生2007年畢業(yè)于浙江大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學七年制專業(yè)，畢業(yè)后一直從事心臟大血管外科專業(yè)，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利爾大學附屬心臟病中心進行臨床治療的培訓，參與門診，會診，值班，病例討論等所有臨床治療決策，自己主刀以及參與了近1000臺各種成人心臟外科手術(shù)，對于保留主動脈瓣的主動脈根部重建(AorticValveSparing)，升主動脈瘤以及主動脈竇部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/TironDavid），自體主肺動脈置換術(shù)（ROSSProcedure）和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的外科治療等方面有著獨立的見解和豐富的經(jīng)驗。您可以通過以下方式找到我：

主動脈瓣狹窄（AS）是一種常見的心臟瓣膜病，是指主動脈瓣葉本身病變導致瓣葉開放受限，瓣口狹窄，引起左心室后負荷增加，心肌肥厚。老年鈣化性主動脈瓣狹窄發(fā)病率高，危害大，65歲以上人群中發(fā)病率高達2-7%。病?因一、風濕性主動脈瓣狹窄。常與瓣葉關(guān)閉不全同時存在，且常合并二尖瓣或三尖瓣病變。二、鈣化性主動脈瓣狹窄。多發(fā)生于65歲以上老年人，很少合并反流，與糖尿病、高血脂有一定的相關(guān)性。三、二葉式主動脈瓣。二葉畸形占人群1-2%，男:女為3-4:1。二葉瓣患者易在30歲后發(fā)生鈣鹽沉積，加重鈣化從而導致狹窄。?癥?狀瓣口面積下降到正常1/4時可出現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥、左心功能不全。一、心絞痛：心肌肥厚、室壁張力增加，心肌氧耗增加，冠脈血流無法相應增加導致心肌缺血，尤其是心內(nèi)膜下心肌缺血，從而出現(xiàn)心絞痛。二、暈厥：心排量降低引起腦供血不足所致，可伴室顫或癲癇。三、呼吸困難：勞力性呼吸困難，陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至急性肺水腫，左室衰竭。AS所致左心衰竭如不進行手術(shù)，平均壽命2-3年。四、猝死：常由突然的重度體力活動誘發(fā)。?體?征???脈搏細弱，與強有力的心尖沖動不對稱，心底部可捫及收縮期震顫，聽診：胸骨右緣第二肋間可聞及粗糙、高調(diào)的收縮期雜音，當發(fā)生左心衰時，雜音可減退或消失，不具特征性。??超聲檢查特點正常人主動脈瓣口面積3-4cm2，平均跨瓣壓差<5mmHg?主動脈瓣狹窄的危害輕度狹窄的患者無癥狀期可持續(xù)20-30年；中度狹窄的患者無癥狀期可持續(xù)10-20年；當出現(xiàn)暈厥、心絞痛、心衰時，病情進展加快。據(jù)統(tǒng)計：心絞痛后平均壽命3-5年，暈厥后為3年，心衰后為1.5-2年；采用內(nèi)科治療的1年、2年、3年生存率分別為：50%、30%、20%，大部分因充血性心力衰竭死亡。治?療?2020年ACC/AHA?AS疾病分期一、藥物治療：無法延長生命，效果有限。①心絞痛治療：由于心絞痛機制為心肌需氧量和耗氧量增加，可使用鈣拮抗劑；硝酸甘油雖可緩解心絞痛，但由于SV固定，冠脈血流減少，可誘發(fā)心律失常；β受體阻滯藥可降低后負荷，在重度AS患者中要慎重，可減少SV，誘發(fā)暈厥。②充血性心力衰竭治療：酌情使用洋地黃類藥物、利尿藥物。因為合適的充盈壓是維持本就不多的SV的前提。二、常規(guī)手術(shù)適應證①重度AS有臨床癥狀②重度AS無癥狀，EF<50%③重度AS患者，需行其他心內(nèi)直視手術(shù)者④無癥狀嚴重AS，伴運動耐力下降，運動試驗時血壓下降⑤有癥狀AS，雖EF>50%，但癥狀由AS引起⑥無癥狀進展快的AS外科的主動脈瓣置換術(shù)依然是目前的主流，可通過多種手入路進行，如果為單純AS或AI疾病，且患者無胸膜粘連等問題（操作路徑上無阻礙），可采用經(jīng)肋間小切口瓣膜置換，術(shù)后恢復較快。??????三、隨著技術(shù)的進步，目前AS患者的治療出現(xiàn)了多元化的選擇，患者普遍關(guān)注度較高的就是微創(chuàng)經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)（TAVI手術(shù)），那么，手術(shù)方式應該如何選擇？這需要多方面的考量。?TAVI瓣膜釋放示意圖我們摘選了“2020ACC瓣膜病指南”供大家學習：（TAVI：經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)；SAVR：外科主脈瓣置換術(shù)。）?同時，隨著TAVR的快速推廣，我國于2020年還提出了《TAVR中國專家共識》目前隨著醫(yī)保的覆蓋，TAVI手術(shù)的總費用已下探到10萬內(nèi)（患者自行負擔），極大的減輕了患者的經(jīng)濟負擔。總得來說，對于AS患者，診斷要精準，評估要準確，治療要個體化。治療方案雖然很多，但適合你的可能只有那一款，這需要醫(yī)患之間共同決定。